政府在医疗卫生保障中的责任
我国始于20世纪后期的医改，虽然取得了一定成效,但由于对市场机制的导入缺乏有效的引导及监管,致使医疗卫生领域的扭曲服务和低效,极大地增加了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担,出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。在市场经济体制下,政府的职能是解决市场失灵、促进社会公平。这要求政府切实承担起在医疗卫生保障方面的责任,加大政府卫生投入,加快推进医疗卫生体制改革,建立完善的医疗卫生保障制度,以保障公民的医疗卫生需要。
自党中央在十六届四中全会的决议中明确提出建设社会主义和谐社会以来,和谐社会已经成为中国发展的重要目标。卫生事业和健康公平在和谐社会建设进程中担负着重要使命。事实上,发展卫生事业,促进健康公平本身就是和谐社会建设的重要内容。
一、政府提供公民医疗卫生保障的理论依据
社会福利水平是公平与效率的函数,我国在经济体制改革中确立了“效率优先、兼顾公平”的改革与发展方针。这一政策对经济发展产生了积极作用。但是把这一政策用到市场失灵的社会发展领域,由于没有相应的政府作用及严格的市场监管,结果是在公平性下降的同时导致效率的低下。卫生行业正是效率与公平均下降的典型领域。1993年以来的国家卫生服务调查,清楚地反映出卫生领域“市场失灵”与“政府失效”问题。目前我国在医疗卫生领域改革问题上尽管依然存在一定分歧,但至少卫生主管部门已经认识到实践中的“市场化过度”道路不可取。要使医疗卫生事业健康发展,政府应承担一定责任。 世界银行提出政府要对卫生事业进行干预的三条理由:“第一,减少贫困是在医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础;第二,许多与医疗卫生有关的服务是公共物品,其作用具有外部性;第三,疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷是政府行为的第三个理论基础。”
（一）卫生领域中的市场提供存在着广泛的缺陷,为政府在这一领域中发挥作用提供了潜在的理论依据。 毋庸置疑,迄今为止人们还没有找到比市场机制更能增进经济效率的方法,因为市场有完全竞争的机制——以利润为导向、以消费者满足度为追求、供给双方在市场中博弈,最后达到均衡而有效地配置资源。但是正如牛津大学政治学教授约翰·格雷在其《自由主义的两张面孔》一书中的阐述:“市场制度绝非普世制度,市场制度中的人类自由的合理性在于它们满足了人类的需求。如果它们不能满足人类的需求,就有理由改变它们……事实上,无论是对每一个社会而言,还是对一个社会中的每一种情况而言,都没有一种最佳的市场制度。”经济学研究结果证明,在完全竞争市场条件下的一般均衡,能够实现社会福利的最优化即帕累托效率。然而,在现实经济生活中,由于不能满足完全竞争市场发挥作用的种种严格假设的条件,市场失灵就成为一种客观存在,具有必然性。
国外很多研究证明,医疗市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设,在
患者自由选择医院和医生的竞争环境下,由于医患之间存在严重的信息不对称,患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力,通常选择品牌医院、名医和高新设备,导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主。医院为了吸引医生和病人,倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备,形成设备的闲置与浪费,诱导病人过度检查,造成医疗资源配置的无效率,也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本则转嫁给保险者或病人负担。
其实,大部分的医疗卫生服务具有公共物品或准公共物品性质。理论和实践早已证明具有公共物品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。更具体地说,在服 务供给层面,过度走向商业化、市场化,必然导致布局不合理,降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高段,降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题;在需求层面,服务需求逐步]变为私人物品,则必然带来部分社会成员无力求医的问题,并会带来诸多社会矛盾,全社会的健康风险也会进一步加大。纵观世界各国特别是发达国家医疗卫生服务和医疗保障的历史,几乎都有一个从自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。由于医疗卫生服务保健和医疗保障是“市场失灵”比较普遍的领域,完全依靠自由市场是不行的,政府的作用是无可替代的。
(二)政府提供公共卫生的另一个重要理由,是公平的收入分配。市场是以个人对劳动和资本贡献的大小来分配收入,而劳动的贡献是以个人的健康为前提的。卫生条件以至于疾病却是对健康和劳动能力的一种极大的威胁。在市场规则下,疾病会使劳动者的收入减少甚至丧失劳动能力,而贫困又难以抵御疾病风险的侵袭,这样就会陷入“贫困的循环”。现在,人们越来越认为,卫生保健是一种人人应有的权利,而不是一种基于经济基础上的特权。政府卫生政策的目标应包括缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响。
此外,疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷使然。疾病的风险是最难以确知的,在私人市场上,人们化解风险的方法是购买商业保险,但保险市场存在着道德风险和逆向选择的问题,不足以解决全部问题。一方面,道德风险使保险市场的运作变得困难。另一方面,商业保险是自愿认购的,一个常见的现象是,只有那些风险大的人才去购买保险,低风险的人一般不购买。保险公司倾向于向风险小的人推销保险产品。这使得保险公司在确定保费率面临两难困境,如保费率确定的高了,风险小的人更不愿意购买。如保费率低了,由于参保的人一般是高风险者,赔付率高,会出现入不敷出。因此,商业保险只能发挥有限的作用,在医疗保险、工伤保险等涉及面非常广,对社会经济影响非常大的项目上,还是需要政府出面。政府的公共卫生服务带有社会保险的性质,可以让疾病的社会风险在更大的范围内由政府承担承担,高风险者不受排斥,为劳动者提供可靠的后盾。
二、在医疗卫生方面的政府职能错位
新国家和社会大包大揽、财政已经无法继续承担飞速增长的医疗费用的前提下,为解决经济转型国家中的健康问题,继经济体制改革之后,以1997年中
共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》为标志,我国的医疗卫生事业开始了市场化倾向的改革。这种变革不仅使医疗服务机构、医生以及床位等在数量上比计划经济时期均有明显的增长,而且全面改善了医疗技术装备水平,医务人员的业务素质得到迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。除极少部分人口稀少、交通不便的贫困地区外,基本上解决了“缺医少药”的问题。但是,由于此次医疗卫生体制改革的一个重要目标是“减轻政府及企业负担”,这种改革思路使中国在医疗卫生领域过多地利用了市场化机制,政府未及时对导入的市场机制进行有效的引导及监管,致使医疗卫生资源配置不合理;公立医疗机构运行机制出现了市场化倾向,医院营利动机过强,公益性质淡化,极大地增加了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担,出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。总之方方面面的问题彰显政府职责错位,具体说来,表现在以下几个方面 :
(一)政府对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识 ，相当多的医疗卫生服务具有公共物品性质,医疗卫生事业发展要强调服务可及性,要强调投入所获得的健康绩效,此外因个人经济能力和疾病风险之间的矛盾,还要强调互济。所有这些都是商业化、市场化的体制无法实现的。遗憾的是,很多基本问题在这些年并未得到重视,一些人对医改结果评判标准也错误地定位于看医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等,而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题。
(二)政府对医院多头管理,管理格局混乱 ，目前国内运营的约8万家医院中99%属于非营利性质的医院,其基本管理方式如下:财政部门负责为医院拨款,计划部门负责大型仪器和设备的引进与改造;卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制,组织部门负责管理人员的任命与调动;物价部门负责各项医疗服务供给的定价,药品监管部门负责药品审批;社会保障部门负责医疗保险。这种管理模式不仅是造成医院极高运营成本的一项重要因素,政府部门已严重失灵仍由其管制至许多微观环节,则极大地鼓励了腐败行为,提升监督和执行成本。
(三)政府对医疗卫生事业服务与监管双重缺位 ，从根本上说,由于政府职能转变不到位,主管机关不能正视患者与医院之间的不平等关系,不能贴近现实,正视问题和解决问题,缺乏医疗监管的勇气与决心,致使对医疗卫生事业进行监管的法律与制度贯彻执行力度不够。
首先,政府投入太少。我国财政政策历来重视生产性投入,对公共支出认识不足。从支出项目看,经济建设类占到11个项目的1/3。在公共财政框架下,改革和发展模式选择中单纯重视GDP的增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视,致使医疗卫生政府投入偏少。我国有13亿人口,占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%;在欧洲发达国家,医疗卫生费用的80%-90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度
发达、医疗卫生服务高度市场化的国家,2003年政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%。而我国这个比例却从20世纪70、80年代的30%以上,一直降到2000年的7.7%,甚至在2003年抗击非典,也仅占8.4%。甚至某些地方政府不但不能顾及医疗卫生事业的发展,还从医院的积累中提取管理费用做非医疗卫生经费。
其次,对医疗卫生机构的组织和管理方式选择出现偏差,突出表现在补偿机制不合理。
第一，医院补偿机制不合理。医疗卫生补偿机制是医疗卫生系统为维持医疗卫生事业运行和发展的一个重要手段和前提,是保证医疗卫生系统为社会日益增长的医疗卫生保健需求,提供医疗保障和卫生事业发展良性循环的基本要求。国家把公立医院性质确定为“实行一定福利政策的社会公益事业”,价值补偿渠道是财政补贴和医疗收费(包括医院技术劳务所得和药品利润)。但现实中,医院的财政补贴和技术劳务所得很少,20世纪80年代初政府对公立医疗机构财政补贴占30%左右,现在只有6%到8%。政府的一般做法是引入市场型的激励机制。在此机制下,医疗服务价格未作调整,而现有的诊疗费标准,无论如何也支撑不起医院的成本运转,药品销售中的批零差价也就成为医疗机构补偿的重要来源。于是医院鼓励医生多开药,开好药,以增加药品的差价收入。以药养医,一方面加重了病患者的医疗负担。另一方面驱使医院盲目上项目、上设备,扩大业务规模,造成无序竞争,加重了医疗成本,浪费了医疗资源。在这种用政策换投资的管理背景下,加之公立医院的垄断地位,受逐利冲动驱使,公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。制药商和政府,成为了这一政策的最大赢家。
第二，医生缺乏有效的激励机制。有调查显示,现在绝大多数“主治医师”以上职称医师的“合法”收入,每月不超过4000元人民币。培养一名医学学士需要五年,医学硕士则需要七八年。与医生掌握的信息资源和创造的价值相比,医生的合法收入显然偏低。现在普通医生的低薪资和话语权缺失,造成了管理者与普通医护人员在待遇上的巨大反差。
第三,对药品和医用器材生产流通的监管不到位。主要表现在:药品定价缺乏监督机制,药品市场及价格管理中有漏洞。卫生部有关专家表示:医疗药品市场具有特殊性,生产过程比较复杂,技术性较强,物价部门很难确切掌握各类药品的真实费用消耗,对药品的报批价格不能有效监控。遇到国家对药品实行强制性降价,药厂便将降价药物改头换面按新药重新定价。此外,具有较大折扣空间的假冒伪劣及走私药品的非法经营,加剧了药品高折扣和虚高定价问题。
(四)未建立完善的社会医疗保障制度 ，经济体制改革开始以后,由于体制基础的变动,传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击,实际的保障范围迅速下降。面对这种现实,在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路,而是被动地修修补补、维持局面。目前,我国医疗保障体系的主干,在城市是强制保险,即社会保险制度(基本医疗保险),在农村则是
国家组织并且补贴的自愿保险制度(新型合作医疗),同时还存在补充性的其他医疗保障模式。这种保障体系的问题在于,医疗保障的覆盖范围太窄。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。即使参加医疗保险的人,受保险基金过小等因素影响,个人也要承担相当比例的费用。在这种情况下,即使医药费用不增长、甚至能够降低一部分,个人仍然无力承担。
三、医疗卫生改革中政府职责的构想
由于医疗卫生事业非常复杂,不仅涉及的利益主体多,与财政体制、行政管理体制以及经济和社会组织方式等其他体制的关系也非常密切,为保证医疗卫生改革的真正落实,医疗卫生改革必须纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内。
(一)在医疗卫生保障方面强化政府责任。实现公平及卫生投入健康绩效的一个最核心的问题是要强化政府责任 。
首先,确保政府对公共卫生事业的投入,努力提高医疗卫生资源的利用效率。由于卫生发展尤其是健康公平仅靠市场不仅满足不了需要,而且缺陷很多,解决问题的关键之一是加大政府对医疗领域的投入,从而堵住医院收入的体制黑洞。增加政府卫生投入不仅仅是绝对值的适当增加,而且包括占卫生总经费比例的上升。20世纪90年代末,欧美和日本等国用于医疗保健的“公共支出”基本上都超过了GDP比重的5%。一些国家的政府还开办了很多专为高风险低收入人群提供救助服务的医院。如果医疗卫生费用主要由政府负担,穷人能够享受起码的医疗卫生服务,就会从根本上有利于提高全民族的健康水平和社会的福祉。在控制医疗经费过快增长的前提下,随着卫生经费支出结构的调整,卫生事业的公共性质及健康保障的公平性将明显提高。
其次,促使政府机关的职能向着监管与服务归位。一要全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展,要形成合理的、确保可及性的布局,医疗服务机构的服务目标必须突出公益性。也应当看到,由于中国人口众多,医疗需求复杂多样,医药卫生产业的发展也是不可少的。同时,大量的卫生事业机构也要参照市场价格进行成本核算。这一切都离不开医疗市场的发展。但是,作为典型的信息不对称的不完全竞争市场,加上医疗卫生服务人命关天,任何国家都需要对这一市场进行十分严格的管制。不论是服务机构还是相关人员,其行为都应当进行严格的规范。二要对药物生产、流通和医疗卫生服务主体进行切实有效的监管。加强对药品从研发到上市的监管,加强对虚假医药广告的监管。第三，促进公共卫生服务逐步均等化，让公众公平享受服务，最大限度预防疾病风险，明确服务范畴和内容，统一建立居民健康档案，统一管理。
(二)加快推进医疗卫生管理体制改革，改进和完善公立医院补偿机制,逐步建立和完善国家财政补偿为主,市场医疗价格调节为辅,多渠道筹资的补偿机制。首先,改革财政补贴划拨方法,促进医院向管理要效益,向服务要效益。改革财政补贴方式,把财政拨款与医院的管理和服务数量直接挂钩,使财政拨款
成为一种激励手段。其次,建立正常的调价制度,实行差价收费。应根据整个社会价格上涨水平,适时调整医疗价格,使之与社会经济增长水平相适应,以减轻医疗卫生单位的负担。与此同时,为分流病人、驱动医院加强科学管理、提高服务质量和水平以及争创等级医院,宜在制定收费标准时,体现不同等级、不同质量、不同功能的医疗机构在收费上的差别,合理制定等级差价、质量差价。第三,提高技术劳务性服务项目收费价格,降低部分大型医疗设备收费价格。在医疗服务价格改革中,一定要注意提高技术价值在医疗服务价格中占的比重,因为医疗质量的高低最终表现为医疗技术人员的医疗技术水平。医疗是高风险的行业,且医生的培养成本相对较高。根据收益与风险对称原理,只有使医生的收入与其付出相对称,才能使医师职业有吸引力,才能汲取优秀人才充实医师队伍,提高医师队伍整体素质,才能使医生有充分的动机改善其服务质量。经济学者汪丁丁在《财经》杂志上撰文指出,“为了使医师遵守希波拉底誓言,应该使他们获得与创造价值相应的合法收入”。这是一种激励机制的矫正。确立了合理的医生激励机制之后,医院当前面临的很多问题如“红包”、“药价虚高”、“药品回扣”等才会迎刃而解。因此,医疗服务价格应该将技术培养费纳入成本核算中,并根据大型医疗设备的价值及成本的高低分等或低于成本确定检查费定价。最后，初步建立国家基本药物制度，统一建立，规模经营，公开招标采购，以降低基本药物价格，惠及患者。同时，提高报销比例，想中医药倾斜。
(三)建立健全全民医疗保障制度。政府应按公民的实际需求和承受能力,在尊重公民意愿的基础上,发挥政府主导作用,建立一个全民医疗保障体系。医疗改革应立足于人人享有卫生保健的最终目标,构建面向全民的公共卫生和基本医疗保险体系。首先,要打破城乡、所有制等各种界限,建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制,以更好地实现医疗卫生公平性,保障全体公民的基本健康权益,避免因体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突,从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革,以及多种经济成分共同发展等形成的障碍。其次,要划分医疗卫生服务的层次、范围,合理实施政府与市场、政府与个人之间的责任分工。医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合行业,政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务,但所有医疗卫生服务及筹资责任全部由政府承担是不现实的,在这种情况下,可以考虑将医疗卫生服务分层,利用多元化的形式,满足不同层次的医疗需求。比如,在加强政府监管的前提下,保持一定规模的公立医院,同时保证私立医院有成长的空间。高端、低端医院,大医院、社区医院各层次各司其职,并从法律上完善和保证医疗机构自下而上的转诊程序,不要把眼光单盯着医院尤其是大医院。推进公立医院的改革试点，提高服务水平，坚持公益性和社会效益。同时也可据公立医院的需要，把部分公立医院转变为民营医院。第三,建立医疗保障体系要注意将医疗保障与以预防保健为主的公共卫生紧密结合,以充分发挥有限的医疗卫生资源的最大效益。随着国家对公共卫生投入的加强和医疗
保障制度的完善,医疗卫生服务要以基层社区服务为基础,努力提高基层医务人员的培训质量和业务水平,切实解决人们抛开社区盲目向大医院集中的问题,使预防为主真正贯彻落实到实处。
可见，医疗服务是一个担负着满足人民群众基本医疗需求的特殊的服务行业，他必须要坚持经济效率与社会公益性并重的原则。而仅靠市场机制一方面会损害公共医疗服务的社会公益性目标，另一方面也会导致宏观经济效益的损失。在今后的改革和发展中最关键的问题是要坚持公共医疗服务机构满足人民群众医疗需求的公益性目标，处理好公益性目标和市场化手段之间的主从关系，合理利用市场机制，以促进医疗行业高效率地达到社会目标。此外，发展公共医疗服务需要政府承担重要责任和发挥主导作用，并需要政府财政的适度支持。尤其是在中国这样一个发展中国家，如果离开了政府的作用，城乡公共医疗卫生服务很难将康发展。
政府在医疗卫生保障中的责任
我国始于20世纪后期的医改，虽然取得了一定成效,但由于对市场机制的导入缺乏有效的引导及监管,致使医疗卫生领域的扭曲服务和低效,极大地增加了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担,出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。在市场经济体制下,政府的职能是解决市场失灵、促进社会公平。这要求政府切实承担起在医疗卫生保障方面的责任,加大政府卫生投入,加快推进医疗卫生体制改革,建立完善的医疗卫生保障制度,以保障公民的医疗卫生需要。
自党中央在十六届四中全会的决议中明确提出建设社会主义和谐社会以来,和谐社会已经成为中国发展的重要目标。卫生事业和健康公平在和谐社会建设进程中担负着重要使命。事实上,发展卫生事业,促进健康公平本身就是和谐社会建设的重要内容。
一、政府提供公民医疗卫生保障的理论依据
社会福利水平是公平与效率的函数,我国在经济体制改革中确立了“效率优先、兼顾公平”的改革与发展方针。这一政策对经济发展产生了积极作用。但是把这一政策用到市场失灵的社会发展领域,由于没有相应的政府作用及严格的市场监管,结果是在公平性下降的同时导致效率的低下。卫生行业正是效率与公平均下降的典型领域。1993年以来的国家卫生服务调查,清楚地反映出卫生领域“市场失灵”与“政府失效”问题。目前我国在医疗卫生领域改革问题上尽管依然存在一定分歧,但至少卫生主管部门已经认识到实践中的“市场化过度”道路不可取。要使医疗卫生事业健康发展,政府应承担一定责任。 世界银行提出政府要对卫生事业进行干预的三条理由:“第一,减少贫困是在医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础;第二,许多与医疗卫生有关的服务是公共物品,其作用具有外部性;第三,疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷是政府行为的第三个理论基础。”
（一）卫生领域中的市场提供存在着广泛的缺陷,为政府在这一领域中发挥作用提供了潜在的理论依据。 毋庸置疑,迄今为止人们还没有找到比市场机制更能增进经济效率的方法,因为市场有完全竞争的机制——以利润为导向、以消费者满足度为追求、供给双方在市场中博弈,最后达到均衡而有效地配置资源。但是正如牛津大学政治学教授约翰·格雷在其《自由主义的两张面孔》一书中的阐述:“市场制度绝非普世制度,市场制度中的人类自由的合理性在于它们满足了人类的需求。如果它们不能满足人类的需求,就有理由改变它们……事实上,无论是对每一个社会而言,还是对一个社会中的每一种情况而言,都没有一种最佳的市场制度。”经济学研究结果证明,在完全竞争市场条件下的一般均衡,能够实现社会福利的最优化即帕累托效率。然而,在现实经济生活中,由于不能满足完全竞争市场发挥作用的种种严格假设的条件,市场失灵就成为一种客观存在,具有必然性。
国外很多研究证明,医疗市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设,在
患者自由选择医院和医生的竞争环境下,由于医患之间存在严重的信息不对称,患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力,通常选择品牌医院、名医和高新设备,导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主。医院为了吸引医生和病人,倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备,形成设备的闲置与浪费,诱导病人过度检查,造成医疗资源配置的无效率,也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本则转嫁给保险者或病人负担。
其实,大部分的医疗卫生服务具有公共物品或准公共物品性质。理论和实践早已证明具有公共物品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。更具体地说,在服 务供给层面,过度走向商业化、市场化,必然导致布局不合理,降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高段,降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题;在需求层面,服务需求逐步]变为私人物品,则必然带来部分社会成员无力求医的问题,并会带来诸多社会矛盾,全社会的健康风险也会进一步加大。纵观世界各国特别是发达国家医疗卫生服务和医疗保障的历史,几乎都有一个从自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。由于医疗卫生服务保健和医疗保障是“市场失灵”比较普遍的领域,完全依靠自由市场是不行的,政府的作用是无可替代的。
(二)政府提供公共卫生的另一个重要理由,是公平的收入分配。市场是以个人对劳动和资本贡献的大小来分配收入,而劳动的贡献是以个人的健康为前提的。卫生条件以至于疾病却是对健康和劳动能力的一种极大的威胁。在市场规则下,疾病会使劳动者的收入减少甚至丧失劳动能力,而贫困又难以抵御疾病风险的侵袭,这样就会陷入“贫困的循环”。现在,人们越来越认为,卫生保健是一种人人应有的权利,而不是一种基于经济基础上的特权。政府卫生政策的目标应包括缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响。
此外,疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷使然。疾病的风险是最难以确知的,在私人市场上,人们化解风险的方法是购买商业保险,但保险市场存在着道德风险和逆向选择的问题,不足以解决全部问题。一方面,道德风险使保险市场的运作变得困难。另一方面,商业保险是自愿认购的,一个常见的现象是,只有那些风险大的人才去购买保险,低风险的人一般不购买。保险公司倾向于向风险小的人推销保险产品。这使得保险公司在确定保费率面临两难困境,如保费率确定的高了,风险小的人更不愿意购买。如保费率低了,由于参保的人一般是高风险者,赔付率高,会出现入不敷出。因此,商业保险只能发挥有限的作用,在医疗保险、工伤保险等涉及面非常广,对社会经济影响非常大的项目上,还是需要政府出面。政府的公共卫生服务带有社会保险的性质,可以让疾病的社会风险在更大的范围内由政府承担承担,高风险者不受排斥,为劳动者提供可靠的后盾。
二、在医疗卫生方面的政府职能错位
新国家和社会大包大揽、财政已经无法继续承担飞速增长的医疗费用的前提下,为解决经济转型国家中的健康问题,继经济体制改革之后,以1997年中
共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》为标志,我国的医疗卫生事业开始了市场化倾向的改革。这种变革不仅使医疗服务机构、医生以及床位等在数量上比计划经济时期均有明显的增长,而且全面改善了医疗技术装备水平,医务人员的业务素质得到迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。除极少部分人口稀少、交通不便的贫困地区外,基本上解决了“缺医少药”的问题。但是,由于此次医疗卫生体制改革的一个重要目标是“减轻政府及企业负担”,这种改革思路使中国在医疗卫生领域过多地利用了市场化机制,政府未及时对导入的市场机制进行有效的引导及监管,致使医疗卫生资源配置不合理;公立医疗机构运行机制出现了市场化倾向,医院营利动机过强,公益性质淡化,极大地增加了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担,出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。总之方方面面的问题彰显政府职责错位,具体说来,表现在以下几个方面 :
(一)政府对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识 ，相当多的医疗卫生服务具有公共物品性质,医疗卫生事业发展要强调服务可及性,要强调投入所获得的健康绩效,此外因个人经济能力和疾病风险之间的矛盾,还要强调互济。所有这些都是商业化、市场化的体制无法实现的。遗憾的是,很多基本问题在这些年并未得到重视,一些人对医改结果评判标准也错误地定位于看医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等,而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题。
(二)政府对医院多头管理,管理格局混乱 ，目前国内运营的约8万家医院中99%属于非营利性质的医院,其基本管理方式如下:财政部门负责为医院拨款,计划部门负责大型仪器和设备的引进与改造;卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制,组织部门负责管理人员的任命与调动;物价部门负责各项医疗服务供给的定价,药品监管部门负责药品审批;社会保障部门负责医疗保险。这种管理模式不仅是造成医院极高运营成本的一项重要因素,政府部门已严重失灵仍由其管制至许多微观环节,则极大地鼓励了腐败行为,提升监督和执行成本。
(三)政府对医疗卫生事业服务与监管双重缺位 ，从根本上说,由于政府职能转变不到位,主管机关不能正视患者与医院之间的不平等关系,不能贴近现实,正视问题和解决问题,缺乏医疗监管的勇气与决心,致使对医疗卫生事业进行监管的法律与制度贯彻执行力度不够。
首先,政府投入太少。我国财政政策历来重视生产性投入,对公共支出认识不足。从支出项目看,经济建设类占到11个项目的1/3。在公共财政框架下,改革和发展模式选择中单纯重视GDP的增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视,致使医疗卫生政府投入偏少。我国有13亿人口,占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%;在欧洲发达国家,医疗卫生费用的80%-90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度
发达、医疗卫生服务高度市场化的国家,2003年政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%。而我国这个比例却从20世纪70、80年代的30%以上,一直降到2000年的7.7%,甚至在2003年抗击非典,也仅占8.4%。甚至某些地方政府不但不能顾及医疗卫生事业的发展,还从医院的积累中提取管理费用做非医疗卫生经费。
其次,对医疗卫生机构的组织和管理方式选择出现偏差,突出表现在补偿机制不合理。
第一，医院补偿机制不合理。医疗卫生补偿机制是医疗卫生系统为维持医疗卫生事业运行和发展的一个重要手段和前提,是保证医疗卫生系统为社会日益增长的医疗卫生保健需求,提供医疗保障和卫生事业发展良性循环的基本要求。国家把公立医院性质确定为“实行一定福利政策的社会公益事业”,价值补偿渠道是财政补贴和医疗收费(包括医院技术劳务所得和药品利润)。但现实中,医院的财政补贴和技术劳务所得很少,20世纪80年代初政府对公立医疗机构财政补贴占30%左右,现在只有6%到8%。政府的一般做法是引入市场型的激励机制。在此机制下,医疗服务价格未作调整,而现有的诊疗费标准,无论如何也支撑不起医院的成本运转,药品销售中的批零差价也就成为医疗机构补偿的重要来源。于是医院鼓励医生多开药,开好药,以增加药品的差价收入。以药养医,一方面加重了病患者的医疗负担。另一方面驱使医院盲目上项目、上设备,扩大业务规模,造成无序竞争,加重了医疗成本,浪费了医疗资源。在这种用政策换投资的管理背景下,加之公立医院的垄断地位,受逐利冲动驱使,公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。制药商和政府,成为了这一政策的最大赢家。
第二，医生缺乏有效的激励机制。有调查显示,现在绝大多数“主治医师”以上职称医师的“合法”收入,每月不超过4000元人民币。培养一名医学学士需要五年,医学硕士则需要七八年。与医生掌握的信息资源和创造的价值相比,医生的合法收入显然偏低。现在普通医生的低薪资和话语权缺失,造成了管理者与普通医护人员在待遇上的巨大反差。
第三,对药品和医用器材生产流通的监管不到位。主要表现在:药品定价缺乏监督机制,药品市场及价格管理中有漏洞。卫生部有关专家表示:医疗药品市场具有特殊性,生产过程比较复杂,技术性较强,物价部门很难确切掌握各类药品的真实费用消耗,对药品的报批价格不能有效监控。遇到国家对药品实行强制性降价,药厂便将降价药物改头换面按新药重新定价。此外,具有较大折扣空间的假冒伪劣及走私药品的非法经营,加剧了药品高折扣和虚高定价问题。
(四)未建立完善的社会医疗保障制度 ，经济体制改革开始以后,由于体制基础的变动,传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击,实际的保障范围迅速下降。面对这种现实,在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路,而是被动地修修补补、维持局面。目前,我国医疗保障体系的主干,在城市是强制保险,即社会保险制度(基本医疗保险),在农村则是
国家组织并且补贴的自愿保险制度(新型合作医疗),同时还存在补充性的其他医疗保障模式。这种保障体系的问题在于,医疗保障的覆盖范围太窄。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。即使参加医疗保险的人,受保险基金过小等因素影响,个人也要承担相当比例的费用。在这种情况下,即使医药费用不增长、甚至能够降低一部分,个人仍然无力承担。
三、医疗卫生改革中政府职责的构想
由于医疗卫生事业非常复杂,不仅涉及的利益主体多,与财政体制、行政管理体制以及经济和社会组织方式等其他体制的关系也非常密切,为保证医疗卫生改革的真正落实,医疗卫生改革必须纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内。
(一)在医疗卫生保障方面强化政府责任。实现公平及卫生投入健康绩效的一个最核心的问题是要强化政府责任 。
首先,确保政府对公共卫生事业的投入,努力提高医疗卫生资源的利用效率。由于卫生发展尤其是健康公平仅靠市场不仅满足不了需要,而且缺陷很多,解决问题的关键之一是加大政府对医疗领域的投入,从而堵住医院收入的体制黑洞。增加政府卫生投入不仅仅是绝对值的适当增加,而且包括占卫生总经费比例的上升。20世纪90年代末,欧美和日本等国用于医疗保健的“公共支出”基本上都超过了GDP比重的5%。一些国家的政府还开办了很多专为高风险低收入人群提供救助服务的医院。如果医疗卫生费用主要由政府负担,穷人能够享受起码的医疗卫生服务,就会从根本上有利于提高全民族的健康水平和社会的福祉。在控制医疗经费过快增长的前提下,随着卫生经费支出结构的调整,卫生事业的公共性质及健康保障的公平性将明显提高。
其次,促使政府机关的职能向着监管与服务归位。一要全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展,要形成合理的、确保可及性的布局,医疗服务机构的服务目标必须突出公益性。也应当看到,由于中国人口众多,医疗需求复杂多样,医药卫生产业的发展也是不可少的。同时,大量的卫生事业机构也要参照市场价格进行成本核算。这一切都离不开医疗市场的发展。但是,作为典型的信息不对称的不完全竞争市场,加上医疗卫生服务人命关天,任何国家都需要对这一市场进行十分严格的管制。不论是服务机构还是相关人员,其行为都应当进行严格的规范。二要对药物生产、流通和医疗卫生服务主体进行切实有效的监管。加强对药品从研发到上市的监管,加强对虚假医药广告的监管。第三，促进公共卫生服务逐步均等化，让公众公平享受服务，最大限度预防疾病风险，明确服务范畴和内容，统一建立居民健康档案，统一管理。
(二)加快推进医疗卫生管理体制改革，改进和完善公立医院补偿机制,逐步建立和完善国家财政补偿为主,市场医疗价格调节为辅,多渠道筹资的补偿机制。首先,改革财政补贴划拨方法,促进医院向管理要效益,向服务要效益。改革财政补贴方式,把财政拨款与医院的管理和服务数量直接挂钩,使财政拨款
成为一种激励手段。其次,建立正常的调价制度,实行差价收费。应根据整个社会价格上涨水平,适时调整医疗价格,使之与社会经济增长水平相适应,以减轻医疗卫生单位的负担。与此同时,为分流病人、驱动医院加强科学管理、提高服务质量和水平以及争创等级医院,宜在制定收费标准时,体现不同等级、不同质量、不同功能的医疗机构在收费上的差别,合理制定等级差价、质量差价。第三,提高技术劳务性服务项目收费价格,降低部分大型医疗设备收费价格。在医疗服务价格改革中,一定要注意提高技术价值在医疗服务价格中占的比重,因为医疗质量的高低最终表现为医疗技术人员的医疗技术水平。医疗是高风险的行业,且医生的培养成本相对较高。根据收益与风险对称原理,只有使医生的收入与其付出相对称,才能使医师职业有吸引力,才能汲取优秀人才充实医师队伍,提高医师队伍整体素质,才能使医生有充分的动机改善其服务质量。经济学者汪丁丁在《财经》杂志上撰文指出,“为了使医师遵守希波拉底誓言,应该使他们获得与创造价值相应的合法收入”。这是一种激励机制的矫正。确立了合理的医生激励机制之后,医院当前面临的很多问题如“红包”、“药价虚高”、“药品回扣”等才会迎刃而解。因此,医疗服务价格应该将技术培养费纳入成本核算中,并根据大型医疗设备的价值及成本的高低分等或低于成本确定检查费定价。最后，初步建立国家基本药物制度，统一建立，规模经营，公开招标采购，以降低基本药物价格，惠及患者。同时，提高报销比例，想中医药倾斜。
(三)建立健全全民医疗保障制度。政府应按公民的实际需求和承受能力,在尊重公民意愿的基础上,发挥政府主导作用,建立一个全民医疗保障体系。医疗改革应立足于人人享有卫生保健的最终目标,构建面向全民的公共卫生和基本医疗保险体系。首先,要打破城乡、所有制等各种界限,建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制,以更好地实现医疗卫生公平性,保障全体公民的基本健康权益,避免因体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突,从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革,以及多种经济成分共同发展等形成的障碍。其次,要划分医疗卫生服务的层次、范围,合理实施政府与市场、政府与个人之间的责任分工。医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合行业,政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务,但所有医疗卫生服务及筹资责任全部由政府承担是不现实的,在这种情况下,可以考虑将医疗卫生服务分层,利用多元化的形式,满足不同层次的医疗需求。比如,在加强政府监管的前提下,保持一定规模的公立医院,同时保证私立医院有成长的空间。高端、低端医院,大医院、社区医院各层次各司其职,并从法律上完善和保证医疗机构自下而上的转诊程序,不要把眼光单盯着医院尤其是大医院。推进公立医院的改革试点，提高服务水平，坚持公益性和社会效益。同时也可据公立医院的需要，把部分公立医院转变为民营医院。第三,建立医疗保障体系要注意将医疗保障与以预防保健为主的公共卫生紧密结合,以充分发挥有限的医疗卫生资源的最大效益。随着国家对公共卫生投入的加强和医疗
保障制度的完善,医疗卫生服务要以基层社区服务为基础,努力提高基层医务人员的培训质量和业务水平,切实解决人们抛开社区盲目向大医院集中的问题,使预防为主真正贯彻落实到实处。
可见，医疗服务是一个担负着满足人民群众基本医疗需求的特殊的服务行业，他必须要坚持经济效率与社会公益性并重的原则。而仅靠市场机制一方面会损害公共医疗服务的社会公益性目标，另一方面也会导致宏观经济效益的损失。在今后的改革和发展中最关键的问题是要坚持公共医疗服务机构满足人民群众医疗需求的公益性目标，处理好公益性目标和市场化手段之间的主从关系，合理利用市场机制，以促进医疗行业高效率地达到社会目标。此外，发展公共医疗服务需要政府承担重要责任和发挥主导作用，并需要政府财政的适度支持。尤其是在中国这样一个发展中国家，如果离开了政府的作用，城乡公共医疗卫生服务很难将康发展。