・212・. 21, N o . 2Ch inese Journal of R eparative and R econstructive Surgery , February 2007, V o l
24例术后皮瓣全部成活。同侧下肢有可供选择的皮瓣
或肌皮瓣时, 尽量避免采用交腿皮瓣移位修复。④内、
外踝上皮瓣主要用于修复小腿下段软组织缺损、骨外露, 应用胫后动脉内踝上皮支或腓动脉外踝上皮支为蒂的内、外踝上皮瓣, 可不牺牲小腿主要血管而修复足踝部大部分的软组织缺损, 手术简便、安全。⑤小腿内、外侧皮瓣可制成顺行或逆行皮瓣用于修复小腿皮肤软组织缺损及骨外露[2, 3]。对于大面积皮肤软组织缺损、骨外露, 局部无带蒂或带血管蒂的皮瓣可利用时, 我们以对侧胫后动、静脉远端为蒂的小腿内侧逆行岛状皮瓣修复创面, 覆盖外露骨。⑥腓肠肌肌皮瓣、比目鱼肌瓣有独立的血管肌支供血, 具有血运丰富, 抗感染能力强, 移位范围大, 操作简便等特点, 对小腿中上段骨外露创面能较好修复, 对伴有感染特别是骨髓炎行病灶清除后的患者更具优越性; 何强等(1998) 认为该类组织瓣是由血供丰富的肌肉组织与周围组织间建立血供, 从而改善局部血循环, 促进骨折愈合。⑦股前外侧皮瓣供区隐蔽, 血管解剖恒定, 血管蒂长, 管径粗, 带有感觉神经, 不牺牲主干血管, 皮瓣切取面积大, 血运丰富, 抗感染能力强, 可做成肌皮瓣移位修复[4, 5]。本组以股前外侧逆行岛状皮瓣修复小腿中上段皮肤软组织缺损及骨外露10例, 效果满意, 结果表明该皮瓣是修复小腿中上段较大面积软组织缺损、骨外露的一种理想皮瓣。⑧对内固定支架外露者, 其控制感染及处理支架成为治疗成败的关键。本组2例术后出现窦道, 均由于
内固定支架、骨外露范围较广, 支架存留, 感染控制不力所致, 经支架取出, 窦道清除后愈合。周云方等(1993) 认为内固定支架是一种异物, 合并感染时, 原则上应取出, 若需保留, 应将支架周围的炎性组织彻底清除, 选用敏感抗生素液行病灶灌注冲洗, 抑制病灶内细菌生长, 为创面的修复和骨折的愈合创造有利环境。
本组1例术后肌瓣远端坏死、骨外露, 分析原因为肌瓣切取时长度不够。切取肌瓣时要求足够的面积和长度, 防止过分扭曲和牵拉组织瓣而影响组织瓣的血液循环。术中应尽可能保留血管蒂周围的皮下组织, 形成1. 5～2. 0c m 宽的皮下组织血管筋膜蒂; 皮下隧道应宽松, 以保证修复缺损后局部无过大张力。
3 参考文献
12345
徐煜, 林一奇, 王之宇, 等. 组织瓣在四肢创伤中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2002, 16(4) :2712272.
林英权, 林毅忠, 黄新宇, 等. 应用小腿外侧皮瓣修复小腿下段组织缺损. 中华显微外科杂志, 2003, 26(3) :2222223.
魏人前, 李颂梅. 小腿外侧皮瓣修复胫前和足软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(6) :4552456.
张春, 何飞熊, 徐叶青. 逆行股前外侧皮瓣转位移植的临床应用. 浙江临床医学, 2004, 2(4) :2312232.
孙宝东, 乔群, 闫迎军. 股前外侧岛状皮瓣的临床应用. 中华整形外科杂志, 2005, 21(5) :3952396.
(收稿:2005212205 修回:2006203210)
(本文编辑:周淑英)
小腿腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修复
胫前及足部软组织缺损
梁家龙 颜斌 王忠远 施向春 黄凌云
【摘 要】 目的 报道小腿腓肠神经、隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前及足部缺损的临床应用及其疗效。 方法 2004年2月～2006年4月, 对15例胫前及足部外伤感染后致软组织缺损坏死骨外露彻底清创后, 采用腓肠神经或隐神经营养血管蒂皮瓣修复, 胫前软组织缺损615c m ×410c m ～1610c m ×810c m , 足部软组织缺损410c m ×216c m ～610
c m ×415c m 。皮瓣切取范围为515c m ×415c m ～1810c m ×1010c m 。 结果 术后13例皮瓣 期愈合, 2例 期愈合,
经3～12个月随访, 质地良好, 外观满意。足背皮瓣中1例边缘坏死, 另1例少许表皮坏死。踝部功能不受影响, 皮瓣皮肤感觉仅少部分恢复。 结论 小腿腓肠神经或隐神经营养血管蒂皮瓣是修复胫前及足部软组织缺损的有效方法, 但蒂长血供有限, 宜慎用。
【关键词】 小腿 足 神经营养血管蒂皮瓣 移位中图分类号:R 622. 1 R 68118 文献标识码:B
作者单位:黔南州人民医院骨科(贵州黔南州, 558000) 通讯作者:梁家龙, 副主任医师, 研究方向:手、显微外科, E 2m ail :
yunyi 818@163. com
各种原因导致的小腿或足部软组织缺损临床上常
见, 骨外露常需皮瓣修复。我院2004年2月～2006年4月, 应用小腿腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修
中国修复重建外科杂志2007年2月第21卷第2期复胫前或足部软组织缺损15例, 疗效满意。报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料
本组男11例, 女4例。年龄17～52岁。外伤性创面感染坏死骨外露12例, 慢性骨髓炎坏死骨外露3例。其中胫前10例, 软组织缺损范围615c m ×410c m ～1610c m ×810c m ; 足部5例, 其中足背4例, 足跟1例, 软组织缺损范围410c m ×216c m ～610c m ×415c m 。采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复胫前缺损6例, 修复足部缺损4例; 隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前缺损4例, 修复足部缺损1例。皮瓣范围为515c m ×415c m ～1810c m ×1010c m 。1. 2 手术方法
麻醉后常规消毒铺巾, 于小腿内后或外后侧根据腓肠神经或隐神经走行设计皮瓣。切取皮瓣应较皮肤软组织缺损面积扩大15%～20%, 皮瓣蒂位于踝上, 旋转点为踝上5～6c m , 于气压止血带下操作。先行胫前或足部缺损病灶彻底清创。沿蒂部标记线切开皮肤皮下, 分离出深筋膜, 包容有隐神经或腓肠神经、隐静脉或小隐静脉的营养血管蒂, 保留蒂宽112～210c m 。再沿标志线切开分离皮瓣, 从一侧切开皮肤、皮下至表层肌膜, 6例带少许肌肉。5例断蒂试验后结扎切断皮瓣近侧大、小隐静脉。隐神经皮瓣在内踝水平另小切口结扎大隐静脉, 最后分离出整个带蒂岛状皮瓣。经皮下隧道移位修复胫前或足部创面, 置管或皮片引流。术毕5例皮瓣明显充血, 在皮瓣皮肤切开多个013～015c m 小口, 留用肝素盐水定时清除渗血, 以助皮瓣血运。供区取大腿整块皮片覆盖。1. 3 结果
本组皮瓣全部成活。足背4例皮瓣中, 1例表皮坏死, 另1例边缘部分坏死, 经换药后愈合。经3～12个月随访, 皮瓣质地良好, 外观满意。13例皮瓣伤口 期愈合, 2例 期愈合。踝部功能不受影响。本组均为逆行岛状皮瓣, 皮瓣皮肤感觉仅少部分恢复。2 讨论
M asquelet 和B ertelli 等在1992年
～1995年研究了皮神经营养血管与皮肤血供的相互关系, 发现围绕
皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用, 提出了神经皮瓣的概念。N akaji m a 等(1998) 发现, 四肢浅静脉也有一套营养血管系统, 该血管系统与皮神经营养血管系统相似。故在有浅静脉、皮神经或浅静脉与皮神经伴行的部位, 均可切取相应的营养血管皮瓣。因此有浅静脉2皮神经营养血管皮瓣的新概念。大隐静脉2隐神
・213・
经、小隐静脉2腓肠神经皮瓣均属浅静脉2皮神经营养血管皮瓣, 包含了皮神经及其伴行的浅静脉, 其血供来自4个不同的渠道, 即浅静脉壁上、浅静脉蒂、皮神经干内及皮神经旁动脉血管丛。而静脉回流途径为上述动脉血管丛伴行的静脉及浅静脉。张世民等(1998) 认为在逆行岛状皮瓣, 静脉回流多认为通过伴行静脉交通支和旁路侧支以“迷宫式途径”迂曲逆流, 也可通过失活静脉瓣膜直接逆流。
顾玉东等(2000) 报道皮神经营养血管为蒂岛状皮瓣的成活机制, 及其与筋膜、静脉岛状皮瓣三者的关系, 结果小腿皮神经营养血管蒂含有筋膜组织、小隐静脉及腓肠神经皮瓣的成活率高。大隐静脉2隐神经、小隐静脉2腓肠神经皮瓣因血管网丰富、神经伴行的动脉和主体静脉血管粗大, 因此可切取的皮瓣面积相对较大。周礼荣等(2000) 报道皮瓣最大可切取10c m ×8c m , 陈世强等[1]报道可达30c m ×10c m 。大隐静脉2
隐神经皮瓣主要适用于小腿内侧完好、而前侧或前外侧较大面积的皮肤缺损, 也可用作交腿皮瓣。小隐静脉2腓肠神经皮瓣适用于小腿前内侧缺损及足部缺损的修复。
该皮瓣大隐静脉或小隐静脉被结扎切断, 对患足静脉回流影响不大, 隐神经或腓肠神经切断后足背遗留有小区域皮肤麻木, 如果胫前或内侧皮肤缺损, 后外侧皮肤完好, 尽量首选腓肠神经营养血管蒂皮瓣。该皮瓣有不牺牲主干动脉, 血管神经蒂恒定, 动脉供血可靠, 静脉引流充分, 皮瓣厚薄及质地适宜, 皮瓣游离操作简便[2]等优点, 但其血供较主干动脉蒂的皮瓣血供差, 因此皮神经营养血管蒂要保留足够宽厚的蒂, 建议蒂宽1c m 以上, 不要过长, 否则皮瓣的血运会受到影响。皮瓣修复足背缺损不宜超过背中部。临床上有修复足部缺损边缘小部分坏死的报道[3]。本组4例足背缺损, 腓肠神经、隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣各1例因蒂过长(13～15c m ) , 导致皮瓣供血不足, 表皮及边缘部分坏死。皮神经营养血管蒂毕竟血供有限, 修复足部缺损有风险。至于是否一定要在蒂部结扎小隐或大隐静脉尚有争议。目前多有报道认为结扎后皮瓣存活高, 疗效较好[4, 5]。本组仅对隐神经营养血管蒂皮瓣在踝部水平另小切口结扎大隐静脉, 对皮瓣蒂无明显创伤影响。由于在蒂部有交叉的静脉网, 结扎后隐静脉血流并非完全性, 但已达到明显减少静脉压力过高的副作用。本组5例皮瓣明显充血, 切小口用肝素抗凝引流既有助于减少皮瓣静脉回流的压力, 又有助于促进皮瓣的血运。由于该皮瓣蒂要有一定宽厚度[6], 设计皮瓣时要考虑到移位后蒂部皮肤, 必要时设计皮瓣的蒂部同时留有皮肤, 以免缝合过紧皮瓣蒂受压影响血
・214・. 21, N o . 2Ch inese Journal of R eparative and R econstructive Surgery , February 2007, V o l
101821020. 34567
供。不能在移位蒂部直接植皮打包包扎, 因为蒂部容易
受压而影响血供。此外, 蒂移位的角度也不宜为锐角。
操作要点:皮瓣蒂部尽可能多留筋膜组织, 剥离皮瓣底面可保留部分肌膜, 因为肌膜表面深筋膜有丰富血管网, 以确保皮瓣蒂部有较多的浅静脉和神经伴行的血管网甚至小动静脉, 确保皮瓣的血供和回流[7]。此外, 皮瓣不应有过大的张力。
4 参考文献
12
赵汝平, 杨朝华, 陆汉荣, 等. 腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足背组织缺损的临床应用. 中华显微外科杂志, 2005, 28(3) :2582259. 李锦荣, 李浪, 赵双奇, 等. 远端蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用. 中华显微外科杂志, 2005, 28(1) :61262.
刘森, 许扬滨, 程肇光, 等. 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用. 中华显微外科杂志, 2005, 28(1) :60261.
王海明, 姜佩珠, 张长青, 等. 腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣修复足缺损一例. 中国修复重建外科杂志, 2006, 20(1) :90291. 张发惠, 林松庆, 郑和平, 等. 腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣小隐静脉的应用解剖. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(7) :5052507.
(收稿:2006205217 修回:2006211208)
陈世强, 柴益民, 姚伦龙, 等. 小腿皮神经营养血管蒂逆行皮瓣的临床应用. 中华创伤杂志, 2003, 19(2) :96298.
邱贵兴, 戴 戎, 主编. 骨科手术学. 人民卫生出版社, 第3版, 2005:
(本文编辑:王雁)
腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复跟骨骨折
皮肤缺损合并感染
边澎涛 边靖
【摘 要】 目的 总结应用腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复感染性跟骨骨折合并皮肤缺损临床应用的可靠性。 方法 1999年7月～2002年12月, 应用腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣一期修复感染性跟骨骨折合并皮肤缺损30例, 男28例, 女2例。年龄18～59岁。车祸伤19例, 重物砸伤6例, 利物刺伤5例。皮肤缺损范围5c m ×5c m ～10c m ×10c m , 伤后至手术时间48h ～8个月。根据缺损范围设计岛状筋膜蒂皮瓣移位于跟骨处, 切取皮瓣范围6c m ×6c m ～11c m ×
11c m 。 结果 术后移位皮瓣均成活, 创口 期愈合, 随访12～36个月, 平均18个月。足部皮瓣血循好, 质地良好, 皮瓣
两点辨别觉为10～16mm , 平均14. 5mm 。皮瓣无溃疡, 踝关节功能良好, 行走步态良好, 无疼痛, 外形恢复满意。 结论 腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣血管供应好, 质地优良耐磨, 手术操作简便, 不牺牲主要血管, 且有较强的抗感染能力, 不仅可修复足跟、踝关节周围的皮肤缺损, 还能修复小腿前侧的皮肤缺损, 利用双腿交叉修复对侧小腿及足跟足踝部皮肤缺损, 值得推广。
【关键词】 筋膜蒂 岛状皮瓣 跟骨骨折 缺损 感染中图分类号:R 62211 R 658. 3 文献标识码:B
开放性跟骨骨折, 因局部皮肤较薄, 伤后往往造成皮肤缺损, 骨质外露[1], 临床处理较为棘手。1999年7月～2002年12月, 我们应用腓肠神经筋膜蒂岛状皮
瓣一期修复跟骨骨折皮肤缺损合并感染, 取得满意疗效。报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料
炎, 有窦道及水样分泌物; 8例骨折后合并骨缺损及水
样分泌物。所有患者均伴有不同程度的皮肤缺损。损伤部位为后跟部, 均有外伤缝合及外固定治疗史。皮肤缺损范围5c m ×5c m ～10c m ×10c m , 伤后至手术时间48h ～8个月。1. 2 手术方法
以 窝中点与外踝跟腱中点连线为皮瓣轴心线, 根据缺损范围设计岛状筋膜蒂皮瓣移位于跟骨处, 蒂部旋转点不能低于外踝上6c m , 筋膜蒂宽度超过4c m [224], 切取皮瓣6c m ×6c m ～11c m ×11c m , 筋膜
本组30例, 男28例, 女2例。年龄18～59岁。均为剪力骨折和舌型骨折。致伤原因:车祸伤19例, 重物砸伤6例, 利物刺伤5例。其中22例骨折后合并骨髓
作者单位:洛阳正骨医院正骨研究院(河南洛阳, 471002)
通讯作者:边澎涛, 副主任医师, 研究方向:创伤骨科, E 2m ail :
lybianpengtao@163. com
蒂通过切开皮肤皮下组织的皮下隧道移位于创面, 所
取皮瓣略大于创面1c m 。跟骨骨髓炎患者均在炎症静止期即经局部换药, 全身抗感染及支持疗法, 创面无脓性分泌物后, 行病灶清除, 若有死腔, 则切取皮瓣除覆
・212・. 21, N o . 2Ch inese Journal of R eparative and R econstructive Surgery , February 2007, V o l
24例术后皮瓣全部成活。同侧下肢有可供选择的皮瓣
或肌皮瓣时, 尽量避免采用交腿皮瓣移位修复。④内、
外踝上皮瓣主要用于修复小腿下段软组织缺损、骨外露, 应用胫后动脉内踝上皮支或腓动脉外踝上皮支为蒂的内、外踝上皮瓣, 可不牺牲小腿主要血管而修复足踝部大部分的软组织缺损, 手术简便、安全。⑤小腿内、外侧皮瓣可制成顺行或逆行皮瓣用于修复小腿皮肤软组织缺损及骨外露[2, 3]。对于大面积皮肤软组织缺损、骨外露, 局部无带蒂或带血管蒂的皮瓣可利用时, 我们以对侧胫后动、静脉远端为蒂的小腿内侧逆行岛状皮瓣修复创面, 覆盖外露骨。⑥腓肠肌肌皮瓣、比目鱼肌瓣有独立的血管肌支供血, 具有血运丰富, 抗感染能力强, 移位范围大, 操作简便等特点, 对小腿中上段骨外露创面能较好修复, 对伴有感染特别是骨髓炎行病灶清除后的患者更具优越性; 何强等(1998) 认为该类组织瓣是由血供丰富的肌肉组织与周围组织间建立血供, 从而改善局部血循环, 促进骨折愈合。⑦股前外侧皮瓣供区隐蔽, 血管解剖恒定, 血管蒂长, 管径粗, 带有感觉神经, 不牺牲主干血管, 皮瓣切取面积大, 血运丰富, 抗感染能力强, 可做成肌皮瓣移位修复[4, 5]。本组以股前外侧逆行岛状皮瓣修复小腿中上段皮肤软组织缺损及骨外露10例, 效果满意, 结果表明该皮瓣是修复小腿中上段较大面积软组织缺损、骨外露的一种理想皮瓣。⑧对内固定支架外露者, 其控制感染及处理支架成为治疗成败的关键。本组2例术后出现窦道, 均由于
内固定支架、骨外露范围较广, 支架存留, 感染控制不力所致, 经支架取出, 窦道清除后愈合。周云方等(1993) 认为内固定支架是一种异物, 合并感染时, 原则上应取出, 若需保留, 应将支架周围的炎性组织彻底清除, 选用敏感抗生素液行病灶灌注冲洗, 抑制病灶内细菌生长, 为创面的修复和骨折的愈合创造有利环境。
本组1例术后肌瓣远端坏死、骨外露, 分析原因为肌瓣切取时长度不够。切取肌瓣时要求足够的面积和长度, 防止过分扭曲和牵拉组织瓣而影响组织瓣的血液循环。术中应尽可能保留血管蒂周围的皮下组织, 形成1. 5～2. 0c m 宽的皮下组织血管筋膜蒂; 皮下隧道应宽松, 以保证修复缺损后局部无过大张力。
3 参考文献
12345
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魏人前, 李颂梅. 小腿外侧皮瓣修复胫前和足软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(6) :4552456.
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孙宝东, 乔群, 闫迎军. 股前外侧岛状皮瓣的临床应用. 中华整形外科杂志, 2005, 21(5) :3952396.
(收稿:2005212205 修回:2006203210)
(本文编辑:周淑英)
小腿腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修复
胫前及足部软组织缺损
梁家龙 颜斌 王忠远 施向春 黄凌云
【摘 要】 目的 报道小腿腓肠神经、隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前及足部缺损的临床应用及其疗效。 方法 2004年2月～2006年4月, 对15例胫前及足部外伤感染后致软组织缺损坏死骨外露彻底清创后, 采用腓肠神经或隐神经营养血管蒂皮瓣修复, 胫前软组织缺损615c m ×410c m ～1610c m ×810c m , 足部软组织缺损410c m ×216c m ～610
c m ×415c m 。皮瓣切取范围为515c m ×415c m ～1810c m ×1010c m 。 结果 术后13例皮瓣 期愈合, 2例 期愈合,
经3～12个月随访, 质地良好, 外观满意。足背皮瓣中1例边缘坏死, 另1例少许表皮坏死。踝部功能不受影响, 皮瓣皮肤感觉仅少部分恢复。 结论 小腿腓肠神经或隐神经营养血管蒂皮瓣是修复胫前及足部软组织缺损的有效方法, 但蒂长血供有限, 宜慎用。
【关键词】 小腿 足 神经营养血管蒂皮瓣 移位中图分类号:R 622. 1 R 68118 文献标识码:B
作者单位:黔南州人民医院骨科(贵州黔南州, 558000) 通讯作者:梁家龙, 副主任医师, 研究方向:手、显微外科, E 2m ail :
yunyi 818@163. com
各种原因导致的小腿或足部软组织缺损临床上常
见, 骨外露常需皮瓣修复。我院2004年2月～2006年4月, 应用小腿腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修
中国修复重建外科杂志2007年2月第21卷第2期复胫前或足部软组织缺损15例, 疗效满意。报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料
本组男11例, 女4例。年龄17～52岁。外伤性创面感染坏死骨外露12例, 慢性骨髓炎坏死骨外露3例。其中胫前10例, 软组织缺损范围615c m ×410c m ～1610c m ×810c m ; 足部5例, 其中足背4例, 足跟1例, 软组织缺损范围410c m ×216c m ～610c m ×415c m 。采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复胫前缺损6例, 修复足部缺损4例; 隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前缺损4例, 修复足部缺损1例。皮瓣范围为515c m ×415c m ～1810c m ×1010c m 。1. 2 手术方法
麻醉后常规消毒铺巾, 于小腿内后或外后侧根据腓肠神经或隐神经走行设计皮瓣。切取皮瓣应较皮肤软组织缺损面积扩大15%～20%, 皮瓣蒂位于踝上, 旋转点为踝上5～6c m , 于气压止血带下操作。先行胫前或足部缺损病灶彻底清创。沿蒂部标记线切开皮肤皮下, 分离出深筋膜, 包容有隐神经或腓肠神经、隐静脉或小隐静脉的营养血管蒂, 保留蒂宽112～210c m 。再沿标志线切开分离皮瓣, 从一侧切开皮肤、皮下至表层肌膜, 6例带少许肌肉。5例断蒂试验后结扎切断皮瓣近侧大、小隐静脉。隐神经皮瓣在内踝水平另小切口结扎大隐静脉, 最后分离出整个带蒂岛状皮瓣。经皮下隧道移位修复胫前或足部创面, 置管或皮片引流。术毕5例皮瓣明显充血, 在皮瓣皮肤切开多个013～015c m 小口, 留用肝素盐水定时清除渗血, 以助皮瓣血运。供区取大腿整块皮片覆盖。1. 3 结果
本组皮瓣全部成活。足背4例皮瓣中, 1例表皮坏死, 另1例边缘部分坏死, 经换药后愈合。经3～12个月随访, 皮瓣质地良好, 外观满意。13例皮瓣伤口 期愈合, 2例 期愈合。踝部功能不受影响。本组均为逆行岛状皮瓣, 皮瓣皮肤感觉仅少部分恢复。2 讨论
M asquelet 和B ertelli 等在1992年
～1995年研究了皮神经营养血管与皮肤血供的相互关系, 发现围绕
皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用, 提出了神经皮瓣的概念。N akaji m a 等(1998) 发现, 四肢浅静脉也有一套营养血管系统, 该血管系统与皮神经营养血管系统相似。故在有浅静脉、皮神经或浅静脉与皮神经伴行的部位, 均可切取相应的营养血管皮瓣。因此有浅静脉2皮神经营养血管皮瓣的新概念。大隐静脉2隐神
・213・
经、小隐静脉2腓肠神经皮瓣均属浅静脉2皮神经营养血管皮瓣, 包含了皮神经及其伴行的浅静脉, 其血供来自4个不同的渠道, 即浅静脉壁上、浅静脉蒂、皮神经干内及皮神经旁动脉血管丛。而静脉回流途径为上述动脉血管丛伴行的静脉及浅静脉。张世民等(1998) 认为在逆行岛状皮瓣, 静脉回流多认为通过伴行静脉交通支和旁路侧支以“迷宫式途径”迂曲逆流, 也可通过失活静脉瓣膜直接逆流。
顾玉东等(2000) 报道皮神经营养血管为蒂岛状皮瓣的成活机制, 及其与筋膜、静脉岛状皮瓣三者的关系, 结果小腿皮神经营养血管蒂含有筋膜组织、小隐静脉及腓肠神经皮瓣的成活率高。大隐静脉2隐神经、小隐静脉2腓肠神经皮瓣因血管网丰富、神经伴行的动脉和主体静脉血管粗大, 因此可切取的皮瓣面积相对较大。周礼荣等(2000) 报道皮瓣最大可切取10c m ×8c m , 陈世强等[1]报道可达30c m ×10c m 。大隐静脉2
隐神经皮瓣主要适用于小腿内侧完好、而前侧或前外侧较大面积的皮肤缺损, 也可用作交腿皮瓣。小隐静脉2腓肠神经皮瓣适用于小腿前内侧缺损及足部缺损的修复。
该皮瓣大隐静脉或小隐静脉被结扎切断, 对患足静脉回流影响不大, 隐神经或腓肠神经切断后足背遗留有小区域皮肤麻木, 如果胫前或内侧皮肤缺损, 后外侧皮肤完好, 尽量首选腓肠神经营养血管蒂皮瓣。该皮瓣有不牺牲主干动脉, 血管神经蒂恒定, 动脉供血可靠, 静脉引流充分, 皮瓣厚薄及质地适宜, 皮瓣游离操作简便[2]等优点, 但其血供较主干动脉蒂的皮瓣血供差, 因此皮神经营养血管蒂要保留足够宽厚的蒂, 建议蒂宽1c m 以上, 不要过长, 否则皮瓣的血运会受到影响。皮瓣修复足背缺损不宜超过背中部。临床上有修复足部缺损边缘小部分坏死的报道[3]。本组4例足背缺损, 腓肠神经、隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣各1例因蒂过长(13～15c m ) , 导致皮瓣供血不足, 表皮及边缘部分坏死。皮神经营养血管蒂毕竟血供有限, 修复足部缺损有风险。至于是否一定要在蒂部结扎小隐或大隐静脉尚有争议。目前多有报道认为结扎后皮瓣存活高, 疗效较好[4, 5]。本组仅对隐神经营养血管蒂皮瓣在踝部水平另小切口结扎大隐静脉, 对皮瓣蒂无明显创伤影响。由于在蒂部有交叉的静脉网, 结扎后隐静脉血流并非完全性, 但已达到明显减少静脉压力过高的副作用。本组5例皮瓣明显充血, 切小口用肝素抗凝引流既有助于减少皮瓣静脉回流的压力, 又有助于促进皮瓣的血运。由于该皮瓣蒂要有一定宽厚度[6], 设计皮瓣时要考虑到移位后蒂部皮肤, 必要时设计皮瓣的蒂部同时留有皮肤, 以免缝合过紧皮瓣蒂受压影响血
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供。不能在移位蒂部直接植皮打包包扎, 因为蒂部容易
受压而影响血供。此外, 蒂移位的角度也不宜为锐角。
操作要点:皮瓣蒂部尽可能多留筋膜组织, 剥离皮瓣底面可保留部分肌膜, 因为肌膜表面深筋膜有丰富血管网, 以确保皮瓣蒂部有较多的浅静脉和神经伴行的血管网甚至小动静脉, 确保皮瓣的血供和回流[7]。此外, 皮瓣不应有过大的张力。
4 参考文献
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(收稿:2006205217 修回:2006211208)
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邱贵兴, 戴 戎, 主编. 骨科手术学. 人民卫生出版社, 第3版, 2005:
(本文编辑:王雁)
腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复跟骨骨折
皮肤缺损合并感染
边澎涛 边靖
【摘 要】 目的 总结应用腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣修复感染性跟骨骨折合并皮肤缺损临床应用的可靠性。 方法 1999年7月～2002年12月, 应用腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣一期修复感染性跟骨骨折合并皮肤缺损30例, 男28例, 女2例。年龄18～59岁。车祸伤19例, 重物砸伤6例, 利物刺伤5例。皮肤缺损范围5c m ×5c m ～10c m ×10c m , 伤后至手术时间48h ～8个月。根据缺损范围设计岛状筋膜蒂皮瓣移位于跟骨处, 切取皮瓣范围6c m ×6c m ～11c m ×
11c m 。 结果 术后移位皮瓣均成活, 创口 期愈合, 随访12～36个月, 平均18个月。足部皮瓣血循好, 质地良好, 皮瓣
两点辨别觉为10～16mm , 平均14. 5mm 。皮瓣无溃疡, 踝关节功能良好, 行走步态良好, 无疼痛, 外形恢复满意。 结论 腓肠神经筋膜蒂岛状皮瓣血管供应好, 质地优良耐磨, 手术操作简便, 不牺牲主要血管, 且有较强的抗感染能力, 不仅可修复足跟、踝关节周围的皮肤缺损, 还能修复小腿前侧的皮肤缺损, 利用双腿交叉修复对侧小腿及足跟足踝部皮肤缺损, 值得推广。
【关键词】 筋膜蒂 岛状皮瓣 跟骨骨折 缺损 感染中图分类号:R 62211 R 658. 3 文献标识码:B
开放性跟骨骨折, 因局部皮肤较薄, 伤后往往造成皮肤缺损, 骨质外露[1], 临床处理较为棘手。1999年7月～2002年12月, 我们应用腓肠神经筋膜蒂岛状皮
瓣一期修复跟骨骨折皮肤缺损合并感染, 取得满意疗效。报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料
炎, 有窦道及水样分泌物; 8例骨折后合并骨缺损及水
样分泌物。所有患者均伴有不同程度的皮肤缺损。损伤部位为后跟部, 均有外伤缝合及外固定治疗史。皮肤缺损范围5c m ×5c m ～10c m ×10c m , 伤后至手术时间48h ～8个月。1. 2 手术方法
以 窝中点与外踝跟腱中点连线为皮瓣轴心线, 根据缺损范围设计岛状筋膜蒂皮瓣移位于跟骨处, 蒂部旋转点不能低于外踝上6c m , 筋膜蒂宽度超过4c m [224], 切取皮瓣6c m ×6c m ～11c m ×11c m , 筋膜
本组30例, 男28例, 女2例。年龄18～59岁。均为剪力骨折和舌型骨折。致伤原因:车祸伤19例, 重物砸伤6例, 利物刺伤5例。其中22例骨折后合并骨髓
作者单位:洛阳正骨医院正骨研究院(河南洛阳, 471002)
通讯作者:边澎涛, 副主任医师, 研究方向:创伤骨科, E 2m ail :
lybianpengtao@163. com
蒂通过切开皮肤皮下组织的皮下隧道移位于创面, 所
取皮瓣略大于创面1c m 。跟骨骨髓炎患者均在炎症静止期即经局部换药, 全身抗感染及支持疗法, 创面无脓性分泌物后, 行病灶清除, 若有死腔, 则切取皮瓣除覆