心血管疾病患者体育运动的推荐意见中国专家共识
第一部分 总论
（一）概述
体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量，是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。然而，运动猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现,不同心血管病患者运动的耐受性不同，某些患者剧烈运动将大大增加急性心肌梗死
（AMI）和心脏猝死（SCD）的瞬时风险。为指导心血管病患者合理运动、减少心血管疾病患者运动猝死和预防心血管事件，中华医学会心血管分会、中国医师学会心内科医师分会和中国生物医学工程学会心律学会和国家体育总局体育科学研究所组织心血管病专家和体育科学研究专家撰写了本共识，为医务人员提供一个审慎的、实用的文件。
本共识根据意大利 “预防和治疗心血管疾病的运动处方”、“年轻运动员运动前的筛查以预防心脏性猝死”、“ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心脏性猝死的预防指南”、“心血管疾病运动员参加竞技性体育运动的推荐意见--欧洲心脏病学会心脏康复和运动生理学和心肌与心包疾病专家组共识”、“心肌病、心肌炎和心包炎患者参加竞技性运动和休闲运动的推荐意见”、“ 运动与急性心血管事件-将风险纳入视野：美国心脏学会和临床心脏病学会关于营养、体育活动的科学声明”、“ 心律失常患者参加休闲性和竞技性体育运动的推荐意见”、我国有限的研究资料和专家意见制定。本共识将介绍体育活动在心血管的有益作用、剧烈运动的心血管并发症及其病理生理基础、不同患者人群的心血管事件的发病率和针对减少这些事件发生的评估策略和预防措施。
本共识主要关注的人群是年轻人和成人，进行职业性、业余性或娱乐性体育运动的心血管病患者。专家组的目的是希望能够合理评估运动的风险和获益，并非只是限制体育运动。随着2008北京奥运会的举办，全民健身已成为一种时尚。本共识的实行，将能够增强体育运动的安全性，减少心血管事件的发生，特别是心脏性猝死，降低医疗成本，增加医疗效果。
鉴于缺乏系统的体育运动对心血管疾病的病理生理过程和临床进展影响的研究，以及有关训练和运动与心血管疾病的恶化和死亡风险的关系的科学证据不足，而本共识即是建立在这些证据的基础上的。因此，存在一定的局限性，在应用时需谨慎，建议尽量个体化处理。同时也提示需要进行这方面的研究工作，有利于共识的完善。
（二）运动分类
体育运动通常分为2类，一类是以竞技比赛为目的的体育训练，比如奥运会、亚运会、全运会，以及各种单项运动赛事等运动员所从事的运动训练，也称竞技体育，另一类是以健身康体和医疗康复为目标的大众健身运动。无论是从事竞技运动还是大众健身运动都存在一定运动风险，其中80%事件与心血管系统有关。因此，选择适当的项目、运动强度和运动时间对于运动员进行运动训练、大众百姓参加健身康体和医疗康复都具有十分重要的意义。
目前评价运动强度的指标主要有：心率、最大摄氧量、梅托(MET)等，常见运动强度分级见下表。心率是控制运动强度简单易行的指标，运动时靶心率计算公式：（220-年龄-安静心率）×目标运动强度（最大耗氧量/ %）+安静心率。
一般正常的青少年和成人可进行大、中强度的运动；老年、体弱者及心脏病患者可在专业人士监督下进行中、小强度运动，控制在50%～70%最大耗氧量（VO2max）之间，不宜过高，监控心率可参考表5-1。
表5-1 各年龄组VO2max-心率对应参考表（次/分）
VO2max
年龄
100%
80%
60%
40%
20%
10～
193
166
140
113
87
20～
186
161
136
110
85
30～
179
155
131
108
84
40～
172
150
127
105
82
50～
165
144
123
102
81
60～
158
138
119
99
80
70～
151
133
115
96
78
参加大众健身运动人群应根据自身年龄和身体状况选择适宜强度的运动项目，一般推荐有氧运动。有氧运动特点是强度低、持续时间长，可以增加人体对氧气的吸入、输送和使用，提高机体的耗氧量，改善呼吸和心血管系统功能。主要包括：步行、慢跑、太极拳、有氧健身操、健身舞蹈、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、功率自行车、步行车、跑台、跳绳、划船、滑冰、滑雪、球类运动。此外，目前国内多数社区都已普及健身路径，是大众进行力量训练的良好途径。
目前国际上已经根据静力和动力运动项目对竞技性运动项目进行负荷归纳分类，为广大心血管患者参加适宜的运动提供了参考依据（见表5-2）。
表5-2 竞技运动项目与负荷分类
A低负荷动力运动
B中等负荷动力运动 C高负荷动力运动
Ⅰ低负荷静力运动 保龄球
击剑
羽毛球
板球
乒乓球
竞走
高尔夫球
网球（双打）
中、长跑，马拉松
射击
排球
越野滑雪
棒垒球a
壁球a
Ⅱ中等负荷静力运动 赛车ab
田赛（跳跃） 篮球a
跳水b
花样滑冰a 速度滑雪
马术ab
曲棍球a 冰球a
摩托车比赛ab 短跑
曲棍球a
体操a
橄榄球a
空手道/柔道a
足球a
帆船
越野滑雪
射箭
游泳
网球（单打）
手球a
III高负荷静力运动 田赛（投掷） 健身操a 拳击
攀岩ab
高山滑雪ab 赛艇、皮划艇
水上运动ab 摔跤a
自行车ab
举重a
滑雪板滑雪ab
十项全能
帆板运动ab
速滑
注：a身体冲撞风险；b晕厥发作风险。
（三）体育运动对心血管疾病的防治作用
1．体育运动对心血管疾病的一级预防
流行病学、临床和实验室研究均证明体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量。并且，体力活动还可以显著减少心血管病危险因素如肥胖、高脂血症及糖尿病等。因此，体育活动是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。近年来，北美和欧洲心脏病学会出台了许多建议体育活动预防和治疗心血管疾病的文件。我国目前尚无这方面的文件，但是，我们可以借鉴欧美的经验，了解体育活动对心血管系统的益处，同时分析其潜在的风险，进而作出防范措施。
大量事实证明，缺乏运动的生活方式能够使心血管疾病的总发病率和总死亡率增加。另外，估计去掉这一危险因素可以使减少15%～39%的心血管病、33%的中风、22%～33%的克隆氏病及18%的继发于骨质疏松症的骨折。因此，缺乏运动的生活方式成为心血管疾病的主要危险因素。而且是预测一般人群死亡率的重要因素。运动耐量减低与心血管病死亡率的增加显著相关。缺乏运动带来的损害的生物学机制尚不清楚。可能是对心血管系统的直接作用和加重心血管病主要危险因素的作用。
推荐健康人一级预防和健身运动量应为轻-中度的运动（约3～6MET），必须是动力的运动。这些运动能够增强肌力和增强关节的功能。哈佛女毕业生健康研究发现4200 kJ/周(相当于每天运动30min,每周4～5 天)的系统锻炼能减少20%的死亡率。中等量的运动能最大限度的减少死亡率，相当于每周快走3～5 h 、慢跑2～3 h 或赛跑1～2 h 。
2．体育运动对心血管疾病的二级预防
由于难以进行随机、对照试验，目前大多数有关体育活动有益于心血管疾病的资料来源于体育训练对心血管疾病危险因素作用的观察研究和经验研究。然而，事实表明体育活动无疑可以减少心血管疾病的发病率和死亡率。
几项大的流行病学评价了通过规律的体育运动能够改善运动能力进而减低心血管病总死亡率。这些研究报道，不管最初的运动水平如何，运动后总死亡率减少了50%。而且，这些患者为高危患者，训练前活动轻微和运动耐量低，结果通过运动训练计划获得了显著改善，死亡率显著降低。随后的大规模研究表明规律的体育活动可以改善患者的预后，对于存在高血压、超重、高胆固醇血症和糖尿病等危险因素的患者，能改善患者的生存率。有研究明确显示体育活动显著降低女性患者的心血管病事件，轻-中度运动量对老年人有益。
一些进行心脏康复训练的缺血性心脏病的荟萃分析的结果显示与对照组相比，参加训练的人群总死亡率减少20%，心血管病死亡率减少26%；单纯体育运动的训练与附加另外内容的训练之间没有差别。
（四）心脏性运动猝死
1．我国流行病学资料
运动性猝死是指运动中或运动后即刻突然发生的、意外的、非创伤性死亡（一般发生于症状出现后1小时内）。
我国近5年有关运动性猝死的研究报道查到7篇，多为数十例报道。另有一些个案报道。国家体育总局体育科学研究所高晓嶙和常芸在《中国体育科技》2009年(第45卷)第2期发表的“我国大众健身人群运动猝死的调查研究”报道的病例最多。对我国2000年到2007年大众健身人群运动猝死案例进行了回顾性调查研究，收集运动猝死案例103例，涉及23个省(市)。调查发现，我国大众健身人群运动猝死具有以下规律：男性运动猝死人群明显高于女性；运动猝死年龄分布以30岁以下和5O岁年龄段为主，呈典型“马鞍型”，主
要为学生和离退休人员；运动猝死项目主要为跑步、足球、篮球等项目，猝死的危险性与运动强度和运动量有关，通常高强度、大运动量、竞技性的运动项目猝死风险较高。我国大众健身人群一天中运动猝死发生高峰是早晨；一年中运动猝死高峰月份为3月和l1月，其次是7月。我国大众健身人群运动猝死病因以心脏性猝死（SCD）最多，占80.7%,其次是脑源性猝死,占17%。
南京师范大学周德铨和史晓红报到了大学生运动性猝死病例24例,共涉及全国17个省市。也发现最常见的死亡原因为心脏性猝死，有19例(79.16%)；其次为天气炎热中暑有2例(8.33%)，原因不明3例(12.5%)。有8例诊断经尸检证实。没有发现脑源性猝死病例。高原等人报到了华中地区运动猝死调查研究，调查研究表明，运动猝死的发生原因主要是心脏性猝死，占80%左右，其次是脑源性猝死，发生率为15%。此外还有中暑、急性坏死性胰腺炎、急性出血性胃炎和肾上腺机能不全等。
总结我国有限的运动猝死的报道，心脏性猝死占运动性猝死80%以上。在年轻人中所占比例更高。
2．欧美流行病学资料
健康人群中运动性猝死的发生率很低。Van Camp等估计在美国高中和大学的运动员中，运动相关性死亡的发生率男性仅为1/133000，女性为1/769000。包括了所有的运动相关的非外伤性死亡，并不仅限于心血管事件。而一项来自意大利的前瞻性、基于人口学的研究报道显示，每年青年运动员的猝死率约是1/33000。
剧烈运动可能促发急性心肌梗死（AMI）。一项高脂血症（血浆胆固醇≥6.85mmol/L和LDL≥4.91mmol/L) 一级预防的临床试验中，3617人在7.4年的随访中，62人出现与劳力有关的心血管事件，AMI 54例，SCD 8例。另外，225名男性出现了与运动无关的心血管事件，另有170名男性其心血管事件出现时的活动状态不明。结果提示，在高危人群中，运动相关的心血管事件的年发生率很高， 0.2%的男性高脂血症患者每年有1次运动相关的心血管事件。在一般人群，运动相关性AMI风险可能也很高。罗得岛一般人群中运动相关性AMI的发生率比SCD的发生率高6.75倍。平素健康的中年男性，运动相关性AMI的年发生率为1/593～1/3852。
已诊断为冠心病的患者运动相关的心血管事件明显增高。Hsdkell在北美调查了30个心脏康复项目，报道了每34 673和116 402小时分别有1例非致命性和1例致命性心血
管并发症。一个包括4项报道的荟萃分析估计，每116 906患者-小时有1例心脏骤停，每219 970患者-小时1例发生心肌梗死，每752 365患者-小时发生1例恶性事件，每81 670患者-小时发生1例重要并发症。具备处理突发事件的医学监护系统的中心恶性事件发生率低，因为，如果心脏骤停不能及时复苏，死亡率将增加6倍。而且，患者参与运动前均进行了医学评估，一方面减少死亡率，另一方面也方便康复工作人员进行监测。
有确凿证据证明，在隐匿性和明确诊断心脏疾病的青年或成人，剧烈运动急剧加大心血管事件的风险。有关成人的研究也显示，运动急剧增加心血管事件风险。罗德岛运动相关性死亡和西雅图运动相关性心脏骤停研究报道，剧烈运动的死亡率高于相对悠闲的体育活动。运动中SCD发生率为静息状态的7.6倍。在西雅图以前无症状的人群中，运动中心脏骤停的发生率是静息状态或者相对较轻活动的25倍。最不活跃的男性和最活跃的男性的风险最高，分别是56倍和5倍。在运动相关性心肌梗死，也有类似的平素运动少的人运动中风险升高的趋势。有报道4-10%的AMI发生于剧烈运动1小时之内， 这是安静时发生AMI的2.1～10.1倍。SCD的相对风险则与平素运动也成反比，而且在最不活跃的人群相对风险最高。冠心病患者在剧烈运动时，心脏骤停的相对风险据估计要高出6～164倍。总的来说，这些数据显示，剧烈运动增加AMI和SCD瞬时风险，特别是平素不运动的、隐匿或明确诊断的冠心病患者，进行不适应的剧烈运动时发生。事实上，Onset研究估计，剧烈运动中或运动后，以AMI风险而论，最少活动者的风险要比最多活动者高50倍。
3．心脏性运动猝死的机制
剧烈运动增加心血管事件风险，不论是在运动中还是运动后。在隐匿性心脏病的青年患者，运动可能会增加运动或非运动相关性猝死。发生在青年运动员运动中的SCD，主要是因为基础心脏疾病和运动触发的应激反应的共同结果，触发的反应包括情绪压力、血流动力学改变、副交感神经张力改变和心肌缺血。如上所说，运动训练本身即可能加大患有心脏病的青年运动员的猝死风险。体育训练通过加快疾病进程、影响心脏结构或电生理改变增加心律失常发生的风险，使疾病恶化。例如，在肥厚型心肌病患者，反复大强度的训练可以不断引起心肌细胞凋亡和心肌纤维化，从而使心室电活动更加不稳定。在致心律失常性右室心肌病/发育不全患者，反复大强度的体力活动可以增加右心室容量负荷，使右室容积增大，加重脂肪纤维化。在马方综合征患者，运动中增加的血压和每搏量作用于主动脉，使主动扩张，加大主动脉破裂的风险。因此，在有心血管疾病的青年和成年患者，运动的风险和获益比是有差异的。
运动性心血管事件有一定的节律性。成人AMI和SCD发生事件多在清晨。与成人相比，青年运动员的猝死和心脏骤停多发生于下午和傍晚，而且和训练及竞赛有关。但是，在非运动员的肥厚型心肌病患者，猝死多发生于早晨醒来的数小时内，与冠心病相似，原因尚无合理解释。患有其他遗传疾病的青年人心血管事件的好发时间尚无法确定。
（五）心血管疾病患者体育运动的一般性建议
1．医生的责任
鉴于竞技体育运动独特的压力和组织方式，心血管疾病的患者通常无法通过独立判断来评估竞技运动职业的全部风险。所以，专家组认为，医生有伦理和医学上的责任告知患者竞技运动所固有的风险，当心血管风险异常升高时，医生最后的决定应以阻止心血管事件的发生和减少疾病进展风险为准则。保证心血管病患者安全是医生的终极目标。
对于休闲运动，心血管病医生应对心血管病患者进行全面评估，推荐合理的运动方式，避免高风险运动项目，使患者既可通过运动增强体质，又可减少心血管事件的发生，减少运动相关的猝死发生率。
对心血管病患者依据相关指南进行规范治疗，既要考虑疾病本身又要考虑到运动的特殊性。Β阻滞剂对多种心血管病的的猝死预防有明确效果，但是，要考虑到参加运动时患者的耐受性，注意调整用药剂量。
2．心血管疾病患者的危险分层
心血管病患者进行运动前首先应该进行危险评估。心血管疾病患者运动的风险分为两组：低危组：无心衰的症状和体征；NYHA心功能1～2级; 安静状态下无心绞痛或心肌缺血的心电图表现；良好的运动耐量(＞＝ 6MET); 低负荷时(＜6MET)无心肌缺血; 运动中心率、血压增加正常;安静和/或运动时无复杂心律失常;EF＞ 50%。高危组：具备下列条件之一，心衰的症状和体征；NYHA心功能3～4级；运动耐力差 (＜6MET); 低负荷下(＜6MET)即出现心绞痛或心电图缺血性改变; 运动中心率、血压增加异常;安静和/或运动中出现复杂心律失常;EF ＜35%～40%; 有心脏骤停病史(非暂时原因所致)。
下列情况不能做体育训练：不稳定心绞痛, 严重的瓣膜狭窄或关闭不全, 进行性心衰,不能控制的心律失常, 近期发生过栓塞事件，心包炎和心肌炎急性期以及严重的未控制高血压。
3．心血管病患者的运动处方
心血管病患者的体育活动应该是休闲性或治疗性的。活动量必须依据个人的运动耐量而定，而运动耐量通过临床和客观检查进行评估决定。而且，运动应依照计划循序渐进；最好能够量化；从事那些简单易行的运动。理想的运动形式是那些动力性、场地固定、对心血管系统中-低需求的运动如走步、跑步、骑车等。心血管疾病患者的运动处方应考虑以下因素：每周的运动频率、强度、训练中能量消耗的绝对平均值、运动时间、监测标准、运动与治疗药物之间的相互作用。目前已经发现，运动强度达到60%～75% VO2max，心率达到最大运动量的70%～85%才能改善心血管系统的适应能力。如果运动强度超过了最大有氧运动80%，发生心血管事件的风险大于运动的获益。只有某些低风险的患者才能进行高强度的运动。
第二部分 心血管病患者运动性猝死的预防
（一）缺血性心脏病（IHD）
大多数与运动有关的心脏性猝死都是IHD所致（尤其35岁以上人群）。短暂的剧烈运动诱发的冠脉事件机制有交感神经兴奋，大量儿茶酚胺释放；血小板粘附/激活（血栓并发症的危险因素）；电解质平衡紊乱，如高血钾（诱发室性快速心律失常）；以及其他相关并发症。
除冠状动脉粥样硬化原因以外，其他冠状动脉异常也可导致运动员急性缺血发作，对于年青人（＜35岁），先天性心血管畸形更为多见；滥用药物如可卡因，也可诱发心肌缺血以及心脏性猝死；缺乏锻炼同样是IHD的主要危险因素。通过有规律的身体锻炼，也可以降低剧烈活动时发生心脏性猝死的风险。然而，体育运动的种类和负荷应由IHD患者自身的耐受程度决定。
1．确诊为IDH的患者
（1）评估
对于IHD的患者，参加运动前，应仔细全面地按以下内容进行评估：
病史：是否存在稳定或不稳定性心绞痛的症状，是否存在IHD危险因素，所参与的体育项目以及IHD/SCD家族史。
静息心电图及负荷试验：通过运动试验（平板或蹬车）评估缺血阈值、症状、ST-T改变、血压及心率变化、运动耐力改变以及心律失常情况等。
超声心动图：评价左室整体功能，局部室壁运动异常和/或心脏结构异常。
冠脉造影：对于参加竞技运动的IHD患者，此项检查是必需的。通过冠脉造影了解冠脉管腔狭窄或堵塞情况、冠脉血流分布或心脏结构。
（2）危险分层
1）根据诊断检查结果，可将危险等级划分如下：
① 以下情况发生运动诱导的心血管事件的风险较低：
Ø 超声心动图或SPECT显示射血分数＞50%；
Ø 运动试验证实运动耐力与年龄和性别相称；
Ø 心电图或轻度负荷实验未出现运动诱导的缺血；
Ø 静息状态和负荷试验中，未出现频发的复杂性室性快速心律失常；
Ø 无明显的冠脉狭窄证据。
② 若出现下列一个或多个情况，则运动诱导的严重心血管事件的风险较高：
Ø 超声心动图或SPECT 示射血分数＜50%，
Ø 运动试验初期出现运动诱发的缺血（至少两个导联示ST段压低＞1mm）
Ø 由运动诱导的病理性呼吸困难（等同于心绞痛）或晕厥，
Ø 静息状态或负荷状态下，出现频发的复杂性室性快速心律失常，
Ø 冠脉造影示主要冠脉＞70%或左主干＞50%的明显狭窄。
2）特别提示
① 有不稳定性心绞痛临床症状的患者未来发生心血管事件的风险较高。
② CABG/PCI术后的患者，若负荷试验中未出现心肌缺血，则可重新参与体育活动，但需在出院完成心脏康复计划后，在康复医生的指导下进行运动。在体育活动前，需尽早进行危险等级评估。
③ ST段抬高MI和非ST段抬高MI后的患者，心脏性猝死的发生率相同。曾发生过心脏性猝死事件或MI后的患者，应在重新开始体育活动之前进行冠脉造影。一般来说，这类患者应尽早进行危险等级评估。
④ 与典型IHD患者一样，无症状性心肌缺血同样可增加心脏骤停的风险。一旦确诊存在缺血情况，应尽早进行危险分级。
（3）推荐意见
运动建议见表5-3。
表5-3 IHD患者参加竞技性运动建议
疾病
评估内容
评估标准
推荐意见
随访
高危IHD患者
病史、心电图、运动试验、超声心动图、冠脉造影
非竞技性运动项目
低危IHD患者
病史、心电图、运动试验、超声心动图、冠脉造影
没有运动诱发缺血症状发作：无症状或严重的心律失常；无明显的冠脉病变证据（狭窄＜50%）;射血分数＞50%
仅允许进行低、中度运动负荷的动力运动；或紧张度较低的静力运动（1A,B） 每年1次
无IHD证据但预测风险较高(＞5%总体评分)
病史、心电图、运动试验
如果负荷心电图结果呈阳性，则需进一步检查（负荷超声心动、核素显像和/或冠脉造影等）若结果示阳性，则考虑诊断为IHD
若负荷心电图示阴性
仅允许进行低、中度运动负荷的动力运动；或紧张度较低的静力运动（1A,B）
依个体情况决定；避免高紧张度的静力运动（IIIA-C） 每年1次
心血管疾病患者体育运动的推荐意见中国专家共识
第一部分 总论
（一）概述
体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量，是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。然而，运动猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现,不同心血管病患者运动的耐受性不同，某些患者剧烈运动将大大增加急性心肌梗死
（AMI）和心脏猝死（SCD）的瞬时风险。为指导心血管病患者合理运动、减少心血管疾病患者运动猝死和预防心血管事件，中华医学会心血管分会、中国医师学会心内科医师分会和中国生物医学工程学会心律学会和国家体育总局体育科学研究所组织心血管病专家和体育科学研究专家撰写了本共识，为医务人员提供一个审慎的、实用的文件。
本共识根据意大利 “预防和治疗心血管疾病的运动处方”、“年轻运动员运动前的筛查以预防心脏性猝死”、“ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心脏性猝死的预防指南”、“心血管疾病运动员参加竞技性体育运动的推荐意见--欧洲心脏病学会心脏康复和运动生理学和心肌与心包疾病专家组共识”、“心肌病、心肌炎和心包炎患者参加竞技性运动和休闲运动的推荐意见”、“ 运动与急性心血管事件-将风险纳入视野：美国心脏学会和临床心脏病学会关于营养、体育活动的科学声明”、“ 心律失常患者参加休闲性和竞技性体育运动的推荐意见”、我国有限的研究资料和专家意见制定。本共识将介绍体育活动在心血管的有益作用、剧烈运动的心血管并发症及其病理生理基础、不同患者人群的心血管事件的发病率和针对减少这些事件发生的评估策略和预防措施。
本共识主要关注的人群是年轻人和成人，进行职业性、业余性或娱乐性体育运动的心血管病患者。专家组的目的是希望能够合理评估运动的风险和获益，并非只是限制体育运动。随着2008北京奥运会的举办，全民健身已成为一种时尚。本共识的实行，将能够增强体育运动的安全性，减少心血管事件的发生，特别是心脏性猝死，降低医疗成本，增加医疗效果。
鉴于缺乏系统的体育运动对心血管疾病的病理生理过程和临床进展影响的研究，以及有关训练和运动与心血管疾病的恶化和死亡风险的关系的科学证据不足，而本共识即是建立在这些证据的基础上的。因此，存在一定的局限性，在应用时需谨慎，建议尽量个体化处理。同时也提示需要进行这方面的研究工作，有利于共识的完善。
（二）运动分类
体育运动通常分为2类，一类是以竞技比赛为目的的体育训练，比如奥运会、亚运会、全运会，以及各种单项运动赛事等运动员所从事的运动训练，也称竞技体育，另一类是以健身康体和医疗康复为目标的大众健身运动。无论是从事竞技运动还是大众健身运动都存在一定运动风险，其中80%事件与心血管系统有关。因此，选择适当的项目、运动强度和运动时间对于运动员进行运动训练、大众百姓参加健身康体和医疗康复都具有十分重要的意义。
目前评价运动强度的指标主要有：心率、最大摄氧量、梅托(MET)等，常见运动强度分级见下表。心率是控制运动强度简单易行的指标，运动时靶心率计算公式：（220-年龄-安静心率）×目标运动强度（最大耗氧量/ %）+安静心率。
一般正常的青少年和成人可进行大、中强度的运动；老年、体弱者及心脏病患者可在专业人士监督下进行中、小强度运动，控制在50%～70%最大耗氧量（VO2max）之间，不宜过高，监控心率可参考表5-1。
表5-1 各年龄组VO2max-心率对应参考表（次/分）
VO2max
年龄
100%
80%
60%
40%
20%
10～
193
166
140
113
87
20～
186
161
136
110
85
30～
179
155
131
108
84
40～
172
150
127
105
82
50～
165
144
123
102
81
60～
158
138
119
99
80
70～
151
133
115
96
78
参加大众健身运动人群应根据自身年龄和身体状况选择适宜强度的运动项目，一般推荐有氧运动。有氧运动特点是强度低、持续时间长，可以增加人体对氧气的吸入、输送和使用，提高机体的耗氧量，改善呼吸和心血管系统功能。主要包括：步行、慢跑、太极拳、有氧健身操、健身舞蹈、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、功率自行车、步行车、跑台、跳绳、划船、滑冰、滑雪、球类运动。此外，目前国内多数社区都已普及健身路径，是大众进行力量训练的良好途径。
目前国际上已经根据静力和动力运动项目对竞技性运动项目进行负荷归纳分类，为广大心血管患者参加适宜的运动提供了参考依据（见表5-2）。
表5-2 竞技运动项目与负荷分类
A低负荷动力运动
B中等负荷动力运动 C高负荷动力运动
Ⅰ低负荷静力运动 保龄球
击剑
羽毛球
板球
乒乓球
竞走
高尔夫球
网球（双打）
中、长跑，马拉松
射击
排球
越野滑雪
棒垒球a
壁球a
Ⅱ中等负荷静力运动 赛车ab
田赛（跳跃） 篮球a
跳水b
花样滑冰a 速度滑雪
马术ab
曲棍球a 冰球a
摩托车比赛ab 短跑
曲棍球a
体操a
橄榄球a
空手道/柔道a
足球a
帆船
越野滑雪
射箭
游泳
网球（单打）
手球a
III高负荷静力运动 田赛（投掷） 健身操a 拳击
攀岩ab
高山滑雪ab 赛艇、皮划艇
水上运动ab 摔跤a
自行车ab
举重a
滑雪板滑雪ab
十项全能
帆板运动ab
速滑
注：a身体冲撞风险；b晕厥发作风险。
（三）体育运动对心血管疾病的防治作用
1．体育运动对心血管疾病的一级预防
流行病学、临床和实验室研究均证明体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量。并且，体力活动还可以显著减少心血管病危险因素如肥胖、高脂血症及糖尿病等。因此，体育活动是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。近年来，北美和欧洲心脏病学会出台了许多建议体育活动预防和治疗心血管疾病的文件。我国目前尚无这方面的文件，但是，我们可以借鉴欧美的经验，了解体育活动对心血管系统的益处，同时分析其潜在的风险，进而作出防范措施。
大量事实证明，缺乏运动的生活方式能够使心血管疾病的总发病率和总死亡率增加。另外，估计去掉这一危险因素可以使减少15%～39%的心血管病、33%的中风、22%～33%的克隆氏病及18%的继发于骨质疏松症的骨折。因此，缺乏运动的生活方式成为心血管疾病的主要危险因素。而且是预测一般人群死亡率的重要因素。运动耐量减低与心血管病死亡率的增加显著相关。缺乏运动带来的损害的生物学机制尚不清楚。可能是对心血管系统的直接作用和加重心血管病主要危险因素的作用。
推荐健康人一级预防和健身运动量应为轻-中度的运动（约3～6MET），必须是动力的运动。这些运动能够增强肌力和增强关节的功能。哈佛女毕业生健康研究发现4200 kJ/周(相当于每天运动30min,每周4～5 天)的系统锻炼能减少20%的死亡率。中等量的运动能最大限度的减少死亡率，相当于每周快走3～5 h 、慢跑2～3 h 或赛跑1～2 h 。
2．体育运动对心血管疾病的二级预防
由于难以进行随机、对照试验，目前大多数有关体育活动有益于心血管疾病的资料来源于体育训练对心血管疾病危险因素作用的观察研究和经验研究。然而，事实表明体育活动无疑可以减少心血管疾病的发病率和死亡率。
几项大的流行病学评价了通过规律的体育运动能够改善运动能力进而减低心血管病总死亡率。这些研究报道，不管最初的运动水平如何，运动后总死亡率减少了50%。而且，这些患者为高危患者，训练前活动轻微和运动耐量低，结果通过运动训练计划获得了显著改善，死亡率显著降低。随后的大规模研究表明规律的体育活动可以改善患者的预后，对于存在高血压、超重、高胆固醇血症和糖尿病等危险因素的患者，能改善患者的生存率。有研究明确显示体育活动显著降低女性患者的心血管病事件，轻-中度运动量对老年人有益。
一些进行心脏康复训练的缺血性心脏病的荟萃分析的结果显示与对照组相比，参加训练的人群总死亡率减少20%，心血管病死亡率减少26%；单纯体育运动的训练与附加另外内容的训练之间没有差别。
（四）心脏性运动猝死
1．我国流行病学资料
运动性猝死是指运动中或运动后即刻突然发生的、意外的、非创伤性死亡（一般发生于症状出现后1小时内）。
我国近5年有关运动性猝死的研究报道查到7篇，多为数十例报道。另有一些个案报道。国家体育总局体育科学研究所高晓嶙和常芸在《中国体育科技》2009年(第45卷)第2期发表的“我国大众健身人群运动猝死的调查研究”报道的病例最多。对我国2000年到2007年大众健身人群运动猝死案例进行了回顾性调查研究，收集运动猝死案例103例，涉及23个省(市)。调查发现，我国大众健身人群运动猝死具有以下规律：男性运动猝死人群明显高于女性；运动猝死年龄分布以30岁以下和5O岁年龄段为主，呈典型“马鞍型”，主
要为学生和离退休人员；运动猝死项目主要为跑步、足球、篮球等项目，猝死的危险性与运动强度和运动量有关，通常高强度、大运动量、竞技性的运动项目猝死风险较高。我国大众健身人群一天中运动猝死发生高峰是早晨；一年中运动猝死高峰月份为3月和l1月，其次是7月。我国大众健身人群运动猝死病因以心脏性猝死（SCD）最多，占80.7%,其次是脑源性猝死,占17%。
南京师范大学周德铨和史晓红报到了大学生运动性猝死病例24例,共涉及全国17个省市。也发现最常见的死亡原因为心脏性猝死，有19例(79.16%)；其次为天气炎热中暑有2例(8.33%)，原因不明3例(12.5%)。有8例诊断经尸检证实。没有发现脑源性猝死病例。高原等人报到了华中地区运动猝死调查研究，调查研究表明，运动猝死的发生原因主要是心脏性猝死，占80%左右，其次是脑源性猝死，发生率为15%。此外还有中暑、急性坏死性胰腺炎、急性出血性胃炎和肾上腺机能不全等。
总结我国有限的运动猝死的报道，心脏性猝死占运动性猝死80%以上。在年轻人中所占比例更高。
2．欧美流行病学资料
健康人群中运动性猝死的发生率很低。Van Camp等估计在美国高中和大学的运动员中，运动相关性死亡的发生率男性仅为1/133000，女性为1/769000。包括了所有的运动相关的非外伤性死亡，并不仅限于心血管事件。而一项来自意大利的前瞻性、基于人口学的研究报道显示，每年青年运动员的猝死率约是1/33000。
剧烈运动可能促发急性心肌梗死（AMI）。一项高脂血症（血浆胆固醇≥6.85mmol/L和LDL≥4.91mmol/L) 一级预防的临床试验中，3617人在7.4年的随访中，62人出现与劳力有关的心血管事件，AMI 54例，SCD 8例。另外，225名男性出现了与运动无关的心血管事件，另有170名男性其心血管事件出现时的活动状态不明。结果提示，在高危人群中，运动相关的心血管事件的年发生率很高， 0.2%的男性高脂血症患者每年有1次运动相关的心血管事件。在一般人群，运动相关性AMI风险可能也很高。罗得岛一般人群中运动相关性AMI的发生率比SCD的发生率高6.75倍。平素健康的中年男性，运动相关性AMI的年发生率为1/593～1/3852。
已诊断为冠心病的患者运动相关的心血管事件明显增高。Hsdkell在北美调查了30个心脏康复项目，报道了每34 673和116 402小时分别有1例非致命性和1例致命性心血
管并发症。一个包括4项报道的荟萃分析估计，每116 906患者-小时有1例心脏骤停，每219 970患者-小时1例发生心肌梗死，每752 365患者-小时发生1例恶性事件，每81 670患者-小时发生1例重要并发症。具备处理突发事件的医学监护系统的中心恶性事件发生率低，因为，如果心脏骤停不能及时复苏，死亡率将增加6倍。而且，患者参与运动前均进行了医学评估，一方面减少死亡率，另一方面也方便康复工作人员进行监测。
有确凿证据证明，在隐匿性和明确诊断心脏疾病的青年或成人，剧烈运动急剧加大心血管事件的风险。有关成人的研究也显示，运动急剧增加心血管事件风险。罗德岛运动相关性死亡和西雅图运动相关性心脏骤停研究报道，剧烈运动的死亡率高于相对悠闲的体育活动。运动中SCD发生率为静息状态的7.6倍。在西雅图以前无症状的人群中，运动中心脏骤停的发生率是静息状态或者相对较轻活动的25倍。最不活跃的男性和最活跃的男性的风险最高，分别是56倍和5倍。在运动相关性心肌梗死，也有类似的平素运动少的人运动中风险升高的趋势。有报道4-10%的AMI发生于剧烈运动1小时之内， 这是安静时发生AMI的2.1～10.1倍。SCD的相对风险则与平素运动也成反比，而且在最不活跃的人群相对风险最高。冠心病患者在剧烈运动时，心脏骤停的相对风险据估计要高出6～164倍。总的来说，这些数据显示，剧烈运动增加AMI和SCD瞬时风险，特别是平素不运动的、隐匿或明确诊断的冠心病患者，进行不适应的剧烈运动时发生。事实上，Onset研究估计，剧烈运动中或运动后，以AMI风险而论，最少活动者的风险要比最多活动者高50倍。
3．心脏性运动猝死的机制
剧烈运动增加心血管事件风险，不论是在运动中还是运动后。在隐匿性心脏病的青年患者，运动可能会增加运动或非运动相关性猝死。发生在青年运动员运动中的SCD，主要是因为基础心脏疾病和运动触发的应激反应的共同结果，触发的反应包括情绪压力、血流动力学改变、副交感神经张力改变和心肌缺血。如上所说，运动训练本身即可能加大患有心脏病的青年运动员的猝死风险。体育训练通过加快疾病进程、影响心脏结构或电生理改变增加心律失常发生的风险，使疾病恶化。例如，在肥厚型心肌病患者，反复大强度的训练可以不断引起心肌细胞凋亡和心肌纤维化，从而使心室电活动更加不稳定。在致心律失常性右室心肌病/发育不全患者，反复大强度的体力活动可以增加右心室容量负荷，使右室容积增大，加重脂肪纤维化。在马方综合征患者，运动中增加的血压和每搏量作用于主动脉，使主动扩张，加大主动脉破裂的风险。因此，在有心血管疾病的青年和成年患者，运动的风险和获益比是有差异的。
运动性心血管事件有一定的节律性。成人AMI和SCD发生事件多在清晨。与成人相比，青年运动员的猝死和心脏骤停多发生于下午和傍晚，而且和训练及竞赛有关。但是，在非运动员的肥厚型心肌病患者，猝死多发生于早晨醒来的数小时内，与冠心病相似，原因尚无合理解释。患有其他遗传疾病的青年人心血管事件的好发时间尚无法确定。
（五）心血管疾病患者体育运动的一般性建议
1．医生的责任
鉴于竞技体育运动独特的压力和组织方式，心血管疾病的患者通常无法通过独立判断来评估竞技运动职业的全部风险。所以，专家组认为，医生有伦理和医学上的责任告知患者竞技运动所固有的风险，当心血管风险异常升高时，医生最后的决定应以阻止心血管事件的发生和减少疾病进展风险为准则。保证心血管病患者安全是医生的终极目标。
对于休闲运动，心血管病医生应对心血管病患者进行全面评估，推荐合理的运动方式，避免高风险运动项目，使患者既可通过运动增强体质，又可减少心血管事件的发生，减少运动相关的猝死发生率。
对心血管病患者依据相关指南进行规范治疗，既要考虑疾病本身又要考虑到运动的特殊性。Β阻滞剂对多种心血管病的的猝死预防有明确效果，但是，要考虑到参加运动时患者的耐受性，注意调整用药剂量。
2．心血管疾病患者的危险分层
心血管病患者进行运动前首先应该进行危险评估。心血管疾病患者运动的风险分为两组：低危组：无心衰的症状和体征；NYHA心功能1～2级; 安静状态下无心绞痛或心肌缺血的心电图表现；良好的运动耐量(＞＝ 6MET); 低负荷时(＜6MET)无心肌缺血; 运动中心率、血压增加正常;安静和/或运动时无复杂心律失常;EF＞ 50%。高危组：具备下列条件之一，心衰的症状和体征；NYHA心功能3～4级；运动耐力差 (＜6MET); 低负荷下(＜6MET)即出现心绞痛或心电图缺血性改变; 运动中心率、血压增加异常;安静和/或运动中出现复杂心律失常;EF ＜35%～40%; 有心脏骤停病史(非暂时原因所致)。
下列情况不能做体育训练：不稳定心绞痛, 严重的瓣膜狭窄或关闭不全, 进行性心衰,不能控制的心律失常, 近期发生过栓塞事件，心包炎和心肌炎急性期以及严重的未控制高血压。
3．心血管病患者的运动处方
心血管病患者的体育活动应该是休闲性或治疗性的。活动量必须依据个人的运动耐量而定，而运动耐量通过临床和客观检查进行评估决定。而且，运动应依照计划循序渐进；最好能够量化；从事那些简单易行的运动。理想的运动形式是那些动力性、场地固定、对心血管系统中-低需求的运动如走步、跑步、骑车等。心血管疾病患者的运动处方应考虑以下因素：每周的运动频率、强度、训练中能量消耗的绝对平均值、运动时间、监测标准、运动与治疗药物之间的相互作用。目前已经发现，运动强度达到60%～75% VO2max，心率达到最大运动量的70%～85%才能改善心血管系统的适应能力。如果运动强度超过了最大有氧运动80%，发生心血管事件的风险大于运动的获益。只有某些低风险的患者才能进行高强度的运动。
第二部分 心血管病患者运动性猝死的预防
（一）缺血性心脏病（IHD）
大多数与运动有关的心脏性猝死都是IHD所致（尤其35岁以上人群）。短暂的剧烈运动诱发的冠脉事件机制有交感神经兴奋，大量儿茶酚胺释放；血小板粘附/激活（血栓并发症的危险因素）；电解质平衡紊乱，如高血钾（诱发室性快速心律失常）；以及其他相关并发症。
除冠状动脉粥样硬化原因以外，其他冠状动脉异常也可导致运动员急性缺血发作，对于年青人（＜35岁），先天性心血管畸形更为多见；滥用药物如可卡因，也可诱发心肌缺血以及心脏性猝死；缺乏锻炼同样是IHD的主要危险因素。通过有规律的身体锻炼，也可以降低剧烈活动时发生心脏性猝死的风险。然而，体育运动的种类和负荷应由IHD患者自身的耐受程度决定。
1．确诊为IDH的患者
（1）评估
对于IHD的患者，参加运动前，应仔细全面地按以下内容进行评估：
病史：是否存在稳定或不稳定性心绞痛的症状，是否存在IHD危险因素，所参与的体育项目以及IHD/SCD家族史。
静息心电图及负荷试验：通过运动试验（平板或蹬车）评估缺血阈值、症状、ST-T改变、血压及心率变化、运动耐力改变以及心律失常情况等。
超声心动图：评价左室整体功能，局部室壁运动异常和/或心脏结构异常。
冠脉造影：对于参加竞技运动的IHD患者，此项检查是必需的。通过冠脉造影了解冠脉管腔狭窄或堵塞情况、冠脉血流分布或心脏结构。
（2）危险分层
1）根据诊断检查结果，可将危险等级划分如下：
① 以下情况发生运动诱导的心血管事件的风险较低：
Ø 超声心动图或SPECT显示射血分数＞50%；
Ø 运动试验证实运动耐力与年龄和性别相称；
Ø 心电图或轻度负荷实验未出现运动诱导的缺血；
Ø 静息状态和负荷试验中，未出现频发的复杂性室性快速心律失常；
Ø 无明显的冠脉狭窄证据。
② 若出现下列一个或多个情况，则运动诱导的严重心血管事件的风险较高：
Ø 超声心动图或SPECT 示射血分数＜50%，
Ø 运动试验初期出现运动诱发的缺血（至少两个导联示ST段压低＞1mm）
Ø 由运动诱导的病理性呼吸困难（等同于心绞痛）或晕厥，
Ø 静息状态或负荷状态下，出现频发的复杂性室性快速心律失常，
Ø 冠脉造影示主要冠脉＞70%或左主干＞50%的明显狭窄。
2）特别提示
① 有不稳定性心绞痛临床症状的患者未来发生心血管事件的风险较高。
② CABG/PCI术后的患者，若负荷试验中未出现心肌缺血，则可重新参与体育活动，但需在出院完成心脏康复计划后，在康复医生的指导下进行运动。在体育活动前，需尽早进行危险等级评估。
③ ST段抬高MI和非ST段抬高MI后的患者，心脏性猝死的发生率相同。曾发生过心脏性猝死事件或MI后的患者，应在重新开始体育活动之前进行冠脉造影。一般来说，这类患者应尽早进行危险等级评估。
④ 与典型IHD患者一样，无症状性心肌缺血同样可增加心脏骤停的风险。一旦确诊存在缺血情况，应尽早进行危险分级。
（3）推荐意见
运动建议见表5-3。
表5-3 IHD患者参加竞技性运动建议
疾病
评估内容
评估标准
推荐意见
随访
高危IHD患者
病史、心电图、运动试验、超声心动图、冠脉造影
非竞技性运动项目
低危IHD患者
病史、心电图、运动试验、超声心动图、冠脉造影
没有运动诱发缺血症状发作：无症状或严重的心律失常；无明显的冠脉病变证据（狭窄＜50%）;射血分数＞50%
仅允许进行低、中度运动负荷的动力运动；或紧张度较低的静力运动（1A,B） 每年1次
无IHD证据但预测风险较高(＞5%总体评分)
病史、心电图、运动试验
如果负荷心电图结果呈阳性，则需进一步检查（负荷超声心动、核素显像和/或冠脉造影等）若结果示阳性，则考虑诊断为IHD
若负荷心电图示阴性
仅允许进行低、中度运动负荷的动力运动；或紧张度较低的静力运动（1A,B）
依个体情况决定；避免高紧张度的静力运动（IIIA-C） 每年1次