医疗不良事件管理工作小结 (二0一三年第一季度)
一、报送不良事件科室分布
上图示：泌尿外科、外科、普儿科、骨科上报情况分列全院前四，
共上报不良事件24件，占全院第一季度总上报事项的48%，其他10个科室占52%，科室分布不均。 二、不良事件类别分布
上图示：第一季度50件不良事件共分为17个类别，类型多样，突发状况较2012年增多，侧面反应我院医务人员甄别不良事件的能力有所提升，上报积极性较高。输液不良反应、药物不良反应、导管脱落、病房意外跌倒成为本季度最多发事项。 三、受累情况分布
60%50%40%30%20%10%0%
接近失误
无伤害
轻度伤害
中度伤害
重度伤害
上图示：不良事件未产生不良后果的占48%，处于隐患状态即被
发现的占28%，造成轻中度伤害的共占24%，整体受累情况处于较低水平，但态势值得关注。 四、整改要求
1、对于上报不积极的科室重点不良事件排查，若科室未报但医务科调查发现事件未造成不良后果者给予通报批评；科室藏匿、隐瞒，但已产生不良影响，按医疗不良事件奖惩方案执行，给予惩治。 2、针对全院前二位不良事件，给予重点关注，运用PDCA方法，有针对性的持续改进，特别是已对医疗质量与医疗安全产生不良影响的事件，纳入重点管理事项，及早解决。
3、对产生轻中度伤害的事件重点调查，履行保障患者安全义务，严防类似事件再次发生。
4、对于接近失误事件纳入医疗风险预警机制管理，防患于未然，消除安全隐患；存在过错，但因发现及时，处理措施得当，未对患者造成伤害的事件多是既成事实，应予以重点解决。 五、前两位存在问题改进建议 （一）输液不良反应处理： 1、辨识临床输液不良反应类别
（1）药物不良反应：在输液反应中药物不良反应占主要原因，轻者表现为皮肤瘙痒、皮丘疹；局部呈点状或片状，也可表现在全身；胃肠道反应比较明显，有恶心、呕吐等症状；严重的药物过敏可出现憋气、呼吸困难、心率快，甚至出现过敏性休克。
（2）热源反应：常因为输入致热物质如致热源、死菌、游离菌体蛋白或药物成分不纯所致，表现为发冷、寒战、发热并伴有恶心、呕吐、脉快、周身不适等症状。
（3）静脉炎：当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 （4）急性心衰：多因患者本身患有冠心病且输液量大，输液滴速太快所致。
2、查找输液不良反应发生原因 （1）药物方面因素
（1.1）药物本身输液质量中药品自身的质量至关重要。同一组成的药物，因不同生产企业的制剂技术差别，杂质的除去率不同而影响其不良反应的发生率。
（1.2） 运输储存药物在运输、储存、使用中碰撞或是瓶口松动等可能导致漏气、产生玻璃碎渣等而污染输液；含糖量高的输液，如储存条件不当则容易霉变，还有其他种种因素均有可能导致输液反应的发生。
（1.3） 热原累加 临床上合并用药很常见，由此产生的热原叠加的机会也相应增多，尤其是三联、四联用药。临床处方中，将4～6种小针剂同时加入到250ml或500ml的输液中混滴，其中热原便累加起来，可能超过人体的耐受量而发生热原反应。
（1.4） 微粒增加有些中药注射液及粉针与大输液配伍后不溶性微粒明显增多。原因是中草药的成分比较复杂。有些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，药物与输液配伍后发生氧化、聚合反应。有些生物碱、皂苷配伍后pH值改变可析出产生大量微粒。在输液操作中，多次穿刺橡胶塞、折断针剂等都会造成颗粒增加。
（1.5） 药物配伍临床上输液多数被作为药物载体。通过静脉滴注，配伍一种或多种药物。随配伍药物的增加，微粒数也增加，尤其是中草药针剂。药物配伍不当，配制后的溶液颜色、澄明度会受到影响，可产生结晶、气泡、沉淀或pH值改变等变化，也可因pH值变化、稳定剂等的溶解度改变而导致分解或沉淀、含量及效价变化、渗透压和离子平衡从而使制剂的稳定性、安全性受到影响。另外，患者生理状况不同，对配伍变化的敏感程度也不同。 （2）输液操作因素
（2.1）输液环境的卫生条件影响输液的安全。输液配制一般由护士在病区内完成，环境中的细菌和微尘有可能进入药液而造成污染和出现输液微粒，进入人体后易引起热原反应、毛细血管栓塞、异物肉芽肿等严重后果。尤其在急诊室病情严重的患者较多，环境中的各种病菌和微粒也多，对环境卫生的要求相应提高。如果输液室及配液室环境没有不定期消毒，空气洁净度不符合要求，就会增加输液被污染的几率。
（2.2） 无菌操作无菌观念要强，在操作上无菌原则执行认真，如配
药前注意洗手，配药时注意戴口罩，切割安瓿时正确消毒等，如操作不当，这些都是造成输液反应的原因。
（2.3） 微粒引入反复多次针刺橡胶塞及涤纶薄膜，导致碎屑脱落，进入液体，直接成为不溶性微粒；安瓿折断时会产生肉眼看不见的玻璃碎屑，由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液。
（2.4） 输液速度输液速度不当也是一个重要的因素。临床工作中应根据患者的生理、病理、心理条件和不同的药物选择适宜的输液速度，以减少和避免发生输液反应。 （3）输液器具因素
一次性输液器及注射器的质量至关重要，即使是质量合格的器材，操作不当及储存时间过长，也会造成污染。由于劣质输液器材造成输液反应甚至酿成严重事故的事件时有发生。临床应用时仍需严格检查，防患于未然 （4）患者方面因素
（4.1） 患者年龄 区分患者年龄给予不同的输液速度至关重要，老年患者，输液量和输液速度的耐受范围缩小，输液速度应较青壮年患者慢。新生儿输液速度稍快便可引起心衰等输液并发症。
（4.2） 疾病 血栓性疾病患者自身血液处于高凝状态，输液中微粒特别是较大的微粒，可造成局部循环障碍，引起血管栓塞；微粒过多，造成局部堵塞和供血不足，这样会加重疾病发生发展，甚至危及生命。 （4.3） 个体差异合格的输液不等于绝对没有热原，只是含量极微，一般患者在正常情况下不会发生热原反应，而有些体质弱，对热原耐
受性差的患者在同样条件下就有可能引起发热反应，这是因为进入体内的热原已经达到该患者发热反应的作用剂量。 3、预防临床输液不良反应的措施
（1）把好药品生产和输液器具购进关 购进应选用生产规模大，生产条件好，质量可靠，信誉好的厂家。
（2）输液中应尽量避免多种药物联用输液时多种药物联用会使药液中内毒素累加，多种药物联用，由于溶媒pH值的改变，药物相互配伍的变化或其他原因造成药物的沉淀、结晶等现象。另外，由于反复多次穿刺胶塞会使药液中微粒增加，由于含有较多微粒的液体输入人体也会发生热原样反应。故应尽量避免多种药物联用。加药后的药液应做澄明度检查，发现异常现象，应立即弃去。
（3）提高输配液间的空气质量增加有效的空气进气过滤装臵，应在洁净的环境中操作，操作时应避免空气流通和人员走动，输液间最好是在装有空气自净器的房间进行，条件不具备时，输液时也应在输液间或病房清扫完卫生之后进行，同时减少人员走动。为了使进入液体瓶内的空气洁净，应增加有效的空气进气过滤器，减少细菌和微粒对液体的污染。
（4）严格执行输液操作规程，首先轻轻提起液体瓶对着光线充足的地方检查液体中是否有异物，瓶身是否有裂纹，再将液体瓶轻轻翻转竖立，自上而下观察是否有玻璃屑、沉淀或其他异物存在，同时注意瓶口及瓶身是否漏气，铅盖是否松动等。检查时切记不可振摇。检查无误后，严格按无菌操作规程执行，注意每一个细小的环节，在添加
其他药物前应用少量的液体冲洗输液器，以减少输液器中可能存在的微粒和内毒素的输入。
（5）根据不同的年龄与疾病，把握不同的且适中的速度。 （二）药物不良反应处理：
1、明确药品不良反应报告范围：⑴有危及生命，致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应。⑵新药使用后发生的各种不良反应。⑶疑为药品所致的突变、癌变、畸形。⑷各种类型的过敏反应。⑸非麻醉药品产生的药物依赖性。⑹疑为药品间相互作用导致的不良反应。⑺其它一切意外的不良反应。“可疑即报”是药品不良反应监测的普遍报告原则。
2、发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在7日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在15日内报告。有随访信息的，应当及时报告。
3、医务科、药剂科需要对本院收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。
4、严格遵守药品不良反应上报程序：患者主诉或护士发现药品不良反应（或疑似药品不良反应）→报告经治医师（或当班医师），医师分析后填写《药品不良反应/事件报告表》（在药剂科处取报告表）→药剂科（药品不良反应监测分析小组）→进行因果关系评价（提出初步处理意见）→根据药物不良反应反生程度，不定期总结分析，通报预警信息。
5、各科室应当积极配合医院有关部门进行药品不良反应报告的调查、分析和资料收集，科内定期分析，将结果报药剂科，作为参考依据。 6、对发现的药品不良反应事件，不按要求履行报告责任者，按情节轻重扣罚奖金50-200元不等，旨在提高上报积极性。
7、发现药物不良反应专业处理以临床要求为准，注重及时性与有效性。
医务科 2013.4.3
医疗不良事件管理工作小结 (二0一三年第一季度)
一、报送不良事件科室分布
上图示：泌尿外科、外科、普儿科、骨科上报情况分列全院前四，
共上报不良事件24件，占全院第一季度总上报事项的48%，其他10个科室占52%，科室分布不均。 二、不良事件类别分布
上图示：第一季度50件不良事件共分为17个类别，类型多样，突发状况较2012年增多，侧面反应我院医务人员甄别不良事件的能力有所提升，上报积极性较高。输液不良反应、药物不良反应、导管脱落、病房意外跌倒成为本季度最多发事项。 三、受累情况分布
60%50%40%30%20%10%0%
接近失误
无伤害
轻度伤害
中度伤害
重度伤害
上图示：不良事件未产生不良后果的占48%，处于隐患状态即被
发现的占28%，造成轻中度伤害的共占24%，整体受累情况处于较低水平，但态势值得关注。 四、整改要求
1、对于上报不积极的科室重点不良事件排查，若科室未报但医务科调查发现事件未造成不良后果者给予通报批评；科室藏匿、隐瞒，但已产生不良影响，按医疗不良事件奖惩方案执行，给予惩治。 2、针对全院前二位不良事件，给予重点关注，运用PDCA方法，有针对性的持续改进，特别是已对医疗质量与医疗安全产生不良影响的事件，纳入重点管理事项，及早解决。
3、对产生轻中度伤害的事件重点调查，履行保障患者安全义务，严防类似事件再次发生。
4、对于接近失误事件纳入医疗风险预警机制管理，防患于未然，消除安全隐患；存在过错，但因发现及时，处理措施得当，未对患者造成伤害的事件多是既成事实，应予以重点解决。 五、前两位存在问题改进建议 （一）输液不良反应处理： 1、辨识临床输液不良反应类别
（1）药物不良反应：在输液反应中药物不良反应占主要原因，轻者表现为皮肤瘙痒、皮丘疹；局部呈点状或片状，也可表现在全身；胃肠道反应比较明显，有恶心、呕吐等症状；严重的药物过敏可出现憋气、呼吸困难、心率快，甚至出现过敏性休克。
（2）热源反应：常因为输入致热物质如致热源、死菌、游离菌体蛋白或药物成分不纯所致，表现为发冷、寒战、发热并伴有恶心、呕吐、脉快、周身不适等症状。
（3）静脉炎：当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 （4）急性心衰：多因患者本身患有冠心病且输液量大，输液滴速太快所致。
2、查找输液不良反应发生原因 （1）药物方面因素
（1.1）药物本身输液质量中药品自身的质量至关重要。同一组成的药物，因不同生产企业的制剂技术差别，杂质的除去率不同而影响其不良反应的发生率。
（1.2） 运输储存药物在运输、储存、使用中碰撞或是瓶口松动等可能导致漏气、产生玻璃碎渣等而污染输液；含糖量高的输液，如储存条件不当则容易霉变，还有其他种种因素均有可能导致输液反应的发生。
（1.3） 热原累加 临床上合并用药很常见，由此产生的热原叠加的机会也相应增多，尤其是三联、四联用药。临床处方中，将4～6种小针剂同时加入到250ml或500ml的输液中混滴，其中热原便累加起来，可能超过人体的耐受量而发生热原反应。
（1.4） 微粒增加有些中药注射液及粉针与大输液配伍后不溶性微粒明显增多。原因是中草药的成分比较复杂。有些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，药物与输液配伍后发生氧化、聚合反应。有些生物碱、皂苷配伍后pH值改变可析出产生大量微粒。在输液操作中，多次穿刺橡胶塞、折断针剂等都会造成颗粒增加。
（1.5） 药物配伍临床上输液多数被作为药物载体。通过静脉滴注，配伍一种或多种药物。随配伍药物的增加，微粒数也增加，尤其是中草药针剂。药物配伍不当，配制后的溶液颜色、澄明度会受到影响，可产生结晶、气泡、沉淀或pH值改变等变化，也可因pH值变化、稳定剂等的溶解度改变而导致分解或沉淀、含量及效价变化、渗透压和离子平衡从而使制剂的稳定性、安全性受到影响。另外，患者生理状况不同，对配伍变化的敏感程度也不同。 （2）输液操作因素
（2.1）输液环境的卫生条件影响输液的安全。输液配制一般由护士在病区内完成，环境中的细菌和微尘有可能进入药液而造成污染和出现输液微粒，进入人体后易引起热原反应、毛细血管栓塞、异物肉芽肿等严重后果。尤其在急诊室病情严重的患者较多，环境中的各种病菌和微粒也多，对环境卫生的要求相应提高。如果输液室及配液室环境没有不定期消毒，空气洁净度不符合要求，就会增加输液被污染的几率。
（2.2） 无菌操作无菌观念要强，在操作上无菌原则执行认真，如配
药前注意洗手，配药时注意戴口罩，切割安瓿时正确消毒等，如操作不当，这些都是造成输液反应的原因。
（2.3） 微粒引入反复多次针刺橡胶塞及涤纶薄膜，导致碎屑脱落，进入液体，直接成为不溶性微粒；安瓿折断时会产生肉眼看不见的玻璃碎屑，由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液。
（2.4） 输液速度输液速度不当也是一个重要的因素。临床工作中应根据患者的生理、病理、心理条件和不同的药物选择适宜的输液速度，以减少和避免发生输液反应。 （3）输液器具因素
一次性输液器及注射器的质量至关重要，即使是质量合格的器材，操作不当及储存时间过长，也会造成污染。由于劣质输液器材造成输液反应甚至酿成严重事故的事件时有发生。临床应用时仍需严格检查，防患于未然 （4）患者方面因素
（4.1） 患者年龄 区分患者年龄给予不同的输液速度至关重要，老年患者，输液量和输液速度的耐受范围缩小，输液速度应较青壮年患者慢。新生儿输液速度稍快便可引起心衰等输液并发症。
（4.2） 疾病 血栓性疾病患者自身血液处于高凝状态，输液中微粒特别是较大的微粒，可造成局部循环障碍，引起血管栓塞；微粒过多，造成局部堵塞和供血不足，这样会加重疾病发生发展，甚至危及生命。 （4.3） 个体差异合格的输液不等于绝对没有热原，只是含量极微，一般患者在正常情况下不会发生热原反应，而有些体质弱，对热原耐
受性差的患者在同样条件下就有可能引起发热反应，这是因为进入体内的热原已经达到该患者发热反应的作用剂量。 3、预防临床输液不良反应的措施
（1）把好药品生产和输液器具购进关 购进应选用生产规模大，生产条件好，质量可靠，信誉好的厂家。
（2）输液中应尽量避免多种药物联用输液时多种药物联用会使药液中内毒素累加，多种药物联用，由于溶媒pH值的改变，药物相互配伍的变化或其他原因造成药物的沉淀、结晶等现象。另外，由于反复多次穿刺胶塞会使药液中微粒增加，由于含有较多微粒的液体输入人体也会发生热原样反应。故应尽量避免多种药物联用。加药后的药液应做澄明度检查，发现异常现象，应立即弃去。
（3）提高输配液间的空气质量增加有效的空气进气过滤装臵，应在洁净的环境中操作，操作时应避免空气流通和人员走动，输液间最好是在装有空气自净器的房间进行，条件不具备时，输液时也应在输液间或病房清扫完卫生之后进行，同时减少人员走动。为了使进入液体瓶内的空气洁净，应增加有效的空气进气过滤器，减少细菌和微粒对液体的污染。
（4）严格执行输液操作规程，首先轻轻提起液体瓶对着光线充足的地方检查液体中是否有异物，瓶身是否有裂纹，再将液体瓶轻轻翻转竖立，自上而下观察是否有玻璃屑、沉淀或其他异物存在，同时注意瓶口及瓶身是否漏气，铅盖是否松动等。检查时切记不可振摇。检查无误后，严格按无菌操作规程执行，注意每一个细小的环节，在添加
其他药物前应用少量的液体冲洗输液器，以减少输液器中可能存在的微粒和内毒素的输入。
（5）根据不同的年龄与疾病，把握不同的且适中的速度。 （二）药物不良反应处理：
1、明确药品不良反应报告范围：⑴有危及生命，致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应。⑵新药使用后发生的各种不良反应。⑶疑为药品所致的突变、癌变、畸形。⑷各种类型的过敏反应。⑸非麻醉药品产生的药物依赖性。⑹疑为药品间相互作用导致的不良反应。⑺其它一切意外的不良反应。“可疑即报”是药品不良反应监测的普遍报告原则。
2、发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在7日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在15日内报告。有随访信息的，应当及时报告。
3、医务科、药剂科需要对本院收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，并采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。
4、严格遵守药品不良反应上报程序：患者主诉或护士发现药品不良反应（或疑似药品不良反应）→报告经治医师（或当班医师），医师分析后填写《药品不良反应/事件报告表》（在药剂科处取报告表）→药剂科（药品不良反应监测分析小组）→进行因果关系评价（提出初步处理意见）→根据药物不良反应反生程度，不定期总结分析，通报预警信息。
5、各科室应当积极配合医院有关部门进行药品不良反应报告的调查、分析和资料收集，科内定期分析，将结果报药剂科，作为参考依据。 6、对发现的药品不良反应事件，不按要求履行报告责任者，按情节轻重扣罚奖金50-200元不等，旨在提高上报积极性。
7、发现药物不良反应专业处理以临床要求为准，注重及时性与有效性。
医务科 2013.4.3