学校卫生监督档案
学校名称（盖章）：
目录
1、学校卫生管理基本情况（必填）
2、事业单位法人证书复印件（签字和盖学校公章）（必有）
3、法人或负责人身份证复印件（签字和盖学校公章）（必有）
4、卫生管理员培训证明和管水人员健康证复印件。
5、饮用水卫生基本情况（第一项必填）
6、自备水源供水平面图（必画）
7、公共场所基本情况（按照实际填写）
8、公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图（没有无需填写）
9、健康管理与传染病防治（必有）
10、学校突发公共卫生事件处置领导小组（必有）
11、新改扩建项目情况（按实际填写）
注：档案内容包括从目录第1条到第11条，要求打印完整，没有填写的项目打印时也要打印！保证档案与目录的一致！
学校卫生管理基本情况
一、 基本情况
学校名称：富官庄镇何家庄子小学
注册地址：富官庄镇何家庄子村 学校地址：富官庄镇何家庄子村 行政区域代码：□□□□□□ 邮编：276409
组织机构代码：□□□□□□□□□□-□ 经济类型代码： 法人（负责人）：张加峰 身份证号：[***********] 联系电话：[1**********]
卫生主管校（园）长：刘德增 联系电话：[1**********]
教职工人数：29 班级数：17 学生人数：415
二、学校类别：
1、民办幼儿园□ 公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□ 初级中学□
小学□√
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质：
1、教育办□ 2、政府办□√ 3、民办□ 4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□ 2、沐浴场所□□ 3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□ 5、其他□□
饮用水卫生基本情况
一、 基本情况
饮用水单位：富官庄镇何家庄子小学 地址：富官庄镇何家庄子村 饮用水管理负责人： 何子平 联系电话：[1**********] 卫生管理人员： 何子平 联系电话：[1**********] 从业人员数：1人 取得健康证明人数：1人
二、 供水方式
1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□√
2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 许可证号： 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□√ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□√ 水池□
⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯
消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□
②投药方式：机械投加□ 人工投加□
三、水质监测
本年度是否开展水质监测： 是□√ 否□ 频次：1次
水质监测结果：合格
四、供应学生饮用水
1、开水□√ 2、桶装水□ 3、自带水□
桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有□ 无□ 五、饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□√
自备水源供水平面图
公共场所基本情况
（每个公共场所填写一份）
一、 基本情况
公共场所单位名称：
地址： 邮编：
负责人 ： 联系电话：
取得有效卫生许可证： 有□ 无□
卫生管理员： 电话： 从业人员数：
二、 单位类别
1、 住宿场所□ 2、沐浴场所□ 3、美容美发场所□
4、其他□
三、 经营方式
1、学校自办□ 2、承包经营□
承包经营单位名称：
四、 集中式空调
集中式空调通风系统：有□ 无□
五、 量化分级
1、 A 级□ 2、B 级□ 3、C 级□ 4、未分级□
六、 公共场所发生危害健康事故
本年度是否发生危害健康事故：是□ 否□
七、 本年度监测情况：
公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图
健康管理与传染病防治
一、 传染病管理
学校传染病管理机构：政教处
负责人：王新安 联系电话：[1**********]
传染病疫情报告人：吴金帅 联系电话：[1**********] 专职□兼职□√ 传染病疫情报告制度和登记记录：有□√ 无□
因病缺勤病因追查与登记制度：有□√ 无□
病因排查结果登记日志：有□√ 无□
晨检记录：有□√ 无□
对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□√无□ 学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□√否□ 有CDC 传染病防控工作指导相关记录：有□ 无□
二、 健康管理
学校保健机构：校医院□ 校卫生室□ 其他□ 无□√
学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是□ 否□√ 负责人： 联系电话：
专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数： 是否有《医疗机构执业许可证》：有□ 无□
学生健康档案：有□√ 无□
学生人数：415 体检人数：415
体检单位：有无资质，有□√ 无□
学生常见病防治： 开展□√ 部分开展□ 未开展□
开展学生常见病防治机构：富官庄镇卫生院防疫站
开展学生常见病防治项目： 近视 龋齿 开设健康教育课： 是□√ 否□ 频次 1 节 /(周、二周)
突发公共卫生事件应急预案： 有□√ 无□
三、 学生宿舍及其他卫生设施
学生宿舍： 有□ 无□ 其中，男 间，女 间，合计 间 住宿人数：
经营方式：1、学校自办□ 2、承包经营□
学校宿舍管理机构：
负责人： 联系电话：
公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□ 否□
建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□ 否□
公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女） / ⑵旱厕 有□无□
流动洗手设施： 有□无□
四、 学生教室管理
普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□√ 否□，面积：
教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是□√ 否□，型号：
黑板设置是否符合卫生要求：是□√ 否□，
教室采光是否符合卫生要求：是□√ 否□，
教室照明设置是否符合卫生要求：是□√ 否□，
卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是□√ 否□
监督监测结果：合格
突发公共卫生事件处置领导小组
组 长：张家峰
副组长：张建庆 刘德增 成 员：吴金庆
何子平 王新安 王日星
富官庄镇何家庄子小学
新、改、扩建项目情况
填表说明
1、 本档案适用于全县各级各类学校（包括托幼机构）。
2、 学校卫生科负责对辖区内各级各类学校建立监管档案
并存档。
3、 本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手
册》。
4、 本档案每年增加变更内容。
学校卫生监督档案
学校名称（盖章）：
目录
1、学校卫生管理基本情况（必填）
2、事业单位法人证书复印件（签字和盖学校公章）（必有）
3、法人或负责人身份证复印件（签字和盖学校公章）（必有）
4、卫生管理员培训证明和管水人员健康证复印件。
5、饮用水卫生基本情况（第一项必填）
6、自备水源供水平面图（必画）
7、公共场所基本情况（按照实际填写）
8、公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图（没有无需填写）
9、健康管理与传染病防治（必有）
10、学校突发公共卫生事件处置领导小组（必有）
11、新改扩建项目情况（按实际填写）
注：档案内容包括从目录第1条到第11条，要求打印完整，没有填写的项目打印时也要打印！保证档案与目录的一致！
学校卫生管理基本情况
一、 基本情况
学校名称：富官庄镇何家庄子小学
注册地址：富官庄镇何家庄子村 学校地址：富官庄镇何家庄子村 行政区域代码：□□□□□□ 邮编：276409
组织机构代码：□□□□□□□□□□-□ 经济类型代码： 法人（负责人）：张加峰 身份证号：[***********] 联系电话：[1**********]
卫生主管校（园）长：刘德增 联系电话：[1**********]
教职工人数：29 班级数：17 学生人数：415
二、学校类别：
1、民办幼儿园□ 公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□ 初级中学□
小学□√
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质：
1、教育办□ 2、政府办□√ 3、民办□ 4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□ 2、沐浴场所□□ 3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□ 5、其他□□
饮用水卫生基本情况
一、 基本情况
饮用水单位：富官庄镇何家庄子小学 地址：富官庄镇何家庄子村 饮用水管理负责人： 何子平 联系电话：[1**********] 卫生管理人员： 何子平 联系电话：[1**********] 从业人员数：1人 取得健康证明人数：1人
二、 供水方式
1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□√
2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 许可证号： 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□√ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□√ 水池□
⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯
消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□
②投药方式：机械投加□ 人工投加□
三、水质监测
本年度是否开展水质监测： 是□√ 否□ 频次：1次
水质监测结果：合格
四、供应学生饮用水
1、开水□√ 2、桶装水□ 3、自带水□
桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有□ 无□ 五、饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□√
自备水源供水平面图
公共场所基本情况
（每个公共场所填写一份）
一、 基本情况
公共场所单位名称：
地址： 邮编：
负责人 ： 联系电话：
取得有效卫生许可证： 有□ 无□
卫生管理员： 电话： 从业人员数：
二、 单位类别
1、 住宿场所□ 2、沐浴场所□ 3、美容美发场所□
4、其他□
三、 经营方式
1、学校自办□ 2、承包经营□
承包经营单位名称：
四、 集中式空调
集中式空调通风系统：有□ 无□
五、 量化分级
1、 A 级□ 2、B 级□ 3、C 级□ 4、未分级□
六、 公共场所发生危害健康事故
本年度是否发生危害健康事故：是□ 否□
七、 本年度监测情况：
公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图
健康管理与传染病防治
一、 传染病管理
学校传染病管理机构：政教处
负责人：王新安 联系电话：[1**********]
传染病疫情报告人：吴金帅 联系电话：[1**********] 专职□兼职□√ 传染病疫情报告制度和登记记录：有□√ 无□
因病缺勤病因追查与登记制度：有□√ 无□
病因排查结果登记日志：有□√ 无□
晨检记录：有□√ 无□
对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□√无□ 学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□√否□ 有CDC 传染病防控工作指导相关记录：有□ 无□
二、 健康管理
学校保健机构：校医院□ 校卫生室□ 其他□ 无□√
学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是□ 否□√ 负责人： 联系电话：
专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数： 是否有《医疗机构执业许可证》：有□ 无□
学生健康档案：有□√ 无□
学生人数：415 体检人数：415
体检单位：有无资质，有□√ 无□
学生常见病防治： 开展□√ 部分开展□ 未开展□
开展学生常见病防治机构：富官庄镇卫生院防疫站
开展学生常见病防治项目： 近视 龋齿 开设健康教育课： 是□√ 否□ 频次 1 节 /(周、二周)
突发公共卫生事件应急预案： 有□√ 无□
三、 学生宿舍及其他卫生设施
学生宿舍： 有□ 无□ 其中，男 间，女 间，合计 间 住宿人数：
经营方式：1、学校自办□ 2、承包经营□
学校宿舍管理机构：
负责人： 联系电话：
公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□ 否□
建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□ 否□
公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女） / ⑵旱厕 有□无□
流动洗手设施： 有□无□
四、 学生教室管理
普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□√ 否□，面积：
教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是□√ 否□，型号：
黑板设置是否符合卫生要求：是□√ 否□，
教室采光是否符合卫生要求：是□√ 否□，
教室照明设置是否符合卫生要求：是□√ 否□，
卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是□√ 否□
监督监测结果：合格
突发公共卫生事件处置领导小组
组 长：张家峰
副组长：张建庆 刘德增 成 员：吴金庆
何子平 王新安 王日星
富官庄镇何家庄子小学
新、改、扩建项目情况
填表说明
1、 本档案适用于全县各级各类学校（包括托幼机构）。
2、 学校卫生科负责对辖区内各级各类学校建立监管档案
并存档。
3、 本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手
册》。
4、 本档案每年增加变更内容。