三种简易检查方法在糖尿病周围神经病变诊断中的价值
目的探讨10g尼龙丝检查法、振动阈值检查法、温度浅感觉检查法在糖尿病周围神经病变（DPN）中的诊断价值。方法 2型糖尿病患者84例（年龄36～83岁），结合神经传导速度（NCV）检查、10 g尼龙丝检查、振动阈值检查及温度浅感觉检查结果，以NCV异常+神经症状或一项简易检查异常为DPN的诊断标准，分为DPN组和非DPN(NDPN)组，计算三种简易检查的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值以及Kappa值（κ值）。结果三种简易检查中振动阈值检查的敏感度、特异度、准确度、κ值、阳性预测值、阴性预测值分别为67.31%，90.63%，76.19%，0.53，92.11%，63.04%,与诊断标准的一致性最好；10 g尼龙丝检查的敏感度、准确度最低,与诊断标准的一致性最差。DPN组中有35人三种简易检查同时异常（敏感度67.31%,特异度100%,阳性预测值100%,阴性预测值65.30%，准确度76.19%，Kappa值0.54）。结论 DPN的三种简易检查中以振动阈值检查的可靠性最高，联合应用三种简易检查可以对DPN进行有效的早期筛查。
【关键词】 糖尿病；糖尿病周围神经病变；神经传导速度
糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一，其发病率至少30%〔1〕。目前临床上DPN的检查方法有很多，神经传导速度检查（NCV）是诊断DPN的多种方法中比较客观、敏感、可靠的方法，但需要专科医生操作，费时、费力和成本高，而且不能检查无髓鞘的小神经纤维，故不能作为DPN早期诊断的常规检查手段。定量感觉检查（QST）可以用来评估有髓鞘的大神经纤维、有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能以及鉴别有无痛觉过敏和感觉减退，可以作为一个早期诊断DPN的有效检查方法，但也费时、费力，而且操作复杂，重复性亦受很多因素影响。10 g尼龙丝检查、温度浅感觉检查及振动阈值检查相对费用低、操作容易、便于携带，便于广泛应用，但其对DPN诊断价值还有待进一步研究。本研究以NCV异常+神经症状或一项简易检查（10 g尼龙丝检查、振动阈值检查及温度浅感觉检查）异常为诊断标准〔2〕，评价三种简易检查对诊断DPN的敏感度、特异度和准确度，探讨其在临床的实用性〔3〕，为预防和干预DPN提供临床依据。
1 对象与方法
1.1 病例选择
根据世界卫生组织（WHO）1999糖尿病诊断标准和分型标准〔4〕，选择2007年10月至2008年1月间于我院内分泌科住院的2型糖尿病患者84例，其中男性52例(占60.7％),女性32例(占39.3％),年龄36～83岁，平均年龄（60.4±23.5）岁。排除其他原因所致神经病变包括遗传因素、药物、手术、其他代谢疾病以及因四肢骨折、外伤史、皮肤病、长期毒物接触史等所致的神经病变，双足无溃疡、感染及水肿等。
1.2 10 g尼龙丝（Semmesweinstein单丝）检查
①尼龙丝垂直于测试处的皮肤,施压使尼龙丝弯曲约1 cm;②测定下一点前暂停2～3 s;③测定时避开胼胝;④测定部位是大脚趾、中趾、小趾、跖骨头1,3,5处及足跟和足背,测定20个点,患者一侧仅感觉到8个或不足8个,视为异常。
1.3 振动觉检查
采用美国BioThesiometer感觉定量检查仪进行振动感觉阈值(VPT)的测定。患者放松,平躺，探头接触于大脚趾皮肤,振动的振幅从零开始渐渐增加,到了振动刚刚感觉时的点(就是感觉阈值)，以振幅高于25 V视为异常。
1.4 温度觉检查
Tip Therm温度浅感觉检查仪一端为金属（凉感觉），一端是聚脂（温感觉），患者平躺，放松，分别将两端接触患者足背皮肤进行检测，不能辨别凉温觉者为异常。
1.5 NCV检查
安静的室内环境，室温25℃，皮温30℃左右，采用丹麦Medtronic公司的肌电图仪(型号DK2740)，刺激与记录均采用表面电极，测试每例受试者双侧腓总神经运动纤维（由踝部刺激，趾短伸肌记录）及腓浅神经感觉纤维（由腓骨中段刺激，踝部记录）神经传导速度，1项以上异常确定为异常。
1.6 DPN诊断标准
NCV异常+神经症状（包括麻木、针刺痛、烧灼痛等)或一项简易检查异常〔2〕。
1.7 统计学分析
用四格表计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度及Kappa值（κ值），κ值作为评价不同检查方法在校正机遇一致后观察两者见一致性的指标，κ值0.4～0.75为中、高度一致，≥0.75为极高的一致性，≤0.4为一致性较差。
2 结果
2.1 三种简易检查方法对诊断DPN的可靠性分析
10 g尼龙丝检查结果显示，双足中每侧2点、5点或8点感觉丧失为阳性标准诊断DPN的敏感度都较低，特异度较高，准确度和κ值也较低，与诊断标准间一致性较差；振动阈值检查以＞10 V作为阳性标准，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度和κ值分别为67.31%、90.63%、92.11%、63.04%、76.19%和0.53，与诊断标准之间呈中度一致；凉温辨别觉检查以不能辨别凉温为阳性标准，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度和κ值分别为63.46%，71.88%，78.57%，54.76%，66.67%和0.34,与诊断标准的一致性稍高于10 g尼龙丝检查（≥2），但也较低，不甚理想； 3项简易检查均阳性的敏感度为67.31%，特异度为100%，准确度为76.19%，κ值为0.54,与诊断标准呈中度一致，见表1。表1 三种简易方法诊断DPN的敏感度、特异度、阳性预测值、准确度及κ值(略)
2.2 DPN的检测阳性率
4种检查方法检测DPN的阳性率为39.3%～63.1%，将所有患者分为有症状组（麻木感、疼痛感、烧灼感，蚁行感、抽筋等）和无症状组，4种检查方法在有症状组的阳性率为37.0%～72.2%，无症状组的阳性率为40.0%～46.7%，都以神经传导速度检查的阳性率最高，见表2。表2 各种方法检出DPN的阳性率（略）
3 讨论
10 g尼龙丝检查常用于评价足部保护性感觉,可有效预测足溃疡的发病风险,但是不利于糖尿病患者早期DPN 的筛查,更多的研究选择将10 g尼龙丝检查与其他检查方法联合应用来评估DPN的防治情况〔5〕。本研究采用Leonard等〔6〕研究中的20个测量点，分别以一侧2点、5点、8点不能感知作为异常来判断，与根据诊断标准得出的结果相比，其特异度较高，而敏感度太低，一致性较差，该结果与日本Kamei等〔7〕报道相似。本研究中VPT总阳性率为45.2%，敏感度67.31%，特异度90.63%，阳性预测值92.11%，阴性预测值63.04%，准确度76.19%，κ值0.53，与诊断标准呈中度一致，与贾伟平等〔3〕以单一NCV的异常作为DPN诊断标准研究报道相似，提示VPT可以对DPN进行早期诊断和预测足溃疡的危险度。
本研究发现温度辨别觉检查总阳性率高于10 g尼龙丝检查和振动阈值检查，提示糖尿病神经病变,不只在早期(亚临床型),在后期(临床型)仍然以小神经纤维受损比大神经纤维受损更常见，这与Jensen等〔8〕的报道相似，但其总阳性率低于NCV检查，且与诊断标准相比敏感度为63.46%，特异度为71.88%,κ值0.34,一致性较差，这可能与温度辨别觉检查只反映感觉神经功能有关，故若对DPN进行早期诊断仍需要结合其他检查方法。
本研究中，52例DPN患者中三项简易检查联合应用均为阳性的有35（67.31%）人，与诊断标准相比特异度达100%，κ值为0.54，一致性较好，提示这三种简易检查联合应用可以鉴别一部分已经并发但不太严重的DPN患者。2006年，美国糖尿病学会(ADA)在糖尿病诊疗指南中指出,糖尿病患者必须每年至少使用一种筛查方法进行一次DPN筛查，而同时使用两种筛查方法，可增加检查率〔9〕。因此三种简易检查联合应用操作简单、快速，无任何痛苦，可以用于门诊及住院DPN患者的早期筛查和流行病学调查，减少足溃疡和截肢的发生，小于两项检查异常的可以进一步NCV检查确诊。
【参考文献】
1 Boulton AJ.Guidelines for diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy〔J〕.Diabetes,1998；15(6):50814.
2 Costa LA.A simplified protocol to screen for distal polyneuropathy in type 2 diabetic patients〔J〕.Diab Res Clin Prac，2006;73(3):2927.
3 贾伟平,沈琴，包玉倩，等.糖尿病周围神经病变的检测方法及其诊断价值的评估〔J〕.中华医学杂志,2006；86(38)：2707 10.
4 王吉耀.内科学（七年制）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：9601.
5 侯瑞芳，汤正义,张炜,等.糖尿病周围神经病变多种筛查方法诊断效率的比较〔J〕.中国糖尿病杂志，2008;2(6)：3236.
6 Leonard DR，Farooqi MH，Myers S.Restoration of sensation，reduced pain，and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy〔J〕.Diabetes Care，2004;27(1):168172.
7 Kamei N，Yamane K，Nakanishi S,et al.Effectiveness of SemmesWeinstein monofilament examination for diabetic peripheral neuropathy screening〔J〕.Diabetes Complications，2005;19(1):4753.
8 Jeusen TS，Bach FW，Kastrup J,et al.Vibratory and thermal thresholds in diabetics with and without clinical neuropathy〔J〕.Acta Neurol Scand，1991；84(4)：32633.
9 MirandaPalma B，Basu S，Mizel MD,et al.The monofilament as the gold standard for foot ulcer risk screening：a reappraisal (Abstract)〔J〕. Diabetes,2003;52(Suppl1):63.
三种简易检查方法在糖尿病周围神经病变诊断中的价值
目的探讨10g尼龙丝检查法、振动阈值检查法、温度浅感觉检查法在糖尿病周围神经病变（DPN）中的诊断价值。方法 2型糖尿病患者84例（年龄36～83岁），结合神经传导速度（NCV）检查、10 g尼龙丝检查、振动阈值检查及温度浅感觉检查结果，以NCV异常+神经症状或一项简易检查异常为DPN的诊断标准，分为DPN组和非DPN(NDPN)组，计算三种简易检查的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值以及Kappa值（κ值）。结果三种简易检查中振动阈值检查的敏感度、特异度、准确度、κ值、阳性预测值、阴性预测值分别为67.31%，90.63%，76.19%，0.53，92.11%，63.04%,与诊断标准的一致性最好；10 g尼龙丝检查的敏感度、准确度最低,与诊断标准的一致性最差。DPN组中有35人三种简易检查同时异常（敏感度67.31%,特异度100%,阳性预测值100%,阴性预测值65.30%，准确度76.19%，Kappa值0.54）。结论 DPN的三种简易检查中以振动阈值检查的可靠性最高，联合应用三种简易检查可以对DPN进行有效的早期筛查。
【关键词】 糖尿病；糖尿病周围神经病变；神经传导速度
糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一，其发病率至少30%〔1〕。目前临床上DPN的检查方法有很多，神经传导速度检查（NCV）是诊断DPN的多种方法中比较客观、敏感、可靠的方法，但需要专科医生操作，费时、费力和成本高，而且不能检查无髓鞘的小神经纤维，故不能作为DPN早期诊断的常规检查手段。定量感觉检查（QST）可以用来评估有髓鞘的大神经纤维、有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能以及鉴别有无痛觉过敏和感觉减退，可以作为一个早期诊断DPN的有效检查方法，但也费时、费力，而且操作复杂，重复性亦受很多因素影响。10 g尼龙丝检查、温度浅感觉检查及振动阈值检查相对费用低、操作容易、便于携带，便于广泛应用，但其对DPN诊断价值还有待进一步研究。本研究以NCV异常+神经症状或一项简易检查（10 g尼龙丝检查、振动阈值检查及温度浅感觉检查）异常为诊断标准〔2〕，评价三种简易检查对诊断DPN的敏感度、特异度和准确度，探讨其在临床的实用性〔3〕，为预防和干预DPN提供临床依据。
1 对象与方法
1.1 病例选择
根据世界卫生组织（WHO）1999糖尿病诊断标准和分型标准〔4〕，选择2007年10月至2008年1月间于我院内分泌科住院的2型糖尿病患者84例，其中男性52例(占60.7％),女性32例(占39.3％),年龄36～83岁，平均年龄（60.4±23.5）岁。排除其他原因所致神经病变包括遗传因素、药物、手术、其他代谢疾病以及因四肢骨折、外伤史、皮肤病、长期毒物接触史等所致的神经病变，双足无溃疡、感染及水肿等。
1.2 10 g尼龙丝（Semmesweinstein单丝）检查
①尼龙丝垂直于测试处的皮肤,施压使尼龙丝弯曲约1 cm;②测定下一点前暂停2～3 s;③测定时避开胼胝;④测定部位是大脚趾、中趾、小趾、跖骨头1,3,5处及足跟和足背,测定20个点,患者一侧仅感觉到8个或不足8个,视为异常。
1.3 振动觉检查
采用美国BioThesiometer感觉定量检查仪进行振动感觉阈值(VPT)的测定。患者放松,平躺，探头接触于大脚趾皮肤,振动的振幅从零开始渐渐增加,到了振动刚刚感觉时的点(就是感觉阈值)，以振幅高于25 V视为异常。
1.4 温度觉检查
Tip Therm温度浅感觉检查仪一端为金属（凉感觉），一端是聚脂（温感觉），患者平躺，放松，分别将两端接触患者足背皮肤进行检测，不能辨别凉温觉者为异常。
1.5 NCV检查
安静的室内环境，室温25℃，皮温30℃左右，采用丹麦Medtronic公司的肌电图仪(型号DK2740)，刺激与记录均采用表面电极，测试每例受试者双侧腓总神经运动纤维（由踝部刺激，趾短伸肌记录）及腓浅神经感觉纤维（由腓骨中段刺激，踝部记录）神经传导速度，1项以上异常确定为异常。
1.6 DPN诊断标准
NCV异常+神经症状（包括麻木、针刺痛、烧灼痛等)或一项简易检查异常〔2〕。
1.7 统计学分析
用四格表计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度及Kappa值（κ值），κ值作为评价不同检查方法在校正机遇一致后观察两者见一致性的指标，κ值0.4～0.75为中、高度一致，≥0.75为极高的一致性，≤0.4为一致性较差。
2 结果
2.1 三种简易检查方法对诊断DPN的可靠性分析
10 g尼龙丝检查结果显示，双足中每侧2点、5点或8点感觉丧失为阳性标准诊断DPN的敏感度都较低，特异度较高，准确度和κ值也较低，与诊断标准间一致性较差；振动阈值检查以＞10 V作为阳性标准，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度和κ值分别为67.31%、90.63%、92.11%、63.04%、76.19%和0.53，与诊断标准之间呈中度一致；凉温辨别觉检查以不能辨别凉温为阳性标准，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度和κ值分别为63.46%，71.88%，78.57%，54.76%，66.67%和0.34,与诊断标准的一致性稍高于10 g尼龙丝检查（≥2），但也较低，不甚理想； 3项简易检查均阳性的敏感度为67.31%，特异度为100%，准确度为76.19%，κ值为0.54,与诊断标准呈中度一致，见表1。表1 三种简易方法诊断DPN的敏感度、特异度、阳性预测值、准确度及κ值(略)
2.2 DPN的检测阳性率
4种检查方法检测DPN的阳性率为39.3%～63.1%，将所有患者分为有症状组（麻木感、疼痛感、烧灼感，蚁行感、抽筋等）和无症状组，4种检查方法在有症状组的阳性率为37.0%～72.2%，无症状组的阳性率为40.0%～46.7%，都以神经传导速度检查的阳性率最高，见表2。表2 各种方法检出DPN的阳性率（略）
3 讨论
10 g尼龙丝检查常用于评价足部保护性感觉,可有效预测足溃疡的发病风险,但是不利于糖尿病患者早期DPN 的筛查,更多的研究选择将10 g尼龙丝检查与其他检查方法联合应用来评估DPN的防治情况〔5〕。本研究采用Leonard等〔6〕研究中的20个测量点，分别以一侧2点、5点、8点不能感知作为异常来判断，与根据诊断标准得出的结果相比，其特异度较高，而敏感度太低，一致性较差，该结果与日本Kamei等〔7〕报道相似。本研究中VPT总阳性率为45.2%，敏感度67.31%，特异度90.63%，阳性预测值92.11%，阴性预测值63.04%，准确度76.19%，κ值0.53，与诊断标准呈中度一致，与贾伟平等〔3〕以单一NCV的异常作为DPN诊断标准研究报道相似，提示VPT可以对DPN进行早期诊断和预测足溃疡的危险度。
本研究发现温度辨别觉检查总阳性率高于10 g尼龙丝检查和振动阈值检查，提示糖尿病神经病变,不只在早期(亚临床型),在后期(临床型)仍然以小神经纤维受损比大神经纤维受损更常见，这与Jensen等〔8〕的报道相似，但其总阳性率低于NCV检查，且与诊断标准相比敏感度为63.46%，特异度为71.88%,κ值0.34,一致性较差，这可能与温度辨别觉检查只反映感觉神经功能有关，故若对DPN进行早期诊断仍需要结合其他检查方法。
本研究中，52例DPN患者中三项简易检查联合应用均为阳性的有35（67.31%）人，与诊断标准相比特异度达100%，κ值为0.54，一致性较好，提示这三种简易检查联合应用可以鉴别一部分已经并发但不太严重的DPN患者。2006年，美国糖尿病学会(ADA)在糖尿病诊疗指南中指出,糖尿病患者必须每年至少使用一种筛查方法进行一次DPN筛查，而同时使用两种筛查方法，可增加检查率〔9〕。因此三种简易检查联合应用操作简单、快速，无任何痛苦，可以用于门诊及住院DPN患者的早期筛查和流行病学调查，减少足溃疡和截肢的发生，小于两项检查异常的可以进一步NCV检查确诊。
【参考文献】
1 Boulton AJ.Guidelines for diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy〔J〕.Diabetes,1998；15(6):50814.
2 Costa LA.A simplified protocol to screen for distal polyneuropathy in type 2 diabetic patients〔J〕.Diab Res Clin Prac，2006;73(3):2927.
3 贾伟平,沈琴，包玉倩，等.糖尿病周围神经病变的检测方法及其诊断价值的评估〔J〕.中华医学杂志,2006；86(38)：2707 10.
4 王吉耀.内科学（七年制）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：9601.
5 侯瑞芳，汤正义,张炜,等.糖尿病周围神经病变多种筛查方法诊断效率的比较〔J〕.中国糖尿病杂志，2008;2(6)：3236.
6 Leonard DR，Farooqi MH，Myers S.Restoration of sensation，reduced pain，and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy〔J〕.Diabetes Care，2004;27(1):168172.
7 Kamei N，Yamane K，Nakanishi S,et al.Effectiveness of SemmesWeinstein monofilament examination for diabetic peripheral neuropathy screening〔J〕.Diabetes Complications，2005;19(1):4753.
8 Jeusen TS，Bach FW，Kastrup J,et al.Vibratory and thermal thresholds in diabetics with and without clinical neuropathy〔J〕.Acta Neurol Scand，1991；84(4)：32633.
9 MirandaPalma B，Basu S，Mizel MD,et al.The monofilament as the gold standard for foot ulcer risk screening：a reappraisal (Abstract)〔J〕. Diabetes,2003;52(Suppl1):63.