关于中学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！ 年龄： 性别： 班级：
1、你近视吗？
A、是 B、否
2、你近视的原因是？ （近视的同学作答）
A、先天性 B、后天性 C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？
A、多 B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？
A、会 B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？
A、有 B、没有 C、有时
6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素?
A、是 B、不是 C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光在看书？
A、是 B、否 C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？
A、有 B、没有 C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右）
A、是 B、否 C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？
A、需要 B、不需要 C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？
A、有 B、没有 C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？
A、有 B、没有 C、没想过
再次感谢同学们对本次调查的支持！
校团委、少先队
2009年3月
关于中学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！ 年龄： 性别： 班级：
1、你近视吗？
A、是 B、否
2、你近视的原因是？ （近视的同学作答）
A、先天性 B、后天性 C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？
A、多 B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？
A、会 B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？
A、有 B、没有 C、有时
6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素?
A、是 B、不是 C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光在看书？
A、是 B、否 C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？
A、有 B、没有 C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右）
A、是 B、否 C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？
A、需要 B、不需要 C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？
A、有 B、没有 C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？
A、有 B、没有 C、没想过
再次感谢同学们对本次调查的支持！
校团委、少先队
2009年3月