医疗核心制度
内分泌、风湿免疫、老年医学科
2014.10.16
目 录
1、 首诊医师负责制度
2、 首问负责制度
3、 三级医师查房制度
4、 三级医师负责制度
5、 疑难病例讨论制度
6、 术前病例讨论制度
7、 手术分级分类管理审批制度
8、 死亡病例讨论制度
9、 危重病人抢救制度
10、 会诊制度
11、 查对制度
12、 病历书写与管理制度
13、 值班与交接班制度
14、 医疗技术准入制度
15、 医患沟通制度
16、 临床输血管理制度
17、 分级护理制度
附件：患者安全目标
医疗核心制度
一、 首诊医师负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7、急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程
记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
二、 首问负责制度
1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
4、具体要求：
⑴属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；
⑵属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；
⑶不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；
⑷对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。
三、 三级医师查房制度
（一）主任 (副主任)查房制度
1、每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任职称（或高年制主治医师）以上医生坚持查房。
2、制定疑难病例、新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
（二）主治医师查房制度
1、每日查房1次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，实行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
（三）住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改进修医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、
疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
四、 三级医师负责制度
我院实行三级医师，即主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。
科主任负责全科的医疗、教学、科研等全面管理工作。每周必须查房1-2次，出门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。
主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对新入院的病人，必须在48小时内作出诊断及治疗方案。根据本科实际，每周可安排出专科门诊1-2次。
住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院和危重病人，做好病程记录，对新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。
五、 疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
1、入院一周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或副主任以上职称的医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
2、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。
六、 术前病例讨论制度
对患者病情较重或手术难度较大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。凡属下列之一的可视为特殊手术：也要求进行相应术前病例讨论。
1、各种原因导致毁容或致残的。
2、可能引起司法纠纷的。
3、同一病人24小时内需再次手术的。
4、高风险手术。
5、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
6、器官切除及大器官移植。
七、 手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的
分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交
专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机
立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和卫生厅考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生厅审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请卫生厅批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。
注：临床各科手术具体分类参阅《海南省手术管理规范》。
八、 死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任或副主任以上医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。科主任或主持人对记录内容要及时审阅并签名。
死亡病例讨论必须明确以下问题：
(2) 诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
九、 危重病人抢救制度
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救
应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放臵，以便查对。
5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
十、 会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。
1、科内会诊（或讨论）
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一
步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
2、科间会诊
2.1 门诊会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。 会诊医师要求主治医师职称以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，普通会诊于48小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。会诊签全名及会诊日期、时间。
2.2急诊会诊
医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室
进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。会诊医师签署会诊意见、签全名及会诊日期、时间。
2.3院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
3、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
4.外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经
我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。
5、 会诊时应注意的问题。
⑴申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
⑵非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。
⑶切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
⑷ 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
⑸申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。
⑹住院医师及进修医师不能单独参加会诊。
⑺值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应请本科室上级医师，
而后由上级医师提出是否请他科会诊。
⑻属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。
十一、 查对制度
一、 临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
1、认真执行卫生部有关手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物
品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
2、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
3、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、输血科
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。
2、制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸科
1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室根据上述要求，制定本科工作的查对制度。
十二、 病历书写与管理制度
一、一般要求：
1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、按规定格式书写。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写应语言简炼、准确，记录必须用医学术语。标点符号正确。
5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、不得随意涂改或剪贴。书寅过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保持原记录清楚可辨。若上级医师批改要签名和时间以示负责，一页批改三处以上需重写。
7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。
8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写：如2010-02-05，13：15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。
9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD——10所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
二、病案完成时间的要求：
1、住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。
2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。
3、手术前小结最迟在术前一日完成；手术记录于手术后24小时内完成；术后记录在手术后即刻完成。
4、死亡记录于死亡后24小时内完成。
5、出院记录出院时完成。
6、 病案首页与出院记录同时完成。
三、具体要求
1、门诊病历书写要求：
(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断
或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。
(3)每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。
(4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
(7)门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。
2、住院病历书写要求：
(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括名、性别等一般项目共十三项。；主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签名。
(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。
(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并签名。
(4)再次入院者应写再次入院病历。
(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
(6)病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录；由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并签名)，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。
(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。
(8)手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。
(9)经治医师发生变更之际要做好交接班记录。住院满一个月的病人要有阶段小结，由经治医师负责写入病程记录。
(10)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录；主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。
(11)各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
(12)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，
出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外；应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做详细的记录。
十三、 值班与交接班制度
一、医师值班与交接班
①各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
②值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗
工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
③各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记，
④值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处臵。
⑤值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处臵。 ⑥值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
⑦值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息，根据情况给予适当补休。
⑧每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。
二、医技科室人员值班与交接班
①各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。
②值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。
③各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。
④负责各项临时性医技工作。
⑤值班人员夜向必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。
⑥遇疑难问题时，应请本科室上级主管医师处臵。
⑦每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。
三、护理值班、交接班制度
交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施；护理人员必须严
肃认真地贯彻执行。
①值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理准确及时进行。
②每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
③值班者必须在交接班前完成各项工作：整理好治疗室、办公室，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必
须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过物品，日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管、标本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。
④交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。交班时发现问题，由交班者负责。接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
⑤交班报告由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语，如进修护士或护士填写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。
⑥交接班的方法和要求
Δ集体交班：早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告，要做到交接班本上写清楚，口头要讲清楚，病人床头要看清楚，如交代不清不得下班。
Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均进行床头、口头及书面交班。
五、交班内容
1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人应详细交班。
医嘱执行情况，重症护理记录，各科检查标本采集及各种处臵完成情况，对尚未完成工作，都应该向接班者交待请楚。
查看昏迷、瘫痪及重危病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况（各种引流、吸引瓶等在交班前应清到净并记录
量）；
常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救药品、器械、仪器的效能，交接班者均应签全名。
交班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况，做到认真交接、交得清楚、接者明白。
十四、 医疗技术准入制度
1、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。
2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
3、新医疗技术分为以下三类：
⑴探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
⑵限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
⑶一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
4、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、
安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
5、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
6、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。
⑴科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科威特组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
⑵申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ① 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设臵、技术人员、设备和技
术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④ 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
⑤ 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
⑶ 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报：
①受理申报后由医务科学院进行形式审查；
②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；
③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；
④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
7、医院医务科职责:
⑴ 医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。
⑵按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
⑶ 医务科组织科室医疗新技术管理小组和财务科等职能部门，
参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
⑷医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
8、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
9、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
10、申报医疗新技术成果奖：
⑴申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
⑵医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常
有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
⑶医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
11、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
12、违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
13、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
14、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。
十五、 医患沟通制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，有利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
1、主管医生对住院的病人在住院期间应进行以下的沟通。 ⑴第一次沟通为入院后的沟通，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症.愈后.所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。
并详细记录并有病人或家属签名。
⑵ 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。
⑶第三次沟通内容出院时的沟通，是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
2、术前沟通告知制度
⑴ 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
⑵择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。
⑶麻醉沟通签字必须由本院医师负责。
⑷术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
3、各种特殊操作、特殊诊疗、特殊检查等必须按要求进行沟通，并签署相关同意书。
十六、 临床输血管理制度
一、各临床科室用血应严格遵照卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》文件要求，按照科学、安全、合理的输血原则制定用血计划，严格掌握输血适应症，杜绝不必要的输血，避免血液资源的浪费。
1、科主任负责制定、指导本科用血计划的实施。签订输血同意书后方能实施输血。输血治疗同意书必须与病历同时存档。
2、病人输血前应做血型、红细胞、血小板和输血四项(又称输血前检查：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。
3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血前1～2天交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。
4、输血申请单和输血治疗同意书上的检查项目要求逐项完整填写并向患者履行告知义务。急诊抢救用血应在输血前先留取受血者血样，按《规范》要求及时进行检测并存入病历。
5、患者Hb＜100g /L、HCT＜30%的属于输血适应症，需要输血治疗时由经治医师履行输血申请并由上级医师核准签字。一次用血、备血量超过2000ml时需经血库医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外），急诊用血后应按以上要求补办手续。
6、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》存入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管
领导同意、备案，并记入病历。
7、AB型血、血小板、RH(D)阴性和洗涤红细胞等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。
8、患者血小板＜50×109 / L属血小板输注适应症。预防性血小板输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。申请单和血样应提前1天送达血库预约。
9、凡稀有血型（RhD阴性）、抗体阳性或特殊治疗输血应于2天前预约。稀有血型择期手术患者如果身体条件允许可以通过血库进行自身储血。经治医师和血库工作人员有义务动员患者亲友参加无偿献血。
10、血液发出后不得退回。
二、临床科室应针对医疗实际需要积极开展血液成分输血
1、常规用血应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、失血量、血小板数量减少或功能异常、凝血因子缺乏等补充相应的红细胞悬液（CRC）、单采血小板（PC）、冰冻血小板（FPC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、洗涤红细胞（WRC）、冷沉淀（Cryo）等。
2、全血输注用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。全血输注应报请科主任先行审核，经血库医师再次审核后方予备血。
如果没有全血，红细胞+胶体液+晶体液合理搭配使用也可代替全血输注。
3、当大量失血（超过2000ml）时，可以按红细胞悬液４单位＋冰冻血浆800ml＋冷沉淀（1～2单位／10Kg体重）的输血方案，这就接近于输新鲜全血的效果，方便快速地得到血源，必要时加用单采血小板。
三、 医护人员在输血前认真履行各项核对制度。
1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
2、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。
3、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
4、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：①交叉配血不合时；②对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
5、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、
床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
6、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
8、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
9、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
②立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
③输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。
10、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
十七、 分级护理制度
一、特级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
二、一级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导
四、三级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者
（二）三级护理患者的护理包括以下要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
附件
患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
目标二、提高用药安全
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
目标十、鼓励患者参与医疗安全
患者安全目标主要措施与适用范围
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二
种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施
1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）
1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标二、提高用药安全
2.1诊疗区药柜内的药品管理
2.2有误用风险的药品管理制度/规范
2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明
2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁
忌
2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
2.8合理使用抗菌药物
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱
3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成
4.2建立手术部位识别标志制度
4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
5.3器材。使用合格的无菌医疗器械
5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基
本要求
5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度
6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等
6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生
7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施
7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标八、防范与减少患者压疮发生
8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序
8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施
8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施
9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
9.3 进行“医院安全文化”建设活动
9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标十、鼓励患者参与医疗安全
10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择
10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性
10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
医疗核心制度
内分泌、风湿免疫、老年医学科
2014.10.16
目 录
1、 首诊医师负责制度
2、 首问负责制度
3、 三级医师查房制度
4、 三级医师负责制度
5、 疑难病例讨论制度
6、 术前病例讨论制度
7、 手术分级分类管理审批制度
8、 死亡病例讨论制度
9、 危重病人抢救制度
10、 会诊制度
11、 查对制度
12、 病历书写与管理制度
13、 值班与交接班制度
14、 医疗技术准入制度
15、 医患沟通制度
16、 临床输血管理制度
17、 分级护理制度
附件：患者安全目标
医疗核心制度
一、 首诊医师负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7、急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程
记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
二、 首问负责制度
1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
4、具体要求：
⑴属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；
⑵属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；
⑶不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；
⑷对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。
三、 三级医师查房制度
（一）主任 (副主任)查房制度
1、每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任职称（或高年制主治医师）以上医生坚持查房。
2、制定疑难病例、新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
（二）主治医师查房制度
1、每日查房1次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，实行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
（三）住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改进修医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、
疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
四、 三级医师负责制度
我院实行三级医师，即主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。
科主任负责全科的医疗、教学、科研等全面管理工作。每周必须查房1-2次，出门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。
主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对新入院的病人，必须在48小时内作出诊断及治疗方案。根据本科实际，每周可安排出专科门诊1-2次。
住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院和危重病人，做好病程记录，对新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。
五、 疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
1、入院一周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或副主任以上职称的医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
2、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。
六、 术前病例讨论制度
对患者病情较重或手术难度较大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。凡属下列之一的可视为特殊手术：也要求进行相应术前病例讨论。
1、各种原因导致毁容或致残的。
2、可能引起司法纠纷的。
3、同一病人24小时内需再次手术的。
4、高风险手术。
5、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
6、器官切除及大器官移植。
七、 手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的
分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交
专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机
立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和卫生厅考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生厅审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请卫生厅批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。
注：临床各科手术具体分类参阅《海南省手术管理规范》。
八、 死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任或副主任以上医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。科主任或主持人对记录内容要及时审阅并签名。
死亡病例讨论必须明确以下问题：
(2) 诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
九、 危重病人抢救制度
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救
应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放臵，以便查对。
5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
十、 会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。
1、科内会诊（或讨论）
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一
步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
2、科间会诊
2.1 门诊会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。 会诊医师要求主治医师职称以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，普通会诊于48小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。会诊签全名及会诊日期、时间。
2.2急诊会诊
医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室
进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。会诊医师签署会诊意见、签全名及会诊日期、时间。
2.3院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
3、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
4.外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科)介绍信，经
我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。
5、 会诊时应注意的问题。
⑴申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
⑵非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。
⑶切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
⑷ 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
⑸申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。
⑹住院医师及进修医师不能单独参加会诊。
⑺值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应请本科室上级医师，
而后由上级医师提出是否请他科会诊。
⑻属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。
十一、 查对制度
一、 临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
1、认真执行卫生部有关手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物
品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
2、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
3、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、输血科
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。
2、制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸科
1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室根据上述要求，制定本科工作的查对制度。
十二、 病历书写与管理制度
一、一般要求：
1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、按规定格式书写。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写应语言简炼、准确，记录必须用医学术语。标点符号正确。
5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、不得随意涂改或剪贴。书寅过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保持原记录清楚可辨。若上级医师批改要签名和时间以示负责，一页批改三处以上需重写。
7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。
8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写：如2010-02-05，13：15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。
9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD——10所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
二、病案完成时间的要求：
1、住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。
2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。
3、手术前小结最迟在术前一日完成；手术记录于手术后24小时内完成；术后记录在手术后即刻完成。
4、死亡记录于死亡后24小时内完成。
5、出院记录出院时完成。
6、 病案首页与出院记录同时完成。
三、具体要求
1、门诊病历书写要求：
(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断
或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。
(3)每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。
(4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
(7)门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。
2、住院病历书写要求：
(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括名、性别等一般项目共十三项。；主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签名。
(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。
(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并签名。
(4)再次入院者应写再次入院病历。
(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
(6)病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录；由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并签名)，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。
(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。
(8)手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。
(9)经治医师发生变更之际要做好交接班记录。住院满一个月的病人要有阶段小结，由经治医师负责写入病程记录。
(10)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录；主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。
(11)各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
(12)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，
出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外；应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做详细的记录。
十三、 值班与交接班制度
一、医师值班与交接班
①各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
②值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗
工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
③各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记，
④值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处臵。
⑤值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处臵。 ⑥值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
⑦值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息，根据情况给予适当补休。
⑧每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。
二、医技科室人员值班与交接班
①各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。
②值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。
③各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。
④负责各项临时性医技工作。
⑤值班人员夜向必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。
⑥遇疑难问题时，应请本科室上级主管医师处臵。
⑦每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。
三、护理值班、交接班制度
交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施；护理人员必须严
肃认真地贯彻执行。
①值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理准确及时进行。
②每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
③值班者必须在交接班前完成各项工作：整理好治疗室、办公室，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必
须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过物品，日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管、标本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。
④交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。交班时发现问题，由交班者负责。接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
⑤交班报告由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语，如进修护士或护士填写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。
⑥交接班的方法和要求
Δ集体交班：早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告，要做到交接班本上写清楚，口头要讲清楚，病人床头要看清楚，如交代不清不得下班。
Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均进行床头、口头及书面交班。
五、交班内容
1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人应详细交班。
医嘱执行情况，重症护理记录，各科检查标本采集及各种处臵完成情况，对尚未完成工作，都应该向接班者交待请楚。
查看昏迷、瘫痪及重危病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况（各种引流、吸引瓶等在交班前应清到净并记录
量）；
常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救药品、器械、仪器的效能，交接班者均应签全名。
交班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况，做到认真交接、交得清楚、接者明白。
十四、 医疗技术准入制度
1、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。
2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
3、新医疗技术分为以下三类：
⑴探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
⑵限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
⑶一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
4、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、
安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
5、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
6、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。
⑴科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科威特组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
⑵申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ① 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设臵、技术人员、设备和技
术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④ 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
⑤ 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
⑶ 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报：
①受理申报后由医务科学院进行形式审查；
②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；
③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；
④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
7、医院医务科职责:
⑴ 医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。
⑵按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
⑶ 医务科组织科室医疗新技术管理小组和财务科等职能部门，
参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
⑷医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
8、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
9、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
10、申报医疗新技术成果奖：
⑴申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
⑵医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常
有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
⑶医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
11、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
12、违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
13、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
14、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。
十五、 医患沟通制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，有利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
1、主管医生对住院的病人在住院期间应进行以下的沟通。 ⑴第一次沟通为入院后的沟通，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症.愈后.所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。
并详细记录并有病人或家属签名。
⑵ 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。
⑶第三次沟通内容出院时的沟通，是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
2、术前沟通告知制度
⑴ 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
⑵择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。
⑶麻醉沟通签字必须由本院医师负责。
⑷术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
3、各种特殊操作、特殊诊疗、特殊检查等必须按要求进行沟通，并签署相关同意书。
十六、 临床输血管理制度
一、各临床科室用血应严格遵照卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》文件要求，按照科学、安全、合理的输血原则制定用血计划，严格掌握输血适应症，杜绝不必要的输血，避免血液资源的浪费。
1、科主任负责制定、指导本科用血计划的实施。签订输血同意书后方能实施输血。输血治疗同意书必须与病历同时存档。
2、病人输血前应做血型、红细胞、血小板和输血四项(又称输血前检查：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。
3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血前1～2天交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。
4、输血申请单和输血治疗同意书上的检查项目要求逐项完整填写并向患者履行告知义务。急诊抢救用血应在输血前先留取受血者血样，按《规范》要求及时进行检测并存入病历。
5、患者Hb＜100g /L、HCT＜30%的属于输血适应症，需要输血治疗时由经治医师履行输血申请并由上级医师核准签字。一次用血、备血量超过2000ml时需经血库医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外），急诊用血后应按以上要求补办手续。
6、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》存入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管
领导同意、备案，并记入病历。
7、AB型血、血小板、RH(D)阴性和洗涤红细胞等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。
8、患者血小板＜50×109 / L属血小板输注适应症。预防性血小板输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。申请单和血样应提前1天送达血库预约。
9、凡稀有血型（RhD阴性）、抗体阳性或特殊治疗输血应于2天前预约。稀有血型择期手术患者如果身体条件允许可以通过血库进行自身储血。经治医师和血库工作人员有义务动员患者亲友参加无偿献血。
10、血液发出后不得退回。
二、临床科室应针对医疗实际需要积极开展血液成分输血
1、常规用血应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、失血量、血小板数量减少或功能异常、凝血因子缺乏等补充相应的红细胞悬液（CRC）、单采血小板（PC）、冰冻血小板（FPC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、洗涤红细胞（WRC）、冷沉淀（Cryo）等。
2、全血输注用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。全血输注应报请科主任先行审核，经血库医师再次审核后方予备血。
如果没有全血，红细胞+胶体液+晶体液合理搭配使用也可代替全血输注。
3、当大量失血（超过2000ml）时，可以按红细胞悬液４单位＋冰冻血浆800ml＋冷沉淀（1～2单位／10Kg体重）的输血方案，这就接近于输新鲜全血的效果，方便快速地得到血源，必要时加用单采血小板。
三、 医护人员在输血前认真履行各项核对制度。
1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
2、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。
3、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
4、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：①交叉配血不合时；②对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
5、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、
床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
6、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
8、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
9、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
②立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
③输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。
10、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
十七、 分级护理制度
一、特级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
二、一级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导
四、三级护理
（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者
（二）三级护理患者的护理包括以下要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
附件
患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
目标二、提高用药安全
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
目标十、鼓励患者参与医疗安全
患者安全目标主要措施与适用范围
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二
种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施
1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）
1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标二、提高用药安全
2.1诊疗区药柜内的药品管理
2.2有误用风险的药品管理制度/规范
2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明
2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁
忌
2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
2.8合理使用抗菌药物
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱
3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成
4.2建立手术部位识别标志制度
4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
5.3器材。使用合格的无菌医疗器械
5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基
本要求
5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度
6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等
6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生
7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施
7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标八、防范与减少患者压疮发生
8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序
8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施
8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施
9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
9.3 进行“医院安全文化”建设活动
9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构
目标十、鼓励患者参与医疗安全
10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择
10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性
10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
【适用范围】
适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构