外科学
急性阑尾炎
【诊断标准】
1. 典型的转移性右下腹痛：初期多为上腹部或脐部隐痛，6～36小时后可变为持续性腹痛并转移至右下腹部。70%～80%的病人可有典型的转移性右下腹痛表现。
2. 消化道症状和全身症状：呕吐、发热，部分患者可出现腹胀、腹泻等。
3. 体征：典型的右下腹肌紧张、压痛和反跳痛。右下腹包块常提示阑尾周围脓肿形成。部分患者可有弥漫性腹膜炎体征（全腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失）
4. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠内触痛等试验可能阳性。
5. 血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
6.B 超检查可发现肿大的阑尾或脓肿，尿妊娠试验排除女性患者宫外孕的情况。
当符合1、3、5项时，急性阑尾炎的诊断基本成立。对临床表现不典型的病人，可考虑完善腹部平片、B 超、CT 或MRI ，甚至腹腔镜探查，以协助诊断。同时，要注意排除胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、右侧输尿管结石、急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、Meckel 憩室炎和妇科疾病。
【入院指征】
1. 急性阑尾炎一旦诊断明确，即需住院治疗；
2. 保守治疗无效的急性阑尾炎。
【入住ICU 标准】
1. 急性阑尾炎未能及时诊治，出现严重的并发症，如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，若评估病情危重，需入住ICU 。
2. 阑尾手术过程中及术后出现严重的手术并发症，如大出血、感染性休克、肠瘘等。若评估病情危重，需入住ICU 。
3. 病人年龄大，基础疾病严重者（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外、肺心病等）。
【住院检查】
1. 血常规：白细胞计数、中性粒细胞比值，评估感染严重程度；
2. 尿常规：排除泌尿系感染、泌尿系结石等；
3. 尿妊娠试验或早孕两项：排除妇科宫外孕可能；
4. 血型、凝血功能、生化、肝功、血液传播疾病筛查、床边心电图等，必要时胸片检查，做好术前评估；急诊情况下可酌情做血生化、肝功、血尿淀粉酶、血液传播疾病筛查等，必要时心电图；
5. 症状不典型时，可考虑行阑尾、泌尿系、肝胆、妇科超声检查，腹部平片检查，甚至腹部CT 、MRI 检查；
6. 腹腔镜探查可以作为诊断方法，亦可成为治疗手段。
【治疗】
1. 非手术治疗
适应证包括：（1）急性单纯性阑尾炎；（2）病人全身情况差或客观条件不允许手术；（3）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已局限化；（4）阑尾周围脓肿；（5）急性阑尾炎诊断尚未明确。
治疗措施包括：（1）卧床、禁食；（2）补充水电解质和热量；（3）使用静脉抗生素：一般推荐使用针对革兰阴性杆菌的青霉素或二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑或替硝唑；（4）对症处理。
2. 手术治疗
绝大多数急性阑尾炎诊断明确后，均应采用手术治疗，适应证包括：（1）急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔，并弥漫性腹膜炎、感染性休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并阑尾炎；（5）老年人急性阑尾炎；
（6）慢性阑尾炎急性发作。
手术方式包括：（1）开腹阑尾切除术；（2）腹腔镜下阑尾切除术。
【出院指征】
1. 体温正常2～5天。
2. 临床症状和体征消失2～5天。
3. 伤口愈合拆线；或伤口虽未拆线，但无明显感染、液化征象；或仅有伤口感染，只需换药者。
【出院带药】
1. 出院时症状、体征已消失者，无需特别出院带药；
2. 若局部有轻微腹膜炎体征，或切口可疑感染，或阑尾周围脓肿局限好转者，可予口服抗生素，一般带药时间不超过3～7天，抗生素类型首选青霉素或
二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑治疗。
（方佳峰，卫洪波）
腹股沟斜疝
【诊断标准】
典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确立诊断。
1、症状：一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。
2、体征：一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。
3、辅助检查：诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。
4、鉴别诊断：应与腹股沟直疝、股疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤等疾病相鉴别。
【入院指征】
除少数特殊情况如合并全身多发脏器功能不全外，腹股沟疝一般尽早施行手术治疗。
【住院检查】
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图及正位胸片。
2. 根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。
【住院治疗】
成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。
1. 治疗方案的选择：
（1）无症状的腹股沟疝：可择期手术或者随诊密切观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。
（2）有症状的腹股沟疝：应择期手术。
（3）嵌顿性及绞窄性疝：应行急诊手术。
（4）无张力疝修补：是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
（5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。
2．手术方法：
按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：
（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini 、Shouldice 等术式。
（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow 、Millikan 等）术式。
（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel 、Gilbert 、Stoppa 等修补术式。
（4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：
①经腹膜外路径的修补（TEP ）；
②经腹腔的腹膜前修补（TAPP ）；
③腹腔内的补片修补（IPOM ）。
3. 其他处理
（1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。
（2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。
（3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。
4. 抗生素使用
常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。
①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。
②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30～45 min 开始静脉给药。
【出院指征】
1. 可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2. 没有需要住院处理的手术并发症。
【出院带药】
1. 若无特殊不适，一般无需出院带药；
2. 若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。
（黄江龙，卫洪波）
结节性甲状腺肿
【诊断标准】
1．甲状腺肿大，大多为双侧性，也可为单侧性，多不对称。体检可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。
2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可压迫邻近器官而出现相应症状，如表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。当结节性甲状腺肿伴有出血囊变时，可伴有疼痛。
3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。
4．甲状腺超声可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。
【入院指征】
适合手术治疗的结节性甲状腺肿：
1. 对邻近器官有压迫症状者；
2. 胸骨后甲状腺肿；
3. 巨大甲状腺肿影响工作和生活者；
4. 并发甲状腺机能亢进者；
5. 疑有恶变者。
【住院检查】
1．血清TT 3、FT 3、TT 4、FT 4、TSH 测定，以明确是否伴甲亢。
2．彩超检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、回声情况、血流信号，结节内钙化情况。
3. 甲状腺ECT 检查：了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节类型，初步鉴别良恶性。
4. 术前选择性行电子喉镜检查，了解声带情况。
5. 甲状腺结节较大时行气管正侧位X 光检查，了解气管受压情况。
6.必要时可行颈部CT 和MRI ，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。
7. 细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查：不作为常规检查，但如果超声
显示结节实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、≥3cm，建议细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查。
【住院治疗】
1. 手术治疗：分为开放手术或腔镜手术。麻醉方式多采用全身麻醉，一般行双侧甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧腺叶切除范围，在尽可能减少结节复发的情况下，尽量保留腺体以满足机体功能需要。对所有的甲状腺结节，都应常规行术中快速冰冻切片病理学检查，以避免漏诊恶变的结节。部分病人如石蜡切片病理报告为恶性，需按甲状腺癌处理。是否放置伤口引流依手术情况而定。
2. 非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，或口服甲状腺素制剂，抑制结节过快增长。
【出院标准】
治愈或好转，手术伤口无红肿，已拨除引流管，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。
【出院带药】
应在随访中根据甲状腺功能来决定是否口服左旋甲状腺素。也有建议为避免术后复发，即使甲状腺功能正常，也应术后口服左旋甲状腺素。
（李玺, 刘仁斌）
胃癌
【诊断标准】
1. 症状：
早期胃癌常无症状，上腹不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热、腹部出现肿块等症状出现于胃癌发展的各个阶段，但均无特异性。
2. 体征：
早期胃癌常无明显体征，可以有上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感；晚期胃癌或存在远处转移病灶时可出现上腹部肿块、直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等。
3. 辅助检查：
（1）纤维胃镜：诊断胃癌敏感性高，可直接观察并获取病理结果，为诊断胃癌的首选方法。对可疑病灶的多次多处活检、内镜下活体染色、NBI 内镜等多种技术手段的运用，可提高早期胃癌的检出率。Borrmann Ⅳ型胃癌有时较难获得病理学诊断，容易漏诊，需警惕。
（2）上消化道造影：目前仍是诊断胃癌的常用方法，若诊断为胃癌需再行纤维胃镜或电子胃镜确诊。
（3）腹部CT ：评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移情况及远处转移情况，可作为术前分期首选检查。
（4）超声内窥镜检查：评价胃癌浸润深度、黏膜下扩散情况、周围淋巴结情况准确度较高，可作为术前评估补充。
（5）超声检查：评价胃周围淋巴结及远处转移情况，可作为术前分期的初步检查方法。
（6）全身骨扫描：评价骨转移情况，可作为术前分期的检查方法。
（7）正电子发射成像检查（PET ）：可判断淋巴结及远处转移病灶情况，准确性较高，缺点为相对昂贵。
（8）癌胚抗原（CEA ）在40%-50%胃癌病例中升高，随访中有一定意义；其他肿瘤标记物（CA199、CA125、CA247）均有可能在部分病例中有不同程度的增高，对诊断有一定的参考价值。
（9））其他检查：根据病人情况可选择做超声心动图、肺功能检查、血气
分析等。
【入院指征】
1. 上消化道造影、纤维胃镜或电子胃镜、腹部CT 、超声等检查诊断为胃癌。
2. 不明原因CEA 升高。
3. 胃巨大溃疡或多发溃疡试用PPI 及抗HP 规范治疗无明显好转者。
4. 肿瘤复发或转移。
5. 需姑息性治疗。
6. 既往诊断胃癌一线化疗方案失败，可以接受救援方案化疗的患者。
7. 术后病理分期为ⅠB 期伴淋巴结转移者，术后病理分期为Ⅱ期及以上者患者入院接受辅助化疗患者。
【入ICU 标准】
1. 术中术后出现较严重并发症，需ICU 监护病情的。
2. 本身有较复杂或严重的基础疾病，需ICU 监护治疗的。
【住院检查】
（一）检查项目
1. 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
2. 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病检查；
3. 肿瘤标记物（CEA 等）；
4. 直肠指诊（除了了解直肠肛门有无病变外，尚可检查有无盆底转移结节，对胃癌的临床分期意义较大）。
5. 心电图
6. 胸部X 线正侧位照片，必要时可行胸部CT ；
7. 上消化道造影（根据情况选用）；
8. 纤维胃镜或电子胃镜并取病理活检；
9. 全腹平扫及增强CT ；
10. 全身核素骨扫描、PET-CT （在患者经济条件允许或患者有不明原因骨痛、活
动受限、骨折等症状时可选）；
（二）可选择的检查项目
根据患者病情和年龄需要而定，如超声心动图、肺功能检查、血气分析等检查。
【住院治疗】
1. 初始治疗：
（1）内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection， EMR)或内镜下粘膜下层剥除术（endoscopic submucosal dissection,ESD ）是早期（Tis 和T1a 期）胃癌患者的治疗选择之一，尤其适用于身体状况差者或拒绝手术者。
（2）手术是身体状况良好、肿瘤可以切除的进展期胃癌患者的主要治疗方法。
（3）术前新辅助治疗适用于部分局部晚期肿瘤患者，包括化疗或化放疗，常用的方案及药物参考术后治疗的第（2）点。
（4）不能手术治疗指征：
①影像学检查高度怀疑或经活检证实的第3站或以上淋巴结转移；
②肿瘤侵犯或包绕主要大血管；
③远处转移或腹膜种植(包括腹水细胞学检查阳性）。
（5）手术切除指征：
①Tis 或局限于黏膜层（T1a) 的T1期肿瘤，无胃周淋巴结转移者，可以考虑EMR 或ESD 治疗。要求完整切除癌灶，又要避免发生穿孔等并发症，有相当的技术难度。
②T1b ～T3：要求切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性(胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm 以上，十二指肠侧或食管侧的切线应距幽门或贲门3-4cm) 。
（6）术式：可以采用传统开放手术或者腹腔镜辅助手术或者完全腹腔镜手术。
①胃部分切除术；
②胃次全切除术；
③全胃切除术；
④扩大的胃癌根治术，又称联合脏器切除术：T4期肿瘤需要将累及组织器官整块切除；
⑤胃切除术需包括区域淋巴结清扫(D1，清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术（清扫伴随腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查15个或更多淋巴结；
⑥常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术；
⑦部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）；
⑧姑息性手术治疗，包括切除原发病灶的姑息性切除术及不切除原发病灶的各种短路手术：A. 除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术；B. 不需进行淋巴结清扫；C. 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可，术中发现病灶无法切除，可采用胃空肠吻合等旁路手术；D. 也可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管；
（7）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的进展期胃癌患者，推荐化疗或化放疗，常用的方案及药物可参考术后治疗的第（2）点。
（8）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的患者，在初始治疗完成后应该进行再次分期及对身体状况进行评价。如果认为适合，可施行手术治疗。
2. 术后治疗：术后治疗取决于手术切缘和淋巴结状态。
（1）对R0切除术后病理分期为T is ～T 1N 0M 0的患者可以继续观察；如存在高
危因素，可行辅助化疗。高危因素包括：肿瘤病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm 2、多发癌灶、年龄小于40岁。
（2）进展期胃癌行根治性手术后的患者，通常需要进行术后辅助化疗或化放疗；肿瘤穿透全层、淋巴结阳性、手术切缘有残留的患者尤为需要；行姑息性手术后的患者，如一般情况允许，也可考虑行化疗或化放疗。
常用药物有：氟尿嘧啶类（5-Fu 、卡培他滨或替吉奥等）、铂类（顺铂或奥沙利铂等）、伊立替康、阿霉素类、单抗类药物（曲妥珠单抗、西妥昔单抗等）。
首选两药或单药方案，三药方案适用于身体状况良好并能经常进行毒性评估的患者。
常用化疗方案：
ⅰ DCF（顺铂和5-Fu ）或DCF 改良方案；
ⅱ ECF或ECF 改良方案；
ⅲ 氟尿嘧啶类（5-Fu 、卡培他滨或替吉奥等）+铂类（顺铂或奥沙利铂等）； ⅳ 5-Fu+伊立替康。
※
放疗（45～50.4 Gy)，可同时给予以氟尿嘧啶类（5-FU 或卡培他滨）为基础的放疗增敏剂联合治疗。
3. 随访检测：所有胃癌患者都应接受系统的随访，随访内容包括全面的病史询问和体格检查。第1～2年，每3～6个月随访1次；第3～5年，每6个月随访1次；以后每年1次。同时根据临床情况进行CBC 、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。对于接受手术治疗的患者，应监测营养、维生素（Vit B12）及微量元素（铁）缺乏情况，有指征时应予治疗。
【出院指征】
1. 手术患者
（1）术后体温正常；
（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；
（3）血WBC 正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常；
（4）手术切口愈合良好，没有需要住院治疗的并发症；
（5）恢复半流饮食；
（6）大小便正常。
2. 化疗患者
（1）化疗后无明显不良反应或不良反应已纠正；
（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；
（3）无明显骨髓抑制，水电解质平衡，肝肾功能正常；
（4）胃纳良好。
【出院带药】
1. 手术患者：改善胃肠功能药物（如肠道益生菌），护胃药物（胃黏膜保护剂、PPI 或H2受体抑制剂）。
2. 化疗患者：主要针对化疗药物副作用及疗程带出院药物，如升白细胞药物、护肝药物、维生素类等。
（郑宗珩，卫洪波）
肛周脓肿
【诊断标准】
1. 肛周疼痛，活动、咳嗽、排便时加重，伴肛门直肠下坠感或里急后重等。
2. 伴发热、寒战、乏力、纳差等全身中毒症状，可有排尿困难，严重者可有败血症症状。
3. 肛周可及局部皮肤红肿、压痛、硬结或有波动感，可溃破流脓。
4. 血WBC ＞10×109/L或＜4×109/L。
5. 经皮肤或经直肠腔内超声、CT 或MRI 等检查发现肛管直肠周围软组织内脓肿，穿刺可抽出脓液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并排除直肠肛管肿瘤并感染、痔疮合并感染、肛周皮脂腺囊肿并感染、肛周疖肿、肛周痈等，可建立临床诊断。
【入院指征】
满足下列指征之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：
1. 合并严重全身中毒症状，甚至败血症。
2. 脓肿位置深者，需采用局部浸润麻醉以外的深层次麻醉后才可进行切开、引流、清创。
3. 脓肿继发于直肠或肛管肿瘤、白血病、克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎、艾滋病等，原发病病情严重，需住院处理者。
4. 脓肿明确合并肛瘘，可同期处理者。
5. 合并严重心、肺、肾等器官功能障碍者。
【入住ICU 标准】
本病患者，除出现败血症导致感染性休克者，或合并严重的基础疾病（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外等）者，一般无需入住ICU ，感染性休克诊断指征请参照相关章节。
【住院检查】
1. 血、尿、便常规，血型，凝血功能，常规生化检查，传染病筛查；
2. 疑诊克罗恩病肛瘘者可检查血沉、C 反应蛋白和免疫8项；疑诊结核性肛瘘者，可行血沉、结核抗体和结核菌素试验。
3. 胸片、心电图；
4. 影像学检查：包括经皮肤或经直肠腔内超声、CT 、MRI 等检查明确脓肿位置及侵犯周围组织情况；
5. 如有必要可行碘油脓腔造影；
6. 病原学检查：
（1）脓液细菌或结核菌培养及药敏鉴定；
（2）合并寒战、高热者可行血细菌培养及药敏鉴定。
【住院治疗】
1. 常规治疗：
少数肛周表浅的脓肿可采用热水坐浴、局部理疗等方法辅助治疗。
2. 手术治疗：
多数患者需要手术切开脓肿，充分引流脓液，防止其不断扩散，以减轻疼痛等症状。对于迁延不愈的慢性脓肿，应切取部分脓肿壁组织送病理检查。
（1）一次切开法：
适用于浅部脓肿，取放射状切口，长度应与脓肿等长，使引流通畅，将切口与内口之间的组织切开，并彻底清创，以避免形成肛瘘。
（2）一次切开挂线法：
适用于部分高位脓肿，如由肛瘘感染而致坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。切开脓肿引流同时行肛瘘挂线术。
（3）分次手术：
适用于体质虚弱或感染严重不适宜同期挂线的深部脓肿。先行脓肿切开引流，并充分引流、清创。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。
3. 抗菌药物治疗：
（1）抗生素使用时机：浅表脓肿常规切开和引流后可不使用抗生素。对于深部、迁延不愈、复杂脓肿或高危病人，如免疫抑制、糖尿病、先天性心脏病、合并肿瘤或有假体植入，应考虑在诊断成立时即使用抗生素。
（2）抗生素选择：
肛周脓肿病原体多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，可使用大环内脂类、青霉素、头孢菌素、喹诺酮类等。有条件应尽早行脓液细菌培养及药敏鉴定，根据结果选取合适、敏感的抗生素。
抗生素应用疗程应视脓液引流情况而定，一般使用72h 后，应根据脓肿红肿、脓液稀稠程度等进行调整。当手术引流效果确切，应及时停用抗生素。
【出院指征】
患者术后体温正常，生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸），血WBC 正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常，脓肿引流通畅，已愈合或基本愈合，不影响正常生活。
【出院带药】
1. 体温正常、脓液引流通畅、脓肿已愈合或未愈合者无需处方抗生素。
2. 对症治疗药物如止痛剂、缓泻剂等。
（黄勇，卫洪波）
甲状腺癌
【诊断标准】
根据病史、体征、影像学检查、细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查可得出术前初步诊断。无病理学诊断者，术中应作快速冰冻切片病理学检查，术后常规病理学检查确诊病理类型。
【入院指征】
1. 有下列情况者应高度怀疑甲状腺癌：
（1）非甲状腺疾病流行地区14岁以下儿童出现甲状腺“结节”。
（2）成年男性，甲状腺内的单发或多发实质结节。
（3）超声检查显示甲状腺结节为实性低回声且回声不均匀、包膜不完整、
形态不规则、纵向生长、伴有微小钙化。
2. 健康体检或无意中发现甲状腺“结节”，且质地硬、固定。穿刺活检阳性
或穿刺活检高度怀疑甲状腺癌
3. 影像学检查（超声或CT ）诊断考虑为甲状腺癌。
【住院检查】
1. 检查声带了解有无麻痹。
2. 胸部X 光平片检查了解肺部有无癌转移。
3. 甲状腺及颈部淋巴结超声检查，了解肿物部位、大小、与周围组织关系，有无淋巴结转移。
4. 甲状腺ECT 检查。甲状腺血流显像和亲肿瘤局部显像，了解肿物良恶性。
5. 必要时行甲状腺肿物细针细胞学或粗针组织学穿刺活检。
6. 普外科手术前常规检查。
7. 甲状腺CT 检查，了解肿块与周围组织关系。
【住院治疗】
1. 手术治疗：
（1）分化型甲状腺癌：以手术治疗为主，辅以术后促甲状腺素（TSH ）抑制治疗和同位素131I 治疗。在选择手术方式时应根据肿瘤病理分期酌情选择：
①甲状腺隐匿或微小癌，一般需要做同侧甲状腺全切除术+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，一般认为不需要做预防性颈区淋巴结清扫术。可以探索进行腔镜手术。
②甲状腺癌（Ⅱ期）：宜行患侧甲状腺全切除加对侧次全或近全切除术，加择区性颈淋巴结清扫术。如为包膜内型，也可不做择区性颈淋巴结清扫术。
③甲状腺癌（Ⅲ期）：手术切除应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的近全切除或全切除，或者甲状腺全切除术，加同侧颈区改良淋巴结清扫术。
④甲状腺癌（Ⅳ期）：双侧甲状腺全切除术加颈区淋巴结清扫术。对远处转移灶，尽量切除。
（2）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行外放射治疗。
（3）髓样癌：积极手术治疗，同时清扫颈区淋巴结，术后放疗。
2. 术后内分泌抑制治疗
术后长期服用甲状腺素或左旋甲状腺素，高危患者控制TSH
3. 同位素131I 治疗：包含两个层次：一是采用131I 清除术后残留的甲状腺组织，简称131I 清甲；二是采用131I 清除手术不能切除的甲状腺癌转移灶，简称131I 消融。
总体来说，除所有癌灶均小于1 cm ，且无腺体外浸润、无淋巴结和远处转移的分化型甲状腺癌之外，均可考虑131I 清甲治疗。但妊娠期、哺乳期、计划6个月内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I 清甲治疗。
131I 消融治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶，包括局部淋巴结转移和远处转移。治疗只是抑制肿瘤的远处转移病灶，无法清除病灶特别是局部淋巴结转移病灶
4. 甲状腺癌晚期不能切除且有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难。
【出院指征】
治愈或好转，或并发症已初步纠正，呼吸困难已缓解，手术伤口无红肿，已
拨除引流管，可在门诊继续治疗者可以出院。
【出院带药】
为维持甲状腺功能正常及避免复发，建议术后口服甲状腺素或左旋甲状腺素进行促甲状腺素（TSH ）抑制治疗，并在随访中根据病理分期和甲状腺功能来调整剂量。需要131I 治疗者，嘱患者到核医学科进一步治疗。还需要了解甲状旁腺的功能，注意钙剂的补充
（李玺，刘仁斌）
[附1]甲状腺癌TNM 分类（AJCC 第七版，2010年）
甲状腺癌分为四种主要组织病理学分型：乳头状癌（包括带有滤泡病灶的癌
[附2]不同甲状腺癌的临床TNM 分期（AJCC 第七版，2010年）
腹股沟直疝
【诊断标准】
1. 症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2. 体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3. 诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。
【入院指征】此病一经确诊，除外1岁半以下婴幼儿可试行疝带等保守治疗和有手术禁忌症的患者，均有入院手术治疗指征。
【入住ICU 指征】此病一般无入住ICU 指征。若合并严重的基础疾病如陈旧性心肌梗死、脑血管意外等，可评估后术后入住ICU 。
【住院检查】
1. 术前除常规的术前检查：（1）必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、生化、凝血功能、感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；心电图及正位胸片。（2）根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。
2. 对老年患者需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。
3. 伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。
【住院治疗】 1. 治疗方案的选择：
（1）无症状的腹股沟疝，可择期手术或者随诊观察。但近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。
（2）有症状的腹股沟疝应择期手术。
（3）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
（4）无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。医学证据表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
（5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术亦可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。
2手术方法，按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类： （1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如 Bassini、Shouldice 等术式。 （2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如 Rutkow、Millikan 等）术式。
（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如 Kugel、Gilbert 、Stoppa 等修补术式。
（4）腹腔镜腹股沟疝修补： ①经腹膜外路径的修补（TEP ）； ②经腹腔的腹膜前修补（TAPP ）； ③腹腔内的补片修补（IPOM ）
3. 存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善，否则应延期手术。
5. 抗生素使用：
常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。
①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。
②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30～45分钟开始静脉给药。
【出院指征】
1. 可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况；
2. 没有需要住院处理的手术并发症。
【出院带药】
1. 若无特殊不适，一般无需出院带药；
2. 若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。
（区广生，卫洪波）
十二指肠球部溃疡伴急性穿孔
【诊断标准】
1. 危险因素：Hp 感染；服用非甾体类抗炎药（Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs ，NSAIDs) ；吸烟、饮食、精神压力、劳累及遗传因素均与十二指肠球部溃疡发病有关。
2. 症状：平素表现多样，典型表现为反复发作的规律性上腹痛，为“饥饿痛”和（或）“夜间痛”，疼痛性质可多样，有时甚至无痛，可伴有嗳气、反酸、上腹胀、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、纳差等症状。
3. 体征：平素无特异性，可有上腹部固定压痛。
4. 十二指肠球部溃疡穿孔的症状和体征：患者可有第2项的症状，也可无第2项的症状，而突发出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，随后波及全腹，可伴有恶心、呕吐、发热等不适。体征有急性弥漫性腹膜炎表现，包括强迫体位，全腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
5. 内镜检查：胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。
6. 上消化道钡餐造影：钡餐检查提示十二指肠球部龛影。 7. 腹部立卧位X 线照片检查：双膈下有游离性气腹。
8. 诊断性腹腔穿刺：腹腔抽出消化液或混浊的腹水。临床诊断：具备以上危险因素及典型的症状和体征者可以拟诊为十二指肠球部溃疡。
确定诊断：内镜或上消化道造影提示十二指肠球部溃疡，可以确诊为十二指肠球部溃疡。有第4项及第7项和/或第8项可以确诊为胃十二指肠球部溃疡伴急性穿孔。
【入院指征】
满足下列标准中一条或一条以上，建议住院治疗。 1. 十二指肠球部溃疡并急性穿孔诊断成立； 2. 高度怀疑十二指肠球部溃疡并急性穿孔； 3. 高度怀疑十二指肠球部溃疡并穿孔出血；
4. 十二指肠球部溃疡合并并发症有生命危险；
5. 十二指肠球部溃疡合经严格内科治疗无效，症状反复。
【入住ICU 标准】
满足下列标准中1条或1条以上，考虑收入ICU 治疗。 1. 感染性休克； 2. 多器官功能衰竭；
3. 大出血导致低血容量休克。
4. 严重的基础疾病（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外、肺心病等）
【住院检查】 1. 入院术前常规检查：
血常规、尿常规、大便常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、传染性疾病筛查、心电图、胸片。
2. 明确诊断相关检查：
血尿淀粉酶、肿瘤标记物筛查；
腹部超声、腹部立卧位X 线照片检查、诊断性腹腔穿刺、X 线钡餐（溃疡穿孔时严禁作此检查）、上腹部CT 或MRI ，行胃镜检查（明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp 检测）；
【住院治疗】
分非手术治疗和手术治疗：
（一）非手术治疗：适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔的患者；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭或造影剂外漏少的患者。
1. 基本治疗：休息，禁食，心电监护，吸氧等； 2. 持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；
3. 输液维持水电解质平衡并予营养支持（补充足够的蛋白质，热量，维生素）；
4. 全身应用抗生素控制感染；
5. 经静脉给制酸药：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、胃黏膜保护药物；
6. 抑制胃肠液分泌的药物：生长抑素（如善宁、施他宁）； 7. 防止休克； 8. 根除Hp 药物。
（二）手术治疗：包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术。可以采用开放手术或者腹腔镜手术。
1. 单纯穿孔缝合术适用于：
在制酸药有效治疗情况下，多数病人主张行单纯穿孔缝合术。
2. 彻底性溃疡手术（胃大部分切除术、十二指肠穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术）适用于：
（1）患者一般状况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重的患者；
（2）慢性溃疡病，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔的患者； （3）十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。 健康教育：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。
【出院指征】 同时具备以下条件
1. 已拔除引流管，手术伤口愈合良好； 2. 体温正常超过24小时； 3. 血压基本正常；
4. 心率，呼吸频率基本正常；
5. 无精神障碍等情况（除外合并精神疾病）；
6. 消化道症状明显减轻或消失，无明显腹部异常体征； 7. 大小便正常，大便潜血阴性； 8. 能正常进食和口服药物。
【出院带药】
1. 十二指肠球部溃疡伴发Hp 阳性者抗Hp 治疗4－6周(参见标准药物治疗
方案) ；
2. 完成抗生素疗程者原则上不再继续使用抗生素； 3. 对症治疗药物如调节胃肠道菌群，增加食欲等。
4. 一般带药3～7天，伴有慢性病者（如高血压，糖尿病等）可带药2周。
（郭卫平，卫洪波）
肠套叠
【诊断标准】
1. 病史：突然发作的阵发性疼痛、阵发性哭闹或伴有呕吐，果酱样便。 2. 体征：腹部查体常可扪及活动性的腊肠样肿块，常位于脐右上方。 3. 辅助检查：B 超提示“同心圆”阴影；钡灌肠可见“杯口状”阴影。 具备2条以上可确诊。
肠套叠是小儿肠梗阻最常见的病因，较大儿童和成人肠套叠多因肠内器质性病变所致，故常表现为慢性肠梗阻或不全梗阻症状，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X 线钡剂或腹部CT 检查方可确定诊断。
【入院指征】 一经确诊，立即入院。
【入住ICU 标准】
符合下列标准其中一项，则可考虑收入ICU 治疗： 1. 感染性休克；
2. 急性呼吸衰竭需要气管插管机械通气者； 3. 急性循环衰竭； 4. 急性肾功能衰竭；
5. 婴儿患者合并肠坏死行肠切除手术者； 6. 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。
【住院检查】 1. 入院常规检查
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图。
2. 影像学检查：明确诊断及有无并发症（肠穿孔、肠梗阻等） （1）腹部站立位X 光片； （2）钡灌肠； （3）腹部B 超； （4）腹部CT 。
【住院治疗】
1. 非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套叠，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套叠的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线80～90 cm ，缓缓注入，注入压力最高不应超过130 cmH 2O 。但发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。
2. 手术治疗：肠套叠诊断明确发病时间超过48小时、有血性腹水及腹膜炎、肠绞窄等表现或病情危重不宜行灌肠治疗者，或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、配血等。术中发现肠套叠部位后，可轻轻地、反复地由肠套叠远端向近端挤压推出。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。肠套叠病程长，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。 成人的肠套叠，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。
3. 抗生素应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
【出院指征】
1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。
2. 切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院带药】
1. 调节胃肠功能药物：双歧杆菌、复方谷氨酰胺等。
2. 完成抗生素疗程者原则上不再使用抗生素。
3. 符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。
4. 一般带药3～7天。
（刘健培，卫洪波）
甲状腺功能亢进症
【诊断标准】
1. 分类：甲状腺功能亢进症可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
2. 诊断：
（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。
（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等），少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。
（4）基础代谢率[基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111]高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。
（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。
（6）血总T 3、T 4和游离T 3、T 4增多，促甲状腺激素（TSH ）水平降低。
【入院指征】
适合手术治疗的甲状腺功能亢进症：
1. 正规抗甲状腺药物治疗2年，仍不能停药者。
2. 在服用抗甲状腺药物过程中，出现白细胞或血小板减少，肝功能损害或过敏，不能继续服用药物者。
3. 不适合放射碘治疗患者。
4. 甲状腺明显增大，出现气管受压或影响外观者。
5. 甲亢合并妊娠者。
6. 甲状腺肿大可疑有甲状腺癌者。
【入住ICU 标准】
甲亢病人具有以下情况之一时，应考虑转入ICU 治疗：
1. 体温升高，高于39℃；
2. 心率超过140次/分；
3. 快速心律失常，心力衰竭，肺水肿，血压下降；
4. 出现神经精神症状；
5. 电解质酸碱平衡紊乱。
经过治疗后，患者生命体征平稳，内环境失调得到纠正，意识状态明显好转，心律失常等症状基本消失，可转出ICU 。
【住院检查】
除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：颈部摄片，了解有无气管受压或移位；详细检查心脏；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率，选择手术时机；化验血钙、磷，了解甲状旁腺功能。
【治疗】
1. 非手术治疗：
（1）一般治疗：
①合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低碘的膳食。
②放松精神，适当休息，避免重体力劳动。
（2）药物治疗：长期服用抗甲状腺药物，比如丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲基硫氧嘧啶。
（3）放射性碘治疗：主要适用于甲状腺弥漫性的中等度肿大，年龄在25岁以上、对抗甲状腺药物过敏者，长期抗甲状腺药物治疗后复发者，有手术禁忌或手术后复发者，年老有心、肝严重并发症者。
2. 手术治疗：采用开放手术或者腔镜手术。麻醉方式多采用全身麻醉，术式为双侧甲状腺次全或近全切除，双侧甲状腺的保留总量约为5～6 g ，最多不超过10 g。
术前准备：
（1）一般准备：对精神过度紧张或失眠者，可适当应用镇静和安眠药；心率过快者可口服心得安10 mg，每天3次。
（2）药物准备：硫脲嘧啶类药物控制甲亢的基础上，于术前10～14天开始服用碘剂（复方碘化钾溶液，Lugol’s液），每天3次。第1天每次3滴，第2天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。或者直接口服每次10滴，每天3次，术前3天加至16滴每次。若患者虽然T3、T4已控制正常，但心率仍快者，可加服心得安，但术前3天应停用。
【出院指征】
主要临床表现明显缓解或消失，实验室检查改善或正常；达到治愈或好转标准；手术伤口无红肿，已拨除引流管，可在门诊继续治疗者可以出院。
【出院带药】
甲亢手术后不需要继续服用抗甲状腺素药物治疗。术后3、6、12个月及以后每年复查，了解有无甲状腺功能亢进复发或甲状腺功能减退症状，突眼征有无改变等。
（李玺， 刘仁斌）
腹主动脉瘤
【诊断标准】
1. 无症状或持续性腹部钝痛，或剧烈腹痛伴失血性休克者。
2. 脐周或上中腹部可触及搏动性肿块，有压痛或伴有震颤及血管杂音。
3. 腹平片可见腹主动脉异常影像，B 超、CT 或MR 扫描看到腹主动脉瘤。
4. 主动脉造影可确定病变部位和形态。
符合以上1～3项中2项可诊断，兼有第4项可确定诊断。
【入院指征】
满足下列标准中一条或一条以上，建议住院治疗；
1. 当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm，女性瘤体直径>4.5 cm；
2. 不论瘤体大小, 腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5 mm)；
3. 不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛并排除其他原因时；
4. 腹主动脉瘤破裂出现休克者；
5. 腹主动脉瘤突发剧烈的腹痛或腰痛；
6. 影像学检查提示腹主动脉瘤已破裂或频临破裂者；
7. 腹主动脉瘤伴消化道出血（腹主动脉瘤消化道瘘）。
【入住ICU 标准】
满足下列标准中1条或1条以上，考虑收入ICU 治疗。
1. 既往确诊为腹主动脉瘤突然出现剧烈的腹痛或影像学检查提示腹主动脉瘤已破裂或频临破裂者；
2. 多器官功能衰竭；
3. 大出血导致低血容量休克。
【住院检查】
1. 入院术前常规检查：
血常规、尿常规、大便常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、心电图、胸片。
2. 明确诊断相关检查：
彩超、CT 、MR 均能确诊腹主动脉瘤；CTA 、MRA 还能明确瘤颈与肾动脉的关系；腹主动脉造影（DSA ）了解瘤体大小、范围、瘤腔内病变情况与动脉个分支情况，可测量各条血管内经，如准备行腔内隔绝术均应行腹主动脉造影。
【住院治疗】
1. 保守治疗
（1）严密监测：经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径 4～5cm 需要严密监测，建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA 检查。一旦发现瘤体> 5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。
（2）药物治疗：一旦确诊腹主动脉瘤，在观察期间应严格戒烟，同时注意控制血压和心率。口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡，这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。
2. 手术治疗
（1）手术方法
①腹主动脉瘤切除、人工血管置换术：是最常用、疗效肯定的方法。手术途径分为经腹膜和后腹膜2种，大多数术者采用经腹膜途径。有反复腹部手术史的患者，炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时，则经后腹膜途径有很大优势。
②腹主动脉瘤包裹术：适用于瘤体累及范围广，且患有严重疾患或心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭而无法接受腹主动脉瘤切除的患者。
③腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR ）：EVAR 的基本方法是在DSA 动态监测下，将一段适宜的带膜支架经股动脉导入主动脉内，在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的，这一手术最大的优点是降低了手术创伤，住院时间缩短，使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望。虽然EVAR 创伤小，但发生内漏等并发症发生率较高。
【出院指征】
同时具备以下条件
1. 腹主动脉瘤切除、人工血管内血流通畅，下肢供血正常。
2. 瘤体包裹后趋于稳定，症状消失。
3. 人工血管内支架导入顺利，定位和释放准确，术后即刻造影显示移植物周围无持久渗漏(
【出院带药】
1. 合并有高血压的患者可带降压药2周；
2. 合并糖尿病的患者可带降糖药2周；
3. 分支支架角度大或扭曲的患者需带抗血小板药物2周。
（ 钱结胜， 刘仁斌）
附件
腹主动脉瘤的手术适应证
1．择期手术适应证
1.1当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径>4. 5 cm就应该考虑手术治疗。
1.2 不论瘤体大小, 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5 mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。
1.3不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，在排除其他原因后应当及时手术治疗。
1.4 各重要脏器功能术前评估能耐受开腹手术。
2．急诊手术指征
2.1. 腹主动脉瘤破裂出现休克者；
2.2腹主动脉瘤突发剧烈的腹痛或腰痛；
2.3影像学检查提示腹主动脉瘤已破裂或频临破裂者；
2.4腹主动脉瘤伴消化道出血（腹主动脉瘤消化道瘘）。
3． EVAR的适应证
3.1 经典腹主动脉瘤切除术的适合者；
3.2 对造影剂无过敏反应；
3.3肌酐水平＜2.5 mg/dL。
此外还必须考虑以下因素：（1）腹主动脉瘤近端瘤颈长度大于1.0 cm ；（2）近端瘤颈与瘤体纵轴的夹角大于120度；（3）主髂动脉或髂股动脉弯曲度小于90度，双侧髂、股动脉无闭塞，无广泛的硬化或钙化和严重的狭窄（内径大于0.6 cm）；（4）畸形的血管，尤其是肠系膜下动脉或副肾动脉不位于需要隔绝的腹主动脉段。如果达不到这些标准，有可能由于技术原因不能行EVAR 。
外科学
急性阑尾炎
【诊断标准】
1. 典型的转移性右下腹痛：初期多为上腹部或脐部隐痛，6～36小时后可变为持续性腹痛并转移至右下腹部。70%～80%的病人可有典型的转移性右下腹痛表现。
2. 消化道症状和全身症状：呕吐、发热，部分患者可出现腹胀、腹泻等。
3. 体征：典型的右下腹肌紧张、压痛和反跳痛。右下腹包块常提示阑尾周围脓肿形成。部分患者可有弥漫性腹膜炎体征（全腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失）
4. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠内触痛等试验可能阳性。
5. 血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
6.B 超检查可发现肿大的阑尾或脓肿，尿妊娠试验排除女性患者宫外孕的情况。
当符合1、3、5项时，急性阑尾炎的诊断基本成立。对临床表现不典型的病人，可考虑完善腹部平片、B 超、CT 或MRI ，甚至腹腔镜探查，以协助诊断。同时，要注意排除胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、右侧输尿管结石、急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、Meckel 憩室炎和妇科疾病。
【入院指征】
1. 急性阑尾炎一旦诊断明确，即需住院治疗；
2. 保守治疗无效的急性阑尾炎。
【入住ICU 标准】
1. 急性阑尾炎未能及时诊治，出现严重的并发症，如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，若评估病情危重，需入住ICU 。
2. 阑尾手术过程中及术后出现严重的手术并发症，如大出血、感染性休克、肠瘘等。若评估病情危重，需入住ICU 。
3. 病人年龄大，基础疾病严重者（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外、肺心病等）。
【住院检查】
1. 血常规：白细胞计数、中性粒细胞比值，评估感染严重程度；
2. 尿常规：排除泌尿系感染、泌尿系结石等；
3. 尿妊娠试验或早孕两项：排除妇科宫外孕可能；
4. 血型、凝血功能、生化、肝功、血液传播疾病筛查、床边心电图等，必要时胸片检查，做好术前评估；急诊情况下可酌情做血生化、肝功、血尿淀粉酶、血液传播疾病筛查等，必要时心电图；
5. 症状不典型时，可考虑行阑尾、泌尿系、肝胆、妇科超声检查，腹部平片检查，甚至腹部CT 、MRI 检查；
6. 腹腔镜探查可以作为诊断方法，亦可成为治疗手段。
【治疗】
1. 非手术治疗
适应证包括：（1）急性单纯性阑尾炎；（2）病人全身情况差或客观条件不允许手术；（3）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已局限化；（4）阑尾周围脓肿；（5）急性阑尾炎诊断尚未明确。
治疗措施包括：（1）卧床、禁食；（2）补充水电解质和热量；（3）使用静脉抗生素：一般推荐使用针对革兰阴性杆菌的青霉素或二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑或替硝唑；（4）对症处理。
2. 手术治疗
绝大多数急性阑尾炎诊断明确后，均应采用手术治疗，适应证包括：（1）急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔，并弥漫性腹膜炎、感染性休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并阑尾炎；（5）老年人急性阑尾炎；
（6）慢性阑尾炎急性发作。
手术方式包括：（1）开腹阑尾切除术；（2）腹腔镜下阑尾切除术。
【出院指征】
1. 体温正常2～5天。
2. 临床症状和体征消失2～5天。
3. 伤口愈合拆线；或伤口虽未拆线，但无明显感染、液化征象；或仅有伤口感染，只需换药者。
【出院带药】
1. 出院时症状、体征已消失者，无需特别出院带药；
2. 若局部有轻微腹膜炎体征，或切口可疑感染，或阑尾周围脓肿局限好转者，可予口服抗生素，一般带药时间不超过3～7天，抗生素类型首选青霉素或
二、三代头孢菌素，并联用对厌氧菌敏感的甲硝唑治疗。
（方佳峰，卫洪波）
腹股沟斜疝
【诊断标准】
典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确立诊断。
1、症状：一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。
2、体征：一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。
3、辅助检查：诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。
4、鉴别诊断：应与腹股沟直疝、股疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤等疾病相鉴别。
【入院指征】
除少数特殊情况如合并全身多发脏器功能不全外，腹股沟疝一般尽早施行手术治疗。
【住院检查】
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图及正位胸片。
2. 根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。
【住院治疗】
成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。
1. 治疗方案的选择：
（1）无症状的腹股沟疝：可择期手术或者随诊密切观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。
（2）有症状的腹股沟疝：应择期手术。
（3）嵌顿性及绞窄性疝：应行急诊手术。
（4）无张力疝修补：是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
（5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。
2．手术方法：
按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：
（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini 、Shouldice 等术式。
（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow 、Millikan 等）术式。
（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel 、Gilbert 、Stoppa 等修补术式。
（4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：
①经腹膜外路径的修补（TEP ）；
②经腹腔的腹膜前修补（TAPP ）；
③腹腔内的补片修补（IPOM ）。
3. 其他处理
（1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。
（2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。
（3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。
4. 抗生素使用
常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。
①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。
②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30～45 min 开始静脉给药。
【出院指征】
1. 可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2. 没有需要住院处理的手术并发症。
【出院带药】
1. 若无特殊不适，一般无需出院带药；
2. 若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。
（黄江龙，卫洪波）
结节性甲状腺肿
【诊断标准】
1．甲状腺肿大，大多为双侧性，也可为单侧性，多不对称。体检可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。
2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可压迫邻近器官而出现相应症状，如表现为呼吸困难和（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈胸部浅静脉扩张。压迫喉返神经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。当结节性甲状腺肿伴有出血囊变时，可伴有疼痛。
3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。
4．甲状腺超声可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。
【入院指征】
适合手术治疗的结节性甲状腺肿：
1. 对邻近器官有压迫症状者；
2. 胸骨后甲状腺肿；
3. 巨大甲状腺肿影响工作和生活者；
4. 并发甲状腺机能亢进者；
5. 疑有恶变者。
【住院检查】
1．血清TT 3、FT 3、TT 4、FT 4、TSH 测定，以明确是否伴甲亢。
2．彩超检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、回声情况、血流信号，结节内钙化情况。
3. 甲状腺ECT 检查：了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节类型，初步鉴别良恶性。
4. 术前选择性行电子喉镜检查，了解声带情况。
5. 甲状腺结节较大时行气管正侧位X 光检查，了解气管受压情况。
6.必要时可行颈部CT 和MRI ，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。
7. 细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查：不作为常规检查，但如果超声
显示结节实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、≥3cm，建议细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查。
【住院治疗】
1. 手术治疗：分为开放手术或腔镜手术。麻醉方式多采用全身麻醉，一般行双侧甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧腺叶切除范围，在尽可能减少结节复发的情况下，尽量保留腺体以满足机体功能需要。对所有的甲状腺结节，都应常规行术中快速冰冻切片病理学检查，以避免漏诊恶变的结节。部分病人如石蜡切片病理报告为恶性，需按甲状腺癌处理。是否放置伤口引流依手术情况而定。
2. 非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，或口服甲状腺素制剂，抑制结节过快增长。
【出院标准】
治愈或好转，手术伤口无红肿，已拨除引流管，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。
【出院带药】
应在随访中根据甲状腺功能来决定是否口服左旋甲状腺素。也有建议为避免术后复发，即使甲状腺功能正常，也应术后口服左旋甲状腺素。
（李玺, 刘仁斌）
胃癌
【诊断标准】
1. 症状：
早期胃癌常无症状，上腹不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热、腹部出现肿块等症状出现于胃癌发展的各个阶段，但均无特异性。
2. 体征：
早期胃癌常无明显体征，可以有上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感；晚期胃癌或存在远处转移病灶时可出现上腹部肿块、直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等。
3. 辅助检查：
（1）纤维胃镜：诊断胃癌敏感性高，可直接观察并获取病理结果，为诊断胃癌的首选方法。对可疑病灶的多次多处活检、内镜下活体染色、NBI 内镜等多种技术手段的运用，可提高早期胃癌的检出率。Borrmann Ⅳ型胃癌有时较难获得病理学诊断，容易漏诊，需警惕。
（2）上消化道造影：目前仍是诊断胃癌的常用方法，若诊断为胃癌需再行纤维胃镜或电子胃镜确诊。
（3）腹部CT ：评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移情况及远处转移情况，可作为术前分期首选检查。
（4）超声内窥镜检查：评价胃癌浸润深度、黏膜下扩散情况、周围淋巴结情况准确度较高，可作为术前评估补充。
（5）超声检查：评价胃周围淋巴结及远处转移情况，可作为术前分期的初步检查方法。
（6）全身骨扫描：评价骨转移情况，可作为术前分期的检查方法。
（7）正电子发射成像检查（PET ）：可判断淋巴结及远处转移病灶情况，准确性较高，缺点为相对昂贵。
（8）癌胚抗原（CEA ）在40%-50%胃癌病例中升高，随访中有一定意义；其他肿瘤标记物（CA199、CA125、CA247）均有可能在部分病例中有不同程度的增高，对诊断有一定的参考价值。
（9））其他检查：根据病人情况可选择做超声心动图、肺功能检查、血气
分析等。
【入院指征】
1. 上消化道造影、纤维胃镜或电子胃镜、腹部CT 、超声等检查诊断为胃癌。
2. 不明原因CEA 升高。
3. 胃巨大溃疡或多发溃疡试用PPI 及抗HP 规范治疗无明显好转者。
4. 肿瘤复发或转移。
5. 需姑息性治疗。
6. 既往诊断胃癌一线化疗方案失败，可以接受救援方案化疗的患者。
7. 术后病理分期为ⅠB 期伴淋巴结转移者，术后病理分期为Ⅱ期及以上者患者入院接受辅助化疗患者。
【入ICU 标准】
1. 术中术后出现较严重并发症，需ICU 监护病情的。
2. 本身有较复杂或严重的基础疾病，需ICU 监护治疗的。
【住院检查】
（一）检查项目
1. 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
2. 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病检查；
3. 肿瘤标记物（CEA 等）；
4. 直肠指诊（除了了解直肠肛门有无病变外，尚可检查有无盆底转移结节，对胃癌的临床分期意义较大）。
5. 心电图
6. 胸部X 线正侧位照片，必要时可行胸部CT ；
7. 上消化道造影（根据情况选用）；
8. 纤维胃镜或电子胃镜并取病理活检；
9. 全腹平扫及增强CT ；
10. 全身核素骨扫描、PET-CT （在患者经济条件允许或患者有不明原因骨痛、活
动受限、骨折等症状时可选）；
（二）可选择的检查项目
根据患者病情和年龄需要而定，如超声心动图、肺功能检查、血气分析等检查。
【住院治疗】
1. 初始治疗：
（1）内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection， EMR)或内镜下粘膜下层剥除术（endoscopic submucosal dissection,ESD ）是早期（Tis 和T1a 期）胃癌患者的治疗选择之一，尤其适用于身体状况差者或拒绝手术者。
（2）手术是身体状况良好、肿瘤可以切除的进展期胃癌患者的主要治疗方法。
（3）术前新辅助治疗适用于部分局部晚期肿瘤患者，包括化疗或化放疗，常用的方案及药物参考术后治疗的第（2）点。
（4）不能手术治疗指征：
①影像学检查高度怀疑或经活检证实的第3站或以上淋巴结转移；
②肿瘤侵犯或包绕主要大血管；
③远处转移或腹膜种植(包括腹水细胞学检查阳性）。
（5）手术切除指征：
①Tis 或局限于黏膜层（T1a) 的T1期肿瘤，无胃周淋巴结转移者，可以考虑EMR 或ESD 治疗。要求完整切除癌灶，又要避免发生穿孔等并发症，有相当的技术难度。
②T1b ～T3：要求切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性(胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm 以上，十二指肠侧或食管侧的切线应距幽门或贲门3-4cm) 。
（6）术式：可以采用传统开放手术或者腹腔镜辅助手术或者完全腹腔镜手术。
①胃部分切除术；
②胃次全切除术；
③全胃切除术；
④扩大的胃癌根治术，又称联合脏器切除术：T4期肿瘤需要将累及组织器官整块切除；
⑤胃切除术需包括区域淋巴结清扫(D1，清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术（清扫伴随腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查15个或更多淋巴结；
⑥常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术；
⑦部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）；
⑧姑息性手术治疗，包括切除原发病灶的姑息性切除术及不切除原发病灶的各种短路手术：A. 除非存在症状，否则不应当进行姑息性胃切除术；B. 不需进行淋巴结清扫；C. 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可，术中发现病灶无法切除，可采用胃空肠吻合等旁路手术；D. 也可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管；
（7）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的进展期胃癌患者，推荐化疗或化放疗，常用的方案及药物可参考术后治疗的第（2）点。
（8）对身体状况良好但肿瘤无法切除或身体状况差的患者，在初始治疗完成后应该进行再次分期及对身体状况进行评价。如果认为适合，可施行手术治疗。
2. 术后治疗：术后治疗取决于手术切缘和淋巴结状态。
（1）对R0切除术后病理分期为T is ～T 1N 0M 0的患者可以继续观察；如存在高
危因素，可行辅助化疗。高危因素包括：肿瘤病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm 2、多发癌灶、年龄小于40岁。
（2）进展期胃癌行根治性手术后的患者，通常需要进行术后辅助化疗或化放疗；肿瘤穿透全层、淋巴结阳性、手术切缘有残留的患者尤为需要；行姑息性手术后的患者，如一般情况允许，也可考虑行化疗或化放疗。
常用药物有：氟尿嘧啶类（5-Fu 、卡培他滨或替吉奥等）、铂类（顺铂或奥沙利铂等）、伊立替康、阿霉素类、单抗类药物（曲妥珠单抗、西妥昔单抗等）。
首选两药或单药方案，三药方案适用于身体状况良好并能经常进行毒性评估的患者。
常用化疗方案：
ⅰ DCF（顺铂和5-Fu ）或DCF 改良方案；
ⅱ ECF或ECF 改良方案；
ⅲ 氟尿嘧啶类（5-Fu 、卡培他滨或替吉奥等）+铂类（顺铂或奥沙利铂等）； ⅳ 5-Fu+伊立替康。
※
放疗（45～50.4 Gy)，可同时给予以氟尿嘧啶类（5-FU 或卡培他滨）为基础的放疗增敏剂联合治疗。
3. 随访检测：所有胃癌患者都应接受系统的随访，随访内容包括全面的病史询问和体格检查。第1～2年，每3～6个月随访1次；第3～5年，每6个月随访1次；以后每年1次。同时根据临床情况进行CBC 、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。对于接受手术治疗的患者，应监测营养、维生素（Vit B12）及微量元素（铁）缺乏情况，有指征时应予治疗。
【出院指征】
1. 手术患者
（1）术后体温正常；
（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；
（3）血WBC 正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常；
（4）手术切口愈合良好，没有需要住院治疗的并发症；
（5）恢复半流饮食；
（6）大小便正常。
2. 化疗患者
（1）化疗后无明显不良反应或不良反应已纠正；
（2）生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸）；
（3）无明显骨髓抑制，水电解质平衡，肝肾功能正常；
（4）胃纳良好。
【出院带药】
1. 手术患者：改善胃肠功能药物（如肠道益生菌），护胃药物（胃黏膜保护剂、PPI 或H2受体抑制剂）。
2. 化疗患者：主要针对化疗药物副作用及疗程带出院药物，如升白细胞药物、护肝药物、维生素类等。
（郑宗珩，卫洪波）
肛周脓肿
【诊断标准】
1. 肛周疼痛，活动、咳嗽、排便时加重，伴肛门直肠下坠感或里急后重等。
2. 伴发热、寒战、乏力、纳差等全身中毒症状，可有排尿困难，严重者可有败血症症状。
3. 肛周可及局部皮肤红肿、压痛、硬结或有波动感，可溃破流脓。
4. 血WBC ＞10×109/L或＜4×109/L。
5. 经皮肤或经直肠腔内超声、CT 或MRI 等检查发现肛管直肠周围软组织内脓肿，穿刺可抽出脓液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并排除直肠肛管肿瘤并感染、痔疮合并感染、肛周皮脂腺囊肿并感染、肛周疖肿、肛周痈等，可建立临床诊断。
【入院指征】
满足下列指征之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：
1. 合并严重全身中毒症状，甚至败血症。
2. 脓肿位置深者，需采用局部浸润麻醉以外的深层次麻醉后才可进行切开、引流、清创。
3. 脓肿继发于直肠或肛管肿瘤、白血病、克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎、艾滋病等，原发病病情严重，需住院处理者。
4. 脓肿明确合并肛瘘，可同期处理者。
5. 合并严重心、肺、肾等器官功能障碍者。
【入住ICU 标准】
本病患者，除出现败血症导致感染性休克者，或合并严重的基础疾病（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外等）者，一般无需入住ICU ，感染性休克诊断指征请参照相关章节。
【住院检查】
1. 血、尿、便常规，血型，凝血功能，常规生化检查，传染病筛查；
2. 疑诊克罗恩病肛瘘者可检查血沉、C 反应蛋白和免疫8项；疑诊结核性肛瘘者，可行血沉、结核抗体和结核菌素试验。
3. 胸片、心电图；
4. 影像学检查：包括经皮肤或经直肠腔内超声、CT 、MRI 等检查明确脓肿位置及侵犯周围组织情况；
5. 如有必要可行碘油脓腔造影；
6. 病原学检查：
（1）脓液细菌或结核菌培养及药敏鉴定；
（2）合并寒战、高热者可行血细菌培养及药敏鉴定。
【住院治疗】
1. 常规治疗：
少数肛周表浅的脓肿可采用热水坐浴、局部理疗等方法辅助治疗。
2. 手术治疗：
多数患者需要手术切开脓肿，充分引流脓液，防止其不断扩散，以减轻疼痛等症状。对于迁延不愈的慢性脓肿，应切取部分脓肿壁组织送病理检查。
（1）一次切开法：
适用于浅部脓肿，取放射状切口，长度应与脓肿等长，使引流通畅，将切口与内口之间的组织切开，并彻底清创，以避免形成肛瘘。
（2）一次切开挂线法：
适用于部分高位脓肿，如由肛瘘感染而致坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，肛门直肠后脓肿及马蹄形脓肿等。切开脓肿引流同时行肛瘘挂线术。
（3）分次手术：
适用于体质虚弱或感染严重不适宜同期挂线的深部脓肿。先行脓肿切开引流，并充分引流、清创。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。
3. 抗菌药物治疗：
（1）抗生素使用时机：浅表脓肿常规切开和引流后可不使用抗生素。对于深部、迁延不愈、复杂脓肿或高危病人，如免疫抑制、糖尿病、先天性心脏病、合并肿瘤或有假体植入，应考虑在诊断成立时即使用抗生素。
（2）抗生素选择：
肛周脓肿病原体多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，可使用大环内脂类、青霉素、头孢菌素、喹诺酮类等。有条件应尽早行脓液细菌培养及药敏鉴定，根据结果选取合适、敏感的抗生素。
抗生素应用疗程应视脓液引流情况而定，一般使用72h 后，应根据脓肿红肿、脓液稀稠程度等进行调整。当手术引流效果确切，应及时停用抗生素。
【出院指征】
患者术后体温正常，生命体征平稳（心率、脉搏、血压、呼吸），血WBC 正常或趋向正常、水电解质平衡、肝肾功能正常，脓肿引流通畅，已愈合或基本愈合，不影响正常生活。
【出院带药】
1. 体温正常、脓液引流通畅、脓肿已愈合或未愈合者无需处方抗生素。
2. 对症治疗药物如止痛剂、缓泻剂等。
（黄勇，卫洪波）
甲状腺癌
【诊断标准】
根据病史、体征、影像学检查、细针抽吸细胞学或粗针穿刺组织学检查可得出术前初步诊断。无病理学诊断者，术中应作快速冰冻切片病理学检查，术后常规病理学检查确诊病理类型。
【入院指征】
1. 有下列情况者应高度怀疑甲状腺癌：
（1）非甲状腺疾病流行地区14岁以下儿童出现甲状腺“结节”。
（2）成年男性，甲状腺内的单发或多发实质结节。
（3）超声检查显示甲状腺结节为实性低回声且回声不均匀、包膜不完整、
形态不规则、纵向生长、伴有微小钙化。
2. 健康体检或无意中发现甲状腺“结节”，且质地硬、固定。穿刺活检阳性
或穿刺活检高度怀疑甲状腺癌
3. 影像学检查（超声或CT ）诊断考虑为甲状腺癌。
【住院检查】
1. 检查声带了解有无麻痹。
2. 胸部X 光平片检查了解肺部有无癌转移。
3. 甲状腺及颈部淋巴结超声检查，了解肿物部位、大小、与周围组织关系，有无淋巴结转移。
4. 甲状腺ECT 检查。甲状腺血流显像和亲肿瘤局部显像，了解肿物良恶性。
5. 必要时行甲状腺肿物细针细胞学或粗针组织学穿刺活检。
6. 普外科手术前常规检查。
7. 甲状腺CT 检查，了解肿块与周围组织关系。
【住院治疗】
1. 手术治疗：
（1）分化型甲状腺癌：以手术治疗为主，辅以术后促甲状腺素（TSH ）抑制治疗和同位素131I 治疗。在选择手术方式时应根据肿瘤病理分期酌情选择：
①甲状腺隐匿或微小癌，一般需要做同侧甲状腺全切除术+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，一般认为不需要做预防性颈区淋巴结清扫术。可以探索进行腔镜手术。
②甲状腺癌（Ⅱ期）：宜行患侧甲状腺全切除加对侧次全或近全切除术，加择区性颈淋巴结清扫术。如为包膜内型，也可不做择区性颈淋巴结清扫术。
③甲状腺癌（Ⅲ期）：手术切除应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的近全切除或全切除，或者甲状腺全切除术，加同侧颈区改良淋巴结清扫术。
④甲状腺癌（Ⅳ期）：双侧甲状腺全切除术加颈区淋巴结清扫术。对远处转移灶，尽量切除。
（2）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行外放射治疗。
（3）髓样癌：积极手术治疗，同时清扫颈区淋巴结，术后放疗。
2. 术后内分泌抑制治疗
术后长期服用甲状腺素或左旋甲状腺素，高危患者控制TSH
3. 同位素131I 治疗：包含两个层次：一是采用131I 清除术后残留的甲状腺组织，简称131I 清甲；二是采用131I 清除手术不能切除的甲状腺癌转移灶，简称131I 消融。
总体来说，除所有癌灶均小于1 cm ，且无腺体外浸润、无淋巴结和远处转移的分化型甲状腺癌之外，均可考虑131I 清甲治疗。但妊娠期、哺乳期、计划6个月内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I 清甲治疗。
131I 消融治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶，包括局部淋巴结转移和远处转移。治疗只是抑制肿瘤的远处转移病灶，无法清除病灶特别是局部淋巴结转移病灶
4. 甲状腺癌晚期不能切除且有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难。
【出院指征】
治愈或好转，或并发症已初步纠正，呼吸困难已缓解，手术伤口无红肿，已
拨除引流管，可在门诊继续治疗者可以出院。
【出院带药】
为维持甲状腺功能正常及避免复发，建议术后口服甲状腺素或左旋甲状腺素进行促甲状腺素（TSH ）抑制治疗，并在随访中根据病理分期和甲状腺功能来调整剂量。需要131I 治疗者，嘱患者到核医学科进一步治疗。还需要了解甲状旁腺的功能，注意钙剂的补充
（李玺，刘仁斌）
[附1]甲状腺癌TNM 分类（AJCC 第七版，2010年）
甲状腺癌分为四种主要组织病理学分型：乳头状癌（包括带有滤泡病灶的癌
[附2]不同甲状腺癌的临床TNM 分期（AJCC 第七版，2010年）
腹股沟直疝
【诊断标准】
1. 症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2. 体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3. 诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。
【入院指征】此病一经确诊，除外1岁半以下婴幼儿可试行疝带等保守治疗和有手术禁忌症的患者，均有入院手术治疗指征。
【入住ICU 指征】此病一般无入住ICU 指征。若合并严重的基础疾病如陈旧性心肌梗死、脑血管意外等，可评估后术后入住ICU 。
【住院检查】
1. 术前除常规的术前检查：（1）必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、生化、凝血功能、感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；心电图及正位胸片。（2）根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。
2. 对老年患者需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。
3. 伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。
【住院治疗】 1. 治疗方案的选择：
（1）无症状的腹股沟疝，可择期手术或者随诊观察。但近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。
（2）有症状的腹股沟疝应择期手术。
（3）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
（4）无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。医学证据表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。
（5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术亦可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。
2手术方法，按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类： （1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如 Bassini、Shouldice 等术式。 （2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如 Rutkow、Millikan 等）术式。
（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如 Kugel、Gilbert 、Stoppa 等修补术式。
（4）腹腔镜腹股沟疝修补： ①经腹膜外路径的修补（TEP ）； ②经腹腔的腹膜前修补（TAPP ）； ③腹腔内的补片修补（IPOM ）
3. 存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善，否则应延期手术。
5. 抗生素使用：
常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。
①存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。
②预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30～45分钟开始静脉给药。
【出院指征】
1. 可手术后第一天出院，检查切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况；
2. 没有需要住院处理的手术并发症。
【出院带药】
1. 若无特殊不适，一般无需出院带药；
2. 若有阴囊水肿等情况，可予消肿药物带药出院。
（区广生，卫洪波）
十二指肠球部溃疡伴急性穿孔
【诊断标准】
1. 危险因素：Hp 感染；服用非甾体类抗炎药（Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs ，NSAIDs) ；吸烟、饮食、精神压力、劳累及遗传因素均与十二指肠球部溃疡发病有关。
2. 症状：平素表现多样，典型表现为反复发作的规律性上腹痛，为“饥饿痛”和（或）“夜间痛”，疼痛性质可多样，有时甚至无痛，可伴有嗳气、反酸、上腹胀、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、纳差等症状。
3. 体征：平素无特异性，可有上腹部固定压痛。
4. 十二指肠球部溃疡穿孔的症状和体征：患者可有第2项的症状，也可无第2项的症状，而突发出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，随后波及全腹，可伴有恶心、呕吐、发热等不适。体征有急性弥漫性腹膜炎表现，包括强迫体位，全腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
5. 内镜检查：胃镜检查提示十二指肠球部溃疡。
6. 上消化道钡餐造影：钡餐检查提示十二指肠球部龛影。 7. 腹部立卧位X 线照片检查：双膈下有游离性气腹。
8. 诊断性腹腔穿刺：腹腔抽出消化液或混浊的腹水。临床诊断：具备以上危险因素及典型的症状和体征者可以拟诊为十二指肠球部溃疡。
确定诊断：内镜或上消化道造影提示十二指肠球部溃疡，可以确诊为十二指肠球部溃疡。有第4项及第7项和/或第8项可以确诊为胃十二指肠球部溃疡伴急性穿孔。
【入院指征】
满足下列标准中一条或一条以上，建议住院治疗。 1. 十二指肠球部溃疡并急性穿孔诊断成立； 2. 高度怀疑十二指肠球部溃疡并急性穿孔； 3. 高度怀疑十二指肠球部溃疡并穿孔出血；
4. 十二指肠球部溃疡合并并发症有生命危险；
5. 十二指肠球部溃疡合经严格内科治疗无效，症状反复。
【入住ICU 标准】
满足下列标准中1条或1条以上，考虑收入ICU 治疗。 1. 感染性休克； 2. 多器官功能衰竭；
3. 大出血导致低血容量休克。
4. 严重的基础疾病（如陈旧性心肌梗死、脑血管意外、肺心病等）
【住院检查】 1. 入院术前常规检查：
血常规、尿常规、大便常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、传染性疾病筛查、心电图、胸片。
2. 明确诊断相关检查：
血尿淀粉酶、肿瘤标记物筛查；
腹部超声、腹部立卧位X 线照片检查、诊断性腹腔穿刺、X 线钡餐（溃疡穿孔时严禁作此检查）、上腹部CT 或MRI ，行胃镜检查（明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp 检测）；
【住院治疗】
分非手术治疗和手术治疗：
（一）非手术治疗：适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔的患者；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭或造影剂外漏少的患者。
1. 基本治疗：休息，禁食，心电监护，吸氧等； 2. 持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；
3. 输液维持水电解质平衡并予营养支持（补充足够的蛋白质，热量，维生素）；
4. 全身应用抗生素控制感染；
5. 经静脉给制酸药：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、胃黏膜保护药物；
6. 抑制胃肠液分泌的药物：生长抑素（如善宁、施他宁）； 7. 防止休克； 8. 根除Hp 药物。
（二）手术治疗：包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术。可以采用开放手术或者腹腔镜手术。
1. 单纯穿孔缝合术适用于：
在制酸药有效治疗情况下，多数病人主张行单纯穿孔缝合术。
2. 彻底性溃疡手术（胃大部分切除术、十二指肠穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术）适用于：
（1）患者一般状况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重的患者；
（2）慢性溃疡病，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔的患者； （3）十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。 健康教育：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。
【出院指征】 同时具备以下条件
1. 已拔除引流管，手术伤口愈合良好； 2. 体温正常超过24小时； 3. 血压基本正常；
4. 心率，呼吸频率基本正常；
5. 无精神障碍等情况（除外合并精神疾病）；
6. 消化道症状明显减轻或消失，无明显腹部异常体征； 7. 大小便正常，大便潜血阴性； 8. 能正常进食和口服药物。
【出院带药】
1. 十二指肠球部溃疡伴发Hp 阳性者抗Hp 治疗4－6周(参见标准药物治疗
方案) ；
2. 完成抗生素疗程者原则上不再继续使用抗生素； 3. 对症治疗药物如调节胃肠道菌群，增加食欲等。
4. 一般带药3～7天，伴有慢性病者（如高血压，糖尿病等）可带药2周。
（郭卫平，卫洪波）
肠套叠
【诊断标准】
1. 病史：突然发作的阵发性疼痛、阵发性哭闹或伴有呕吐，果酱样便。 2. 体征：腹部查体常可扪及活动性的腊肠样肿块，常位于脐右上方。 3. 辅助检查：B 超提示“同心圆”阴影；钡灌肠可见“杯口状”阴影。 具备2条以上可确诊。
肠套叠是小儿肠梗阻最常见的病因，较大儿童和成人肠套叠多因肠内器质性病变所致，故常表现为慢性肠梗阻或不全梗阻症状，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X 线钡剂或腹部CT 检查方可确定诊断。
【入院指征】 一经确诊，立即入院。
【入住ICU 标准】
符合下列标准其中一项，则可考虑收入ICU 治疗： 1. 感染性休克；
2. 急性呼吸衰竭需要气管插管机械通气者； 3. 急性循环衰竭； 4. 急性肾功能衰竭；
5. 婴儿患者合并肠坏死行肠切除手术者； 6. 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。
【住院检查】 1. 入院常规检查
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图。
2. 影像学检查：明确诊断及有无并发症（肠穿孔、肠梗阻等） （1）腹部站立位X 光片； （2）钡灌肠； （3）腹部B 超； （4）腹部CT 。
【住院治疗】
1. 非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套叠，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套叠的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线80～90 cm ，缓缓注入，注入压力最高不应超过130 cmH 2O 。但发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。
2. 手术治疗：肠套叠诊断明确发病时间超过48小时、有血性腹水及腹膜炎、肠绞窄等表现或病情危重不宜行灌肠治疗者，或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、配血等。术中发现肠套叠部位后，可轻轻地、反复地由肠套叠远端向近端挤压推出。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。肠套叠病程长，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。 成人的肠套叠，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。
3. 抗生素应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
【出院指征】
1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。
2. 切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院带药】
1. 调节胃肠功能药物：双歧杆菌、复方谷氨酰胺等。
2. 完成抗生素疗程者原则上不再使用抗生素。
3. 符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。
4. 一般带药3～7天。
（刘健培，卫洪波）
甲状腺功能亢进症
【诊断标准】
1. 分类：甲状腺功能亢进症可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
2. 诊断：
（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。
（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等），少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。
（4）基础代谢率[基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111]高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。
（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。
（6）血总T 3、T 4和游离T 3、T 4增多，促甲状腺激素（TSH ）水平降低。
【入院指征】
适合手术治疗的甲状腺功能亢进症：
1. 正规抗甲状腺药物治疗2年，仍不能停药者。
2. 在服用抗甲状腺药物过程中，出现白细胞或血小板减少，肝功能损害或过敏，不能继续服用药物者。
3. 不适合放射碘治疗患者。
4. 甲状腺明显增大，出现气管受压或影响外观者。
5. 甲亢合并妊娠者。
6. 甲状腺肿大可疑有甲状腺癌者。
【入住ICU 标准】
甲亢病人具有以下情况之一时，应考虑转入ICU 治疗：
1. 体温升高，高于39℃；
2. 心率超过140次/分；
3. 快速心律失常，心力衰竭，肺水肿，血压下降；
4. 出现神经精神症状；
5. 电解质酸碱平衡紊乱。
经过治疗后，患者生命体征平稳，内环境失调得到纠正，意识状态明显好转，心律失常等症状基本消失，可转出ICU 。
【住院检查】
除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：颈部摄片，了解有无气管受压或移位；详细检查心脏；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率，选择手术时机；化验血钙、磷，了解甲状旁腺功能。
【治疗】
1. 非手术治疗：
（1）一般治疗：
①合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低碘的膳食。
②放松精神，适当休息，避免重体力劳动。
（2）药物治疗：长期服用抗甲状腺药物，比如丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲基硫氧嘧啶。
（3）放射性碘治疗：主要适用于甲状腺弥漫性的中等度肿大，年龄在25岁以上、对抗甲状腺药物过敏者，长期抗甲状腺药物治疗后复发者，有手术禁忌或手术后复发者，年老有心、肝严重并发症者。
2. 手术治疗：采用开放手术或者腔镜手术。麻醉方式多采用全身麻醉，术式为双侧甲状腺次全或近全切除，双侧甲状腺的保留总量约为5～6 g ，最多不超过10 g。
术前准备：
（1）一般准备：对精神过度紧张或失眠者，可适当应用镇静和安眠药；心率过快者可口服心得安10 mg，每天3次。
（2）药物准备：硫脲嘧啶类药物控制甲亢的基础上，于术前10～14天开始服用碘剂（复方碘化钾溶液，Lugol’s液），每天3次。第1天每次3滴，第2天每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。或者直接口服每次10滴，每天3次，术前3天加至16滴每次。若患者虽然T3、T4已控制正常，但心率仍快者，可加服心得安，但术前3天应停用。
【出院指征】
主要临床表现明显缓解或消失，实验室检查改善或正常；达到治愈或好转标准；手术伤口无红肿，已拨除引流管，可在门诊继续治疗者可以出院。
【出院带药】
甲亢手术后不需要继续服用抗甲状腺素药物治疗。术后3、6、12个月及以后每年复查，了解有无甲状腺功能亢进复发或甲状腺功能减退症状，突眼征有无改变等。
（李玺， 刘仁斌）
腹主动脉瘤
【诊断标准】
1. 无症状或持续性腹部钝痛，或剧烈腹痛伴失血性休克者。
2. 脐周或上中腹部可触及搏动性肿块，有压痛或伴有震颤及血管杂音。
3. 腹平片可见腹主动脉异常影像，B 超、CT 或MR 扫描看到腹主动脉瘤。
4. 主动脉造影可确定病变部位和形态。
符合以上1～3项中2项可诊断，兼有第4项可确定诊断。
【入院指征】
满足下列标准中一条或一条以上，建议住院治疗；
1. 当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm，女性瘤体直径>4.5 cm；
2. 不论瘤体大小, 腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5 mm)；
3. 不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛并排除其他原因时；
4. 腹主动脉瘤破裂出现休克者；
5. 腹主动脉瘤突发剧烈的腹痛或腰痛；
6. 影像学检查提示腹主动脉瘤已破裂或频临破裂者；
7. 腹主动脉瘤伴消化道出血（腹主动脉瘤消化道瘘）。
【入住ICU 标准】
满足下列标准中1条或1条以上，考虑收入ICU 治疗。
1. 既往确诊为腹主动脉瘤突然出现剧烈的腹痛或影像学检查提示腹主动脉瘤已破裂或频临破裂者；
2. 多器官功能衰竭；
3. 大出血导致低血容量休克。
【住院检查】
1. 入院术前常规检查：
血常规、尿常规、大便常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、心电图、胸片。
2. 明确诊断相关检查：
彩超、CT 、MR 均能确诊腹主动脉瘤；CTA 、MRA 还能明确瘤颈与肾动脉的关系；腹主动脉造影（DSA ）了解瘤体大小、范围、瘤腔内病变情况与动脉个分支情况，可测量各条血管内经，如准备行腔内隔绝术均应行腹主动脉造影。
【住院治疗】
1. 保守治疗
（1）严密监测：经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤体直径 4～5cm 需要严密监测，建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA 检查。一旦发现瘤体> 5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。
（2）药物治疗：一旦确诊腹主动脉瘤，在观察期间应严格戒烟，同时注意控制血压和心率。口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡，这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。
2. 手术治疗
（1）手术方法
①腹主动脉瘤切除、人工血管置换术：是最常用、疗效肯定的方法。手术途径分为经腹膜和后腹膜2种，大多数术者采用经腹膜途径。有反复腹部手术史的患者，炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时，则经后腹膜途径有很大优势。
②腹主动脉瘤包裹术：适用于瘤体累及范围广，且患有严重疾患或心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭而无法接受腹主动脉瘤切除的患者。
③腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR ）：EVAR 的基本方法是在DSA 动态监测下，将一段适宜的带膜支架经股动脉导入主动脉内，在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的，这一手术最大的优点是降低了手术创伤，住院时间缩短，使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望。虽然EVAR 创伤小，但发生内漏等并发症发生率较高。
【出院指征】
同时具备以下条件
1. 腹主动脉瘤切除、人工血管内血流通畅，下肢供血正常。
2. 瘤体包裹后趋于稳定，症状消失。
3. 人工血管内支架导入顺利，定位和释放准确，术后即刻造影显示移植物周围无持久渗漏(
【出院带药】
1. 合并有高血压的患者可带降压药2周；
2. 合并糖尿病的患者可带降糖药2周；
3. 分支支架角度大或扭曲的患者需带抗血小板药物2周。
（ 钱结胜， 刘仁斌）
附件
腹主动脉瘤的手术适应证
1．择期手术适应证
1.1当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径>4. 5 cm就应该考虑手术治疗。
1.2 不论瘤体大小, 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5 mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。
1.3不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，在排除其他原因后应当及时手术治疗。
1.4 各重要脏器功能术前评估能耐受开腹手术。
2．急诊手术指征
2.1. 腹主动脉瘤破裂出现休克者；
2.2腹主动脉瘤突发剧烈的腹痛或腰痛；
2.3影像学检查提示腹主动脉瘤已破裂或频临破裂者；
2.4腹主动脉瘤伴消化道出血（腹主动脉瘤消化道瘘）。
3． EVAR的适应证
3.1 经典腹主动脉瘤切除术的适合者；
3.2 对造影剂无过敏反应；
3.3肌酐水平＜2.5 mg/dL。
此外还必须考虑以下因素：（1）腹主动脉瘤近端瘤颈长度大于1.0 cm ；（2）近端瘤颈与瘤体纵轴的夹角大于120度；（3）主髂动脉或髂股动脉弯曲度小于90度，双侧髂、股动脉无闭塞，无广泛的硬化或钙化和严重的狭窄（内径大于0.6 cm）；（4）畸形的血管，尤其是肠系膜下动脉或副肾动脉不位于需要隔绝的腹主动脉段。如果达不到这些标准，有可能由于技术原因不能行EVAR 。