临床路径管理实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）》、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》等文件精神，以科学发展观为指导，落实深化医药卫生体制改革相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，在我院开展临床路径管理试点工作的基础上，进一步在全院范围内推进临床路径管理工作，使医疗、护理及其它工作进一步标准化、规范化、科学化、常规化，充分体现公立医院以病人为中心，优质服务、关注民生，适应国家医疗卫生改革的要求。现结合我院实际情况，特制定《医院临床路径管理实施方案》，请各科室（部门）认真组织学习并严格遵照执行。
附件：1. 医院临床路径管理实施方案
2.临床路径实施流程
附件1
临床路径管理实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）》、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》等文件精神，在全院全面推进临床路径管理工作，结合我院实际情况，制定本实施方案。
一、指导思想
认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，指导各临床、医技科室开展临床路径管理工作，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、工作目标
在我院开展临床路径管理试点工作的基础上，进一步在全院范围内推进临床路径管理工作；对卫生部已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务；通过临床路径工作的持续开展，使医疗、护理及其它工作进一步标准化、规范化、科学化、常规化，充分体现公立医院以病人为中心，优质服务、关注民生，适应国家医疗卫生改革的要求。
三、组织机构
（一）成立临床路径管理委员会
主 任：
副主任：
成 员：
临床路径管理委员会办公室设在医务处：
主 任：
副主任：
临床路径管理委员会履行以下职责：
1. 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。
2. 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。
3. 确定实施临床路径的病种。
4. 审核临床路径文本。
5. 组织临床路径相关的培训工作。
6. 审核临床路径的评价结果与改进措施。
7. 逐步推进临床路径在医院的整体开展。
（二）成立临床路径指导评价小组
组 长：
副组长：
成 员：
指导评价小组履行以下职责：
1. 对临床路径的开发、实施进行技术指导。
2. 制订临床路径的评价指标和评价程序。
3. 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
4. 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）成立临床路径实施小组
实施小组由临床科室主任任组长，护士长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：
1. 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
2. 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。
3. 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。
4. 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（四）实施小组设立个案管理员
个案管理员原则上由临床科室具有主治医师以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：
1. 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。
2. 牵头临床路径文本的起草工作。
3. 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。
4. 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
四、临床路径的开发与制订
（一）各临床科室选定1个以上病种实施临床路径管理，上报临床路径管理委员会审核。选定病种遵照以下原则：
1. 常见病、多发病。
2. 治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。
3. 结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
（三）根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
（四）制作符合临床路径文本
根据院实际情况，参考卫生部下发的临床路径表单进行制定。临床路径文本包括医师版临床路径表、护理版临床路径表和患者版临床路径告知单。
五、临床路径实施细则
（一）实施临床路径应具备的条件
1. 临床路径文本所列诊疗项目的可行性、连续性。
2. 相关科室有良好的流程管理文本。
3. 关键环节具有质控保障。
4. 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
（二）进入临床路径的患者应当满足的条件
诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（三）临床路径实施流程
1. 经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。
2. 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
3. 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。
4. 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
5. 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（四）进入临床路径的患者出现正向变异不影响临床路径的开展，继续实施。出现负向变异达到一定程度的，应当退出临床路径，如：
1. 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。
2. 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式
而需退出临床路径的。
3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
4. 其他严重影响临床路径实施的情况。
（五）建立紧急情况警告值管理制度
建立紧急情况警告值管理制度，患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
（六）变异的处理
患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象时，应当遵循以下步骤：
1. 记录
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2. 分析
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3. 报告
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4. 讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方
法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
六、临床路径评价与改进
认真开展临床路径实施的过程和效果评价，实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录、数据的登统上报等。
手术患者的临床路径实施效果评价包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
七、临床路径实施步骤
（一）试点阶段（2010年3月1日～2010年6月31日）
按照文件精神，选定心血管内科专业“不稳定性心绞痛介入治疗”、泌尿外科专业“良性前列腺增生”两个专业及病种实行临床路径管理试
点工作。通过试点工作的开展，探索建立适合我院具体情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。
（二）准备阶段（2010年7月1日～2010年11月30日）
1. 各临床科室成立临床路径管理组织，选定1个以上病种，制定相关文书，做好前期准备工作。
2. 对临床路径管理试点工作进行总结，针对存在的问题，不断修订和完善临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。
（三）实施阶段（2010年12月1日）
1. 在全院范围内整体推进临床路径工作。
2. 临床路径指导评价小组每月对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，认真查找存在的问题，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
3. 临床路径管理委员会定期召开医院临床路径管理工作会议，审核临床路径的评价结果与改进措施，研究部署下一步临床路径管理相关工作。
4. 通过临床路径工作的全面推进，不断总结经验及改进工作，逐渐形成一套较为成熟及完善，同时适合我院实际的临床路径管理体系，进一步在全院范围内推广临床路径管理模式，扩大临床路径覆盖面，增加实施的病种及病例数。
八、奖惩规定
奖惩时间2010年12月1日至2011年12月31日。各临床科室每实
施一个临床路径病种，每月给予1000元奖励；顺利完成1例，给予每例50元奖励。未开展临床路径的科室，每月进行5000元经济处罚。每月开展病例未达10例的科室，进行1000元经济处罚；退出路径病例超过50%的科室，进行1000元经济处罚。配合完成临床路径工作相关医技科室，每月给予1000奖励，未能配合完成的，进行每月1000元经济处罚。
附件2临床路径实施流程
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临床路径管理实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）》、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》等文件精神，以科学发展观为指导，落实深化医药卫生体制改革相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，在我院开展临床路径管理试点工作的基础上，进一步在全院范围内推进临床路径管理工作，使医疗、护理及其它工作进一步标准化、规范化、科学化、常规化，充分体现公立医院以病人为中心，优质服务、关注民生，适应国家医疗卫生改革的要求。现结合我院实际情况，特制定《医院临床路径管理实施方案》，请各科室（部门）认真组织学习并严格遵照执行。
附件：1. 医院临床路径管理实施方案
2.临床路径实施流程
附件1
临床路径管理实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）》、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》等文件精神，在全院全面推进临床路径管理工作，结合我院实际情况，制定本实施方案。
一、指导思想
认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，指导各临床、医技科室开展临床路径管理工作，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、工作目标
在我院开展临床路径管理试点工作的基础上，进一步在全院范围内推进临床路径管理工作；对卫生部已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务；通过临床路径工作的持续开展，使医疗、护理及其它工作进一步标准化、规范化、科学化、常规化，充分体现公立医院以病人为中心，优质服务、关注民生，适应国家医疗卫生改革的要求。
三、组织机构
（一）成立临床路径管理委员会
主 任：
副主任：
成 员：
临床路径管理委员会办公室设在医务处：
主 任：
副主任：
临床路径管理委员会履行以下职责：
1. 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。
2. 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。
3. 确定实施临床路径的病种。
4. 审核临床路径文本。
5. 组织临床路径相关的培训工作。
6. 审核临床路径的评价结果与改进措施。
7. 逐步推进临床路径在医院的整体开展。
（二）成立临床路径指导评价小组
组 长：
副组长：
成 员：
指导评价小组履行以下职责：
1. 对临床路径的开发、实施进行技术指导。
2. 制订临床路径的评价指标和评价程序。
3. 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
4. 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）成立临床路径实施小组
实施小组由临床科室主任任组长，护士长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：
1. 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
2. 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。
3. 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。
4. 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（四）实施小组设立个案管理员
个案管理员原则上由临床科室具有主治医师以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：
1. 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。
2. 牵头临床路径文本的起草工作。
3. 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。
4. 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
四、临床路径的开发与制订
（一）各临床科室选定1个以上病种实施临床路径管理，上报临床路径管理委员会审核。选定病种遵照以下原则：
1. 常见病、多发病。
2. 治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。
3. 结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
（三）根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
（四）制作符合临床路径文本
根据院实际情况，参考卫生部下发的临床路径表单进行制定。临床路径文本包括医师版临床路径表、护理版临床路径表和患者版临床路径告知单。
五、临床路径实施细则
（一）实施临床路径应具备的条件
1. 临床路径文本所列诊疗项目的可行性、连续性。
2. 相关科室有良好的流程管理文本。
3. 关键环节具有质控保障。
4. 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
（二）进入临床路径的患者应当满足的条件
诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（三）临床路径实施流程
1. 经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。
2. 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
3. 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。
4. 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
5. 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（四）进入临床路径的患者出现正向变异不影响临床路径的开展，继续实施。出现负向变异达到一定程度的，应当退出临床路径，如：
1. 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。
2. 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式
而需退出临床路径的。
3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
4. 其他严重影响临床路径实施的情况。
（五）建立紧急情况警告值管理制度
建立紧急情况警告值管理制度，患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
（六）变异的处理
患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象时，应当遵循以下步骤：
1. 记录
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2. 分析
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3. 报告
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4. 讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方
法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
六、临床路径评价与改进
认真开展临床路径实施的过程和效果评价，实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录、数据的登统上报等。
手术患者的临床路径实施效果评价包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
七、临床路径实施步骤
（一）试点阶段（2010年3月1日～2010年6月31日）
按照文件精神，选定心血管内科专业“不稳定性心绞痛介入治疗”、泌尿外科专业“良性前列腺增生”两个专业及病种实行临床路径管理试
点工作。通过试点工作的开展，探索建立适合我院具体情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。
（二）准备阶段（2010年7月1日～2010年11月30日）
1. 各临床科室成立临床路径管理组织，选定1个以上病种，制定相关文书，做好前期准备工作。
2. 对临床路径管理试点工作进行总结，针对存在的问题，不断修订和完善临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。
（三）实施阶段（2010年12月1日）
1. 在全院范围内整体推进临床路径工作。
2. 临床路径指导评价小组每月对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，认真查找存在的问题，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
3. 临床路径管理委员会定期召开医院临床路径管理工作会议，审核临床路径的评价结果与改进措施，研究部署下一步临床路径管理相关工作。
4. 通过临床路径工作的全面推进，不断总结经验及改进工作，逐渐形成一套较为成熟及完善，同时适合我院实际的临床路径管理体系，进一步在全院范围内推广临床路径管理模式，扩大临床路径覆盖面，增加实施的病种及病例数。
八、奖惩规定
奖惩时间2010年12月1日至2011年12月31日。各临床科室每实
施一个临床路径病种，每月给予1000元奖励；顺利完成1例，给予每例50元奖励。未开展临床路径的科室，每月进行5000元经济处罚。每月开展病例未达10例的科室，进行1000元经济处罚；退出路径病例超过50%的科室，进行1000元经济处罚。配合完成临床路径工作相关医技科室，每月给予1000奖励，未能配合完成的，进行每月1000元经济处罚。
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