上海公立医疗机构药品集团采购联盟
2016年第二批药品集团采购
(SHGPO-2016-2)
申报药品总览表
申报企业名称（盖章）：
备注：
1． 国家低价药是指在《国家发展改革委关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》（发改价格[2014]856号）中发布的低价药目录。 2． 宁波采购价格是指宁波市公立医疗机构共同体药品联合限价采购确定的价格。 3． 深圳GPO采购价格是指深圳公立医院药品集团采购确定的价格。
4． 申报类型中应指明是生产企业自行申报药品（结算价）或生产企业全部授权经营企业申报的情况。
1
上海公立医疗机构药品集团采购联盟
2016年第二批药品集团采购
(SHGPO-2016-2)
药品生产企业授权委托书
作为合法的药品生产企业， （药品生产企业名称）将下表所列药品，授权 （药品经营企业名称）参加上海公立医疗机构药品集团采购联盟2016年第二批药品集团采购（SHGPO-2016-2）。
授权药品列表
根据采购公告要求，我们在此保证本生产企业同品种同剂型（中成药同品种）药品委托不超过三家经营企业参与申报。
我们在此保证为被授权企业就本次药品集团采购而提交的药品承担全部质量责任和货源保证。
法定代表人签字（盖章）：
出具授权书的生产企业名称（盖章）： 日期：2016年 月 日
上海公立医疗机构药品集团采购联盟
2016年第二批药品集团采购
(SHGPO-2016-2)
进口药品代理企业授权委托书
作为合法的进口药品代理企业（国内总经销商或总代理商）， （进口药品代理企业名称）将下表所列药品，授权 （药品经营企业名称）参加上海公立医疗机构药品集团采购联盟2016年第二批药品集团采购（SHGPO-2016-2）。
授权药品列表
根据采购公告要求，我们在此保证本企业同品种同剂型（中成药同品种）药品委托不超过三家经营企业参与申报。
我们在此保证为被授权企业就本次药品集团采购而提交的药品承担全部质量责任和货源保证。
法定代表人签字（盖章）：
出具授权书的进口药品代理企业（盖章）： 日期：2016年 月 日
上海公立医疗机构药品集团采购联盟
2016年第二批药品集团采购
(SHGPO-2016-2)
申报药品总览表
申报企业名称（盖章）：
备注：
1． 国家低价药是指在《国家发展改革委关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》（发改价格[2014]856号）中发布的低价药目录。 2． 宁波采购价格是指宁波市公立医疗机构共同体药品联合限价采购确定的价格。 3． 深圳GPO采购价格是指深圳公立医院药品集团采购确定的价格。
4． 申报类型中应指明是生产企业自行申报药品（结算价）或生产企业全部授权经营企业申报的情况。
1
上海公立医疗机构药品集团采购联盟
2016年第二批药品集团采购
(SHGPO-2016-2)
药品生产企业授权委托书
作为合法的药品生产企业， （药品生产企业名称）将下表所列药品，授权 （药品经营企业名称）参加上海公立医疗机构药品集团采购联盟2016年第二批药品集团采购（SHGPO-2016-2）。
授权药品列表
根据采购公告要求，我们在此保证本生产企业同品种同剂型（中成药同品种）药品委托不超过三家经营企业参与申报。
我们在此保证为被授权企业就本次药品集团采购而提交的药品承担全部质量责任和货源保证。
法定代表人签字（盖章）：
出具授权书的生产企业名称（盖章）： 日期：2016年 月 日
上海公立医疗机构药品集团采购联盟
2016年第二批药品集团采购
(SHGPO-2016-2)
进口药品代理企业授权委托书
作为合法的进口药品代理企业（国内总经销商或总代理商）， （进口药品代理企业名称）将下表所列药品，授权 （药品经营企业名称）参加上海公立医疗机构药品集团采购联盟2016年第二批药品集团采购（SHGPO-2016-2）。
授权药品列表
根据采购公告要求，我们在此保证本企业同品种同剂型（中成药同品种）药品委托不超过三家经营企业参与申报。
我们在此保证为被授权企业就本次药品集团采购而提交的药品承担全部质量责任和货源保证。
法定代表人签字（盖章）：
出具授权书的进口药品代理企业（盖章）： 日期：2016年 月 日