特殊工种考试申请书

附件 2

特种设备作业人员考试申请书

申请人姓名 文化程度 通信地址 身份证号 申请考核 作业种类 证书编号 是否申请延长下次复审期限： 是否委托考试机构办理复审手续： 用人单位 单位地址 联系电话 申请考核 作业项目 发证日期 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 单位联系人 联系电话 类别、级别： 性别 邮政编码 照片

工作简历

培训情况

用人单位 意见（注） 年 □身份证（复印件，1 份） □1 寸正面免冠照片（4 张） 相关材料 □毕业证书（复印件）或者学历证明（1 份） □其他

（公章） 月

日

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 年 月 日

注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和 培训，有无违规、违法等不良记录。

－1－

附件 2

特种设备作业人员考试申请书

申请人姓名 文化程度 通信地址 身份证号 申请考核 作业种类 证书编号 是否申请延长下次复审期限： 是否委托考试机构办理复审手续： 用人单位 单位地址 联系电话 申请考核 作业项目 发证日期 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 单位联系人 联系电话 类别、级别： 性别 邮政编码 照片

工作简历

培训情况

用人单位 意见（注） 年 □身份证（复印件，1 份） □1 寸正面免冠照片（4 张） 相关材料 □毕业证书（复印件）或者学历证明（1 份） □其他

（公章） 月

日

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 年 月 日

注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和 培训，有无违规、违法等不良记录。

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