运用品管圈质量改进工具降低静脉输液患者外渗率的实践
湖南省马王堆医院老年综合科
【摘要】 目的 通过开展品管圈活动，降低老年静脉输液外渗发生率，为病人提供优质、安全的护理。方法 通过组建滴水不漏圈，确定主题，拟定活动计划，现状调查，目标设定，原因分析，制定与实施对策和效果评价，充分运用科学管理工具指导完成圈组活动。
结果 活动前后老年静脉输液患者外渗发生率比较，χ2=44.298，P ＜0.001；活动后，通过头皮钢针、浅静脉留置针、针头脱出，护士观察及巡视不够、高位药物、穿刺部位选择不理想、护士穿刺技术差，P ＜0.05；圈员素质显著提高，P ＜0.05，差异均有统计学意义。结论 品管圈应用于静脉输液患者的管理，不仅降低外渗发生率，且增强圈组成员解决问题能力，增强了团队精神与创新意识。
【关键词】 品管圈；静脉输液；外渗
品管圈（Quality Control Circle，QCC ）是指同一个工作场所的人，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，从尊重人格出发，通过轻松愉快的现场管理方式，
〔〕
使员工自动、自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感1。我院于2014年3月 至2014年11月将品管圈质量改进工具应用于降低静脉输液液体外渗率的实践中，取得了一定成效，现将方法介绍如下： 1 品管圈运行程序与方法 1.1 成立品管圈小组
我科品管圈小组由1名圈长（兼辅导员）、7名圈员组成。圈名为“滴水不漏圈”，并设有圈徽，寓意通过品管圈活动在医疗过程中用我们的爱心，温暖的双手呵护着脆弱的生命，保护静脉输液患者的外周循环，降低液体外渗率。 1.2 确定主题
由全体圈员通过头脑风暴，列出所有有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策相符、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，每个维度以1-5分计分（5分“最高”、3分“普通”、1分“最低”）， 根据得分的高低，最终圈定了本次活动以降低老年留置胃管患者误吸发生率为主题。活动时间为2014年3月至2014年4月。 1.3 拟定活动计划
按照PDCA （Plan-Do-Check-Action ）程序，小组制定详细的活动计划表，品管圈活动时间共10个月，第1个月：选定主题与拟定活动计划；第2个月：现状把握与设定目标；第3个月：分析原因与制定对策；第4至第8个月：实施对策；第9个月：效果确认；第10个月：做进一步改进，巩固效果。 1.4 现状调查
根据本科室“静脉输液患者外渗登记本”，采用时间收集调查分析方法，对2014年4月至2014年10月上报的680例静脉输液外渗患者的进行汇总分析，利用柏拉图分析数据，见表1，确定本次活动改善重点为输液工具不理想、巡视不够。
表1 查检数据汇总
1.5 目标设定 改善前现况把握之液体外渗发生例数共17例。
依改善前现况把握柏拉图分析前2项占了82.36%为本期活动改善重点。
圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，本次品管圈成员 能力评分为28分，以40分为100%，计算圈员能力为70%。 改善幅度：累计百分比 82.36%×圈员能力 70%=57.65% 目标值：现况值－(现况值×改善幅度）=17-17×57.65% =7 1.6 原因分析
QCC 小组根据回顾性调查分析结果，运用头脑风暴法、鱼骨图分析法找出680例静脉输液患者液体外渗的因素，并从诸多因素中找出要因。经讨论分析，除患者年龄、疾病、药物因素外，头皮钢针、浅静脉留置针、针头脱出，护士观察及巡视不够、高位药物、穿刺部位选择不理想、护士穿刺技术差。见表2
表2静脉输液液体外渗因果分析示意图
穿刺部位选人
静脉输液患者液体外渗 药物 其它
1.7制定与实施对策
QCC 小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，然后各自通过打分评价对策的可行性、效益性、团结力，并根据打分结果采取对策。 1.7.1做好对患者及家属的宣教
在实际的日常护理活动中，由于护理人员和就医患者的巨大数量差异，使得向每一位患者详细地解释输液外渗的预防知识是不现实的，因此，在实际工作中，应采取“抓大放小”的方针，对于血管条件好，有家属陪护的患者，进行简单说明，不可随意调整滴速，避免大幅度活动等，并请家属帮助照看。而对于血管条件差，长期病史，婴幼儿及老年人等特殊群体，进行重点关注，除了对家属的详细说明出现外渗现象的判断标准，若出现外渗则立刻通知护理人员，还应适当增加巡视次数，做到及时发现，及时处理，力争将危险降至最低。 1.7.2 合理选择穿刺静脉 为减少药物化学性刺激，应根据药液的性质选择适当的血管。对于静脉滴注对血管刺激性较强的药物，宜选择较粗的血管；对于需要长期输液的血液病、肿瘤等患者，需建立静脉使用计划；使用有发泡作用的药物，应避免选择靠近神经、韧带、关节的手背、腕和肘窝部静脉。另外，应避开病变部位的静脉，避免同一部位多次、长时间输液，注意个体差异及不同疾病的血管特点。除此以外，还应该遵从由远到近选择的原则。如何正确的选择血管对护理人员的专业知识储备提出了更高的要求，只有对局部位置解剖十分熟悉，才能确保选择血管时不会出现纰漏。
1.7.3 掌握药物的性能、特点及使用的注意事项
注意输入药物的浓度和速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2~3h交替使用，以避免造成局部组织坏死。刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输刺激性强的药物。在使用刺激性大的药物过程中，密切观察，确保针头留在血管内
[9]
。
1.7.4 提高穿刺成功率
护理人员应加强基本功训练，高标准严要求，熟练掌握静脉穿刺的技术，提高穿刺操作成功率，争取一次成功。要注意避开活动量大的关节等处，且穿刺成功后妥善固定，避免出现机械损伤。若患者需要进行连续的静脉滴注，则可对双侧肢体交替使用以保护血管，提高穿刺成功率。
1.7.5 正确的拔针方式
输液完毕后，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点，直至不出血为止，切忌在按压处揉动，按压的力度要适中。正确拔针可避免血管损伤，提高血管利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏
[10]
。
1.7.6 局部用药保护
利用一些药物对血管的作用，使血管保持扩张状态，从而减少外渗，延长可输液时间，例如，使用硝酸甘油贴剂，凭借皮肤组织对硝酸甘油的良好透过吸收性，达到保护血管的目的。 2结果
2.1有形成果比较
2.1.1 活动前后静脉输液外渗发生率比较，χ2=44.298，P ＜0.001。差异有统计学意义。见表3。
表3 QCC 实施前后液体外渗发生率的比较
组别 活动前 活动后
静脉输液患者
680 369
发生液体外渗患者
39 8
发生患者误吸率%
0.57 0.21
注：χ2=44.298，P ＜0.001。
2.1.2 活动前后静脉输液外渗主要原因的变化，活动后，由头皮钢针、浅静脉留置针、针头脱出，护士观察及巡视不够、高位药物、穿刺部位选择不理想、护士穿刺技术差使静脉输液发生率减低，P ＜0.05，差异均有统计学意义。见表4。
表4 QCC 实施前后液体外渗主要原因比较
2.2 无形成果
本次QCC 活动，取得了良好的无形成果，（1）评价项目：QC 工具应用能力、质量意识、问题意识、改进意识、参与意识、QCC 成员团队合作精神6个方面。（2）评价方式：圈员8人自行评价，分别列表设问卷调查以上6个方面，评价为“强”10分、“好”8分、“较好”6分、“一般”4分、“差”2分、“无”0分。每项设最高分10分，最低分0分，总分50分，统计每项的总分和平均分，取每项实施前后的的平均分为统计数据进行QCC 实施前后小组
〔〕
成员素质情况比较3。QCC 成员素质显著提高，P ＜0.05，差异均有统计学意义。见表5。
表5 QCC 实施前后小组成员素质情况比较
3 讨论
3.1护理工作关系着病人的健康，护理人员更是医院和病人交流的纽带，因此，作为一名护理人员，我深深地感受到，要想把护理工作做好，不仅仅要求我们对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，更要关心患者的内心健康，从生理和心理两方面关心患者，充分调动患者配合治疗的积极性，消除患者的抵触心理，缓解患者与医院之间的冲突，这不仅对预防静脉输液外渗和护理具有重要意义，在以后漫长的护理生涯中也是具有积极的指导意义。
3.2单就输液外渗这个问题来看，我们要认真地对待每一位患者，进行定时巡视，一旦出现任何外渗，能够做到及时发现，及时处理；而通过与患者的沟通，了解其输液史，在病历不够充分详细的情况下，对我们开展预防工作是有利的；在对静脉输液外渗治疗处理的过程中，要依据患者和条件，选择效果好成本低的方式来进行外渗处理，通过自己的努力，为患者的康复保驾护航。静脉输液外渗是一临床工作中经常遇到的护理问题，只要有静脉输液，就会有药物外渗。因此，在临床护理工作中，我们要努力提高自身的技术水平，密切观察输液过程中的病情变化，及时发现、预防和处理静脉输液外渗具有重要的意义
3.3通过QCC 活动，我科室护理部将持续改善护理工作中存在的实际问题，制定成文的标准化作业流程，并按照此流程执行，以提高医院护理服务的质量，构建和谐的护患关系。 参考文献
[1] 刘钺，王海东，姜淑芝，等. 品管圈活动对提高医疗质量的效果观察. 医院管理，2012,11（4）：423. [2] 范晓燕，齐海峰 . 静脉输液临床潜在问题的观察及护理措施[J]. 中国健康月刊：B ，2011，30（12）：170-171.
[3] 李静凯. 输液外渗原因分析和预防对策[J]. 当代医学，2009,15（30）:123.
[4] 金植芬. 临床输液外渗原因分析和预防对策[J]. 基层医学论坛,2010,14（18）:216.
[5] 赣利, 李进英. 化疗性静脉炎的护理进展[J].护理学杂志，2002，17(1):78.
[6] 穆云侠. 静脉输液外渗原因分析及防治[J].中国误诊学杂志，2010,10（11）:2624. [7] 林桂荣，刘京凤，王恒珍.20%甘露醇致静脉损伤的护理[J].中华护理杂志,1998,3（2）:71. [8] 薛银芳. 输液外渗的护理体会[J].医学信息,2010，5(4):919.
[9] 许永华, 李桃兰. 静脉输液渗漏性组织损伤的防治[J].中国民族民间医药,2009,1(15):164. [10] 戴建华. 外周静脉输液外渗的危险因素及化疗药物外渗的预防[J].南方护理学报，2004, 11（1）:10-11 .
[11] 郭晓红. 静脉输液外渗的预防和处理[J].中国民康医学,2010,22(22）：2881 [12] 布丽萍. 静脉输液外渗的预防及处理[J].山西医药杂志,2010,39(5):466.
[13] 张丽华. 小儿静脉输液渗漏的预防及护理[J].山西医药杂志, 2009,38卷(8):757.
[14] 陈莉莉. 两种方法处理静脉输液外渗的效果比较[J].临床护理杂志，2010,9（2）:78. [15] 周书萍. 静脉输液外渗对机体损伤的防止进展[J].全科护理，2010,8（2）：453.
运用品管圈质量改进工具降低静脉输液患者外渗率的实践
湖南省马王堆医院老年综合科
【摘要】 目的 通过开展品管圈活动，降低老年静脉输液外渗发生率，为病人提供优质、安全的护理。方法 通过组建滴水不漏圈，确定主题，拟定活动计划，现状调查，目标设定，原因分析，制定与实施对策和效果评价，充分运用科学管理工具指导完成圈组活动。
结果 活动前后老年静脉输液患者外渗发生率比较，χ2=44.298，P ＜0.001；活动后，通过头皮钢针、浅静脉留置针、针头脱出，护士观察及巡视不够、高位药物、穿刺部位选择不理想、护士穿刺技术差，P ＜0.05；圈员素质显著提高，P ＜0.05，差异均有统计学意义。结论 品管圈应用于静脉输液患者的管理，不仅降低外渗发生率，且增强圈组成员解决问题能力，增强了团队精神与创新意识。
【关键词】 品管圈；静脉输液；外渗
品管圈（Quality Control Circle，QCC ）是指同一个工作场所的人，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，从尊重人格出发，通过轻松愉快的现场管理方式，
〔〕
使员工自动、自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感1。我院于2014年3月 至2014年11月将品管圈质量改进工具应用于降低静脉输液液体外渗率的实践中，取得了一定成效，现将方法介绍如下： 1 品管圈运行程序与方法 1.1 成立品管圈小组
我科品管圈小组由1名圈长（兼辅导员）、7名圈员组成。圈名为“滴水不漏圈”，并设有圈徽，寓意通过品管圈活动在医疗过程中用我们的爱心，温暖的双手呵护着脆弱的生命，保护静脉输液患者的外周循环，降低液体外渗率。 1.2 确定主题
由全体圈员通过头脑风暴，列出所有有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策相符、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，每个维度以1-5分计分（5分“最高”、3分“普通”、1分“最低”）， 根据得分的高低，最终圈定了本次活动以降低老年留置胃管患者误吸发生率为主题。活动时间为2014年3月至2014年4月。 1.3 拟定活动计划
按照PDCA （Plan-Do-Check-Action ）程序，小组制定详细的活动计划表，品管圈活动时间共10个月，第1个月：选定主题与拟定活动计划；第2个月：现状把握与设定目标；第3个月：分析原因与制定对策；第4至第8个月：实施对策；第9个月：效果确认；第10个月：做进一步改进，巩固效果。 1.4 现状调查
根据本科室“静脉输液患者外渗登记本”，采用时间收集调查分析方法，对2014年4月至2014年10月上报的680例静脉输液外渗患者的进行汇总分析，利用柏拉图分析数据，见表1，确定本次活动改善重点为输液工具不理想、巡视不够。
表1 查检数据汇总
1.5 目标设定 改善前现况把握之液体外渗发生例数共17例。
依改善前现况把握柏拉图分析前2项占了82.36%为本期活动改善重点。
圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，本次品管圈成员 能力评分为28分，以40分为100%，计算圈员能力为70%。 改善幅度：累计百分比 82.36%×圈员能力 70%=57.65% 目标值：现况值－(现况值×改善幅度）=17-17×57.65% =7 1.6 原因分析
QCC 小组根据回顾性调查分析结果，运用头脑风暴法、鱼骨图分析法找出680例静脉输液患者液体外渗的因素，并从诸多因素中找出要因。经讨论分析，除患者年龄、疾病、药物因素外，头皮钢针、浅静脉留置针、针头脱出，护士观察及巡视不够、高位药物、穿刺部位选择不理想、护士穿刺技术差。见表2
表2静脉输液液体外渗因果分析示意图
穿刺部位选人
静脉输液患者液体外渗 药物 其它
1.7制定与实施对策
QCC 小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，然后各自通过打分评价对策的可行性、效益性、团结力，并根据打分结果采取对策。 1.7.1做好对患者及家属的宣教
在实际的日常护理活动中，由于护理人员和就医患者的巨大数量差异，使得向每一位患者详细地解释输液外渗的预防知识是不现实的，因此，在实际工作中，应采取“抓大放小”的方针，对于血管条件好，有家属陪护的患者，进行简单说明，不可随意调整滴速，避免大幅度活动等，并请家属帮助照看。而对于血管条件差，长期病史，婴幼儿及老年人等特殊群体，进行重点关注，除了对家属的详细说明出现外渗现象的判断标准，若出现外渗则立刻通知护理人员，还应适当增加巡视次数，做到及时发现，及时处理，力争将危险降至最低。 1.7.2 合理选择穿刺静脉 为减少药物化学性刺激，应根据药液的性质选择适当的血管。对于静脉滴注对血管刺激性较强的药物，宜选择较粗的血管；对于需要长期输液的血液病、肿瘤等患者，需建立静脉使用计划；使用有发泡作用的药物，应避免选择靠近神经、韧带、关节的手背、腕和肘窝部静脉。另外，应避开病变部位的静脉，避免同一部位多次、长时间输液，注意个体差异及不同疾病的血管特点。除此以外，还应该遵从由远到近选择的原则。如何正确的选择血管对护理人员的专业知识储备提出了更高的要求，只有对局部位置解剖十分熟悉，才能确保选择血管时不会出现纰漏。
1.7.3 掌握药物的性能、特点及使用的注意事项
注意输入药物的浓度和速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2~3h交替使用，以避免造成局部组织坏死。刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输刺激性强的药物。在使用刺激性大的药物过程中，密切观察，确保针头留在血管内
[9]
。
1.7.4 提高穿刺成功率
护理人员应加强基本功训练，高标准严要求，熟练掌握静脉穿刺的技术，提高穿刺操作成功率，争取一次成功。要注意避开活动量大的关节等处，且穿刺成功后妥善固定，避免出现机械损伤。若患者需要进行连续的静脉滴注，则可对双侧肢体交替使用以保护血管，提高穿刺成功率。
1.7.5 正确的拔针方式
输液完毕后，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点，直至不出血为止，切忌在按压处揉动，按压的力度要适中。正确拔针可避免血管损伤，提高血管利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏
[10]
。
1.7.6 局部用药保护
利用一些药物对血管的作用，使血管保持扩张状态，从而减少外渗，延长可输液时间，例如，使用硝酸甘油贴剂，凭借皮肤组织对硝酸甘油的良好透过吸收性，达到保护血管的目的。 2结果
2.1有形成果比较
2.1.1 活动前后静脉输液外渗发生率比较，χ2=44.298，P ＜0.001。差异有统计学意义。见表3。
表3 QCC 实施前后液体外渗发生率的比较
组别 活动前 活动后
静脉输液患者
680 369
发生液体外渗患者
39 8
发生患者误吸率%
0.57 0.21
注：χ2=44.298，P ＜0.001。
2.1.2 活动前后静脉输液外渗主要原因的变化，活动后，由头皮钢针、浅静脉留置针、针头脱出，护士观察及巡视不够、高位药物、穿刺部位选择不理想、护士穿刺技术差使静脉输液发生率减低，P ＜0.05，差异均有统计学意义。见表4。
表4 QCC 实施前后液体外渗主要原因比较
2.2 无形成果
本次QCC 活动，取得了良好的无形成果，（1）评价项目：QC 工具应用能力、质量意识、问题意识、改进意识、参与意识、QCC 成员团队合作精神6个方面。（2）评价方式：圈员8人自行评价，分别列表设问卷调查以上6个方面，评价为“强”10分、“好”8分、“较好”6分、“一般”4分、“差”2分、“无”0分。每项设最高分10分，最低分0分，总分50分，统计每项的总分和平均分，取每项实施前后的的平均分为统计数据进行QCC 实施前后小组
〔〕
成员素质情况比较3。QCC 成员素质显著提高，P ＜0.05，差异均有统计学意义。见表5。
表5 QCC 实施前后小组成员素质情况比较
3 讨论
3.1护理工作关系着病人的健康，护理人员更是医院和病人交流的纽带，因此，作为一名护理人员，我深深地感受到，要想把护理工作做好，不仅仅要求我们对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，更要关心患者的内心健康，从生理和心理两方面关心患者，充分调动患者配合治疗的积极性，消除患者的抵触心理，缓解患者与医院之间的冲突，这不仅对预防静脉输液外渗和护理具有重要意义，在以后漫长的护理生涯中也是具有积极的指导意义。
3.2单就输液外渗这个问题来看，我们要认真地对待每一位患者，进行定时巡视，一旦出现任何外渗，能够做到及时发现，及时处理；而通过与患者的沟通，了解其输液史，在病历不够充分详细的情况下，对我们开展预防工作是有利的；在对静脉输液外渗治疗处理的过程中，要依据患者和条件，选择效果好成本低的方式来进行外渗处理，通过自己的努力，为患者的康复保驾护航。静脉输液外渗是一临床工作中经常遇到的护理问题，只要有静脉输液，就会有药物外渗。因此，在临床护理工作中，我们要努力提高自身的技术水平，密切观察输液过程中的病情变化，及时发现、预防和处理静脉输液外渗具有重要的意义
3.3通过QCC 活动，我科室护理部将持续改善护理工作中存在的实际问题，制定成文的标准化作业流程，并按照此流程执行，以提高医院护理服务的质量，构建和谐的护患关系。 参考文献
[1] 刘钺，王海东，姜淑芝，等. 品管圈活动对提高医疗质量的效果观察. 医院管理，2012,11（4）：423. [2] 范晓燕，齐海峰 . 静脉输液临床潜在问题的观察及护理措施[J]. 中国健康月刊：B ，2011，30（12）：170-171.
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[5] 赣利, 李进英. 化疗性静脉炎的护理进展[J].护理学杂志，2002，17(1):78.
[6] 穆云侠. 静脉输液外渗原因分析及防治[J].中国误诊学杂志，2010,10（11）:2624. [7] 林桂荣，刘京凤，王恒珍.20%甘露醇致静脉损伤的护理[J].中华护理杂志,1998,3（2）:71. [8] 薛银芳. 输液外渗的护理体会[J].医学信息,2010，5(4):919.
[9] 许永华, 李桃兰. 静脉输液渗漏性组织损伤的防治[J].中国民族民间医药,2009,1(15):164. [10] 戴建华. 外周静脉输液外渗的危险因素及化疗药物外渗的预防[J].南方护理学报，2004, 11（1）:10-11 .
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