中医护理查房记录
查房时间：2012年1月13日 主持人： 主讲人：
参加人员：
查房形式：中医护理查房
查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理 查房地点：二外科病房
一、 病例资料
1、基本资料：冯*德 男性 37岁 于2012-01-12入院 住院号L32871
中医诊断：腹痛 湿热蕴结证 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统治疗，1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。
3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数 11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。
专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。
二、 体查
一般检查，生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg；望：神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气，未排便。
三、 健康宣教：
1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防隔下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。
4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。
5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。
四、 电针示范操作（床边） 用品：选择合适型号的针灸针
作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和 阴阳，扶正祛邪。 部位：双足三里
五、 主要护理问题及主要中医护理措施
1、疼痛： 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。
（1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。
（2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。
（3） 按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。
（4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看 电视等。
（5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
（1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量， 观察和记录引流物的量、颜色、性质。
（2） 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持 水电解质和酸碱平衡。
（3） 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。
（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。
（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。
4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等
（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。
5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
（1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。
（2） 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。
（3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。
（4） 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。
中医护理查房记录
查房时间：2012年1月13日 主持人： 主讲人：
参加人员：
查房形式：中医护理查房
查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理 查房地点：二外科病房
一、 病例资料
1、基本资料：冯*德 男性 37岁 于2012-01-12入院 住院号L32871
中医诊断：腹痛 湿热蕴结证 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统治疗，1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。
3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数 11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。
专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。
二、 体查
一般检查，生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg；望：神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气，未排便。
三、 健康宣教：
1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防隔下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。
4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。
5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。
四、 电针示范操作（床边） 用品：选择合适型号的针灸针
作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和 阴阳，扶正祛邪。 部位：双足三里
五、 主要护理问题及主要中医护理措施
1、疼痛： 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。
（1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。
（2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。
（3） 按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。
（4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看 电视等。
（5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
（1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量， 观察和记录引流物的量、颜色、性质。
（2） 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持 水电解质和酸碱平衡。
（3） 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。
（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。
（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。
4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等
（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。
5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
（1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。
（2） 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。
（3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。
（4） 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。