病历和诊断证明在工伤认定中的证据效力
日期:20121012作者：来源：山东法制报
2011年6月20日，原告赵某向被告某市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，并提供了工伤认定申请表，该申请表中原告自述受伤经过：2010年7月28日上午，原告在公司仓库南大门料堆上抬本工段的抽空管子时，不慎踩滑扭伤腰部，以后感觉腰部酸痛麻木，双腿麻木，不能正常行走，原告当天请假回家休息。原告同时提供了其在某市人民医院的诊疗记录，记录时间2010年 8月3 日，记录内容为“腰部受伤后疼痛半天，半天前抬重物时不慎扭伤腰部”，诊断证明中记录内容为“半天前抬重物时不慎扭伤腰部” 。 被告受理后，对原告提供的证人证言进行了调查核实。被告认为，病历、诊断证明中原告自述的受伤时间，与此后原告申请认定工伤时陈述的受伤时间及证人证言不符，不能证明系在工作地点、工作时间、因工作原因而受伤，因此不能认定为工伤，故下达了不予认定工伤的认定结论。原告认为，病历及诊断证明中对于受伤时间记载错误，因医生的书写不规范，导致原告无法辨认书写内容，也无法及时纠正受伤时间的错误记载。原告不服，于2012年 5月8 日向本院提起行政诉讼。
法院认为，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是医务人员问诊后，对原告的陈述而进行的客观记载，也是原告受伤后的首次陈述，其可信度和效力应予认定。
如果病历对事实的记载内容客观、清楚，则不能仅以病历、诊断证明书写不规范而否定其所记载内容的真实性。病历是医务人员经过对病人询问，结合其诊疗过程而进行的记录，诊断证明是医院根据病历及诊疗情况对病人伤情所作的客观证明。病历及诊断证明所记载内容客观真实，原告对记载的受伤时间虽有异议，但没有提供相反的证据予以推翻，因此对于原告的主张，本院不予支持。病历、诊断证明中记载的受伤时间，与原告此后申请认定工伤时提供的申请表、证人证言陈述的受伤时间前后矛盾，不能确认原告诊断证明中的伤情系在工作场所、工作时间、因工作原因而受伤，因此被告作出不予认定的结论证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，应予维持。
如何确认病历、诊断证明在工伤确认案件中的证据效力？
病历是医生记录病人疾病发生、发展情况以及医院对疾病诊断、检查和治疗情况的有效载体，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其中，受伤时间和受伤原因是医生接诊后对病人陈述的客观记录，其证据效力毋庸置疑，可信度高于在工伤认定过程中申请人提供的其他证据。 诊断证明是医疗单位依据病历等诊疗结果而出具的具有法律效力的文件。从证据角度而言，病历和诊断证明均具备一定的客观性、真实性和证明力，从而具备行政诉讼证据的证明力，同时也是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。诊断证明系医疗机构出
具的法律文件，效力略优于普通病历，但在工伤行政确认案件中，病历及诊断证明的证据效力应结合其他证据作出综合认定。
《工伤保险条例》第十八条、第十九条规定，申请工伤认定应提交医疗诊断证明，工伤认定申请应包括职工伤害时间、伤害程度等基本情况，劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实。医疗诊断证明应包括具体伤害时间、伤害部位及伤害程度，以使当事人因工受伤与其因其他因素所受伤害相区分。诊断证明、病历与证人证言、工伤认定行政部门对证人的调查核实等证据具有同等效力，在工伤认定中要结合上述证据来综合判断。诊断证明和病历只有在与申请人的陈述、证人证言、工伤认定部门对证人的调查核实相互印证，形成完整的证据链条的情况下，方可认定其证据效力从而认定为工伤。本案中，申请人在工伤认定申请中自述受伤时间、证人证言与诊断证明所记载的时间相隔较大，且诊断证明、病历中记载的受伤时间系在原告请假在家期间，故不能确定其诊断证明中的伤害系因工受伤。因此，劳动工伤认定部门不予认定工伤的结论是正确的。
宿献东 张玉玲
病历和诊断证明在工伤认定中的证据效力
日期:20121012作者：来源：山东法制报
2011年6月20日，原告赵某向被告某市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，并提供了工伤认定申请表，该申请表中原告自述受伤经过：2010年7月28日上午，原告在公司仓库南大门料堆上抬本工段的抽空管子时，不慎踩滑扭伤腰部，以后感觉腰部酸痛麻木，双腿麻木，不能正常行走，原告当天请假回家休息。原告同时提供了其在某市人民医院的诊疗记录，记录时间2010年 8月3 日，记录内容为“腰部受伤后疼痛半天，半天前抬重物时不慎扭伤腰部”，诊断证明中记录内容为“半天前抬重物时不慎扭伤腰部” 。 被告受理后，对原告提供的证人证言进行了调查核实。被告认为，病历、诊断证明中原告自述的受伤时间，与此后原告申请认定工伤时陈述的受伤时间及证人证言不符，不能证明系在工作地点、工作时间、因工作原因而受伤，因此不能认定为工伤，故下达了不予认定工伤的认定结论。原告认为，病历及诊断证明中对于受伤时间记载错误，因医生的书写不规范，导致原告无法辨认书写内容，也无法及时纠正受伤时间的错误记载。原告不服，于2012年 5月8 日向本院提起行政诉讼。
法院认为，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是医务人员问诊后，对原告的陈述而进行的客观记载，也是原告受伤后的首次陈述，其可信度和效力应予认定。
如果病历对事实的记载内容客观、清楚，则不能仅以病历、诊断证明书写不规范而否定其所记载内容的真实性。病历是医务人员经过对病人询问，结合其诊疗过程而进行的记录，诊断证明是医院根据病历及诊疗情况对病人伤情所作的客观证明。病历及诊断证明所记载内容客观真实，原告对记载的受伤时间虽有异议，但没有提供相反的证据予以推翻，因此对于原告的主张，本院不予支持。病历、诊断证明中记载的受伤时间，与原告此后申请认定工伤时提供的申请表、证人证言陈述的受伤时间前后矛盾，不能确认原告诊断证明中的伤情系在工作场所、工作时间、因工作原因而受伤，因此被告作出不予认定的结论证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，应予维持。
如何确认病历、诊断证明在工伤确认案件中的证据效力？
病历是医生记录病人疾病发生、发展情况以及医院对疾病诊断、检查和治疗情况的有效载体，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其中，受伤时间和受伤原因是医生接诊后对病人陈述的客观记录，其证据效力毋庸置疑，可信度高于在工伤认定过程中申请人提供的其他证据。 诊断证明是医疗单位依据病历等诊疗结果而出具的具有法律效力的文件。从证据角度而言，病历和诊断证明均具备一定的客观性、真实性和证明力，从而具备行政诉讼证据的证明力，同时也是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。诊断证明系医疗机构出
具的法律文件，效力略优于普通病历，但在工伤行政确认案件中，病历及诊断证明的证据效力应结合其他证据作出综合认定。
《工伤保险条例》第十八条、第十九条规定，申请工伤认定应提交医疗诊断证明，工伤认定申请应包括职工伤害时间、伤害程度等基本情况，劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实。医疗诊断证明应包括具体伤害时间、伤害部位及伤害程度，以使当事人因工受伤与其因其他因素所受伤害相区分。诊断证明、病历与证人证言、工伤认定行政部门对证人的调查核实等证据具有同等效力，在工伤认定中要结合上述证据来综合判断。诊断证明和病历只有在与申请人的陈述、证人证言、工伤认定部门对证人的调查核实相互印证，形成完整的证据链条的情况下，方可认定其证据效力从而认定为工伤。本案中，申请人在工伤认定申请中自述受伤时间、证人证言与诊断证明所记载的时间相隔较大，且诊断证明、病历中记载的受伤时间系在原告请假在家期间，故不能确定其诊断证明中的伤害系因工受伤。因此，劳动工伤认定部门不予认定工伤的结论是正确的。
宿献东 张玉玲