海事调查应考虑的人为因素
一、
适任, 健康, 责任心和能力.
随着科学技术的发展,船舶自动化程度不断提高,表面看来系统对人的依赖性越来越小了,而实际上,作为一切生产活动的中心主体,人在系统中的作用越来越重要了。过去人们试图单纯采取引进新技术、购进新设备等措施来处理和预防航行隐患问题,这在相当程度上改善了安全状况,提高了海上运输的安全性,然而差错率却居高不下。大量的调查统计和分析表明,导致80%的海上事故的重要原因是人的因素。因此,不论是航海业,还是航空业,人们对人为因素的作用越来越加重视了。
虽然人为因素在事故发生的各个阶段均会出现,但这里讨论的重点集中在事故中有关的船员和其他人员的行为失误阶段。但是,同一原理也可应用于所有的阶段(易导致错误的决策、管理方法等等)和所有的决策者。
船舶的船员,引航员和其他与水上交通事故有关的人员,是根据适任评估体系而被任命的。这一体系有其国际标准(STCW 公约),而且,适任能力方面是否是造成事故的直接原因,已成为调查程序的一个重要组成部分。但是,适任仅仅是复杂的人的行为矩阵中的因素之一。
船舶在高度动态的环境中运行。船上常规的倒班工作制度常常由于船舶到港、装卸货物和船舶离港等而被打破。这种由于工作环境决定的,需要长时间形成的独一无二的工作生活方式,这一点本身很可能增加人为差错的风险。
船舶和船员的安全取决于值班人员的警惕性和指派船上值班人员值班的有效性。这些不仅包括驾驶台和机舱的值守,注意力不集中或关键人员的行为欠缺都可能造成严重后果。 有两个主要因素可能影响值班人员的效率:第一,由于工作性质和连续的工作时间造成的精神疲劳;第二,由于生理节奏的打乱和不连续的睡眠,尤其是在夜间值班所引起警惕性的降低。我们先来考虑第一个因素,精神疲劳可能会随着工作的单调程度和压力大小成比例地增加。大多数情况下,“压力”常出现在较复杂的航行情况,例如,船舶进出港时、通过狭水道或沿岸航行时,在这些情况下,船员总是“忙的不可开交”。另一方面,压力也会由于无事可做中而产生,例如,船舶在跨大洋航行中,工作变为极其单调的事务。根本问题在于通常适任的人员的行为和影响这些行为的因素。有句古老却真实的谚语,意思是说最胜任的人也不会在任何时候都胜任,即:“最聪明的人也会犯最愚蠢的错误。”
二、船上的值班模式
基于海上工作习惯,船上工作已经形成传统的值班制度。最常见的制度是4小时值班,8小时休息。对于高级船员来说,有些工作经常在他们的8小时休息时间完成的。对于普通船员来说,他们的雇用协议或加班薪金的给付可能也包含值班以外期间的工作。在船员配备较少的小型船上,普遍采用6小时工作、6小时休息的工作制度。
对于航程较短船舶,尤其是滚装船运输,轮班模式的变动极为普遍。这些模式包括12小时值班(在船上),24小时休息(在家中),或者24小时值班(在船上),48小时休息(在家中)。对于12小时工作模式来说,相关船员在12小时内都是连续地工作;对于24小时的工作模式来说,期间可能只有1或2小时不在工作中。另处,还有一些基于小时或星期的其他组合工作模式。
三、激励——Yorkers Dobson 模型
实验心理学者们在1908年的研究给出了激励(或行为)与压力之间的关系。即用压力来衡量行为。见下图:
该研究表明,行为会受压力大小的影响。压力太小便使人感到厌烦。如果经常处于一种过重负荷(压力太大)的环境中,比如要进行大量的交涉与工作,压力太大会导致不良行为。
四、影响行为的因素
影响行为的因素通常包括但不限于下列因素:
● ● ● ● ● ● ● ● ●
✓ 疲劳
疲劳的定义:由于体力、精神或情绪的消耗而造成的体能和或意志力的下降。这种消耗可能会造成人的力量、速度、反应时间、协调能力、决策能力或平衡能力等多种生理能力的下降。
✓
生理节律 工作负荷; 性格; 动机; 经验; 疲劳; 健康; 变动;
外部因素(环境和个人的); 技术。
对生理节律的了解有助于我们对疲劳的理解,并理解为什么人们在一天当中的某个时段易于发生事故。人的生命和身体由不同的生物节奏所支配。最显而易见的是我们的心跳、呼吸和消化。
生理节律一词来源于拉丁语circa (大约的意思)和die(日) 。它是按照一天或24小时(实际上接近25小时)的固有警觉的周期性进行循环。生理节奏可以用体温波动来描述,它表明了人们身体的固有行为模式。见下图:
生理节奏表明了人的警觉最活跃的时间和最低沉的时间。当体温下降时,生理上自然倾向也变缓,进而产生睡意。因此,从2200到0600这段时间是人的自然睡眠期间。正午后也有一小段时间身体活动力下降,即午餐后的打盹或午休时间。
生理节奏不会因不同的日常工作生活的不同而改变。倒班的工人,无论是海上的船员,还是飞机驾驶员或是工厂的工人,不管他们已在倒班制度下工作了多久,他们的实际体温都会按照上图的规律升降。
关于这一点,可以从快速通过子午线旅行(即跨时区高速飞行后)生理节奏的破坏得到证实。乘飞机赶船的船员沿东西向长距离飞行后,要花几天的时间来倒时差。调整时差的速度为每天大约一小时。
一项“海上工作”的研究证实了“生理节奏破坏”这一论点。据悉,人们要花上10天或更多的时间才能使自己完全适应这种突然的多时区穿梭,并且向东飞行要比向西飞行所带来的干扰要大。所面领的日益严重的问题是,无论船舶在何处,都会用航班把将要休假的船
员接下来。飞机将前来换班的船员(处于倒时差状态的)送到船上;正在从该状态中恢复的
船员,如果是一名值班人员,还得调整他的生物钟以适应值班的间表,并且,如果船舶沿跨 子午方向航行,还需要适应船钟。这三个因素的组合作用对生理节奏的破坏可能比单一因素的作用要大得多,并且对警惕性和效率的作用后果相当严重。以下现象说明生理节奏受到破坏:
(1) 反应速度下降和智力行为迟钝; (2) 情绪低落和能动性下降; (3) 失眠增加和持续感觉疲劳。
警惕性
研究表明人的警惕性与九个内部或处部因素有关。这些因素包含内容如下图所示:
这些因素可以被看作开关,置于“开”、“关”或“中间”位置。如果仅仅一个开关置于“关”的状态可能不足以导致警惕性的下降或进入睡眠的危险,处于关闭状态的开关数量越
多,危险性也就越高。
兴趣、机遇和危机感
如果一个人对手头的工作感兴趣或者有一种危机感,那么警惕性就会提高。在极其危险的情况下,感觉就像“在战斗或飞行中”。
机体运动
各种形式的肌肉运动,包括咀嚼,都是对警惕性的一种刺激。当身体处于休息状态时,肌体运动开关已置于“关”的位置
一天中的时刻
天黑的时候自然要睡觉,从2200到0600,大脑自动地调整身体进入睡眠模式。倒班工作的人们尽管工作时段不会改变,他们还是能够不用废太大的力气就能适应不同的睡眠时间,他们的生物钟能够适应变化的环境。因此,海员能够调整他们的时钟使得在需要的时刻将一天中的时刻开关放到“开”的位置。
睡眠库的平衡
睡眠期被认为是人们的睡眠仓库,合眼的时候向其中储存精力,醒来的时候向外提取精力。一般来说,当人们用尽了所有的“存储睡眠量”,那么就会发生睡眠被剥夺,警惕性开关被置于“关”的位置。存储睡眠量以两倍于每小时睡眠的速率进行存储,每醒来一小时消耗相等数量的存储量。因此,一个人8小时的睡眠相当于16个单位的存储睡眠量,这就足够我们在接下来的16小时内进行消耗。
摄入的营养成份和化学元素
咖啡因和安非他明为兴奋剂,而酒精和某些药物有助于睡眠。咖啡因和其他一些兴奋剂在克服睡意方面可能有效,同时,摄入兴奋剂和镇静药会破坏生理节奏。在值后,摄入过多的兴奋剂会使身体疲惫的人们难以入睡。同样,酒精和镇静药有助于人们入睡,但它们会破坏睡眠质量,醒来之后仍然会感到疲惫和毫无生气。
环境因素
明亮的光纤、凉爽的温度、不规则的声响和某种气味的共同作用,有助于人们保持清醒。
而昏暗的灯光和漆黑一片、温暖湿热和有节奏的噪音却有相反的效果。
五、错误及规定的违反
第A.884(21)号决议第21页对这方面做了阐述。
海事调查应考虑的人为因素
一、
适任, 健康, 责任心和能力.
随着科学技术的发展,船舶自动化程度不断提高,表面看来系统对人的依赖性越来越小了,而实际上,作为一切生产活动的中心主体,人在系统中的作用越来越重要了。过去人们试图单纯采取引进新技术、购进新设备等措施来处理和预防航行隐患问题,这在相当程度上改善了安全状况,提高了海上运输的安全性,然而差错率却居高不下。大量的调查统计和分析表明,导致80%的海上事故的重要原因是人的因素。因此,不论是航海业,还是航空业,人们对人为因素的作用越来越加重视了。
虽然人为因素在事故发生的各个阶段均会出现,但这里讨论的重点集中在事故中有关的船员和其他人员的行为失误阶段。但是,同一原理也可应用于所有的阶段(易导致错误的决策、管理方法等等)和所有的决策者。
船舶的船员,引航员和其他与水上交通事故有关的人员,是根据适任评估体系而被任命的。这一体系有其国际标准(STCW 公约),而且,适任能力方面是否是造成事故的直接原因,已成为调查程序的一个重要组成部分。但是,适任仅仅是复杂的人的行为矩阵中的因素之一。
船舶在高度动态的环境中运行。船上常规的倒班工作制度常常由于船舶到港、装卸货物和船舶离港等而被打破。这种由于工作环境决定的,需要长时间形成的独一无二的工作生活方式,这一点本身很可能增加人为差错的风险。
船舶和船员的安全取决于值班人员的警惕性和指派船上值班人员值班的有效性。这些不仅包括驾驶台和机舱的值守,注意力不集中或关键人员的行为欠缺都可能造成严重后果。 有两个主要因素可能影响值班人员的效率:第一,由于工作性质和连续的工作时间造成的精神疲劳;第二,由于生理节奏的打乱和不连续的睡眠,尤其是在夜间值班所引起警惕性的降低。我们先来考虑第一个因素,精神疲劳可能会随着工作的单调程度和压力大小成比例地增加。大多数情况下,“压力”常出现在较复杂的航行情况,例如,船舶进出港时、通过狭水道或沿岸航行时,在这些情况下,船员总是“忙的不可开交”。另一方面,压力也会由于无事可做中而产生,例如,船舶在跨大洋航行中,工作变为极其单调的事务。根本问题在于通常适任的人员的行为和影响这些行为的因素。有句古老却真实的谚语,意思是说最胜任的人也不会在任何时候都胜任,即:“最聪明的人也会犯最愚蠢的错误。”
二、船上的值班模式
基于海上工作习惯,船上工作已经形成传统的值班制度。最常见的制度是4小时值班,8小时休息。对于高级船员来说,有些工作经常在他们的8小时休息时间完成的。对于普通船员来说,他们的雇用协议或加班薪金的给付可能也包含值班以外期间的工作。在船员配备较少的小型船上,普遍采用6小时工作、6小时休息的工作制度。
对于航程较短船舶,尤其是滚装船运输,轮班模式的变动极为普遍。这些模式包括12小时值班(在船上),24小时休息(在家中),或者24小时值班(在船上),48小时休息(在家中)。对于12小时工作模式来说,相关船员在12小时内都是连续地工作;对于24小时的工作模式来说,期间可能只有1或2小时不在工作中。另处,还有一些基于小时或星期的其他组合工作模式。
三、激励——Yorkers Dobson 模型
实验心理学者们在1908年的研究给出了激励(或行为)与压力之间的关系。即用压力来衡量行为。见下图:
该研究表明,行为会受压力大小的影响。压力太小便使人感到厌烦。如果经常处于一种过重负荷(压力太大)的环境中,比如要进行大量的交涉与工作,压力太大会导致不良行为。
四、影响行为的因素
影响行为的因素通常包括但不限于下列因素:
● ● ● ● ● ● ● ● ●
✓ 疲劳
疲劳的定义:由于体力、精神或情绪的消耗而造成的体能和或意志力的下降。这种消耗可能会造成人的力量、速度、反应时间、协调能力、决策能力或平衡能力等多种生理能力的下降。
✓
生理节律 工作负荷; 性格; 动机; 经验; 疲劳; 健康; 变动;
外部因素(环境和个人的); 技术。
对生理节律的了解有助于我们对疲劳的理解,并理解为什么人们在一天当中的某个时段易于发生事故。人的生命和身体由不同的生物节奏所支配。最显而易见的是我们的心跳、呼吸和消化。
生理节律一词来源于拉丁语circa (大约的意思)和die(日) 。它是按照一天或24小时(实际上接近25小时)的固有警觉的周期性进行循环。生理节奏可以用体温波动来描述,它表明了人们身体的固有行为模式。见下图:
生理节奏表明了人的警觉最活跃的时间和最低沉的时间。当体温下降时,生理上自然倾向也变缓,进而产生睡意。因此,从2200到0600这段时间是人的自然睡眠期间。正午后也有一小段时间身体活动力下降,即午餐后的打盹或午休时间。
生理节奏不会因不同的日常工作生活的不同而改变。倒班的工人,无论是海上的船员,还是飞机驾驶员或是工厂的工人,不管他们已在倒班制度下工作了多久,他们的实际体温都会按照上图的规律升降。
关于这一点,可以从快速通过子午线旅行(即跨时区高速飞行后)生理节奏的破坏得到证实。乘飞机赶船的船员沿东西向长距离飞行后,要花几天的时间来倒时差。调整时差的速度为每天大约一小时。
一项“海上工作”的研究证实了“生理节奏破坏”这一论点。据悉,人们要花上10天或更多的时间才能使自己完全适应这种突然的多时区穿梭,并且向东飞行要比向西飞行所带来的干扰要大。所面领的日益严重的问题是,无论船舶在何处,都会用航班把将要休假的船
员接下来。飞机将前来换班的船员(处于倒时差状态的)送到船上;正在从该状态中恢复的
船员,如果是一名值班人员,还得调整他的生物钟以适应值班的间表,并且,如果船舶沿跨 子午方向航行,还需要适应船钟。这三个因素的组合作用对生理节奏的破坏可能比单一因素的作用要大得多,并且对警惕性和效率的作用后果相当严重。以下现象说明生理节奏受到破坏:
(1) 反应速度下降和智力行为迟钝; (2) 情绪低落和能动性下降; (3) 失眠增加和持续感觉疲劳。
警惕性
研究表明人的警惕性与九个内部或处部因素有关。这些因素包含内容如下图所示:
这些因素可以被看作开关,置于“开”、“关”或“中间”位置。如果仅仅一个开关置于“关”的状态可能不足以导致警惕性的下降或进入睡眠的危险,处于关闭状态的开关数量越
多,危险性也就越高。
兴趣、机遇和危机感
如果一个人对手头的工作感兴趣或者有一种危机感,那么警惕性就会提高。在极其危险的情况下,感觉就像“在战斗或飞行中”。
机体运动
各种形式的肌肉运动,包括咀嚼,都是对警惕性的一种刺激。当身体处于休息状态时,肌体运动开关已置于“关”的位置
一天中的时刻
天黑的时候自然要睡觉,从2200到0600,大脑自动地调整身体进入睡眠模式。倒班工作的人们尽管工作时段不会改变,他们还是能够不用废太大的力气就能适应不同的睡眠时间,他们的生物钟能够适应变化的环境。因此,海员能够调整他们的时钟使得在需要的时刻将一天中的时刻开关放到“开”的位置。
睡眠库的平衡
睡眠期被认为是人们的睡眠仓库,合眼的时候向其中储存精力,醒来的时候向外提取精力。一般来说,当人们用尽了所有的“存储睡眠量”,那么就会发生睡眠被剥夺,警惕性开关被置于“关”的位置。存储睡眠量以两倍于每小时睡眠的速率进行存储,每醒来一小时消耗相等数量的存储量。因此,一个人8小时的睡眠相当于16个单位的存储睡眠量,这就足够我们在接下来的16小时内进行消耗。
摄入的营养成份和化学元素
咖啡因和安非他明为兴奋剂,而酒精和某些药物有助于睡眠。咖啡因和其他一些兴奋剂在克服睡意方面可能有效,同时,摄入兴奋剂和镇静药会破坏生理节奏。在值后,摄入过多的兴奋剂会使身体疲惫的人们难以入睡。同样,酒精和镇静药有助于人们入睡,但它们会破坏睡眠质量,醒来之后仍然会感到疲惫和毫无生气。
环境因素
明亮的光纤、凉爽的温度、不规则的声响和某种气味的共同作用,有助于人们保持清醒。
而昏暗的灯光和漆黑一片、温暖湿热和有节奏的噪音却有相反的效果。
五、错误及规定的违反
第A.884(21)号决议第21页对这方面做了阐述。