受限空间作业许可证
绍兴兴欣化工有限公司
所在单位 作业单位 有限空间名称 作业内容
许可证编号：
许可证有效期 需办理其他许可证 进入有限空间作业人员 主要危险因素
口 中毒 口 窒息 口 火灾 口 爆炸 口 灼伤 口 烫伤 口 触电 口 坠落 口 机械伤害 口 __________
从
年
月
日
时
分起至
年
月
日
时
分止
口 动火作业许可证
口 高处作业许可证 现场监护人员 主要安全技术防护措施
口 _____________
口 口 口 口 口 口 口 口 口
对作业人员和监护人员进行安全教育。 切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板。 电源有效切断后应上锁或加挂警示牌。 对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标准。 作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空 气。 特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护 用具。 使用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器。 有限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料。 现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具。 口 防爆气体测试 防爆气体 毒害介质 口 有毒有害介质测试 氧含量 取样时间 口 氧气含量测试 取样部位 分析人
需分析内容 采 样 分 析 分析项目 分析数据
补充措施：
许可证取消确认内容：
措施落实人签字： 各部门或人员 许 可 证 审 批 栏 作业项目负责人 岗位值班长 现场安全员 所在单位负责人 安全环保部 签字 时间 许 可 证 取 消 确 认 栏 各部门或人员
签字： 签字 时间
作业部门负责人 现场监护人 岗位值班长 现场安全员 安全环保部
备注：1、本许可证一式三联，第一联现场做作业人持有或现场张贴，第二联现场监护人持有，第三联安全环保部存档； 作业结束经确认后，第一、第二联交所在单位存档，第三联交安全环保部存档。 2、本次作业需办理其他票证，主要危险因素等栏目填写请在口内划√；分析化验单请粘帖在本许可证第一联。
受限空间作业许可证
绍兴兴欣化工有限公司
所在单位 作业单位 有限空间名称 作业内容
许可证编号：
许可证有效期 需办理其他许可证 进入有限空间作业人员 主要危险因素
口 中毒 口 窒息 口 火灾 口 爆炸 口 灼伤 口 烫伤 口 触电 口 坠落 口 机械伤害 口 __________
从
年
月
日
时
分起至
年
月
日
时
分止
口 动火作业许可证
口 高处作业许可证 现场监护人员 主要安全技术防护措施
口 _____________
口 口 口 口 口 口 口 口 口
对作业人员和监护人员进行安全教育。 切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板。 电源有效切断后应上锁或加挂警示牌。 对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标准。 作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空 气。 特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护 用具。 使用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器。 有限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料。 现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具。 口 防爆气体测试 防爆气体 毒害介质 口 有毒有害介质测试 氧含量 取样时间 口 氧气含量测试 取样部位 分析人
需分析内容 采 样 分 析 分析项目 分析数据
补充措施：
许可证取消确认内容：
措施落实人签字： 各部门或人员 许 可 证 审 批 栏 作业项目负责人 岗位值班长 现场安全员 所在单位负责人 安全环保部 签字 时间 许 可 证 取 消 确 认 栏 各部门或人员
签字： 签字 时间
作业部门负责人 现场监护人 岗位值班长 现场安全员 安全环保部
备注：1、本许可证一式三联，第一联现场做作业人持有或现场张贴，第二联现场监护人持有，第三联安全环保部存档； 作业结束经确认后，第一、第二联交所在单位存档，第三联交安全环保部存档。 2、本次作业需办理其他票证，主要危险因素等栏目填写请在口内划√；分析化验单请粘帖在本许可证第一联。