举报投诉处理情况稽查表
序号：
稽查对象：卫生监督管理区域责任人
一、基本情况
1、被举报投诉单位： 负责人： 地址： 联系电话：
2、举报投诉主要内容：
3、处理结果：调查终结□ 调查未终结□ 立案查处□
4、举报投诉时间： 年 月 日
5、调查处理时间： 年 月 日
6、反馈时间： 年 月 日
二、处理情况
1、及时受理 是□否□
2、及时调查 是□否□
3、处理及时、规范 是□否□
3、及时反馈 是□否□
三、资料整理归档情况
1、受理、调查及处理资料完整 是□否□
2、及时归档 是□否□
稽查人员： 稽查日期： 年 月 日
民权县卫生局卫生监督所
传染病卫生监督稽查表
稽查对象：行政管理相对人 序号：
被稽查单位：
一、 基本情况
1、经营人： 经营地址： 联系电话：
2、单位类别：（1）疾病预防控制机构□ （2）医疗机构□ （3）采供血机构□
（4）消毒产品生产单位□ （5）消毒产品经营单位□ （6）其他有关单位及个人□
3、经营状况：正常营业□ 歇业□ 停业□
二、卫生许可证、健康证持有情况（不发许可证的视为有证）
卫生许可证：有□无□ 证号 许可项目： 从业人员：应持证及培训合格人数： 实际持证及培训合格人数：
无证人数：
三、 贯彻执行相关卫生法律法规情况
贯彻传染病及相关卫生法律法规： 贯彻□ 未贯彻□
四、 相关卫生管理制度落实情况：
建立并落实的卫生管理制度：落实□ 未落实□
五、 违法事实有无（有打√，无不打√）
（1） 违反《中华人民共和国传染病防治法》的规定□
① 违反传染病疫情监测信息报告管理规定□
② 未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施□
③ 未按规定提供医疗救治□，违反消毒隔离制度□、病历管理规定□ ④ 违反规定导致经血液传播疾病的发生□
⑤ 非法采集或组织他人出卖血液□
⑥ 在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目□
⑦ 用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的□ ⑧导致或可能导致传染病传播、流行的□
因素：饮用水□ 涉水产品□ 消毒产品□血液制品□被污染的其他物品□
（2）违反《突发公共卫生事件应急条例》的规定□
（3）违反《艾滋病防治条例》的规定□
（4）违反《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定□
（5）违反《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定□
（6）违反《医疗废物管理条例》的规定□
（7）违反《消毒管理办法》的规定□
（8）其他违法行为□。
稽查人员： 稽查日期： 年 月 日
民权县卫生局卫生监督所
医疗卫生监督稽查表
序号：
稽查对象：卫生监督管理区域责任人
被稽查单位：
二、 基本情况
1、经营人： 经营地址： 联系电话：
2、单位类别：医院□ 妇幼保健院□ 门诊部□ 社区卫生服务中心□ 社区卫生服务站□ 诊所类□ 卫生院□ 卫生室□ 其他□
3、经营状况：正常营业□ 歇业□ 停业□
二、许可证、执业证持有情况
医疗机构执业许可证：有□无□ 证号 许可项目： 执业人员：医生人数： 有资质人数 护士人数： 有资质人数
三、贯彻执行相关卫生法律法规情况
贯彻医疗卫生相关卫生法律法规情况：贯彻□ 未贯彻□
四、相关卫生管理制度落实情况：
建立并落实医疗卫生相关管理制度情况：落实□ 未落实□
五、违法事实有无
1、未取得执业许可证擅自执业 是□否□
2、逾期不校验医疗机构执业许可证 是□否□
3、诊疗活动超出登记范围 是□否□
4、使用非卫生技术人员 有□无□
5、造成、发生医疗事故 有□无□
6、违反医疗技术规范 有□无□
7、未取得资格证明或未经注册从事医疗工作 是□否□
8、其他违法行为 有□无□
稽查人员： 稽查日期： 年 月 日
民权县卫生局卫生监督所
举报投诉处理情况稽查表
序号：
稽查对象：卫生监督管理区域责任人
一、基本情况
1、被举报投诉单位： 负责人： 地址： 联系电话：
2、举报投诉主要内容：
3、处理结果：调查终结□ 调查未终结□ 立案查处□
4、举报投诉时间： 年 月 日
5、调查处理时间： 年 月 日
6、反馈时间： 年 月 日
二、处理情况
1、及时受理 是□否□
2、及时调查 是□否□
3、处理及时、规范 是□否□
3、及时反馈 是□否□
三、资料整理归档情况
1、受理、调查及处理资料完整 是□否□
2、及时归档 是□否□
稽查人员： 稽查日期： 年 月 日
民权县卫生局卫生监督所
传染病卫生监督稽查表
稽查对象：行政管理相对人 序号：
被稽查单位：
一、 基本情况
1、经营人： 经营地址： 联系电话：
2、单位类别：（1）疾病预防控制机构□ （2）医疗机构□ （3）采供血机构□
（4）消毒产品生产单位□ （5）消毒产品经营单位□ （6）其他有关单位及个人□
3、经营状况：正常营业□ 歇业□ 停业□
二、卫生许可证、健康证持有情况（不发许可证的视为有证）
卫生许可证：有□无□ 证号 许可项目： 从业人员：应持证及培训合格人数： 实际持证及培训合格人数：
无证人数：
三、 贯彻执行相关卫生法律法规情况
贯彻传染病及相关卫生法律法规： 贯彻□ 未贯彻□
四、 相关卫生管理制度落实情况：
建立并落实的卫生管理制度：落实□ 未落实□
五、 违法事实有无（有打√，无不打√）
（1） 违反《中华人民共和国传染病防治法》的规定□
① 违反传染病疫情监测信息报告管理规定□
② 未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施□
③ 未按规定提供医疗救治□，违反消毒隔离制度□、病历管理规定□ ④ 违反规定导致经血液传播疾病的发生□
⑤ 非法采集或组织他人出卖血液□
⑥ 在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目□
⑦ 用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的□ ⑧导致或可能导致传染病传播、流行的□
因素：饮用水□ 涉水产品□ 消毒产品□血液制品□被污染的其他物品□
（2）违反《突发公共卫生事件应急条例》的规定□
（3）违反《艾滋病防治条例》的规定□
（4）违反《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定□
（5）违反《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定□
（6）违反《医疗废物管理条例》的规定□
（7）违反《消毒管理办法》的规定□
（8）其他违法行为□。
稽查人员： 稽查日期： 年 月 日
民权县卫生局卫生监督所
医疗卫生监督稽查表
序号：
稽查对象：卫生监督管理区域责任人
被稽查单位：
二、 基本情况
1、经营人： 经营地址： 联系电话：
2、单位类别：医院□ 妇幼保健院□ 门诊部□ 社区卫生服务中心□ 社区卫生服务站□ 诊所类□ 卫生院□ 卫生室□ 其他□
3、经营状况：正常营业□ 歇业□ 停业□
二、许可证、执业证持有情况
医疗机构执业许可证：有□无□ 证号 许可项目： 执业人员：医生人数： 有资质人数 护士人数： 有资质人数
三、贯彻执行相关卫生法律法规情况
贯彻医疗卫生相关卫生法律法规情况：贯彻□ 未贯彻□
四、相关卫生管理制度落实情况：
建立并落实医疗卫生相关管理制度情况：落实□ 未落实□
五、违法事实有无
1、未取得执业许可证擅自执业 是□否□
2、逾期不校验医疗机构执业许可证 是□否□
3、诊疗活动超出登记范围 是□否□
4、使用非卫生技术人员 有□无□
5、造成、发生医疗事故 有□无□
6、违反医疗技术规范 有□无□
7、未取得资格证明或未经注册从事医疗工作 是□否□
8、其他违法行为 有□无□
稽查人员： 稽查日期： 年 月 日
民权县卫生局卫生监督所