·2544·
·世界全科医学工作瞭望·
日本介护保险制度中老年长期护理分级标准研究
张莹
【摘要】1997年日本制定了老年长期护理需求分级标准—要介护认定制度。2000年4月日本开始实施介护保险法，规定所有需要国家提供护理服务的老人都首先要通过护理级别评估，根据评估的级别提供相应级别的护理服务。本文对日本老年护理分级标准体系进行介绍，比较分析我国老年护理分级体系中存在的问题，以期为我国今后制定老年护理分级制度提供可借鉴的经验。
【关键词】老年长期护理；护理需求分级；日本
【中图分类号】R 473. 2【文献标识码】B 【文章编号】1007－9572（2011）08－2544－02Care －needs Certification Standards in the Long －term Care Insurance System of Japan ZHANG Ying．Dalian Medical University ，Dalian 116044，China
【Abstract 】In 1997，the care －needs certification standards in the long －term care insurance system was passed by the National Diet of Japan. And this law was enforced in April of the year 2000. The law stipulated that all the elder people who are in need of care should undergo the care －needs assessment firstly ，and appropriate level of care service would then be provided based on the assessment. In this paper ，we introduce the care －needs certification standards system of Japan with the hope to find out the shortage of ours and to provide some useful experience for our future institution reform of long －term care.
【Key words 】Long －term care for the elderly ；Care －needs certification ；Japan 老年长期护理分级制度是许多发达国家在老年护理保障中
［1－4］
。合理制提供护理服务与支付护理补偿费用时的主要依据
定老年护理分级标准，不仅可以使残障老人得到应有的护理服务，保证护理服务的质量，更可以使国家护理资源得到合理有效的配置。
我国的老年长期护理分级标准始于2001年出台的《老年
，规范规定：养老机构内老人的护人社会福利机构基本规范》
理级别可根据生活自理能力和需求划分为三级，即自理老人（一般照顾护理）、介助老人（半照顾护理）、介护老人（全照
［5］
顾护理）。但是该规范没有进一步明确各护理级别判定的详细标准，对痴呆老人的护理级别也没有明确规定。由于缺乏统一标准，对护理服务的收费也没有明确规定，因此目前全国各地养老机构护理服务分级标准各不相同，护理服务差异也很
［6］
大，而护理费用的差别则可达6倍以上，这些都严重影响了我国老年护理保障制度的发展。因此制定一套能正确反映老年长期护理需求级别的评估体系，以此为依据来制定护理保障政策就显得极为重要。
日本是世界上老龄化最严重的国家，也是养老体系完善、养老护理方面有着丰富经验的国家。本文以日本介护保险制度中老年护理分级评估体系为焦点，通过对日本老年护理分级标准体系的介绍，比较分析我国老年护理分级体系中存在的问题，以期为我国今后制定老年护理分级制度提供可借鉴的经验。
1日本老年长期护理分级制度1. 1
老年长期护理分级现状1997年日本制定了老年长期护理需求分级标准—要介护认定标准。通过护理评估体系将老年人生活自理能力分为七个级别，即：自立、要支援、要介护Ⅰ
作者单位：116044辽宁省大连市，大连医科大学公共卫生学院
～Ⅴ级。自立老人是指生活完全自理，不需要任何帮助的人；要支援是指生活基本能自理，但社会活动需要帮助的人；要介护Ⅰ是指需要部分护理的人；要介护Ⅱ是指需要轻度护理程度的人；要介护Ⅲ是指需要中度护理程度的人；要介护Ⅳ是指需要重度护理程度的人；要介护Ⅴ是指需要最重度护理程度的人。2006年日本制定了介护预防政策，将原来的7等级护理修改为8等级护理级别，即通过调整评估项目，将原来的自立、要支援、要介护Ⅰ～Ⅴ级7个等级修改为自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ级8个等级。其中将护理级别要支援Ⅰ及以上等级的老人认定为有护理需求的人。
1. 2老年长期护理分级的理论基础老年长期护理级别的划分并不是单纯以老人身体指标为依据，而是以护理时间、护理强度为依据进行评估。首先日本采用的“1分間タイムスタディ法”（每分钟护理强度研究法）将护理时间进行标准化，也就是首先对所有的护理服务予以不同的编码，然后记录养老机构护理人员连续2天工作时间内的护理劳动时间，通过电脑统计分析，计算出每分钟的护理强度（以点数的形式体现），然后推算出每一项护理服务所需要的时间，以此为标准进行护理分级评估。然而这种方法计算出的护理时间与实际发生的护理时间有时会有很大差异，并且计算出来的护理级别也偏高，于是日本政府经过多方论证，2003年将原版要介护认定软件进行改进，在“1分間タイムスタディ法”判定的基础上，将所有的护理服务项目进行统计学分析整理，根据各项目之间关联性的大小，制作出树形图模型作为推算护理时间的路径。在判定护理级别时，首先根据申请人身体与心理失能状况计算出护理得分，然后再根据八种树形图模型推算出各项服务所需时间，再结合医疗诊察结果，计算出最终的护理需求时间，完成护理级别判定过程。根据护理时间各护理分级如下：自立：25分未满；要支援：25～32分未满；要介护Ⅰ：32～50分未满；
·2545·
要介护Ⅱ：50～70分未满；要介护Ⅲ：70～90分未满；要介护Ⅳ：90～110分未满；要介护Ⅴ：110分以上。
1. 3老年长期护理分级的评估方法与程序在日本，当一个65岁以上的老人或40岁以上患有国家指定的某些疾病的人群需要护理时，就可以申请护理评估。接到护理评估申请后，调查员就会上门就患者的身体、心理、家庭护理能力以及医疗处置等方面进行调查，时间约为1小时。调查表为全国统一的要介护认定调查表，包括概况调查、基本调查和特别项目调查三个方面。
基本调查由反映身心障碍程度的67项和与医疗有关的12项组成（2003年版）。其中反映身心障碍程度的67个项目又分为7个组群，分别为：肢体与关节功能组群、移动能力组群、复杂动作组群、特别护理组群、日常生活护理组群、言语交流能力组群、问题行动组群。与医疗有关的12个项目为：静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门的护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机的呼吸管理、气管切开的处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪的管理、褥疮的处置、导尿管的管理。所有调查项目均输入电脑，由评估软件进行分析判定。此过程称为一次判定。
一次判定后结合医师诊断书，要介护认定审查委员会（保健医疗福祉专家5人左右组成）进行第二次判定。第二次判定主要是对老人身体障碍程度和痴呆程度进行组合分析。对那些肢体能够活动的痴呆老人，由于会增加护理难度，因此在
［7］
第二次评估时可能将护理等级由轻度向重度调整。
评估结果通常会在递交申请后30天以内通知本人或家属，如有异议，可以在收到结果后的第二天至2个月以内，向介护保险审查会提出审查请求，介护保险审查会在接到申请后会审查评估结果，在2～3个月内做出最后结果判定。护理等级评估结果的有效期限通常为3个月至1年。
1. 4护理保险支付标准与提供的护理服务护理级别判定后，由具有“护理管理员”（care manager ）资格的专业人士制定护理计划。护理赔偿方式通常是以提供护理服务为主，不采用现金补偿的方式。日本政府认为现金补偿方式由于无法监督主
［1］
要护理人的护理行为而难以控制护理质量。
自立老人在护理补偿范围之外。要支援级别的老人可以接受康复训练服务，并具有居家护理服务利用的权利，如上门生活支援、身体护理、上门沐浴、上门医疗护理、上门康复训练等。还可以享有日托护理、日托康复、短期入住养老机构、入住小型痴呆老人家庭养老院以及住宅改建与租借介护福祉工具等服务的权利。但不能长期入住养老机构（非介护保险定点机构除外）。要介护Ⅰ～Ⅴ级的老人不但享有入住养老机构的权利，还可以享有介护保险法所规定的所有居家护理与机构护理等全方位综合护理服务的权利。
在护理保险支付标准方面，根据护理级别不同护理服务价格也不同，其中赔偿最少的为要支援级别，每月护理费用为6万日元；要介护Ⅴ的老人则每月护理费用高达35万日元。护理费用支付时个人支付10%，其余的90%由国家护理保险来提供。
1. 5日本老年长期护理分级制度评价日本老年长期护理分级制度，由于其以实证调查为基础，以统计学分析为理论，制定出的分级标准比较客观地反映了护理需求程度，因此其合理
［1］
性与科学性在世界上受到高度的评价。但是2009年版的护理分级标准由于将调查项目判断标准由原来的自理能力判断改
为护理服务利用情况，这样容易引起对那些身体瘫痪老人的护理级别判定偏轻，因为瘫痪老人长年卧床而不存在下床移
［9］
动等护理服务的利用情况，而引起了日本各界人士的批判。2
对我国的启示
人口老龄化的加速使我国生活不能自理的老年人数量也在迅速增加。如何科学地制定老年长期护理分级标准，提供相应的护理服务，如何合理配置护理资源等，成为我国护理保障中的一个重要课题。目前由于我国老年长期护理分级标准体系不完善，很多养老机构护理分级没有依据，护理内容比较单一，
［10］
对心理与精神健康关注很少。由于缺少法律法规的强制约束和评估标准的规范操作程序，政府资源配置的不足或缺失，
［8］
众多养老机构在收住服务对象时更多地运用市场法则和市场定
位，并拒绝痴呆老人入住。导致大量需要机构养老服务的老人因患有痴呆或支付能力不足住不进来；另一方面却是许多高收入但身体健康的自理老人占据了大量床位，使得我国的养老机构养老服务出现了一种与社会福利和社会公益法则悖行的现［11］
象。因此我国应该尽快建立科学的护理分级评估体系，学习日本这种在充分考虑到痴呆老人护理难度的基础上制定的以护理强度、护理时间为依据的护理评估体制。根据护理级别进行合理的护理补偿，合理配置国家护理资源。同时还要考虑到护理分级评估标准全国统一的问题，为我国今后实行老年长期护理保险政策打下坚实的基础。参考文献
12
．東京：東洋経済新報社和田勝. 介護保険制度の政策過程［M ］出版社，2007：2－29.
Takako Tsutsui ，Naoko Muramatsu. Care －needs certification in the long －term care insurance system of Japan ［J ］．J Am Geriatr Soc ，2005，53（3）：522－527. 3
John Creighton Cambell ，Naoki Ikegami ，Mary jo Gibson. Lessons From Public Long －Term Care Insurance In Germany and Japan ［J ］．Health affairs ，2010，29（1）：87－95. 4
朱微微，舒婷，黄成礼，等. 国外老年人口长期护理服务支付方．中国护理管理，2010，10（2）：69－式及其对中国的启示［J ］71. 5678
中华人民共和国民政部. 中华人民共和国行业标准－老年人社会Z ］. 2009. 福利机构基本规范（MZ008－2001）［
朱铭来，贾清显. 我国老年长期护理需求测算及保障模式选择［J ］．中国卫生政策研究，2009，7（2）：32－38.
住居広士. 要介護認定とは何か［M ］．東京：一橋出版株式会社，2004：23－36.
日本厚生劳动省老健局老人保健课. 「認定調査員テキスト2009改訂版」の修正概要. 平成21年8月［EB /OL］. http ：//www. pref. okayama. jp /file/open/1286769774_377542_8994_144630_misc. pdf 9
医療介護ニュース. 「軽度化」批判で迷走―2009年重大ニュース（4）1. 1011
卢惠芳，王惠珍，高钰琳. 国内外养老机构护理分级现状［J ］．护理研究，2006，20（11）：2920－2921.
鲁小慧. 关于我国养老机构发展中存在的问题及对策探讨［J ］．中国经贸，2008，13（20）：13－15.
「要介護認定」，医療介護CBnews ［EB /OL］. https ：//
www. cabrain. net /news/article/newsId/25680.html ？freeWordSave =
（收稿日期：2011－04－12；修回日期：2011－07－05）
（本文编辑：邢煜）
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日本介护保险制度中老年长期护理分级标准研究
张莹
【摘要】1997年日本制定了老年长期护理需求分级标准—要介护认定制度。2000年4月日本开始实施介护保险法，规定所有需要国家提供护理服务的老人都首先要通过护理级别评估，根据评估的级别提供相应级别的护理服务。本文对日本老年护理分级标准体系进行介绍，比较分析我国老年护理分级体系中存在的问题，以期为我国今后制定老年护理分级制度提供可借鉴的经验。
【关键词】老年长期护理；护理需求分级；日本
【中图分类号】R 473. 2【文献标识码】B 【文章编号】1007－9572（2011）08－2544－02Care －needs Certification Standards in the Long －term Care Insurance System of Japan ZHANG Ying．Dalian Medical University ，Dalian 116044，China
【Abstract 】In 1997，the care －needs certification standards in the long －term care insurance system was passed by the National Diet of Japan. And this law was enforced in April of the year 2000. The law stipulated that all the elder people who are in need of care should undergo the care －needs assessment firstly ，and appropriate level of care service would then be provided based on the assessment. In this paper ，we introduce the care －needs certification standards system of Japan with the hope to find out the shortage of ours and to provide some useful experience for our future institution reform of long －term care.
【Key words 】Long －term care for the elderly ；Care －needs certification ；Japan 老年长期护理分级制度是许多发达国家在老年护理保障中
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。合理制提供护理服务与支付护理补偿费用时的主要依据
定老年护理分级标准，不仅可以使残障老人得到应有的护理服务，保证护理服务的质量，更可以使国家护理资源得到合理有效的配置。
我国的老年长期护理分级标准始于2001年出台的《老年
，规范规定：养老机构内老人的护人社会福利机构基本规范》
理级别可根据生活自理能力和需求划分为三级，即自理老人（一般照顾护理）、介助老人（半照顾护理）、介护老人（全照
［5］
顾护理）。但是该规范没有进一步明确各护理级别判定的详细标准，对痴呆老人的护理级别也没有明确规定。由于缺乏统一标准，对护理服务的收费也没有明确规定，因此目前全国各地养老机构护理服务分级标准各不相同，护理服务差异也很
［6］
大，而护理费用的差别则可达6倍以上，这些都严重影响了我国老年护理保障制度的发展。因此制定一套能正确反映老年长期护理需求级别的评估体系，以此为依据来制定护理保障政策就显得极为重要。
日本是世界上老龄化最严重的国家，也是养老体系完善、养老护理方面有着丰富经验的国家。本文以日本介护保险制度中老年护理分级评估体系为焦点，通过对日本老年护理分级标准体系的介绍，比较分析我国老年护理分级体系中存在的问题，以期为我国今后制定老年护理分级制度提供可借鉴的经验。
1日本老年长期护理分级制度1. 1
老年长期护理分级现状1997年日本制定了老年长期护理需求分级标准—要介护认定标准。通过护理评估体系将老年人生活自理能力分为七个级别，即：自立、要支援、要介护Ⅰ
作者单位：116044辽宁省大连市，大连医科大学公共卫生学院
～Ⅴ级。自立老人是指生活完全自理，不需要任何帮助的人；要支援是指生活基本能自理，但社会活动需要帮助的人；要介护Ⅰ是指需要部分护理的人；要介护Ⅱ是指需要轻度护理程度的人；要介护Ⅲ是指需要中度护理程度的人；要介护Ⅳ是指需要重度护理程度的人；要介护Ⅴ是指需要最重度护理程度的人。2006年日本制定了介护预防政策，将原来的7等级护理修改为8等级护理级别，即通过调整评估项目，将原来的自立、要支援、要介护Ⅰ～Ⅴ级7个等级修改为自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ级8个等级。其中将护理级别要支援Ⅰ及以上等级的老人认定为有护理需求的人。
1. 2老年长期护理分级的理论基础老年长期护理级别的划分并不是单纯以老人身体指标为依据，而是以护理时间、护理强度为依据进行评估。首先日本采用的“1分間タイムスタディ法”（每分钟护理强度研究法）将护理时间进行标准化，也就是首先对所有的护理服务予以不同的编码，然后记录养老机构护理人员连续2天工作时间内的护理劳动时间，通过电脑统计分析，计算出每分钟的护理强度（以点数的形式体现），然后推算出每一项护理服务所需要的时间，以此为标准进行护理分级评估。然而这种方法计算出的护理时间与实际发生的护理时间有时会有很大差异，并且计算出来的护理级别也偏高，于是日本政府经过多方论证，2003年将原版要介护认定软件进行改进，在“1分間タイムスタディ法”判定的基础上，将所有的护理服务项目进行统计学分析整理，根据各项目之间关联性的大小，制作出树形图模型作为推算护理时间的路径。在判定护理级别时，首先根据申请人身体与心理失能状况计算出护理得分，然后再根据八种树形图模型推算出各项服务所需时间，再结合医疗诊察结果，计算出最终的护理需求时间，完成护理级别判定过程。根据护理时间各护理分级如下：自立：25分未满；要支援：25～32分未满；要介护Ⅰ：32～50分未满；
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要介护Ⅱ：50～70分未满；要介护Ⅲ：70～90分未满；要介护Ⅳ：90～110分未满；要介护Ⅴ：110分以上。
1. 3老年长期护理分级的评估方法与程序在日本，当一个65岁以上的老人或40岁以上患有国家指定的某些疾病的人群需要护理时，就可以申请护理评估。接到护理评估申请后，调查员就会上门就患者的身体、心理、家庭护理能力以及医疗处置等方面进行调查，时间约为1小时。调查表为全国统一的要介护认定调查表，包括概况调查、基本调查和特别项目调查三个方面。
基本调查由反映身心障碍程度的67项和与医疗有关的12项组成（2003年版）。其中反映身心障碍程度的67个项目又分为7个组群，分别为：肢体与关节功能组群、移动能力组群、复杂动作组群、特别护理组群、日常生活护理组群、言语交流能力组群、问题行动组群。与医疗有关的12个项目为：静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门的护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机的呼吸管理、气管切开的处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪的管理、褥疮的处置、导尿管的管理。所有调查项目均输入电脑，由评估软件进行分析判定。此过程称为一次判定。
一次判定后结合医师诊断书，要介护认定审查委员会（保健医疗福祉专家5人左右组成）进行第二次判定。第二次判定主要是对老人身体障碍程度和痴呆程度进行组合分析。对那些肢体能够活动的痴呆老人，由于会增加护理难度，因此在
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第二次评估时可能将护理等级由轻度向重度调整。
评估结果通常会在递交申请后30天以内通知本人或家属，如有异议，可以在收到结果后的第二天至2个月以内，向介护保险审查会提出审查请求，介护保险审查会在接到申请后会审查评估结果，在2～3个月内做出最后结果判定。护理等级评估结果的有效期限通常为3个月至1年。
1. 4护理保险支付标准与提供的护理服务护理级别判定后，由具有“护理管理员”（care manager ）资格的专业人士制定护理计划。护理赔偿方式通常是以提供护理服务为主，不采用现金补偿的方式。日本政府认为现金补偿方式由于无法监督主
［1］
要护理人的护理行为而难以控制护理质量。
自立老人在护理补偿范围之外。要支援级别的老人可以接受康复训练服务，并具有居家护理服务利用的权利，如上门生活支援、身体护理、上门沐浴、上门医疗护理、上门康复训练等。还可以享有日托护理、日托康复、短期入住养老机构、入住小型痴呆老人家庭养老院以及住宅改建与租借介护福祉工具等服务的权利。但不能长期入住养老机构（非介护保险定点机构除外）。要介护Ⅰ～Ⅴ级的老人不但享有入住养老机构的权利，还可以享有介护保险法所规定的所有居家护理与机构护理等全方位综合护理服务的权利。
在护理保险支付标准方面，根据护理级别不同护理服务价格也不同，其中赔偿最少的为要支援级别，每月护理费用为6万日元；要介护Ⅴ的老人则每月护理费用高达35万日元。护理费用支付时个人支付10%，其余的90%由国家护理保险来提供。
1. 5日本老年长期护理分级制度评价日本老年长期护理分级制度，由于其以实证调查为基础，以统计学分析为理论，制定出的分级标准比较客观地反映了护理需求程度，因此其合理
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性与科学性在世界上受到高度的评价。但是2009年版的护理分级标准由于将调查项目判断标准由原来的自理能力判断改
为护理服务利用情况，这样容易引起对那些身体瘫痪老人的护理级别判定偏轻，因为瘫痪老人长年卧床而不存在下床移
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动等护理服务的利用情况，而引起了日本各界人士的批判。2
对我国的启示
人口老龄化的加速使我国生活不能自理的老年人数量也在迅速增加。如何科学地制定老年长期护理分级标准，提供相应的护理服务，如何合理配置护理资源等，成为我国护理保障中的一个重要课题。目前由于我国老年长期护理分级标准体系不完善，很多养老机构护理分级没有依据，护理内容比较单一，
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对心理与精神健康关注很少。由于缺少法律法规的强制约束和评估标准的规范操作程序，政府资源配置的不足或缺失，
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众多养老机构在收住服务对象时更多地运用市场法则和市场定
位，并拒绝痴呆老人入住。导致大量需要机构养老服务的老人因患有痴呆或支付能力不足住不进来；另一方面却是许多高收入但身体健康的自理老人占据了大量床位，使得我国的养老机构养老服务出现了一种与社会福利和社会公益法则悖行的现［11］
象。因此我国应该尽快建立科学的护理分级评估体系，学习日本这种在充分考虑到痴呆老人护理难度的基础上制定的以护理强度、护理时间为依据的护理评估体制。根据护理级别进行合理的护理补偿，合理配置国家护理资源。同时还要考虑到护理分级评估标准全国统一的问题，为我国今后实行老年长期护理保险政策打下坚实的基础。参考文献
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．東京：東洋経済新報社和田勝. 介護保険制度の政策過程［M ］出版社，2007：2－29.
Takako Tsutsui ，Naoko Muramatsu. Care －needs certification in the long －term care insurance system of Japan ［J ］．J Am Geriatr Soc ，2005，53（3）：522－527. 3
John Creighton Cambell ，Naoki Ikegami ，Mary jo Gibson. Lessons From Public Long －Term Care Insurance In Germany and Japan ［J ］．Health affairs ，2010，29（1）：87－95. 4
朱微微，舒婷，黄成礼，等. 国外老年人口长期护理服务支付方．中国护理管理，2010，10（2）：69－式及其对中国的启示［J ］71. 5678
中华人民共和国民政部. 中华人民共和国行业标准－老年人社会Z ］. 2009. 福利机构基本规范（MZ008－2001）［
朱铭来，贾清显. 我国老年长期护理需求测算及保障模式选择［J ］．中国卫生政策研究，2009，7（2）：32－38.
住居広士. 要介護認定とは何か［M ］．東京：一橋出版株式会社，2004：23－36.
日本厚生劳动省老健局老人保健课. 「認定調査員テキスト2009改訂版」の修正概要. 平成21年8月［EB /OL］. http ：//www. pref. okayama. jp /file/open/1286769774_377542_8994_144630_misc. pdf 9
医療介護ニュース. 「軽度化」批判で迷走―2009年重大ニュース（4）1. 1011
卢惠芳，王惠珍，高钰琳. 国内外养老机构护理分级现状［J ］．护理研究，2006，20（11）：2920－2921.
鲁小慧. 关于我国养老机构发展中存在的问题及对策探讨［J ］．中国经贸，2008，13（20）：13－15.
「要介護認定」，医療介護CBnews ［EB /OL］. https ：//
www. cabrain. net /news/article/newsId/25680.html ？freeWordSave =
（收稿日期：2011－04－12；修回日期：2011－07－05）
（本文编辑：邢煜）