胃肠外科常见胃肠道手术记录
直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation)
术前诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
手术人员：
麻醉方式：插管全麻
麻醉人员：
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm ，可推动，上缘未及。
手术经过： 1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm ，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles ’手术。
3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。 5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。 6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm 的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm ，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm 。观察造口处结肠血供正常。 7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。 8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm 处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。 9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。 10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规关腹。盆腔创面内置一200ml 负压引流球后缝合会阴部切口。
11．手术经过顺利，术中出血约500ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
乙状结肠癌根治切除术
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
手术方式：乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer
麻醉方式：插管全麻
术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm 。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm ，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。 3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm ，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm 处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。 5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm 处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。 6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU ，清点器械无误后逐层关腹。 7．手术经过顺利，术中出血约100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
胰十二指肠除术
手术日期：
术前诊断：腹痛待查肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
手术人员：
麻醉方式：全麻
麻醉人员：
术中所见：十二指肠降部可及5cm 大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm ，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。 3．作Kocher 手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。 4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第
二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。 5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。 6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。 7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm 左右胰腺供胰肠吻合。。 8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静
脉分离。 9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz 韧带，游离近端空肠，在离Treitz 韧带 15cm 处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。 10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。 11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm ，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm 处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm 作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm 。于胆管空肠吻合口下方40cm 处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm 。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。 14. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。 15. 手术经过顺利，术中出血约1200ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU 。
胃肠道手术
术前诊断：胃窦癌
术后诊断：胃窦癌
手术名称：腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕I 氏吻合术。
术中所见：大网膜与右侧胆囊底、腹膜明显粘连。肿瘤位于胃窦部，为溃疡型，约1.5cm ×1cm ×0.5cm 大小，尚未侵及浆膜。局部及胃周未探及明显淋巴结肿大。肝、胆、胰、脾未见明显异常。
手术经过：
1．改良膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒、铺巾、导尿。于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg 气腹。拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见穿刺损伤。
2．腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、两侧平脐左右水平作2个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。探查全腹，术中所见如上。拟行根治性远端胃大部切除术。
3．在横结肠上缘用超声刀锐性切开胃结肠韧带，向左游离至脾门，离断胃网膜左血管。将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
4．向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别用生物夹、钛夹钳夹后切断，清除第6组淋巴结。
5．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。游离十二指肠上段约4cm 。
6. 在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、胃左动脉根部、胃冠状静脉，清除血管旁淋巴结。于胃冠状静脉根部用生物夹、钛夹钳夹后切断；同法处理胃左动脉根部。
7. 沿小网膜继续向左游离，清扫第3组淋巴结，直至距肿瘤近侧上缘约12cm 。
8. 停气腹。取上腹部正中约6cm 切口，逐层进腹。再次探查腹腔，如上所见。距幽门下约3cm 切断十二指肠，荷包包埋25吻合器蘑菇头待吻合用。于胃小弯侧距肿瘤近端约12cm ，大弯侧相等位置上用闭合器闭合切断胃体，移出标本，术后送病理。于胃残端近侧胃前壁切开小口，置入吻合器，从胃后壁穿出中心杆，与蘑菇头对接，完成胃-十二指肠吻合。吻合口加浆肌层缝合数针加强。胃残端与吻合口相距约3cm 。用闭合器闭合胃前壁小口并浆肌层间断缝合包埋。将胃管放过吻合口，置于十二指肠降段内。胃残端予浆肌层间断缝合包埋。
9. 腹腔彻底止血，灭菌水冲洗腹腔后，5-FU 4支浸泡腹腔。于文氏孔处放置橡胶引流管1根
从右侧腹壁切口外侧另戳孔引出固定。
10. 清点器械及纱布无误后，检查无活动性出血后，用薇荞线逐层关腹。术毕。
手术经过顺利，术中出血约100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合, 脾切除）
手术记录
手术日期：
术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合, 脾切除） radical resection of gastric carcinoama （ total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
手术人员：
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
麻醉人员：
术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过： 1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。 2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm 切口。 3．逐层进腹, 探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。 4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。 6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。 7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。 8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结, 离断胃右动脉，清除周围淋巴结。 9．在幽门右侧约1cm 处离断十二指肠。采用2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。 11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm 食管处。清除周围淋巴结。 12．贲门上2cm 食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm 处的切断空肠，远端空肠和食道行食道空肠端侧吻合，关闭残端。 10. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm 处行肠肠端侧吻合。 11. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU ，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置引流管。清点器械无误后逐层关腹。
12. 手术经过顺利，术中出血约100ml ，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
胃癌根治术（远端胃切除＋D2＋淋巴结清扫＋毕II 式消化道重建）
患者取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约25cm ，切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约3cm ，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm ，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层
结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。打开Kocher 切口，分离十二指肠起始段，分别结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血管并结扎离断，直至幽门下约3cm ，避开胆总管，于十二指肠起始段上一80mm 直线切割器，进行切割吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约70％左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处上2把80mm 直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约5cm ，用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第7－9组淋巴结清扫），沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。取屈氏韧带下约20cm 处空肠长约4cm 置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm ，仔细消毒，对拢吻合处，用丝线分别间断缝合后壁及其前壁；用丝线荷包加固双侧角部，仔细检查见吻合口可容纳二横指，仔细检查吻合口，部分位置荷包加固。仔细止血，用温生理盐水冲洗腹腔，吸尽后，于吻合口处、睥窝各置一引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹；术程顺利，术中出血约300ml ，标本及淋巴结送病理，病人安返。
胃癌根治术（全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y 吻合术）（沈倩云）
麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm 正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约3cm*2cm大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。 提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第6组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。80mm 直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除第1、2组淋巴结及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧，游离食管约7cm 左右，于贲门上3.5cm 处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入25mm 吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结（第7、8、9组淋巴结），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除（第12组淋巴结），近端淋巴管结扎。 于屈氏韧带以远15cm 切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。远端置入25mm 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端6cm 左右代胃空肠处作空肠造瘘，越过端侧吻合口入远端空肠，妥善固定。
仔细冲洗腹腔，于winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。手术过程顺利，术中出血少，标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查，病人送复苏室后安返病房。
胃癌根治术（远端胃大部切除+D1+根治术+毕II 吻合术）
全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm 正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher ’s 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN ，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。80mm 直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm ，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。80mm 直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体, 切缘距肿瘤约10cm 。
于屈氏韧带以远15cm 处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。
仔细冲洗腹腔，于winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。
标本剖验，胃窦部见约1cm 粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。
胃癌根治术（远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN 根治术+毕II 吻合术/R0）
患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm 正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处，约3*4cm大小，呈溃疡状, 侵出浆膜, 与胰腺头部粘连，移动度可，胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后，遂准备行远端胃切除+D3清扫术。
打开Kocher ’s 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠, 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN ，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm 直线切割器切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处，上肠钳离断胃，保留胃底及少量胃体, 切缘距肿瘤约6cm 。1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。
将残胃翻向左侧，清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN ），骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉，清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。
于屈氏韧带以远15cm 处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合口约3.5cm ，吻合满意，吻合口无张力。重建完成。
仔细冲洗腹腔，于winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。
标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
手术记录
手术日期：
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
麻醉方式：插管全麻 general anesthesi
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过： 1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。 2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm 切口。 3．逐层进腹, 探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。 4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。 5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结, 离断胃右动脉。 7．在幽门右侧约4cm 处离断十二指肠。采用2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm 处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。 10. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm 处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml 无水酒精注射。 11. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。 12. 手术经过顺利，术中出血约100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
急诊手术
胃穿孔修补术
麻醉达成后，平卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，长约15cm ，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，肝胃韧带，肝肾隐窝，肠间隙间见大量脓腋及食物残渣，胃幽门管前可见一穿孔，直径约0.8cm ，孔周僵硬，可触及一肿块约2.5*1.5cm，予行切除一小块行病检。术中诊断：弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔。沿垂直于幽门管方向间断缝合5针关闭穿孔，并以大网膜加强。以稀碘伏水冲洗腹腔，于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。
胃肠外科常见胃肠道手术记录
直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation)
术前诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
手术人员：
麻醉方式：插管全麻
麻醉人员：
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm ，可推动，上缘未及。
手术经过： 1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm ，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles ’手术。
3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。 5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。 6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm 的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm ，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm 。观察造口处结肠血供正常。 7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。 8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm 处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。 9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。 10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规关腹。盆腔创面内置一200ml 负压引流球后缝合会阴部切口。
11．手术经过顺利，术中出血约500ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
乙状结肠癌根治切除术
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
手术方式：乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer
麻醉方式：插管全麻
术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm 。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm ，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。 3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm ，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm 处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。 5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm 处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。 6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU ，清点器械无误后逐层关腹。 7．手术经过顺利，术中出血约100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
胰十二指肠除术
手术日期：
术前诊断：腹痛待查肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
手术人员：
麻醉方式：全麻
麻醉人员：
术中所见：十二指肠降部可及5cm 大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm ，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。 3．作Kocher 手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。 4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第
二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。 5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。 6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。 7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm 左右胰腺供胰肠吻合。。 8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静
脉分离。 9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz 韧带，游离近端空肠，在离Treitz 韧带 15cm 处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。 10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。 11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm ，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm 处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm 作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm 。于胆管空肠吻合口下方40cm 处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm 。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。 14. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。 15. 手术经过顺利，术中出血约1200ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU 。
胃肠道手术
术前诊断：胃窦癌
术后诊断：胃窦癌
手术名称：腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕I 氏吻合术。
术中所见：大网膜与右侧胆囊底、腹膜明显粘连。肿瘤位于胃窦部，为溃疡型，约1.5cm ×1cm ×0.5cm 大小，尚未侵及浆膜。局部及胃周未探及明显淋巴结肿大。肝、胆、胰、脾未见明显异常。
手术经过：
1．改良膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒、铺巾、导尿。于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg 气腹。拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见穿刺损伤。
2．腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、两侧平脐左右水平作2个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。探查全腹，术中所见如上。拟行根治性远端胃大部切除术。
3．在横结肠上缘用超声刀锐性切开胃结肠韧带，向左游离至脾门，离断胃网膜左血管。将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
4．向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别用生物夹、钛夹钳夹后切断，清除第6组淋巴结。
5．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。游离十二指肠上段约4cm 。
6. 在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、胃左动脉根部、胃冠状静脉，清除血管旁淋巴结。于胃冠状静脉根部用生物夹、钛夹钳夹后切断；同法处理胃左动脉根部。
7. 沿小网膜继续向左游离，清扫第3组淋巴结，直至距肿瘤近侧上缘约12cm 。
8. 停气腹。取上腹部正中约6cm 切口，逐层进腹。再次探查腹腔，如上所见。距幽门下约3cm 切断十二指肠，荷包包埋25吻合器蘑菇头待吻合用。于胃小弯侧距肿瘤近端约12cm ，大弯侧相等位置上用闭合器闭合切断胃体，移出标本，术后送病理。于胃残端近侧胃前壁切开小口，置入吻合器，从胃后壁穿出中心杆，与蘑菇头对接，完成胃-十二指肠吻合。吻合口加浆肌层缝合数针加强。胃残端与吻合口相距约3cm 。用闭合器闭合胃前壁小口并浆肌层间断缝合包埋。将胃管放过吻合口，置于十二指肠降段内。胃残端予浆肌层间断缝合包埋。
9. 腹腔彻底止血，灭菌水冲洗腹腔后，5-FU 4支浸泡腹腔。于文氏孔处放置橡胶引流管1根
从右侧腹壁切口外侧另戳孔引出固定。
10. 清点器械及纱布无误后，检查无活动性出血后，用薇荞线逐层关腹。术毕。
手术经过顺利，术中出血约100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合, 脾切除）
手术记录
手术日期：
术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合, 脾切除） radical resection of gastric carcinoama （ total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
手术人员：
麻醉方式：插管全麻 general anesthesia
麻醉人员：
术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过： 1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。 2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm 切口。 3．逐层进腹, 探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。 4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。 5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。 6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。 7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。 8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结, 离断胃右动脉，清除周围淋巴结。 9．在幽门右侧约1cm 处离断十二指肠。采用2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。 11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm 食管处。清除周围淋巴结。 12．贲门上2cm 食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm 处的切断空肠，远端空肠和食道行食道空肠端侧吻合，关闭残端。 10. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm 处行肠肠端侧吻合。 11. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU ，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置引流管。清点器械无误后逐层关腹。
12. 手术经过顺利，术中出血约100ml ，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
胃癌根治术（远端胃切除＋D2＋淋巴结清扫＋毕II 式消化道重建）
患者取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约25cm ，切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约3cm ，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm ，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层
结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。打开Kocher 切口，分离十二指肠起始段，分别结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血管并结扎离断，直至幽门下约3cm ，避开胆总管，于十二指肠起始段上一80mm 直线切割器，进行切割吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约70％左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处上2把80mm 直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约5cm ，用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第7－9组淋巴结清扫），沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。取屈氏韧带下约20cm 处空肠长约4cm 置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm ，仔细消毒，对拢吻合处，用丝线分别间断缝合后壁及其前壁；用丝线荷包加固双侧角部，仔细检查见吻合口可容纳二横指，仔细检查吻合口，部分位置荷包加固。仔细止血，用温生理盐水冲洗腹腔，吸尽后，于吻合口处、睥窝各置一引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹；术程顺利，术中出血约300ml ，标本及淋巴结送病理，病人安返。
胃癌根治术（全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y 吻合术）（沈倩云）
麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm 正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约3cm*2cm大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。 提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第6组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。80mm 直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除第1、2组淋巴结及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧，游离食管约7cm 左右，于贲门上3.5cm 处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入25mm 吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结（第7、8、9组淋巴结），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除（第12组淋巴结），近端淋巴管结扎。 于屈氏韧带以远15cm 切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。远端置入25mm 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端6cm 左右代胃空肠处作空肠造瘘，越过端侧吻合口入远端空肠，妥善固定。
仔细冲洗腹腔，于winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。手术过程顺利，术中出血少，标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查，病人送复苏室后安返病房。
胃癌根治术（远端胃大部切除+D1+根治术+毕II 吻合术）
全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm 正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher ’s 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN ，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。80mm 直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm ，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。80mm 直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体, 切缘距肿瘤约10cm 。
于屈氏韧带以远15cm 处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。
仔细冲洗腹腔，于winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。
标本剖验，胃窦部见约1cm 粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。
胃癌根治术（远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN 根治术+毕II 吻合术/R0）
患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm 正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处，约3*4cm大小，呈溃疡状, 侵出浆膜, 与胰腺头部粘连，移动度可，胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后，遂准备行远端胃切除+D3清扫术。
打开Kocher ’s 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠, 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN ，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm 直线切割器切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处，上肠钳离断胃，保留胃底及少量胃体, 切缘距肿瘤约6cm 。1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。
将残胃翻向左侧，清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN ），骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉，清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。
于屈氏韧带以远15cm 处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合口约3.5cm ，吻合满意，吻合口无张力。重建完成。
仔细冲洗腹腔，于winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。
标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
手术记录
手术日期：
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
麻醉方式：插管全麻 general anesthesi
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过： 1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。 2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm 切口。 3．逐层进腹, 探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。 4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。 5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。 6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结, 离断胃右动脉。 7．在幽门右侧约4cm 处离断十二指肠。采用2-0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。 8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm 处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。 10. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm 处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml 无水酒精注射。 11. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。 12. 手术经过顺利，术中出血约100ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU 。
急诊手术
胃穿孔修补术
麻醉达成后，平卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，长约15cm ，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，肝胃韧带，肝肾隐窝，肠间隙间见大量脓腋及食物残渣，胃幽门管前可见一穿孔，直径约0.8cm ，孔周僵硬，可触及一肿块约2.5*1.5cm，予行切除一小块行病检。术中诊断：弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔。沿垂直于幽门管方向间断缝合5针关闭穿孔，并以大网膜加强。以稀碘伏水冲洗腹腔，于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。