延 边 宁 养 医 院
医疗与护理文件记录
内容
1. 医疗与护理文件记录的意义
2. 医疗与护理文件记录要求及保管要求
3. 住院病案与出院病案的排列顺序
4. 长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法
5. 体温单的绘制方法
6. 护理病案首页、专科护理记录单的书写方法
一、医疗与护理文件记录的意义
1. 沟通信息：医疗与 护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。
2. 提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。
3. 提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。
4. 提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。
二、医疗与护理文件的记录要求
1. 及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。
2. 清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗和护理文件的保管要求
1. 医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2. 注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3. 按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4. 医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。
四、出入院病历排列
入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
五、医嘱单的定义及处理原则
1. 长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
2. 临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。
3. 备用医嘱
⑴长期备用医嘱：prn 有效期大于24小时，注明停止方失效。 ⑵临时备用医嘱：sos 12小时有效，过时失效。
4. 处理方法
①长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。
②临时医嘱：st 开出后10分钟内执行，注明时间，签全名。
③备用医嘱：prn 注明时间，签全名；sos 过时未执行，“红”笔注明“未用”。
④停止医嘱：注销执行单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。
5. 重整医嘱
最后一行蓝笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。
6. 注意事项
①认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。
②医生签名方有效，不执行口头医嘱。
③加强核对。
④先急后缓，先临时后长期。
⑤临时医嘱交班记录。
六、体温单的绘制方法
1. 眉栏
用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。
2. 日期栏
1）入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，
其余6日只写日，如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
2）用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“1”，连续写至出院或死亡。
3.40℃-42℃横线之间
1）用红笔在40℃-42℃横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。时间书写位置是0：01-4:00写在上标时间“4”栏上，4:01-8:00写在上标时间“8" 栏内，以此类推。
2）患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40℃-42℃横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。前后两次体温断开不连接。
3）新入院病人：（上午入院）每日测2次体温、脉搏；时间：8am 、4pm 连续3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测2次。第四天改为日一次，4pm ；体温在39℃以上者，每天测6次温；成人体温在37.5℃-38.9℃，每日测四次温。体温恢复正常连续测三天日四次体温后改为每日一次温；一般成人每天4pm 测体温，脉搏一次。
4）体温在39℃以上：体温在39℃以上（包括39℃）应有降温标志，物理降温前半小时后测得的体温，划在物理降温前体温的统一纵隔内，以红圈“O ”表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。
5）当脉搏与体温重叠在一点，如系腋温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画与其外表示脉搏。
6）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v ”表示核实。
7）如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝叉，并在蓝叉处向下画箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻体温相连。
8）脉搏测不到，在体温单“36℃- 34.5℃”之间，用红笔纵行填写“脉搏测不到”。
4. 底栏各项
1）大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数于加短斜线写“E ”，如1/E表示灌肠后大便1次，3/2E表示灌肠两次后大便三次；1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门或大便失禁用“*”表示。
2）摄入，排出液量 记录前一日统计数字。
3）尿量 同上，如为留置导尿，则在此标记“C ”。
4）血压以“mmhg ”为单位，患者新入院当天测量，上午入院的患者当天测两次血压，并两次血压都记录在血压栏内。
5）体重以kg 计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 1口温以蓝点表示“O ”。
2腋温以蓝叉表示“×”。
3肛温以篮圈表示“O ”。
4脉率以红点表示“O ”，心率以红圈表示“O ”。
2014年 2月
裴生花 制定
延 边 宁 养 医 院
医疗与护理文件记录
内容
1. 医疗与护理文件记录的意义
2. 医疗与护理文件记录要求及保管要求
3. 住院病案与出院病案的排列顺序
4. 长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法
5. 体温单的绘制方法
6. 护理病案首页、专科护理记录单的书写方法
一、医疗与护理文件记录的意义
1. 沟通信息：医疗与 护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。
2. 提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。
3. 提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。
4. 提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。
二、医疗与护理文件的记录要求
1. 及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。
2. 清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗和护理文件的保管要求
1. 医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2. 注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3. 按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4. 医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。
四、出入院病历排列
入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
五、医嘱单的定义及处理原则
1. 长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
2. 临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。
3. 备用医嘱
⑴长期备用医嘱：prn 有效期大于24小时，注明停止方失效。 ⑵临时备用医嘱：sos 12小时有效，过时失效。
4. 处理方法
①长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。
②临时医嘱：st 开出后10分钟内执行，注明时间，签全名。
③备用医嘱：prn 注明时间，签全名；sos 过时未执行，“红”笔注明“未用”。
④停止医嘱：注销执行单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。
5. 重整医嘱
最后一行蓝笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。
6. 注意事项
①认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。
②医生签名方有效，不执行口头医嘱。
③加强核对。
④先急后缓，先临时后长期。
⑤临时医嘱交班记录。
六、体温单的绘制方法
1. 眉栏
用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。
2. 日期栏
1）入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，
其余6日只写日，如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
2）用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“1”，连续写至出院或死亡。
3.40℃-42℃横线之间
1）用红笔在40℃-42℃横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。时间书写位置是0：01-4:00写在上标时间“4”栏上，4:01-8:00写在上标时间“8" 栏内，以此类推。
2）患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40℃-42℃横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。前后两次体温断开不连接。
3）新入院病人：（上午入院）每日测2次体温、脉搏；时间：8am 、4pm 连续3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测2次。第四天改为日一次，4pm ；体温在39℃以上者，每天测6次温；成人体温在37.5℃-38.9℃，每日测四次温。体温恢复正常连续测三天日四次体温后改为每日一次温；一般成人每天4pm 测体温，脉搏一次。
4）体温在39℃以上：体温在39℃以上（包括39℃）应有降温标志，物理降温前半小时后测得的体温，划在物理降温前体温的统一纵隔内，以红圈“O ”表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。
5）当脉搏与体温重叠在一点，如系腋温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画与其外表示脉搏。
6）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v ”表示核实。
7）如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝叉，并在蓝叉处向下画箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻体温相连。
8）脉搏测不到，在体温单“36℃- 34.5℃”之间，用红笔纵行填写“脉搏测不到”。
4. 底栏各项
1）大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数于加短斜线写“E ”，如1/E表示灌肠后大便1次，3/2E表示灌肠两次后大便三次；1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门或大便失禁用“*”表示。
2）摄入，排出液量 记录前一日统计数字。
3）尿量 同上，如为留置导尿，则在此标记“C ”。
4）血压以“mmhg ”为单位，患者新入院当天测量，上午入院的患者当天测两次血压，并两次血压都记录在血压栏内。
5）体重以kg 计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 1口温以蓝点表示“O ”。
2腋温以蓝叉表示“×”。
3肛温以篮圈表示“O ”。
4脉率以红点表示“O ”，心率以红圈表示“O ”。
2014年 2月
裴生花 制定