典型案例 肝硬化 上消化道出血
淮南东方医院集团总院呼吸消化科隋斌
基本资料 48床 王惠华 女性 49岁 主诉：黑便4小时 入院时间：
2012--11--30
检查：生命体征：T ：36.2℃，P ：88次/分，R ：18次/分，BP ：90/60mmHg
体格检查：神志清楚，，精神差，贫血貌、脾肋下4cm ，移动性浊音（-），
肠鸣音正常。
辅助检查：半年前胃镜示食道胃底静脉曲张，CT 示肝硬化、脾大、心腔
及大血管腔内密度广泛减低、少量腹水。
既往史：胆汁淤积性肝硬化病史半年余，肝硬化失代偿期半年，曾有黑便病史。
传 染 病 史： 无、手术外伤史：无、输血史：有、血反应：无、药
物过敏史：无。
现病史：患者4小时无明显诱因解黑便一次，量约300ml ，成形，伴头晕、心悸，
为求进一步诊治转入我院。
诊断：上消化道出血 肝硬化失代偿期 失血性贫血
诊疗计化：向家属告知病情，下达病危通知书。禁食、心电监护、吸氧、记尿
量。止血、补液、护肝等支持对症治疗。所用药物奥曲肽、 耐信、
氨甲环酸 天晴甘美
一、【护理问题】血容量不足--与上消化道大量出血有关
【目标】病人能维持充足的体液量
【措施】1. 立即建立两条静脉通路，遵医嘱用药2. 密切观察病情变化。 3.
心理护理、健康宣教。
二、【护理问题】有窒息的危险—与大量呕血，血液误吸入气管或阻塞气道有关。
【目标】 病人呼吸道通畅、无窒息发生。
【措施】1. 平卧位、头偏向一侧 2. 床边备齐抢救物品。3. 加强巡视，密切
观察病人的病情变化，谨惕窒息发生。
【评价】10—13患者出院未发生
三、【护理问题】体液过多--与出血后低蛋白血症有关
【目标】能叙述腹水的主要原因、腹胀身体舒适度增加。
【措施】1. 多卧床休息，避免使腹内压增高的因素。2. 观察腹水的消长，准确记录尿量。3. 遵医嘱给予输血浆、白蛋白、利尿剂应用等。4. 健康宣教。
【评价】11.29 24h尿量2000ml. 12.3 24h 尿量2200ml 以上。
四、【护理问题】营养失调：低于机体需要量—与肝功能减退、门脉高压引起食
欲减退，消化吸收障碍有关。
【目标】病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证营养物品种和
数量的摄入。
【措施】1. 健康教育。2. 根据饮食治疗原则、病人饮食爱好，共同制定符合
治疗的饮食计划。3. 遵医嘱给予静脉补充足够的营养。4. 经常评估病
人的饮食状况，体重和实验室指标。
【评价】1. 患者能遵循饮食计划。2. 机体需要量得到满足。
五、【护理问题】有感染加重的危险—与机体抵抗力低下易发感染有关。
【目标】病人体温在正常范围。
【措施】1. 监测体温变化。2. 物理降温、遵医嘱应用抗感染药物。3. 做好基础护理室内安静环境整洁空气流通床铺清导管护理口腔护理。
【评价】12-2以后体温正常至出院
六、【护理问题】活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关。
【目标】获得足够休息，活动耐力逐渐增加。
【措施 1加强基础护理2. 安全护理。3. 生活护理。
【评价】12.1 病人可坐起，能自己进食。12.5 病人可在家人协助下床边
活动
并发症护理：①肝性脑病
【目标】严密观察病情，及早发现异常，积极配合医生救治。
【措施】1. 加强病房巡视，细心观察，及早识别病情变化2. 避免诱发因素3. 饮食
指导4. 健康宣教
【评价】住院期间患者未发生肝性脑病。
并发症护理：②肝肾综合症
【目标】严密观察病情，及早发现异常，积极配合医生救治。
【措施】 1. 加强病房巡视，细心观察，及早识别病情变化 2. 准确记录尿量。 3.
定期复查肾功能。
【评价】患者未发生肝肾综合症。
出院指导 疾病指导 健康指导 饮食指导 用药指导
典型案例 肝硬化 上消化道出血
淮南东方医院集团总院呼吸消化科隋斌
基本资料 48床 王惠华 女性 49岁 主诉：黑便4小时 入院时间：
2012--11--30
检查：生命体征：T ：36.2℃，P ：88次/分，R ：18次/分，BP ：90/60mmHg
体格检查：神志清楚，，精神差，贫血貌、脾肋下4cm ，移动性浊音（-），
肠鸣音正常。
辅助检查：半年前胃镜示食道胃底静脉曲张，CT 示肝硬化、脾大、心腔
及大血管腔内密度广泛减低、少量腹水。
既往史：胆汁淤积性肝硬化病史半年余，肝硬化失代偿期半年，曾有黑便病史。
传 染 病 史： 无、手术外伤史：无、输血史：有、血反应：无、药
物过敏史：无。
现病史：患者4小时无明显诱因解黑便一次，量约300ml ，成形，伴头晕、心悸，
为求进一步诊治转入我院。
诊断：上消化道出血 肝硬化失代偿期 失血性贫血
诊疗计化：向家属告知病情，下达病危通知书。禁食、心电监护、吸氧、记尿
量。止血、补液、护肝等支持对症治疗。所用药物奥曲肽、 耐信、
氨甲环酸 天晴甘美
一、【护理问题】血容量不足--与上消化道大量出血有关
【目标】病人能维持充足的体液量
【措施】1. 立即建立两条静脉通路，遵医嘱用药2. 密切观察病情变化。 3.
心理护理、健康宣教。
二、【护理问题】有窒息的危险—与大量呕血，血液误吸入气管或阻塞气道有关。
【目标】 病人呼吸道通畅、无窒息发生。
【措施】1. 平卧位、头偏向一侧 2. 床边备齐抢救物品。3. 加强巡视，密切
观察病人的病情变化，谨惕窒息发生。
【评价】10—13患者出院未发生
三、【护理问题】体液过多--与出血后低蛋白血症有关
【目标】能叙述腹水的主要原因、腹胀身体舒适度增加。
【措施】1. 多卧床休息，避免使腹内压增高的因素。2. 观察腹水的消长，准确记录尿量。3. 遵医嘱给予输血浆、白蛋白、利尿剂应用等。4. 健康宣教。
【评价】11.29 24h尿量2000ml. 12.3 24h 尿量2200ml 以上。
四、【护理问题】营养失调：低于机体需要量—与肝功能减退、门脉高压引起食
欲减退，消化吸收障碍有关。
【目标】病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证营养物品种和
数量的摄入。
【措施】1. 健康教育。2. 根据饮食治疗原则、病人饮食爱好，共同制定符合
治疗的饮食计划。3. 遵医嘱给予静脉补充足够的营养。4. 经常评估病
人的饮食状况，体重和实验室指标。
【评价】1. 患者能遵循饮食计划。2. 机体需要量得到满足。
五、【护理问题】有感染加重的危险—与机体抵抗力低下易发感染有关。
【目标】病人体温在正常范围。
【措施】1. 监测体温变化。2. 物理降温、遵医嘱应用抗感染药物。3. 做好基础护理室内安静环境整洁空气流通床铺清导管护理口腔护理。
【评价】12-2以后体温正常至出院
六、【护理问题】活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关。
【目标】获得足够休息，活动耐力逐渐增加。
【措施 1加强基础护理2. 安全护理。3. 生活护理。
【评价】12.1 病人可坐起，能自己进食。12.5 病人可在家人协助下床边
活动
并发症护理：①肝性脑病
【目标】严密观察病情，及早发现异常，积极配合医生救治。
【措施】1. 加强病房巡视，细心观察，及早识别病情变化2. 避免诱发因素3. 饮食
指导4. 健康宣教
【评价】住院期间患者未发生肝性脑病。
并发症护理：②肝肾综合症
【目标】严密观察病情，及早发现异常，积极配合医生救治。
【措施】 1. 加强病房巡视，细心观察，及早识别病情变化 2. 准确记录尿量。 3.
定期复查肾功能。
【评价】患者未发生肝肾综合症。
出院指导 疾病指导 健康指导 饮食指导 用药指导