一章
西医外科学的范畴
损伤：由于外来的暴力破坏所引起的组织损伤。如内脏破裂等。
感染：病原菌、寄生虫在人体内造成组织器官的损害，发生坏死或脓肿。如阑尾炎。
肿瘤：是机体在各种致瘤因素的作用下局部组织的细胞过度增生和异常分化而形成的新生物。大多数良性肿瘤和部分恶性肿瘤都需手术切除。
畸形：无论先天性唇裂和后天性烧伤后瘢痕挛缩，都需手术治疗。
其他：非感染性炎症、梗阻性疾病、血管性疾病、增生性疾病。
第二章
无菌术是针对感染来源所采取的一种防御措施，有灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
消毒是杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物。
灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物品上所附的微生物。
无菌手术衣穿法
取手术衣，双手抓住衣领两端内面，提起轻轻抖动，注意勿将衣服外面对着自己或碰触到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，有别人在身后将带系紧。
无菌手套戴法
用右手自手套夹内捏住手套套口向外翻折的部分，将手套取出。先将左手插入左手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的左手指插入右手手套翻折部内，帮助右手插入手套内。已戴手套的左手不可触碰右手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。
无菌巾铺法
通常先铺操作者对侧，或先铺相对不洁区，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将夹角处夹住，以防移动。无菌巾铺下后不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移动。
第三章
局部浸润麻醉
定义 将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。
操作方法 “一针技术”，即先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样隆起，称为皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘。如此连续进行下去，在切口线上形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以达到完善麻醉的目的。
第四章
体液的电解质含量mmol/L(mEq/L)
离子 细胞外液 细胞内液
阳离子 Na 142(142) 15(15)
K 5(5) 150(150)
Ca 2.5(5) 1(2)
Mg 1(2) 13.5(27)
阳离子总量 150.5(155) 179.5(194)
阴离子 Cl 103(103) 1（1）
HCO3 27(27) 10（10）
HPO4 1（2） 50（100）
SO4 0.5（1） 10（20）
有机酸 6（6） ——
蛋白质 16（16） 63（63）
阴离子总量 153.5（155） 134（194）
高渗性缺水：细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。
低渗性缺水：细
胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。
钾的异常
正常值3.5~5.5mmol/L。
血清钾〈3.5mmol/L为低钾血症。
临床表现
神经—肌肉症状 表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安；肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂，后延吉躯干、四肢。当血清钾
消化系统症状 表现为食欲不振、纳差、口苦、恶心、呕吐、腹胀等，重者可出现肠麻痹。
循环系统症状 低钾可引起心肌兴奋性、自律性增高，传导性降低。表现为心悸、心动过速，心律失常、传导阻滞，严重时有心房颤动，心跳停止于收缩状态。 临床习惯把上述三方面的症状称为“低钾三联症”。
泌尿系统症状 慢性失钾，可影响肾小管功能，对ADH不敏感，导致肾脏浓缩功能障碍，出现多饮、多尿、夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。可因膀胱收缩无力而出现排尿困难。
对酸碱平衡的影响 低钾时细胞内K移到细胞外，细胞外H移到细胞内，细胞内液H浓度增加，而细胞外H浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排K减少而排H增多，出现代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。
辅助检查
血电解质测定 血清钾
尿液电解质测定 尿钾20mmol/L，多提示肾脏失钾。
心电图检查 早期T波低平、双向倒置，继之S-T段下降、Q-T间期延长和U波出现，或T、U波融合。
补钾原则与方法
尿多补钾：休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未纠正前，尿量
尽量口服：轻度低钾且能口服者，每次口服氯化钾1~2g，每日3次；或服用氯化钾肠溶片以减少胃部不适。亦可进食含钾食物，如香蕉、菠菜、海带等。口服者90％可被吸收，且最安全，“需要多少吸收多少”。不能口服或严重缺钾者，则需静脉补给。
低浓度，慢速度：静脉补钾应均匀分配。静脉注射的液体中氯化钾浓度
分阶段补给：正常情况下注射的钾约15h后才能与细胞中钾平衡，全身缺钾状况一般需4~6d或更长。因此，所需钾量不强求一次性补足，宜分阶段按计划补给，一般性缺钾每日补充氯化钠3~6g即可。特殊情况的严重缺钾，虽每日补钾量可高达8~12g或更多，也必须在心电图、尿钾测定的监护下严格控制单位时间内补给的浓度和速度，切勿操之过急，以防高钾血症的危险及钾从尿中大量排出，达不到补钾目的。
第五章输血
适应症
大量出血 因手术、严重创伤或其他各种原因引起的出血是外科输血的主要适应症。一次出血量1000ml时，除补充血容量外，还应输入浓缩红细胞以提高携氧能力。
贫血或低蛋白质血症 常因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。贫血患者应输全血或红细胞混悬液，低蛋白质血症者可输血浆或白蛋白液，以提高对手术的耐受力。
重症感染 因血液中含有多种免疫球蛋白，故输血可提供抗体补体等，能提高机体抗感染能力。通常采用少量多次输新鲜血或浓缩免疫球蛋白制品的方法。
凝血功能异常 根据引起凝血异常的原因补充相关血液成分。
发热反应是最常见的一种输血反应。
溶血反应是最严重的输血反应。
第六章休克
休克是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。
休克的临床表现
休克的发展过程一般可分为代偿期与失代偿期。（一）休克的代偿期 临床表现为神志清晰、精神紧张，面色苍白、四肢发凉、出冷汗，心率加快、脉搏细弱、脉压变小、皮下静脉充盈度差。早期血压可能会稍升高或正常，红细胞计数和红细胞比容可能降低，尿量会明显减少。（二）休克的失代偿期 在临床上可表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现明显的意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏细速，血压进行性下降。严重时全身皮肤、黏膜明显缺氧、发绀，四肢厥冷，脉不应指，测不出血压，尿少甚至无尿。如果发现黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展到DIC阶段。若患者出现进行性呼吸困难、脉搏细速、烦躁不安、严重发绀，给予一般吸氧后不能改善呼吸状况，应首先考虑可能已合并有呼吸窘迫综合征。
中心静脉压（CVP）
CVP是指右心房的胸腔段上、下腔静脉内压力，由中心静脉血容量、右心收缩与舒张、静脉运动活力、胸腔内压及心包内压等因素所决定。它可以比较早的反映全身血容量及心功能等方面的情况。正常值为5~10cmH2O。当CVP15cmH2O时则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP>20cmH2O时表示已存在充血性心力衰竭。进行连续准确的观察可了解右心前负荷的情况。
休克的治疗
一般紧急处理
有重点的询问病史和进行体格检查，尽快明确导致休克的
原因。严密观察病情变化，较准确地判断休克的程度并进行适当的处理。
采取头胸部抬高10度及下肢抬高的卧位，以增加下肢的回心血量。
快速吸氧。
以最快的速度建立补液通道。
对于骨盆骨折、腹腔内出血，股骨骨折，收缩压
消除病因
去除导致休克的原因是治疗休克的关键。
血容量的补充
有效血容量的减少时休克的基本生理病理变化，所以必须补充有效血容量。尤其是对低血容量性休克，及时地补充有效血容量是抢救休克的关键。
常用的液体 电解质溶液，葡萄糖液，右旋糖酐40，白蛋白、血浆与全血。
输入液体的原则 （1）必须以最快的速度建立输液通道，滴液要快。（2）液体的使用应晶体液与胶体液交替输入。（3）输入液体总量及速度：在输液治疗过程中要达到下属指标 ①患者由烦躁转变为安静。②尿量每小时平均达到30ml以上。③成人收缩压可维持在80~90mmHg，脉压>30mmHg。④脉搏保持在110次/min以下。⑤外周循环良好，如肢端变温、毛细血管充盈良好、足背动脉搏动有利等。⑥颈静脉充盈良好，但无怒张。⑦皮肤弹性好。⑧CVP维持在5~10cmH2O。
纠正酸碱平衡失调
血管活性药物的应用
血管收缩剂：去甲肾上腺素，间羟胺，多巴胺，多巴酚丁胺，异丙肾上腺素。
血管扩张剂：a受体阻滞剂，抗胆碱能药物。
强心剂
糖皮质激素的运用
其他药物的运用：钙通道阻滞剂，吗啡类拮抗剂，氧自由基清除剂，调节体内前列腺素的药物，抗感染治疗，免疫与低温治疗
DIC
第七章围手术期处理
根据病情，手术时机可分为3类4种。
急症手术
紧急手术 为抢救患者的生命而施行的手术。
急诊手术 为迅速阻断病情恶化或终止病理损害所进行的手术。
限期手术 部分手术虽可选择手术时机，但有一定的限度，称为限期手术。
择期手术 大多数手术属于择期手术，手术时机不影响治疗效果。
择期手术准备
适应性功能锻炼
改善全身情况
胃肠道准备 为了使患者保持胃肠道空虚，防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，术前1~2日宜进食营养丰富的少渣饮食，术前12h禁食，术前4h禁水。幽门梗阻患者，术前3日开始每晚温盐水洗胃，术前1日晚开始行持续胃肠减压。慢性肠梗
阻患者，胃肠减压也很重要。施行结肠或直肠手术的患者，术前3日起做肠道准备，包括流质饮食、口服针对肠道革兰阴性杆菌的抗生素，术前1日晚及手术当日清晨做清洁灌肠，以减少术后并发感染的机会。降结肠以下癌症不应频繁而强力灌肠，以免癌细胞脱落转移。
围手术期预防性应用抗生素 适用于：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。肠道手术。操作时间长、创面大的手术。开放性创伤，创口已污染；清创时间长或清创不彻底者。恶性肿瘤手术。涉及大血管的手术。植入人工材料的手术。器官移植手术。
术前常规准备 包括备皮、药物敏感性试验、血型鉴定及配血等。
术后饮食
腹部手术患者一般需禁食48h，术后第5~6日开始进半流质，术后10~12日开始恢复普通饮食。
伤口愈合和缝线拆除
伤口分类：Ⅰ类切口，即清洁的无污染切口。如甲状腺手术的切口。Ⅱ类切口，即手术时可能污染的切口，亦称清洁/污染切口。如各类限期/择期的消化道手术切口。Ⅲ类切口，即污染切口，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。如急性化脓性阑尾炎的手术切口。Ⅳ类切口，即污秽切口，指直接暴露于已化脓感染物的切口。如各类脓肿引流的切口。
愈合分级：甲级愈合，指愈合良好，无不良反应。乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，指切口已感染化脓。
一般头、面、颈部手术在术后4~5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸、上腹、背、臀部7~9日，四肢10~12日，减张缝合线应于术后14日拆除。
甲状腺大部切除术后愈合良好记“Ⅰ/甲”。
术后不适：术后疼痛，发热，呃逆，恶心、呕吐，腹胀，尿潴留。
术后并发症：术后出血，术后感染（呼吸系统感染、泌尿系统感染、切口感染），切口裂开，应激性胃炎，消化道漏，褥疮，下肢深静脉血栓形成。
第八章 重症救治与监测
心肺复苏（CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。
心搏骤停的类型：1.心跳停止 心脏完全处于静止状态，心电图呈一条直线。2.心室颤动 心室呈不规则蠕动而无排血功能，心电图振幅、波形和节律无规律。3.心电-机械分离 心电图仍有低幅波图形，但心脏无机械收缩及排血功能。
心搏骤停的诊断
意识突然消失，呼之不应。
大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到。
自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现。
组织缺氧后会出现瞳
孔散大，对光反射消失。
突然出现皮肤、黏膜苍白，手术视野血色变暗发紫，应高度警惕心搏骤停。
口对口人工呼吸 具体操作方法
抢救者站在一侧，一手按压患者前额，一手托住颈部，将患者下颌向上后方翘起，使其头后仰。
吸气后对准患者口部（若为儿童则将口鼻都包括在内），用力吹入呼出气。儿童只宜轻吹。
开始时宜连续吹入3~4次，然后以每5s1次的频率吹入。
为防止吹入气从鼻腔逸出，可用按前额的手捏住鼻孔或在吹气时用面颊紧贴患者鼻孔。
有效的吹气应使胸廓扩张。吹气后放开口鼻，任胸廓回缩呼气，同时观察胸廓起伏，听呼吸音。
若吹气无效，多因颈部和头部的位置不当，可调整头部。如调整头部后仍不能通气，则考虑有气道内异物。
人工呼吸通常与胸外心脏按压配合进行。
胸外心脏按压（ECC）操作方法
体位：患者仰卧在硬板上或将患者移至地面；去枕以使头部不要高于心脏平面，否则因重力因素会使脑血流减少；抬高双下肢15°。
按压部位：按压部位高与胸骨中、下1/3交界处，手掌与患者胸骨纵轴平行以免直接按压肋骨，另一手平行按在该手背上。
按压力度及频率：肘关节伸直，上身前倾，操作者借自身重力和双手臂、手掌垂直下压的力使胸骨下降3~5cm，然后立即放松，使胸骨自行恢复原位，按压与放松的时间比为1∶1，按压频率一般成人为80~100次/min。对儿童可用单手按压，按压胸骨的幅度为2.5~4cm。婴儿因心脏位置高、胸廓小，只宜用两只指尖按压胸骨中部，按压幅度为1~2cm,频率为100~120次/min。
第十章外科感染
非特异性感染，又称化脓性感染或一般性感染。病原菌多为化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌等。同一种致病菌可引起多种化脓性感染。特点为局部红、肿、热、痛和功能障碍等。
其病程演变、治疗原则基本相同。
特异性感染：由特异性细菌如破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、结核分枝杆菌、放线菌等引起的感染称为特异性感染。
发生于面部，特别是上唇、鼻、鼻唇沟周围（危险三角区）的疖忌挤压。
脓毒症是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸改变的外科感染的统称。
菌血症是脓毒症的一种，即细菌侵入血液循环，血培养阳性者。
抗生素适应症
应用抗菌药物治疗外科感染必须符合其适应证，即较严重的感染、无局限化倾向的感染和配合手术治疗等。轻微而局限的感染则无需应用抗菌药物。预防性应用抗生素的情况有：
严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。
大面积烧伤。
结肠手术前的肠道准备。
急症手术患者
非手术部位有化脓性感染。
营养不良、全身营养情况差或接受激素、抗癌药物等治疗的患者需行手术治疗时。
人工造物留置手术。
有心脏瓣膜病或已置心脏瓣膜者，因病需做手术时。
抗菌药物的联合应用
主要用于：1.致病菌未明的严重感染。
2.已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染。
混合感染或感染范围广，考虑可能有2种以上的细菌感染。
机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染。
慢性迁延性感染，病程较长，病灶难以清除，长期药物治疗后细菌可能产生耐药性者。
二重感染者。
第十一章损伤
损伤是指外界各种致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并引起机体局部与全身的反应。
损伤分类：按致伤因素分类，有机械性损伤、物理性损伤、化学性和生物性损伤。2种以上不同致伤因素作用于同一机体所致的损伤称为复合性损伤。
多个部位或器官同时发生的损伤称为多发性损伤。
按损伤部位的皮肤黏膜是否完整分类（简称伤型）：
闭合性损伤，挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤；开放性损伤，擦伤、刺伤、切伤、裂伤、撕脱伤、火器伤。
损伤修复的过程1.渗出期2.纤维组织形成期，即增生期。3.伤口收缩期4.瘢痕形成期。
肉芽组织包括：成纤维细胞、内皮细胞、新生毛细血管。
脑震荡：脑损伤后立即出现短暂意识障碍或昏迷，但短时间后即清醒，称为脑震荡。
临床表现：1.一过性昏迷受伤后立即出现短暂昏迷，常为数分钟，一般不超过半小时。
2.近事遗忘症 清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况，但对往事却能清楚回忆，故又称“逆行性遗忘症”。
3.较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
4.神经系统检查无阳性体征。
颅内血肿按血肿来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
颅内血肿的手术指征 包括：1.意识障碍程度逐渐严重。2.颅内压的监测压力在270以上，并呈进行性升高表现。3.有局灶性脑损害体征。4.示血肿较大（幕上者40；幕下者10），或血肿虽不大，但中线结构移位明显（移位1），脑室或脑池受压明显。5.在非手术治疗过程中病情恶化。
烧伤：是热力直接作用于人体所造成组织损伤的统称，也是一种常见的损伤性疾病。
分3期：渗出期（休克期）、感染期、修复期。
皮肤表层组织烧伤，由于直接受热源损伤而导致不能复活的坏死，称为坏死带。
坏死带下层及其周围皮肤组织因间接受热损伤及热化学损伤
，病理特点是微循环有进行性血栓形成改变，并引发组织瘀滞和变性，组织细胞呈濒死状态，称瘀滞带。
烧伤面积的估计
部位 占成人体表％ 占儿童体表％
发部
头颈{ 面部
颈部 3
3 }9
3 9+（12-年龄）
双 双上臂
上{ 双前臂
肢 双手 7
6 }9ⅹ2
5 9ⅹ2
部位 占成人体表％ 占儿童体表％
躯 躯干前
{ 躯干后
干 会阴 13
13 }9ⅹ3
1 9ⅹ3
双 双臀
下{ 双大腿
肢 双小腿
双足 5
21 }9ⅹ5+1
13
7 9ⅹ5+1-（12-年龄）
浅二度烧伤：深度：达真皮浅层，部分生发层健在。病理：血浆渗出，积于表皮与真皮之间。
创面表现：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底均匀发红、潮湿，水肿明显。愈合过程：1~2周痊愈，无瘢痕。
第十二章 肿瘤
肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。
恶性肿瘤的扩散方式 1.直接蔓延2.淋巴道转移3.血道转移4接种转移
良性和恶性肿瘤临床表现的区别
鉴别点 良性肿瘤 恶性肿瘤
生长速度 慢 快
生长方式 膨胀性生长 浸润性生长
与周围组织的关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大 多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限
转移 不转移 易转移
全身影响 一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要器官，亦可威胁生命 晚起严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡
治疗后 不易复发 容易复发
西外重点（伤不起版）
第一部分：外科总论
一、绪论：西医外科学范畴的病因分类——损伤、感染、肿瘤、畸形、其他性质的疾病。
二、无菌术：
1.无菌术：临床医学的一个操作规范，指的是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其内容包括灭菌、消毒法、操作规范和管理制度。
2.灭菌法：①高压蒸汽法，手术用品灭菌最常用最可靠方法；②煮沸法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。
3.消毒法：药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。
三、体液代谢的失调（体液平衡失调的三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。）
1.水和钠的代谢紊乱
（1）等渗性缺水 病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘；②体液丧失在感染区或软组织内。临床表现：①病人恶心，呕吐，乏力，少尿，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。②若在短期内体液丧失达到体重的5%，则出现脉搏细速等血容量不足症状③体液丧失达到体重的6%~7%时，出现休克，常伴发代酸。如果病人丧失胃液居多，伴代碱。诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比
重高。治疗：①消除原发病②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水、检测心脏功能③补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g④尿量>40ml/h,开始补钾。
（2）低渗性缺水 病因：①胃肠道消化液持续性丢失②大创面的慢性渗液③应用排钠利尿剂未补充钠盐④等渗性缺水治疗时水分补充过多。临床表现：无口渴感，恶心，呕吐，头晕，视觉模糊，神志淡漠，昏迷。轻度缺钠，血清钠
（3）高渗性缺水 病因：①摄入水分不足②水分丧失过多。临床表现：轻度缺水，无他症，缺水量为体重2%~4%；中度缺水，极度口渴，乏力、尿少、尿比重增高、烦躁不安，缺水量为体重4%~6%；重度缺水，除上述症状见躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，缺水量>6%体重。
（4）水中毒 病因：①各种原因所致抗利尿激素分泌过多②肾功能不全，排尿能力下降③摄水量过多或静脉给液量过多。
2.体内钾的异常
（1）低钾血症 病因：①长期进食不足②各种原因所致钾从肾排出过多③补液中钾盐不足④呕吐、胃肠减压、肠瘘⑤钾向组织内转移。临床表现：①肌无力，如呼吸肌受累，可致呼吸困难；②软瘫、腱反身减退或消失；③肠麻痹表现；④心律紊乱。诊断：血清钾20mmol/h，每天补钾量≤100~200mmol；如病人伴休克，应先输给晶体和胶体液，待尿量>40ml/h后再静脉给药。
（2）高钾血症 临床表现：①神志模糊、感觉异常，肢体软弱无力；②心跳缓慢或心律不齐，甚至心搏骤停；③血钾>7mmol/L时，都有心电图的改变，早期T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。病因：①输入钾增多②排钾障碍如急性肾衰少尿无尿期③细胞内钾外移。治疗：①立即停止补钾；②降低血清钾浓度a.使钾离子暂时转入细胞内b.肠道排钾，阳离子交换树脂于肠道带走钾c.透析疗法；③对抗心律失常（葡萄糖酸钙对抗）。
四、输血
1.输血的适应证：大量失血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。
2.溶血反应：红细胞膜破坏，致使血红蛋白从红细胞流出的反应，最严重的输血并发症。典型症状为病人输入十几毫升血型不合血后，立即出现沿输血静脉的红肿
及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。
3.自体输血：或称自身输血，是收集病人自身血液后在需要时进行输回。主要优点是既可以节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。常用三种：回收式~、预存式~、稀释式~。
五、围手术期处理
术后并发症及处理：①术后出血——手术止血、清除血凝块、盐水冲洗腹腔；②术后发热与低体温；③呼吸系统并发症（肺膨胀不全——叩击胸背，鼓励咳嗽深呼吸；术后肺炎；肺脂肪栓塞——呼气末正压通气、利尿）；④术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎、真菌感染）；⑤切口并发症（血肿、积血和血凝块——排空血凝块、结扎、再次缝合；血清肿——自行吸收、探查切口、结扎淋巴管；伤口裂开——无菌敷料覆盖切口、重予缝合；切口感染——切开排脓、抗菌药治疗）；⑥泌尿系统并发症（尿潴留——导尿；泌尿道感染——给足液体、膀胱彻底引流和针对性应用抗生素）。
六、外科感染
1、外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。
2、浅部组织化脓性感染
疖：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
痈：多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
急性蜂窝组织炎：皮下疏松结缔组织急性细菌感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。
丹毒：皮肤淋巴网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致，好发于下肢和面部。
3、全身外科感染
脓毒症：是指因病原菌引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显改变者，区别于一般非侵入性的局部感染。致病菌①G+；②G-；③真菌;④无芽孢厌氧菌。菌血症：是脓毒症的一种，即血培养出病原菌者。
4、破伤风：由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，系由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。
（1）病原菌：破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性梭状芽胞杆菌，芽胞位于菌体一侧呈杵状。
（2）临床表现：①“苦笑”面容；②颈项部肌肉收缩，出现颈项强直，头向后仰；③“角弓反张” 胸腹背部肌肉强直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前凸，头足后屈，形如背弓；④四肢肌收缩痉挛。
（3）治疗原则：一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉
挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等。
5、气性坏疽：厌氧菌感染的一种，由梭状芽孢菌所致的肌炎或肌坏死。
七、肿瘤：机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。
第二部分：普通外科
一、颈部疾病
1、甲状腺功能亢进的外科治疗
（1）诊断：①病史及典型体征；②基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111，正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%重度；③摄率测定，血清中T3、T4含量测定高于正常4倍左右。
（2）手术指征:①中度以上原发性甲亢；②继发性甲亢或高功能腺瘤；③腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。
（3）手术前准备：①降低心率、做好术前检查。②药物准备：a.先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）b.开始即用碘剂1~2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。c.普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。
（4）手术并发症：①术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起；②喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开；③喉上神经损伤，外支损伤声带松弛、音调降低，内支损伤误咽发生呛咳；④手足抽搐，损伤甲状旁腺所致，切除时保留背叶可以避免；⑤甲状腺危象：与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗：a碘剂，b氢化可的松，c丙硫氧嘧啶，d镇静剂，e降温，f静脉输入葡萄糖补充能量、吸氧，g洋地黄用于心衰者。
（5）手术禁忌证：青少年患者、症状较轻者、老年病人或严重器质性疾病不能耐受手术者。
2、甲状腺结节的诊断和处理原则
（1）诊断：①无明显症状，有家族史者应重视；②体格检查，明显孤立结节为最重要体征；③血清学检查，甲状腺球蛋白水平与腺肿大小有关；④核素扫描，根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节” ；⑤B超检查，可显示结节为实质性性、囊性或混合性病变；⑥针吸涂片细胞学检查，鉴别良恶性。
（2）治疗：①多发结节，a.甲功正常或减低者，先试小剂量甲状腺激素治疗，如治疗后，结节更明显，考虑手术治疗。b.毒性甲状腺结节，在甲亢得到控制后，手术切除。②单个结节，a.热结节，伴甲亢表现者，考虑手术治疗；b.冷结节，儿童或青年男性尤其是有颈部放射治疗史，或结节质硬、不活动、颈部可触及肿大的淋巴结者，直接手
术；②新近出现的结节，生长速度较快者，考虑手术治疗。
二、乳房疾病
1、Cooper韧带：乳腺腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。
2、酒窝征：乳腺肿瘤累及Cooper韧带，使其缩短而至肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。
3、橘皮征：当皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
4、乳房扪诊顺序：外上→外下→内下→内上→中央区，最后查腋窝。
三、食管疾病
食管癌分型：①髓质型，管壁明显增厚并向腔外发展，使癌瘤的边缘呈坡状隆起；②覃伞型，瘤体呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起；③溃疡型，深陷而边缘清楚的溃疡，阻塞程度轻；④缩窄型，即硬化型，呈环形缩窄，阻塞较早。
四、腹外疝
1、腹外疝的病因：腹壁强度降低;腹内压力增高。
2、腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化。②难复性疝：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。（滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。）③嵌顿性疝：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复。④绞窄性疝：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。（Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。）绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。
3、两种腹股疝的鉴别
斜疝 直疝
发病年龄 儿童青壮年 老年
突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 直疝三角突出，决不进入阴囊
疝块外形 椭圆形或梨形、基底窄 半球形、基底宽
回纳疝块后压住深环 不在突出 仍可突出
疝囊的位置 精索前方 精索内后方
疝囊颈与腹壁下动脉关系 腹壁下动脉外测 内侧
嵌顿机会 多 少
五、腹部损伤
1、常见受损内脏
开放性损伤依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜。
2、开腹探查指征：①腹痛、腹膜刺激征加重；②肠蠕动肠鸣音减弱；③全身状态恶化；④隔下游离气体；⑤诊断性穿刺阳性。
3、发生概率：脾破裂最常见20%-40%，肝破裂15％，胰破裂1－2％。
4、空腔脏器破裂的主要临床表现：弥漫性腹膜炎；实质器官或大血管损伤主要临床表现：腹腔内出血。刺激性胆汁>胰液>肠液>血液。
5、腹腔穿刺术穿刺点最常选：脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处，或经脐水平线与腋前线交界处。X线检查最常用：胸片及平卧位腹平片。腹腔内出血常见来源：
肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾。
六、胃十二指肠疾病
1、胃溃疡手术治疗指征
①包括抗HP措施在内的内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。
2、胃十二指肠急性穿孔的手术指征
（1）单纯缝合术：①穿孔时间≥8h，腹腔内感染严重及炎症水肿严重，大量脓性渗出；②无溃疡病史或有病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；③其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性手术者。
（2）彻底性溃疡手术：①一般状态良好，穿孔≤8h或>8h，腹腔污染不严重；②慢性溃疡病特别是胃溃疡，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；③十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿，有幽门梗阻或出血史者。
3、胃大部切除术（大题在这里）
（1）胃切除：①胃切除范围，胃远侧2/3-3/4，包括胃体远侧部、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部。②溃疡病灶处理，尽量切除，切除困难者行溃疡旷置术。③吻合位置和大小，胃空肠吻合可置于横结肠前或后，吻合口3-4cm为宜。④近端空肠长度与走向，结肠后术式，Treitz韧带至吻合口近端空肠6-8cm，结肠前术式8-10cm，近端空肠位置高于远端。
（2）胃肠道重建：①毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术，残胃与十二指肠直接吻合；②毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术，残胃与空肠上段吻合，十二指肠残段封闭；③胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠封闭，距其10-15cm处切断空肠，残胃与远端空肠吻合，吻合口下45-60cm空肠与近端空肠吻合。
4、胃十二指肠溃疡手术并发症
（1）术后早期并发症：①术后胃出血②胃排空障碍③胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘④十二指肠残端破裂⑤术后梗阻：输入襻梗阻、输出襻梗阻、吻合口梗阻。
（2）远期并发症：①碱性反流性胃炎②倾倒综合征：胃大部切除术后，控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部结构不复存在，加之胃肠吻合口过大，导致胃排空过速而产生的一系列综合征。③溃疡复发④营养性并发症⑤迷走神经切断术后腹泻⑥残胃癌。
七、小肠疾病
1、肠梗阻类型
①按发生原因：机械性、动力性、血运性；②按有无血运障碍：单纯或性、绞窄性；③按梗阻部位：高位、低位；④按梗阻程度：完全、不完全；⑤按发展快慢：急性、慢性。
2、肠梗阻临床表现①痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄；②吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质。③胀
：低位时明显；④闭：停止排气排便。
3、肠梗阻4禁：禁食水、禁灌肠、禁镇痛、禁导泻。
八、阑尾疾病
1、急性阑尾炎的一般临床表现
（1）症状：①典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。②其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。
（2）体征：①右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在。②腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失。③右下腹包块：阑尾周围脓肿时
（3）辅助试验：①直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎；②腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方；③闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎；④直肠指诊：触痛。
（4）辅检：B超、CT；白细胞增高。
2、鉴别诊断
疾病 同 异
PU穿孔 可有类似转移性腹痛 1、有溃疡史
2、腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝浊音界缩小
3、X片隔下游离气体
4、诊断性腹腔穿刺见胃内容物
异位妊娠破裂 腹痛 1、停经，阴道流血
2、宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出不凝血
右侧尿路结石 右下腹阵发剧烈绞痛 1、向会阴、外生殖器放射
2、右下腹无明显压痛
3、尿中红细胞
4、B超见结石
九、结、直肠与肛管疾病
1、齿状线：①~以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；~以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。②~以上由直肠上、下动脉供应；~以下属肛管动脉供应。③~以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉；~以下的直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。④~以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；~以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。
2、肛裂：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成小溃疡。
（1）肛裂三联征：肛裂+前哨痔+乳头肥大。（裂口上端肛门瓣和肛乳头水肿，形成乳头肥大；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成的袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔。）
（2）临床表现：疼痛、便秘、出血。（疼痛：剧烈呈周期性，排便时疼痛→间歇期→括约肌痉挛痛→缓解→再次排便时疼痛。因疼痛而不愿排便→便秘→加重肛裂→出血。）
3、肛瘘：指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
临床表现：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。
十、门静脉高压症
1、临床表现
非特异性全身症状：如疲乏、嗜睡、厌食
脾功能亢进：脾大、WBC、PLT低、贫血
交通支扩张：呕血黑便、腹壁海蛇头
肝功能损害：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷，可有蜘蛛痣、肝掌等慢
性肝病症状
2、Budd-Chiari综合征：肝静脉阻塞综合征，是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后性门静脉高压症
3、Glisson纤维鞘：门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且被其共同包裹，称为~。
十一、胆道疾病
1、胆囊三角(Calot三角)：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。
胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角上方，可作为手术寻找胆囊和胆管的重要标志。
2、Mirizzi综合征：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与胆总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
3、Charcot三联征：见于肝外胆管结石，为腹痛、寒战高热、黄疸。
4、Reynolds五联征：见于急性梗阻性化脓性胆管炎，腹痛、寒战高热、黄疸、休克、CNS受抑制。
5、Oddi括约肌：主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的作用。
6、胆汁分泌量：600~1000ml/24h。B超检查为胆道疾病首选方法。X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。??
十二、消化道出血??
上消化道出血的主要原因：①胃十二指肠溃疡；②门静脉高压症；③出血性胃炎（糜烂性~、应激性~），多有酗酒、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素史，或发生于休克、脓毒症、烧伤、大手术、CNS损伤后；④胃癌；⑤胆道出血，胆道感染和肝外伤所致。
十三、胰腺疾病
1、胰腺外分泌胰液，750~1500ml/24h。
2、急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。
3、急性胰腺炎手术指征
①不能排除其他急腹症；胰腺和胰周围坏死组织激发感染；②经非手术治疗，病情持续恶化；③爆发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多脏器功能障碍不能纠正；④伴胆总管下段梗阻或胆道感染者；⑤合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
4、急性胰腺炎
临床表现：①腹痛②腹胀③恶心、呕吐④发热、黄疸、休克、精神症状⑤腹膜炎体征：压痛、腹肌紧张、反跳痛⑥Grey-Turner征(腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑)和Cullen征(出现于脐周)。
治疗原则：根据急性胰
腺炎的分型、分期和病因选择适当的治疗方法。①非手术治疗：适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。包括禁食、胃肠减压，补液、防治休克，镇痛解痉，抑制胰腺分泌，营养支持，抗生素应用，中药治疗。②手术治疗，最常用的是坏死组织清除加引流术。
十四、泌尿系统疾病
1、泌尿系结核的典型临床表现
①尿频、尿急、尿痛，肾结核的典型症状；②终未血尿（膀胱结核溃疡出血）；③脓尿；④腰痛和肿块，肾周围感染、输尿管堵塞引起腰部钝痛或绞痛，较大肾积脓或对侧肾积水腰部可触及肿块；⑤男性生殖系统结核；⑥全身症状，发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉加快典型结核症状。
2、泌尿、男生殖系统肿瘤类型
最常见为膀胱癌，其次为肾肿瘤，此外还有前列腺癌、睾丸肿瘤、阴茎癌。
肝静脉阻塞综合征：又称Budd-Chiari综合征，是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后性门静脉高压症。
一章
西医外科学的范畴
损伤：由于外来的暴力破坏所引起的组织损伤。如内脏破裂等。
感染：病原菌、寄生虫在人体内造成组织器官的损害，发生坏死或脓肿。如阑尾炎。
肿瘤：是机体在各种致瘤因素的作用下局部组织的细胞过度增生和异常分化而形成的新生物。大多数良性肿瘤和部分恶性肿瘤都需手术切除。
畸形：无论先天性唇裂和后天性烧伤后瘢痕挛缩，都需手术治疗。
其他：非感染性炎症、梗阻性疾病、血管性疾病、增生性疾病。
第二章
无菌术是针对感染来源所采取的一种防御措施，有灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
消毒是杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物。
灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物品上所附的微生物。
无菌手术衣穿法
取手术衣，双手抓住衣领两端内面，提起轻轻抖动，注意勿将衣服外面对着自己或碰触到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，有别人在身后将带系紧。
无菌手套戴法
用右手自手套夹内捏住手套套口向外翻折的部分，将手套取出。先将左手插入左手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的左手指插入右手手套翻折部内，帮助右手插入手套内。已戴手套的左手不可触碰右手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。
无菌巾铺法
通常先铺操作者对侧，或先铺相对不洁区，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将夹角处夹住，以防移动。无菌巾铺下后不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移动。
第三章
局部浸润麻醉
定义 将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。
操作方法 “一针技术”，即先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样隆起，称为皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘。如此连续进行下去，在切口线上形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以达到完善麻醉的目的。
第四章
体液的电解质含量mmol/L(mEq/L)
离子 细胞外液 细胞内液
阳离子 Na 142(142) 15(15)
K 5(5) 150(150)
Ca 2.5(5) 1(2)
Mg 1(2) 13.5(27)
阳离子总量 150.5(155) 179.5(194)
阴离子 Cl 103(103) 1（1）
HCO3 27(27) 10（10）
HPO4 1（2） 50（100）
SO4 0.5（1） 10（20）
有机酸 6（6） ——
蛋白质 16（16） 63（63）
阴离子总量 153.5（155） 134（194）
高渗性缺水：细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。
低渗性缺水：细
胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。
钾的异常
正常值3.5~5.5mmol/L。
血清钾〈3.5mmol/L为低钾血症。
临床表现
神经—肌肉症状 表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安；肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂，后延吉躯干、四肢。当血清钾
消化系统症状 表现为食欲不振、纳差、口苦、恶心、呕吐、腹胀等，重者可出现肠麻痹。
循环系统症状 低钾可引起心肌兴奋性、自律性增高，传导性降低。表现为心悸、心动过速，心律失常、传导阻滞，严重时有心房颤动，心跳停止于收缩状态。 临床习惯把上述三方面的症状称为“低钾三联症”。
泌尿系统症状 慢性失钾，可影响肾小管功能，对ADH不敏感，导致肾脏浓缩功能障碍，出现多饮、多尿、夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。可因膀胱收缩无力而出现排尿困难。
对酸碱平衡的影响 低钾时细胞内K移到细胞外，细胞外H移到细胞内，细胞内液H浓度增加，而细胞外H浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排K减少而排H增多，出现代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。
辅助检查
血电解质测定 血清钾
尿液电解质测定 尿钾20mmol/L，多提示肾脏失钾。
心电图检查 早期T波低平、双向倒置，继之S-T段下降、Q-T间期延长和U波出现，或T、U波融合。
补钾原则与方法
尿多补钾：休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未纠正前，尿量
尽量口服：轻度低钾且能口服者，每次口服氯化钾1~2g，每日3次；或服用氯化钾肠溶片以减少胃部不适。亦可进食含钾食物，如香蕉、菠菜、海带等。口服者90％可被吸收，且最安全，“需要多少吸收多少”。不能口服或严重缺钾者，则需静脉补给。
低浓度，慢速度：静脉补钾应均匀分配。静脉注射的液体中氯化钾浓度
分阶段补给：正常情况下注射的钾约15h后才能与细胞中钾平衡，全身缺钾状况一般需4~6d或更长。因此，所需钾量不强求一次性补足，宜分阶段按计划补给，一般性缺钾每日补充氯化钠3~6g即可。特殊情况的严重缺钾，虽每日补钾量可高达8~12g或更多，也必须在心电图、尿钾测定的监护下严格控制单位时间内补给的浓度和速度，切勿操之过急，以防高钾血症的危险及钾从尿中大量排出，达不到补钾目的。
第五章输血
适应症
大量出血 因手术、严重创伤或其他各种原因引起的出血是外科输血的主要适应症。一次出血量1000ml时，除补充血容量外，还应输入浓缩红细胞以提高携氧能力。
贫血或低蛋白质血症 常因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。贫血患者应输全血或红细胞混悬液，低蛋白质血症者可输血浆或白蛋白液，以提高对手术的耐受力。
重症感染 因血液中含有多种免疫球蛋白，故输血可提供抗体补体等，能提高机体抗感染能力。通常采用少量多次输新鲜血或浓缩免疫球蛋白制品的方法。
凝血功能异常 根据引起凝血异常的原因补充相关血液成分。
发热反应是最常见的一种输血反应。
溶血反应是最严重的输血反应。
第六章休克
休克是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。
休克的临床表现
休克的发展过程一般可分为代偿期与失代偿期。（一）休克的代偿期 临床表现为神志清晰、精神紧张，面色苍白、四肢发凉、出冷汗，心率加快、脉搏细弱、脉压变小、皮下静脉充盈度差。早期血压可能会稍升高或正常，红细胞计数和红细胞比容可能降低，尿量会明显减少。（二）休克的失代偿期 在临床上可表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现明显的意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏细速，血压进行性下降。严重时全身皮肤、黏膜明显缺氧、发绀，四肢厥冷，脉不应指，测不出血压，尿少甚至无尿。如果发现黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展到DIC阶段。若患者出现进行性呼吸困难、脉搏细速、烦躁不安、严重发绀，给予一般吸氧后不能改善呼吸状况，应首先考虑可能已合并有呼吸窘迫综合征。
中心静脉压（CVP）
CVP是指右心房的胸腔段上、下腔静脉内压力，由中心静脉血容量、右心收缩与舒张、静脉运动活力、胸腔内压及心包内压等因素所决定。它可以比较早的反映全身血容量及心功能等方面的情况。正常值为5~10cmH2O。当CVP15cmH2O时则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP>20cmH2O时表示已存在充血性心力衰竭。进行连续准确的观察可了解右心前负荷的情况。
休克的治疗
一般紧急处理
有重点的询问病史和进行体格检查，尽快明确导致休克的
原因。严密观察病情变化，较准确地判断休克的程度并进行适当的处理。
采取头胸部抬高10度及下肢抬高的卧位，以增加下肢的回心血量。
快速吸氧。
以最快的速度建立补液通道。
对于骨盆骨折、腹腔内出血，股骨骨折，收缩压
消除病因
去除导致休克的原因是治疗休克的关键。
血容量的补充
有效血容量的减少时休克的基本生理病理变化，所以必须补充有效血容量。尤其是对低血容量性休克，及时地补充有效血容量是抢救休克的关键。
常用的液体 电解质溶液，葡萄糖液，右旋糖酐40，白蛋白、血浆与全血。
输入液体的原则 （1）必须以最快的速度建立输液通道，滴液要快。（2）液体的使用应晶体液与胶体液交替输入。（3）输入液体总量及速度：在输液治疗过程中要达到下属指标 ①患者由烦躁转变为安静。②尿量每小时平均达到30ml以上。③成人收缩压可维持在80~90mmHg，脉压>30mmHg。④脉搏保持在110次/min以下。⑤外周循环良好，如肢端变温、毛细血管充盈良好、足背动脉搏动有利等。⑥颈静脉充盈良好，但无怒张。⑦皮肤弹性好。⑧CVP维持在5~10cmH2O。
纠正酸碱平衡失调
血管活性药物的应用
血管收缩剂：去甲肾上腺素，间羟胺，多巴胺，多巴酚丁胺，异丙肾上腺素。
血管扩张剂：a受体阻滞剂，抗胆碱能药物。
强心剂
糖皮质激素的运用
其他药物的运用：钙通道阻滞剂，吗啡类拮抗剂，氧自由基清除剂，调节体内前列腺素的药物，抗感染治疗，免疫与低温治疗
DIC
第七章围手术期处理
根据病情，手术时机可分为3类4种。
急症手术
紧急手术 为抢救患者的生命而施行的手术。
急诊手术 为迅速阻断病情恶化或终止病理损害所进行的手术。
限期手术 部分手术虽可选择手术时机，但有一定的限度，称为限期手术。
择期手术 大多数手术属于择期手术，手术时机不影响治疗效果。
择期手术准备
适应性功能锻炼
改善全身情况
胃肠道准备 为了使患者保持胃肠道空虚，防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，术前1~2日宜进食营养丰富的少渣饮食，术前12h禁食，术前4h禁水。幽门梗阻患者，术前3日开始每晚温盐水洗胃，术前1日晚开始行持续胃肠减压。慢性肠梗
阻患者，胃肠减压也很重要。施行结肠或直肠手术的患者，术前3日起做肠道准备，包括流质饮食、口服针对肠道革兰阴性杆菌的抗生素，术前1日晚及手术当日清晨做清洁灌肠，以减少术后并发感染的机会。降结肠以下癌症不应频繁而强力灌肠，以免癌细胞脱落转移。
围手术期预防性应用抗生素 适用于：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。肠道手术。操作时间长、创面大的手术。开放性创伤，创口已污染；清创时间长或清创不彻底者。恶性肿瘤手术。涉及大血管的手术。植入人工材料的手术。器官移植手术。
术前常规准备 包括备皮、药物敏感性试验、血型鉴定及配血等。
术后饮食
腹部手术患者一般需禁食48h，术后第5~6日开始进半流质，术后10~12日开始恢复普通饮食。
伤口愈合和缝线拆除
伤口分类：Ⅰ类切口，即清洁的无污染切口。如甲状腺手术的切口。Ⅱ类切口，即手术时可能污染的切口，亦称清洁/污染切口。如各类限期/择期的消化道手术切口。Ⅲ类切口，即污染切口，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。如急性化脓性阑尾炎的手术切口。Ⅳ类切口，即污秽切口，指直接暴露于已化脓感染物的切口。如各类脓肿引流的切口。
愈合分级：甲级愈合，指愈合良好，无不良反应。乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，指切口已感染化脓。
一般头、面、颈部手术在术后4~5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸、上腹、背、臀部7~9日，四肢10~12日，减张缝合线应于术后14日拆除。
甲状腺大部切除术后愈合良好记“Ⅰ/甲”。
术后不适：术后疼痛，发热，呃逆，恶心、呕吐，腹胀，尿潴留。
术后并发症：术后出血，术后感染（呼吸系统感染、泌尿系统感染、切口感染），切口裂开，应激性胃炎，消化道漏，褥疮，下肢深静脉血栓形成。
第八章 重症救治与监测
心肺复苏（CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。
心搏骤停的类型：1.心跳停止 心脏完全处于静止状态，心电图呈一条直线。2.心室颤动 心室呈不规则蠕动而无排血功能，心电图振幅、波形和节律无规律。3.心电-机械分离 心电图仍有低幅波图形，但心脏无机械收缩及排血功能。
心搏骤停的诊断
意识突然消失，呼之不应。
大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到。
自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现。
组织缺氧后会出现瞳
孔散大，对光反射消失。
突然出现皮肤、黏膜苍白，手术视野血色变暗发紫，应高度警惕心搏骤停。
口对口人工呼吸 具体操作方法
抢救者站在一侧，一手按压患者前额，一手托住颈部，将患者下颌向上后方翘起，使其头后仰。
吸气后对准患者口部（若为儿童则将口鼻都包括在内），用力吹入呼出气。儿童只宜轻吹。
开始时宜连续吹入3~4次，然后以每5s1次的频率吹入。
为防止吹入气从鼻腔逸出，可用按前额的手捏住鼻孔或在吹气时用面颊紧贴患者鼻孔。
有效的吹气应使胸廓扩张。吹气后放开口鼻，任胸廓回缩呼气，同时观察胸廓起伏，听呼吸音。
若吹气无效，多因颈部和头部的位置不当，可调整头部。如调整头部后仍不能通气，则考虑有气道内异物。
人工呼吸通常与胸外心脏按压配合进行。
胸外心脏按压（ECC）操作方法
体位：患者仰卧在硬板上或将患者移至地面；去枕以使头部不要高于心脏平面，否则因重力因素会使脑血流减少；抬高双下肢15°。
按压部位：按压部位高与胸骨中、下1/3交界处，手掌与患者胸骨纵轴平行以免直接按压肋骨，另一手平行按在该手背上。
按压力度及频率：肘关节伸直，上身前倾，操作者借自身重力和双手臂、手掌垂直下压的力使胸骨下降3~5cm，然后立即放松，使胸骨自行恢复原位，按压与放松的时间比为1∶1，按压频率一般成人为80~100次/min。对儿童可用单手按压，按压胸骨的幅度为2.5~4cm。婴儿因心脏位置高、胸廓小，只宜用两只指尖按压胸骨中部，按压幅度为1~2cm,频率为100~120次/min。
第十章外科感染
非特异性感染，又称化脓性感染或一般性感染。病原菌多为化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌等。同一种致病菌可引起多种化脓性感染。特点为局部红、肿、热、痛和功能障碍等。
其病程演变、治疗原则基本相同。
特异性感染：由特异性细菌如破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、结核分枝杆菌、放线菌等引起的感染称为特异性感染。
发生于面部，特别是上唇、鼻、鼻唇沟周围（危险三角区）的疖忌挤压。
脓毒症是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸改变的外科感染的统称。
菌血症是脓毒症的一种，即细菌侵入血液循环，血培养阳性者。
抗生素适应症
应用抗菌药物治疗外科感染必须符合其适应证，即较严重的感染、无局限化倾向的感染和配合手术治疗等。轻微而局限的感染则无需应用抗菌药物。预防性应用抗生素的情况有：
严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。
大面积烧伤。
结肠手术前的肠道准备。
急症手术患者
非手术部位有化脓性感染。
营养不良、全身营养情况差或接受激素、抗癌药物等治疗的患者需行手术治疗时。
人工造物留置手术。
有心脏瓣膜病或已置心脏瓣膜者，因病需做手术时。
抗菌药物的联合应用
主要用于：1.致病菌未明的严重感染。
2.已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染。
混合感染或感染范围广，考虑可能有2种以上的细菌感染。
机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染。
慢性迁延性感染，病程较长，病灶难以清除，长期药物治疗后细菌可能产生耐药性者。
二重感染者。
第十一章损伤
损伤是指外界各种致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并引起机体局部与全身的反应。
损伤分类：按致伤因素分类，有机械性损伤、物理性损伤、化学性和生物性损伤。2种以上不同致伤因素作用于同一机体所致的损伤称为复合性损伤。
多个部位或器官同时发生的损伤称为多发性损伤。
按损伤部位的皮肤黏膜是否完整分类（简称伤型）：
闭合性损伤，挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤；开放性损伤，擦伤、刺伤、切伤、裂伤、撕脱伤、火器伤。
损伤修复的过程1.渗出期2.纤维组织形成期，即增生期。3.伤口收缩期4.瘢痕形成期。
肉芽组织包括：成纤维细胞、内皮细胞、新生毛细血管。
脑震荡：脑损伤后立即出现短暂意识障碍或昏迷，但短时间后即清醒，称为脑震荡。
临床表现：1.一过性昏迷受伤后立即出现短暂昏迷，常为数分钟，一般不超过半小时。
2.近事遗忘症 清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况，但对往事却能清楚回忆，故又称“逆行性遗忘症”。
3.较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
4.神经系统检查无阳性体征。
颅内血肿按血肿来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
颅内血肿的手术指征 包括：1.意识障碍程度逐渐严重。2.颅内压的监测压力在270以上，并呈进行性升高表现。3.有局灶性脑损害体征。4.示血肿较大（幕上者40；幕下者10），或血肿虽不大，但中线结构移位明显（移位1），脑室或脑池受压明显。5.在非手术治疗过程中病情恶化。
烧伤：是热力直接作用于人体所造成组织损伤的统称，也是一种常见的损伤性疾病。
分3期：渗出期（休克期）、感染期、修复期。
皮肤表层组织烧伤，由于直接受热源损伤而导致不能复活的坏死，称为坏死带。
坏死带下层及其周围皮肤组织因间接受热损伤及热化学损伤
，病理特点是微循环有进行性血栓形成改变，并引发组织瘀滞和变性，组织细胞呈濒死状态，称瘀滞带。
烧伤面积的估计
部位 占成人体表％ 占儿童体表％
发部
头颈{ 面部
颈部 3
3 }9
3 9+（12-年龄）
双 双上臂
上{ 双前臂
肢 双手 7
6 }9ⅹ2
5 9ⅹ2
部位 占成人体表％ 占儿童体表％
躯 躯干前
{ 躯干后
干 会阴 13
13 }9ⅹ3
1 9ⅹ3
双 双臀
下{ 双大腿
肢 双小腿
双足 5
21 }9ⅹ5+1
13
7 9ⅹ5+1-（12-年龄）
浅二度烧伤：深度：达真皮浅层，部分生发层健在。病理：血浆渗出，积于表皮与真皮之间。
创面表现：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底均匀发红、潮湿，水肿明显。愈合过程：1~2周痊愈，无瘢痕。
第十二章 肿瘤
肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。
恶性肿瘤的扩散方式 1.直接蔓延2.淋巴道转移3.血道转移4接种转移
良性和恶性肿瘤临床表现的区别
鉴别点 良性肿瘤 恶性肿瘤
生长速度 慢 快
生长方式 膨胀性生长 浸润性生长
与周围组织的关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大 多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限
转移 不转移 易转移
全身影响 一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要器官，亦可威胁生命 晚起严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡
治疗后 不易复发 容易复发
西外重点（伤不起版）
第一部分：外科总论
一、绪论：西医外科学范畴的病因分类——损伤、感染、肿瘤、畸形、其他性质的疾病。
二、无菌术：
1.无菌术：临床医学的一个操作规范，指的是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其内容包括灭菌、消毒法、操作规范和管理制度。
2.灭菌法：①高压蒸汽法，手术用品灭菌最常用最可靠方法；②煮沸法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。
3.消毒法：药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。
三、体液代谢的失调（体液平衡失调的三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。）
1.水和钠的代谢紊乱
（1）等渗性缺水 病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘；②体液丧失在感染区或软组织内。临床表现：①病人恶心，呕吐，乏力，少尿，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。②若在短期内体液丧失达到体重的5%，则出现脉搏细速等血容量不足症状③体液丧失达到体重的6%~7%时，出现休克，常伴发代酸。如果病人丧失胃液居多，伴代碱。诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比
重高。治疗：①消除原发病②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水、检测心脏功能③补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g④尿量>40ml/h,开始补钾。
（2）低渗性缺水 病因：①胃肠道消化液持续性丢失②大创面的慢性渗液③应用排钠利尿剂未补充钠盐④等渗性缺水治疗时水分补充过多。临床表现：无口渴感，恶心，呕吐，头晕，视觉模糊，神志淡漠，昏迷。轻度缺钠，血清钠
（3）高渗性缺水 病因：①摄入水分不足②水分丧失过多。临床表现：轻度缺水，无他症，缺水量为体重2%~4%；中度缺水，极度口渴，乏力、尿少、尿比重增高、烦躁不安，缺水量为体重4%~6%；重度缺水，除上述症状见躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，缺水量>6%体重。
（4）水中毒 病因：①各种原因所致抗利尿激素分泌过多②肾功能不全，排尿能力下降③摄水量过多或静脉给液量过多。
2.体内钾的异常
（1）低钾血症 病因：①长期进食不足②各种原因所致钾从肾排出过多③补液中钾盐不足④呕吐、胃肠减压、肠瘘⑤钾向组织内转移。临床表现：①肌无力，如呼吸肌受累，可致呼吸困难；②软瘫、腱反身减退或消失；③肠麻痹表现；④心律紊乱。诊断：血清钾20mmol/h，每天补钾量≤100~200mmol；如病人伴休克，应先输给晶体和胶体液，待尿量>40ml/h后再静脉给药。
（2）高钾血症 临床表现：①神志模糊、感觉异常，肢体软弱无力；②心跳缓慢或心律不齐，甚至心搏骤停；③血钾>7mmol/L时，都有心电图的改变，早期T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。病因：①输入钾增多②排钾障碍如急性肾衰少尿无尿期③细胞内钾外移。治疗：①立即停止补钾；②降低血清钾浓度a.使钾离子暂时转入细胞内b.肠道排钾，阳离子交换树脂于肠道带走钾c.透析疗法；③对抗心律失常（葡萄糖酸钙对抗）。
四、输血
1.输血的适应证：大量失血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。
2.溶血反应：红细胞膜破坏，致使血红蛋白从红细胞流出的反应，最严重的输血并发症。典型症状为病人输入十几毫升血型不合血后，立即出现沿输血静脉的红肿
及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。
3.自体输血：或称自身输血，是收集病人自身血液后在需要时进行输回。主要优点是既可以节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。常用三种：回收式~、预存式~、稀释式~。
五、围手术期处理
术后并发症及处理：①术后出血——手术止血、清除血凝块、盐水冲洗腹腔；②术后发热与低体温；③呼吸系统并发症（肺膨胀不全——叩击胸背，鼓励咳嗽深呼吸；术后肺炎；肺脂肪栓塞——呼气末正压通气、利尿）；④术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎、真菌感染）；⑤切口并发症（血肿、积血和血凝块——排空血凝块、结扎、再次缝合；血清肿——自行吸收、探查切口、结扎淋巴管；伤口裂开——无菌敷料覆盖切口、重予缝合；切口感染——切开排脓、抗菌药治疗）；⑥泌尿系统并发症（尿潴留——导尿；泌尿道感染——给足液体、膀胱彻底引流和针对性应用抗生素）。
六、外科感染
1、外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。
2、浅部组织化脓性感染
疖：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
痈：多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
急性蜂窝组织炎：皮下疏松结缔组织急性细菌感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。
丹毒：皮肤淋巴网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致，好发于下肢和面部。
3、全身外科感染
脓毒症：是指因病原菌引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显改变者，区别于一般非侵入性的局部感染。致病菌①G+；②G-；③真菌;④无芽孢厌氧菌。菌血症：是脓毒症的一种，即血培养出病原菌者。
4、破伤风：由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，系由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。
（1）病原菌：破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性梭状芽胞杆菌，芽胞位于菌体一侧呈杵状。
（2）临床表现：①“苦笑”面容；②颈项部肌肉收缩，出现颈项强直，头向后仰；③“角弓反张” 胸腹背部肌肉强直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前凸，头足后屈，形如背弓；④四肢肌收缩痉挛。
（3）治疗原则：一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉
挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等。
5、气性坏疽：厌氧菌感染的一种，由梭状芽孢菌所致的肌炎或肌坏死。
七、肿瘤：机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。
第二部分：普通外科
一、颈部疾病
1、甲状腺功能亢进的外科治疗
（1）诊断：①病史及典型体征；②基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111，正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%重度；③摄率测定，血清中T3、T4含量测定高于正常4倍左右。
（2）手术指征:①中度以上原发性甲亢；②继发性甲亢或高功能腺瘤；③腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。
（3）手术前准备：①降低心率、做好术前检查。②药物准备：a.先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）b.开始即用碘剂1~2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。c.普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。
（4）手术并发症：①术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起；②喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开；③喉上神经损伤，外支损伤声带松弛、音调降低，内支损伤误咽发生呛咳；④手足抽搐，损伤甲状旁腺所致，切除时保留背叶可以避免；⑤甲状腺危象：与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗：a碘剂，b氢化可的松，c丙硫氧嘧啶，d镇静剂，e降温，f静脉输入葡萄糖补充能量、吸氧，g洋地黄用于心衰者。
（5）手术禁忌证：青少年患者、症状较轻者、老年病人或严重器质性疾病不能耐受手术者。
2、甲状腺结节的诊断和处理原则
（1）诊断：①无明显症状，有家族史者应重视；②体格检查，明显孤立结节为最重要体征；③血清学检查，甲状腺球蛋白水平与腺肿大小有关；④核素扫描，根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节” ；⑤B超检查，可显示结节为实质性性、囊性或混合性病变；⑥针吸涂片细胞学检查，鉴别良恶性。
（2）治疗：①多发结节，a.甲功正常或减低者，先试小剂量甲状腺激素治疗，如治疗后，结节更明显，考虑手术治疗。b.毒性甲状腺结节，在甲亢得到控制后，手术切除。②单个结节，a.热结节，伴甲亢表现者，考虑手术治疗；b.冷结节，儿童或青年男性尤其是有颈部放射治疗史，或结节质硬、不活动、颈部可触及肿大的淋巴结者，直接手
术；②新近出现的结节，生长速度较快者，考虑手术治疗。
二、乳房疾病
1、Cooper韧带：乳腺腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。
2、酒窝征：乳腺肿瘤累及Cooper韧带，使其缩短而至肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。
3、橘皮征：当皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
4、乳房扪诊顺序：外上→外下→内下→内上→中央区，最后查腋窝。
三、食管疾病
食管癌分型：①髓质型，管壁明显增厚并向腔外发展，使癌瘤的边缘呈坡状隆起；②覃伞型，瘤体呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起；③溃疡型，深陷而边缘清楚的溃疡，阻塞程度轻；④缩窄型，即硬化型，呈环形缩窄，阻塞较早。
四、腹外疝
1、腹外疝的病因：腹壁强度降低;腹内压力增高。
2、腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化。②难复性疝：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。（滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。）③嵌顿性疝：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复。④绞窄性疝：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。（Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。）绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。
3、两种腹股疝的鉴别
斜疝 直疝
发病年龄 儿童青壮年 老年
突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊 直疝三角突出，决不进入阴囊
疝块外形 椭圆形或梨形、基底窄 半球形、基底宽
回纳疝块后压住深环 不在突出 仍可突出
疝囊的位置 精索前方 精索内后方
疝囊颈与腹壁下动脉关系 腹壁下动脉外测 内侧
嵌顿机会 多 少
五、腹部损伤
1、常见受损内脏
开放性损伤依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜。
2、开腹探查指征：①腹痛、腹膜刺激征加重；②肠蠕动肠鸣音减弱；③全身状态恶化；④隔下游离气体；⑤诊断性穿刺阳性。
3、发生概率：脾破裂最常见20%-40%，肝破裂15％，胰破裂1－2％。
4、空腔脏器破裂的主要临床表现：弥漫性腹膜炎；实质器官或大血管损伤主要临床表现：腹腔内出血。刺激性胆汁>胰液>肠液>血液。
5、腹腔穿刺术穿刺点最常选：脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处，或经脐水平线与腋前线交界处。X线检查最常用：胸片及平卧位腹平片。腹腔内出血常见来源：
肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾。
六、胃十二指肠疾病
1、胃溃疡手术治疗指征
①包括抗HP措施在内的内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。
2、胃十二指肠急性穿孔的手术指征
（1）单纯缝合术：①穿孔时间≥8h，腹腔内感染严重及炎症水肿严重，大量脓性渗出；②无溃疡病史或有病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；③其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性手术者。
（2）彻底性溃疡手术：①一般状态良好，穿孔≤8h或>8h，腹腔污染不严重；②慢性溃疡病特别是胃溃疡，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；③十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿，有幽门梗阻或出血史者。
3、胃大部切除术（大题在这里）
（1）胃切除：①胃切除范围，胃远侧2/3-3/4，包括胃体远侧部、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部。②溃疡病灶处理，尽量切除，切除困难者行溃疡旷置术。③吻合位置和大小，胃空肠吻合可置于横结肠前或后，吻合口3-4cm为宜。④近端空肠长度与走向，结肠后术式，Treitz韧带至吻合口近端空肠6-8cm，结肠前术式8-10cm，近端空肠位置高于远端。
（2）胃肠道重建：①毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术，残胃与十二指肠直接吻合；②毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术，残胃与空肠上段吻合，十二指肠残段封闭；③胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠封闭，距其10-15cm处切断空肠，残胃与远端空肠吻合，吻合口下45-60cm空肠与近端空肠吻合。
4、胃十二指肠溃疡手术并发症
（1）术后早期并发症：①术后胃出血②胃排空障碍③胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘④十二指肠残端破裂⑤术后梗阻：输入襻梗阻、输出襻梗阻、吻合口梗阻。
（2）远期并发症：①碱性反流性胃炎②倾倒综合征：胃大部切除术后，控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部结构不复存在，加之胃肠吻合口过大，导致胃排空过速而产生的一系列综合征。③溃疡复发④营养性并发症⑤迷走神经切断术后腹泻⑥残胃癌。
七、小肠疾病
1、肠梗阻类型
①按发生原因：机械性、动力性、血运性；②按有无血运障碍：单纯或性、绞窄性；③按梗阻部位：高位、低位；④按梗阻程度：完全、不完全；⑤按发展快慢：急性、慢性。
2、肠梗阻临床表现①痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄；②吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质。③胀
：低位时明显；④闭：停止排气排便。
3、肠梗阻4禁：禁食水、禁灌肠、禁镇痛、禁导泻。
八、阑尾疾病
1、急性阑尾炎的一般临床表现
（1）症状：①典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。②其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。
（2）体征：①右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在。②腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失。③右下腹包块：阑尾周围脓肿时
（3）辅助试验：①直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎；②腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方；③闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎；④直肠指诊：触痛。
（4）辅检：B超、CT；白细胞增高。
2、鉴别诊断
疾病 同 异
PU穿孔 可有类似转移性腹痛 1、有溃疡史
2、腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝浊音界缩小
3、X片隔下游离气体
4、诊断性腹腔穿刺见胃内容物
异位妊娠破裂 腹痛 1、停经，阴道流血
2、宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出不凝血
右侧尿路结石 右下腹阵发剧烈绞痛 1、向会阴、外生殖器放射
2、右下腹无明显压痛
3、尿中红细胞
4、B超见结石
九、结、直肠与肛管疾病
1、齿状线：①~以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；~以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。②~以上由直肠上、下动脉供应；~以下属肛管动脉供应。③~以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉；~以下的直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。④~以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；~以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。
2、肛裂：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成小溃疡。
（1）肛裂三联征：肛裂+前哨痔+乳头肥大。（裂口上端肛门瓣和肛乳头水肿，形成乳头肥大；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成的袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔。）
（2）临床表现：疼痛、便秘、出血。（疼痛：剧烈呈周期性，排便时疼痛→间歇期→括约肌痉挛痛→缓解→再次排便时疼痛。因疼痛而不愿排便→便秘→加重肛裂→出血。）
3、肛瘘：指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
临床表现：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。
十、门静脉高压症
1、临床表现
非特异性全身症状：如疲乏、嗜睡、厌食
脾功能亢进：脾大、WBC、PLT低、贫血
交通支扩张：呕血黑便、腹壁海蛇头
肝功能损害：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷，可有蜘蛛痣、肝掌等慢
性肝病症状
2、Budd-Chiari综合征：肝静脉阻塞综合征，是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后性门静脉高压症
3、Glisson纤维鞘：门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且被其共同包裹，称为~。
十一、胆道疾病
1、胆囊三角(Calot三角)：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。
胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角上方，可作为手术寻找胆囊和胆管的重要标志。
2、Mirizzi综合征：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与胆总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
3、Charcot三联征：见于肝外胆管结石，为腹痛、寒战高热、黄疸。
4、Reynolds五联征：见于急性梗阻性化脓性胆管炎，腹痛、寒战高热、黄疸、休克、CNS受抑制。
5、Oddi括约肌：主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的作用。
6、胆汁分泌量：600~1000ml/24h。B超检查为胆道疾病首选方法。X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。??
十二、消化道出血??
上消化道出血的主要原因：①胃十二指肠溃疡；②门静脉高压症；③出血性胃炎（糜烂性~、应激性~），多有酗酒、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素史，或发生于休克、脓毒症、烧伤、大手术、CNS损伤后；④胃癌；⑤胆道出血，胆道感染和肝外伤所致。
十三、胰腺疾病
1、胰腺外分泌胰液，750~1500ml/24h。
2、急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。
3、急性胰腺炎手术指征
①不能排除其他急腹症；胰腺和胰周围坏死组织激发感染；②经非手术治疗，病情持续恶化；③爆发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多脏器功能障碍不能纠正；④伴胆总管下段梗阻或胆道感染者；⑤合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
4、急性胰腺炎
临床表现：①腹痛②腹胀③恶心、呕吐④发热、黄疸、休克、精神症状⑤腹膜炎体征：压痛、腹肌紧张、反跳痛⑥Grey-Turner征(腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑)和Cullen征(出现于脐周)。
治疗原则：根据急性胰
腺炎的分型、分期和病因选择适当的治疗方法。①非手术治疗：适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。包括禁食、胃肠减压，补液、防治休克，镇痛解痉，抑制胰腺分泌，营养支持，抗生素应用，中药治疗。②手术治疗，最常用的是坏死组织清除加引流术。
十四、泌尿系统疾病
1、泌尿系结核的典型临床表现
①尿频、尿急、尿痛，肾结核的典型症状；②终未血尿（膀胱结核溃疡出血）；③脓尿；④腰痛和肿块，肾周围感染、输尿管堵塞引起腰部钝痛或绞痛，较大肾积脓或对侧肾积水腰部可触及肿块；⑤男性生殖系统结核；⑥全身症状，发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉加快典型结核症状。
2、泌尿、男生殖系统肿瘤类型
最常见为膀胱癌，其次为肾肿瘤，此外还有前列腺癌、睾丸肿瘤、阴茎癌。
肝静脉阻塞综合征：又称Budd-Chiari综合征，是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后性门静脉高压症。