產品責任險出險通知書
被保險人 名 稱 場
公聯絡人
電話
司
傳真
□ 同上
現聯絡人
電話 傳真 E-mail
請求項目 □ 醫療費用 □ 修復費用 □ 其他: (請打”ˇ”)
事 故 經 過
(請 詳 述)
體 傷 財 損 處 理 情 形 付款方式
姓 名
名稱(或車號)
性別
職業
受傷程度
估計損失
住 址
所 有 人 受 損 情 況
修車廠(急診醫院)： 聯絡人： 電話： 勘車人：
□ 匯款(請填匯款申請單，匯費$30.) □ 郵寄支票(郵資$25.) □ 櫃台領取支票
業務單位(簽收章)
受理保代(經紀人)
理賠收件章
被保險人蓋章
備註：所需之理賠文件，請洽本部。
傷者出院時或車輛進廠維修時，請以電話通知本部。
和解之前請先通知本公司，否則本公司不受和解金額拘束。 本通知書適用產品責任險之第三人體傷、財損案
蘇黎世產物保險股份有限公司 理賠技術部 TEL：(02)2731-6300 分機 FAX：(02)2778-2915 10551台北市松山區敦化北路56號10樓
產品責任險 ZIT.Claims
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所 有 人 受 損 情 況
修車廠(急診醫院)： 聯絡人： 電話： 勘車人：
□ 匯款(請填匯款申請單，匯費$30.) □ 郵寄支票(郵資$25.) □ 櫃台領取支票
業務單位(簽收章)
受理保代(經紀人)
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被保險人蓋章
備註：所需之理賠文件，請洽本部。
傷者出院時或車輛進廠維修時，請以電話通知本部。
和解之前請先通知本公司，否則本公司不受和解金額拘束。 本通知書適用產品責任險之第三人體傷、財損案
蘇黎世產物保險股份有限公司 理賠技術部 TEL：(02)2731-6300 分機 FAX：(02)2778-2915 10551台北市松山區敦化北路56號10樓
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