中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)

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临床肿瘤学杂志２０１３年１１月第１８卷第１１期㊀ＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏｌ．１８，Ｎｏ．１１㊀

㊃指南与解读㊃

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版）

ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会

㊀㊀ ʌ 关键词ɔ ㊀胃肠间质瘤；㊀诊断；㊀治疗；㊀共识

中图分类号：Ｒ７３０４；Ｒ７３０５；Ｒ７３５㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀文章编号：１００９－０４６０（２０１３）１１－００００－０８

㊀ｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）㊀近年来，胃肠间质瘤（一步推动ＧＩＳＴ的诊断的规范化诊断和治疗㊁治疗和研究进展迅速ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌ

，建立包括病理㊂为进科㊁影像科㊁外科㊁肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考，既往的中国胃肠间质瘤诊断治疗２共识（２０１１年版）曾经发挥了积极作用㊂在随后的

次组织专家讨论年里，ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会对该共识，根据最新的文献资料进行修改补，多充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版），现予公布㊂１㊀１源性肿瘤１㊀病理诊断原则

ＧＩＳＴ，在生物学行为和临床表现上可以从良性的定义㊀ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶至恶性，免疫组化检测通常表达ＣＤ１１７，显示卡哈尔细胞ＰＤＧＦＲＡ（Ｃａｊａｌｃｅｌｌ）分化，大多数病例具有按照现行的诊断标准活化突变ｃ⁃ｋｉｔ或［１］㊂

，以往所诊断的大多数平

滑肌肿瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为ＧＩＳＴ；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（ＧＡＮＴ）的肿瘤在临床表现ＧＩＳＴ㊁组织病变类型相同学㊂

，形应归属于态㊁免疫ＧＩＳＴ，表型已不再作为一种独立的和分子病理学上均与１必须及时固定２㊀对标本的要求㊂标本离体后应在㊀手术和活检取得的组织标本３０ｍｉｎ内送至病理科，采用足够的中性１０％福尔马林液（至少３倍于送检标本的体积）完全浸泡固定［２］２ｃｍ的肿瘤组织，必须每隔１ｃｍ予以切开㊂对于直径，ȡ 充分固定㊂固定时间应为１２４８ｈ，以保证后续的以达到免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性㊂有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存，以备日１后基因检测之用３㊀态通常将３１㊀ＧＩＳＴ基本诊断的病理诊断依据

㊂

１ＧＩＳＴ分为㊀（１）３大类组织学上：梭形细胞型，依据瘤细胞的形（７０％）㊁上皮样细胞型（１０％（２０％）和梭形细胞⁃样ＧＩＳＴ）㊂内少数病例可含有多形性细胞上皮样细胞混合型㊂间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小，常见于上皮肿瘤，偶可呈粘液样㊂（２）免疫组化检测ＣＤ１１７阳９６％性率为９４％９８％，ＤＯＧ１阳性率为９４％

［３⁃５］性［４⁃５］，其中ＣＤ１１７与ＤＯＧ１具有ＣＤ３４，㊂高度一致ＧＩＳＴ但在上皮样多数梭形细胞ＧＩＳＴＧＩＳＴ（特别是胃ＧＩＳＴ）表达合采用上述中ＣＤ３４ＧＩＳＴ３可为阴性［６］中的表达不一致，在小肠项标记物㊂㊂在常规工作中，推荐联滑肌瘤肿瘤也可表达㊁腹膜后平滑肌瘤ＣＤ１１７另需注意的是㊁盆腔内平滑肌瘤病和／或ＤＯＧ１，如贲门平，少数非㊁直肠肛管恶性黑色素瘤以及子宫平滑肌肉瘤等［４，７⁃９］联合采用其他标记（如ｄｅｓｍｉｎ和ＨＭＢ４５等）加以鉴，应别㊂此外，免疫组化检测琥珀酸脱氢酶Ｂ（ＳＤＨＢ）有助于识别琥珀酸脱氢酶缺陷型ＧＩＳＴ（ＳＤＨ⁃ｄｅｆｉｃｉｅｎｔＧＩＳＴ）［１０］Ｃａｒｎｅｙｓ㊂该型ＧＩＳＴＣａｒｎｅｙ⁃Ｓｔｒａｔａｋｉｓ三联征（瘤）［１１］生型㊂

，ｃ⁃ｋｉｔ或综合征ＧＩＳＴ㊁不表达副神经节瘤和肺软骨瘤ＳＤＨＢ，临床上常伴有ＰＤＧＦＲＡ（家基族因性）或突ＧＩＳＴ变检和测副显神示经为节野１符合典型３２㊀诊断思路和标准ＧＩＳＴ且ＣＤ１１７㊁ＤＯＧ１㊀（１）对于组织学形态上弥漫阳性的病例，

可以做出ＧＩＳＴ的诊断㊂（２）对于组织学形态考虑为（ＧＩＳＴ，但是ＣＤ１１７（＋）㊁ＤＯＧ１（－做出－）㊁ＤＯＧ１（ＧＩＳＴ的诊断＋）的病例）或ＣＤ１１７，必要时应进一步行分子病理学检，在排除其他类型肿瘤后可测，以确定是否存在ｃ⁃ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ基因突变㊂如

㊀临床肿瘤学杂志２０１３年１１月第１８卷第１１期㊀ＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏｌ．１８，Ｎｏ．１１㊀

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经分子病理学检测也无ｃ⁃ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ基因突变，建议请病理学专家讨论后做出最终诊断，且严密随访观察㊂（３）对于组织学形态符合典型ＧＩＳＴ，但是ＣＤ１１７和ＤＯＧ１均为阴性的病例，需要进行ｃ⁃ｋｉｔ基因和／或ＰＤＧＦＲＡ基因的检测，如有ｃ⁃ｋｉｔ基因或

ＰＤＧＦＲＡ基因突变，可诊断为ＧＩＳＴ，如无ｃ⁃ｋｉｔ基因或ＰＤＧＦＲＡ基因突变，需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤㊁神经鞘瘤和纤维瘤病等）后，方可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断㊂见图

１㊂

注：需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤㊁神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断

图１㊀ＧＩＳＴ病理诊断思路

１３３㊀基因检测㊀应该在符合资质的实验室进行有关基因的检测，目前推荐采用聚合酶链式反应确性和一致性㊂基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断㊁预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗㊂

专家委员会推荐存在以下情况时，应该进行基因学分析：（１）对疑难病例应进行ｃ⁃ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ突变分析，以明确ＧＩＳＴ的诊断；（２）术前拟用分子靶向治疗者；（３）所有初次诊断的复发和转移性ＧＩＳＴ，拟行分子靶向治疗；（４）原发可切除ＧＩＳＴ手术后，中⁃高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗；（５）鉴别ＮＦ１型ＧＩＳＴ㊁完全性或不完全性Ｃａｒｎｅｙｓ三联征㊁家族性ＧＩＳＴ以及儿童ＧＩＳＴ；（６）鉴别同时性和异时性多原发ＧＩＳＴ［１２］；（７）继发性耐药需要重新检测㊂

检测基因突变的位点，至少应包括ｃ⁃ｋｉｔ基因的１２和１８号外显子㊂由于大多数ＧＩＳＴ（６５％第９㊁１１㊁１３和１７号外显子以及ＰＤＧＦＲＡ基因的第（ＰＣＲ）扩增⁃直接测序的方法，以确保检测结果的准

于继发耐药的患者，宜增加检测ｃ⁃ｋｉｔ基因的第１４１３４㊀微小ＧＩＳＴ的概念㊀对于直径ɤ １ｃｍ的１３５㊀原发完全切除ＧＩＳＴ的危险度评估㊀ＧＩＳＴ种类型［１］㊂

ＧＩＳＴ定义为微小ＧＩＳＴ㊂和１８号外显子㊂

的生物学行为因患者而异，‘２０１３年版ＷＨＯ软组织肿瘤分类“ 将其分为良性㊁恶性潜能未定和恶性三

对于局限性ＧＩＳＴ危险度的评估，应该包括原发

肿瘤部位㊁肿瘤大小㊁核分裂象以及是否发生破裂等㊂既往采用美国国立卫生署（ＮＩＨ）的危险度分５０ＨＰＦ）下的核分裂数（表１的数据依据物镜数值孔径为０６５的显微镜镜头；强调必须计数核分裂象较丰富的５０个高倍视野）㊂多项回顾性研究业已表明上述两项指标与ＧＩＳＴ的预后明显相关，同时也发现仅仅依赖上述两项指标来预测ＧＩＳＴ患者的预后是不充分的㊂因此，２００８年，Ｊｏｅｎｓｕｕ等［１６］对ＮＩＨ危险度分级系统进行了修订，在新的危险度分级中，将原发肿瘤部位（非原发于胃的ＧＩＳＴ较原发胃的ＧＩＳＴ预后差）和肿瘤破裂也作为预后的基本评级［１５］，包括肿瘤大小和每５０个高倍镜视野（／

８５％）的基因突变发生在ｃ⁃ｋｉｔ基因第１１或９号外显子［１３］，因此可以优先检测这两个外显子［１４］㊂对

㊃１０３２㊃估指标㊂见表１㊂

对于原发完全切除ＧＩＳＴ的危险度评估以表１为主，表２和表３作为参考㊂

另外，与普通型ＧＩＳＴ不同的是，核分裂象不能评估ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ的危险度㊂核分裂象少的可发生肝转移，核分裂象多的却可不转移㊂另一特点是发生转移的间歇期较长，故需长期随访㊂许多发表１㊀原发ＧＩＳＴ切除术后危险度分级

危险度分级极低低肿瘤大小（ｃｍ）

＜２＞２且ɤ５核分裂象数（／５０ＨＰＦ）

ɤ５ ɤ５肿瘤原发部位任何部位任何部位中等

ɤ２＞５非胃原发

高＞＞５２且ɤ５

任何且ɤ１０任何ɤ５＞５

胃肿瘤破裂胃

任何＞１０任何＞１０任何部位任何部位＞２＞且５ɤ５＞５任何部位＞５且ɤ１０

ɤ５＞５

非胃原发非胃原发

㊀版㊀ＷＨＯ‘２０１０软组织肿瘤分类年版ＷＨＯ消化道肿瘤分类“ 均采用了Ｍｉｅｔｔｉｎｅｎ“ 和‘２０１３等提年出的６类８级标准［１，１７］为良性㊁恶性潜能未定和恶性三类，并根据预后分组将㊂见表２㊁ＧＩＳＴ表３㊂分表２㊀ＧＩＳＴ患者的预后（基于长期随访资料）

预后肿瘤参数

疾病进展（患者百分数）ａ

分组肿瘤大小胃ＧＩＳＴ小肠ＧＩＳＴ１（ｃｍ）（核分裂象／５０ＨＰＦ）ɤ５３ｂ３ａ２

＞２ɤ２

且ɤ１０ ɤ５ ɤ５ ɤ５１０

３９４０

＞５且４＞ɤ２１０ɤ５＞１２６２４３ｂ

６ａ５＞２且ɤ５＞５＞５１６０ｂ５０５２＞５５

５５７３㊀注６ｂ

＞５且ɤ１０

８６８５９０献［１８］

：ａ：基于ＡＦＩＰ＞１０

１７８４例患者的研究；ｂ：病例数较少㊂数据基于文表３㊀ＧＩＳＴ的良恶性及其相应ＩＣＤ⁃Ｏ编码

分类预后分组ＩＣＤ⁃Ｏ编码良性ＧＩＳＴ

１㊁２㊁３ａ８９３６／０恶性潜能未定的ＧＩＳＴ４８９３６／１恶性ＧＩＳＴ

３ｂ㊁５㊁６ａ㊁６ｂ

８９３６／３

㊀不一致㊀需要注意的是㊂如３ａ组被定义为良性，表１㊁表２㊁表，若按表３中的部分参数并１进行危险度评估，则可分别被评估为中等（胃）和高危（小肠）㊂根据我国目前的实际情况，专家委员会建议：

生转移的普通型ＧＩＳＴ患者通常在１２年内死亡，而ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ患者经ＴＫＩ抑制剂治疗后常可１存活５年或以上㊂

以后３６㊀，ＧＩＳＴ靶向治疗后的瘤灶可以发生坏死和ＧＩＳＴ㊀经分子靶向药物治疗／或囊性变；在部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴有多少不等的炎症细胞浸润和组织细胞反应［１８］样分化［１９］，或去分化㊂［２０］少数病例可发生横纹肌肉瘤１４㊀规范ＧＩＳＴ病理诊断报告㊂化，必须全面准确地注明原发部位㊀病理报告应该规范㊁肿瘤的大小㊁核分裂象和肿瘤破裂等情况；应附有免疫组化检测结果，分子病理学检测结果可另附，请见文末附件㊂２㊀２显影响相关脏器功能者１㊀外科治疗原则活检原则㊀估计手术能够完整切除且不会明，可以直接进行手术切除㊂

近年的ＮＣＣＮ指南［１３］已经明确，如果需要进行新辅助治疗，可以行活检㊂需注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃㊁出血和增加肿瘤播散的危险性，应２该慎重㊂

的１ＧＩＳＴ，１㊀手术前活检术前不推荐进行常规活检或穿刺㊀（１）对于大多数可完整切除；（２）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，且有助于决定是否直接手术（３），还是先用术前药物治疗；拟采用术前药物治疗者对于无法切除或估计难以获得，应先进行活检Ｒ０；（４）切除的病变初发且疑似ＧＩＳＴ者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），由于造成腔内种植的概率甚小，推荐首选超声内镜引导下穿刺活检；（５）对于直肠和盆腔肿物，如需术２前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检㊂

或１ＣＴ２㊀引导下空芯针穿刺，行ＣＮＢ，（ＣＮＢ）与手术标本的免疫组化染色活检组织检查㊀在超声表达一致性可达９０％以上，诊断准确性也达到９０％２以上１３㊀㊂

内窥镜活组织检查㊀依靠内镜下活检常难

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以明确病理诊断，因为只有ＧＩＳＴ累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织，且偶可导致肿瘤严重出血，需要慎行㊂在一些有经验的单位，可尝试内镜超声细针２１４㊀术中冰冻活组织检查㊀不推荐常规进行术中冰冻活检；除非手术中怀疑ＧＩＳＴ周围有淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤㊂

２２㊀ＧＩＳＴ的手术适应证㊀（１）局限性ＧＩＳＴ，原则或接近可切除，但切除风险较大或可能严重影响脏穿刺活检（ＥＵＳ⁃ＦＮＡ）㊂

况下不必行常规清扫㊂（２）肿瘤破溃出血：原因之一为较少发生的自发性出血，另外原因是手术中触摸肿瘤不当，造成破溃出血，因此术中探查要细心轻柔㊂（３）术后切缘阳性：目前国内㊁外学者倾向于２３２㊀腹腔镜手术㊀腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规应用；同时，其一般用于胃ＧＩＳＴ治疗，不主张用于其他部位ＧＩＳＴ的治疗㊂在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除㊂术中必须使用取物进行分子靶向药物治疗㊂

上可直接进行手术切除；不能切除的局限性ＧＩＳＴ，

器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术㊂（２）位于胃的最大径线ɤ２ｃｍ的无症状拟诊ＧＩＳＴ，应根据其超声内镜表现确定风险分级；不良因素为边界不规整㊁溃疡㊁强回声和异质性㊂如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜ＧＩＳＴ，门功能由于恶性程度较高㊂对于位于直肠的的手术难度相应，增且肿瘤一旦增大＜大，倾向于手术，２ｃｍ保留肛的（３）对于复发或转移性ＧＩＳＴ，分为以下几种情况切，除需㊂区别对待：①未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手术风险不大，可以考虑手术切除并联合药物治疗㊂ ②分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性ＧＩＳＴ，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶㊂ ③局限性进展的复发转移性ＧＩＳＴ，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除；术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术㊂ ④在分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性限于患者能够耐受手术并预计手术能改善患者生ＧＩＳＴ，原则上不考虑手术治疗㊂ ⑤姑息减瘤手术只活质量的情况㊂（４）急诊手术适应证：在ＧＩＳＴ引起完全性肠梗阻㊁消化道穿孔㊁保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须２行急诊手术２３㊀ＧＩＳＴ的手术原则㊂

除３㊂１㊀如果初次手术仅为手术原则㊀（１）手术目标是尽量争取Ｒ１切除，预计再次手术难Ｒ０切度低且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的患者，可以考虑二次手术㊂在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散㊂ＧＩＳＴ很少发生淋巴结转移，除非有明确的淋巴结转移迹象，一般情

２袋，特别注意避免肿瘤破裂播散㊂疗方式３３㊀，胃肠外手术治疗的彻底性与预后密切相关ＧＩＳＴ手术㊀外科手术仍为首选的治，推荐行病灶的整块完整切除［１４⁃１５］常与周围组织广泛粘连或播散㊂在部分患者中，有时也可采用活检，肿瘤术或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤从而缓解症状的目的［１６］２㊂

于固有肌层４㊀ＧＩＳＴ内镜下治疗原则，生长方式多种多样㊀由于多数，瘤体与周围肌层ＧＩＳＴ起源组织界限并不十分清晰，内镜下不易根治性切除，且操作并发症的发生率高（主要为出血㊁穿孔㊁瘤细胞种植等），目前尚缺乏内镜下切除ＧＩＳＴ的中长期安全性的对比研究，故不作为常规推荐㊂３㊀３分子靶向药物治疗原则３１㊀治疗的意义１１㊀ＧＩＳＴ术前治疗的意义术前治疗

［１３，１７⁃１８］：减小肿瘤体积㊀术前进行分子靶向药物缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低临床分期，降低；

手术风险，同时增加根治性切除机会；对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能；对于瘤体巨大㊁术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性㊂３１２㊀术前治疗的适应证［１３，１７⁃１８］难以达到Ｒ０切除；（２）肿瘤体积巨大㊀（１）（＞１０ｃｍ），术前估计术中易出血㊁破裂，可能造成医源性播散；（３）特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部㊁十二指肠㊁低位直肠等），手术易损害重要脏器的功能；（４）虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率㊁死亡３率均较高在分子靶向药物的治疗期间１３㊀术前治疗时间；（５）估计需要实施多脏器联合切除手术㊁治疗剂量及手术时机选择，应定期（每２３㊀㊂个月）评估治疗的效果，推荐使用Ｃｈｏｉ标准［１９］或参考

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ＲＥＣＩＳＴ（ＲｅｓｐｏｎｓｅＥｖａｌｕａｔｉｏｎＣｒｉｔｅｒｉａｉｎＳｏｌｉｄ

Ｔｕｍｏｒｓ）１１版标准［２０］㊂对于术前治疗时间，一般认为给予伊马替尼术前治疗至６个月左右施行手术继发性耐药㊂

比较适宜［１７］㊂过度延长术前治疗时间可能会导致

术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量㊂对于肿瘤进展的患者，应综合评估病情，尚可手术者（有可能完整切除病灶），应及时停用药物和及早手术干预；不能实施手术者，可以按照复发／转移患者采用二线治疗㊂

伊马替尼的常见不良反应有水肿㊁胃肠道反应㊁白细胞减少㊁贫血㊁皮疹㊁肌肉痉挛以及腹泻等［２５，２７］；大多数不良反应为轻至中度，对症支持治３３２㊀伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择㊀如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先确认患者是否严格遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服药；在排除患者依从性因素后，应该按照以下原则３３２１㊀局限性进展㊀表现为伊马替尼治疗期间处理㊂

疗即可改善或恢复正常㊂

３１１４㊀术前停药时间及术后治疗时间㊀建议术前求周起停用分子靶向药物，可考虑进行手术㊂术后，待患者基本情况达到要，原则上患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗时，应尽快进行药物治疗㊂对于Ｒ０切除者，手术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准，以药物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间；对于姑息性切除或转移㊁复发患者（无论是否达到Ｒ０切除），术后分子靶向３药物治疗与复发３２㊀ＧＩＳＴ术后辅助治疗

／转移未手术的ＧＩＳＴ患者相似㊂发风险的患者作为辅助治疗的适应人群

２１㊀辅助治疗适应证㊀目前推荐具有中高危复［２１⁃２３］

于不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益存在差㊂对

异，ｃ⁃ｋｉｔ外显子１１突变与ＰＤＧＦＲＡ非Ｄ８４２Ｖ突变患者辅助治疗可以获益；同时，ｃ⁃ｋｉｔ外显子９突变与野生型ＧＩＳＴ能否从辅助治疗中获益有待进一步研究；而ＰＤＧＦＲＡＤ８４２Ｖ突变ＧＩＳＴ患者未能从辅３助治疗中获益２２㊀辅助治疗剂量和时限㊂

治疗的剂量为４００ｍｇ／ｄ㊂治疗时限㊀推荐伊马替尼辅助：对于中危患者，

应至少给予伊马替尼辅助治疗１年；高危患者，辅助治疗时间至少３年［２１，２４］考虑延长辅助治疗时间㊂

；发生肿瘤破裂患者，可以３３３㊀不可切除３１㊀转移复发伊马替尼一线治疗／不可切除ＧＩＳＴＧＩＳＴ的一线治疗药物㊀伊马替尼是复发转移的治疗，一般主张初始推荐／剂量为４００ｍｇ／ｄ［２５］国外；而ｃ⁃ｋｉｔ外显子９突变患者８００ｍｇ学／ｄ㊂者主鉴于国内临床实践中张伊马替尼的初始治疗剂量应，有为受伊马替尼８００ｍｇ／ｄ治疗，因此对于，多数患者无法耐ｃ⁃ｋｉｔ外显子９

６００ｍｇ突变的国人／ｄ㊂ＧＩＳＴ患者，初始治疗可以给予伊马替尼

疾病进展或出现不能耐受的毒性如伊马替尼治疗有效，［２６］应持续用药㊂

，直至部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解㊂局限性进展的ＧＩＳＴ，在手术可以完整切除局限进展病灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗，也可选择舒尼替尼治疗；如未能获得完整切除时，后续治疗应遵从ＧＩＳＴ广泛性进展的处理原则；ＧＩＳＴ广泛进展时，不建议采取手术㊂

对于部分无法实施手术的ＧＩＳＴ肝转移患者，动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为姑息治疗方式［２８⁃２９］可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗；而不宜接受局部治疗的局灶性进展者㊂，３替尼治疗后出现广泛进展者３２２㊀广泛性进展㊀对于接受标准剂量的伊马，建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗㊂伊马替尼增加剂量：考虑６００ｍｇ到耐受性问题，推荐国人ＧＩＳＴ患者的优先增量为５０ｍｇ／ｄ㊂舒尼替尼治疗：３７５ｍｇ照研究／ｄ（４，但是舒尼替尼／２）方案均可作为选择／ｄ连续服用与３７５ｍｇ／ｄ㊂或许能够获得更尽管缺乏随机对好的疗效和耐受性㊂舒尼替尼的常见不良反应为贫血㊁粒细胞减少㊁血小板减少㊁手足综合征㊁高血压㊁口腔黏膜炎及甲状腺功能减退等，经对症治疗３后均可获得缓解３２３㊀伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗㊂

建议参加新药临床研究㊀伊马替尼与舒尼替尼治疗后均进展的，或者考虑给予之前治疗有ＧＩＳＴ患者，

效且耐受性好的药物进行维持治疗ｇｏｒａｆｅｎｉｂ）ＧＩＳＴ，用于治疗伊马替尼与舒㊂尼瑞戈非尼替尼失败（ｒｅ⁃的的抗瘤活性经国际多中心，可以改善无进展生存期Ⅲ期临床研究证实具有进一步［３１］三线治疗药物已经获得美国ＦＤＡ的批准，㊂因此作为３疗效的相关性３２４㊀ｃ⁃ｋｉｔ㊀／ＰＤＧＦＲＡ一般认为基因突变与分子靶向治疗ｃ⁃ｋｉｔ／ＰＤＧＦＲＡ的突变类型可以预测伊马替尼的疗效，其中ｃ⁃ｋｉｔ外显子１１

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突变者的疗效最佳［２５］；而ＰＤＧＦＲＡＤ８４２Ｖ和Ｄ８４６Ｖ突变可能对伊马替尼和舒尼替尼治疗原发性耐药㊂舒尼替尼二线治疗原发ｃ⁃ｋｉｔ外显子９突１１突变患者；治疗继发性ｃ⁃ｋｉｔ外显子１３㊁１４突变患３３２５㊀血药浓度监测㊀如果有条件，建议对下列４００ｍｇ一线治疗进展的患者；②药物不良反应较重的患者；③未遵从医嘱定期定量服药的患者㊂患者进行伊马替尼血药浓度检测：①伊马替尼者的疗效优于继发ｃ⁃ｋｉｔ外显子１７㊁１８突变［３０］㊂变和野生型ＧＩＳＴ患者的生存获益优于ｃ⁃ｋｉｔ外显子

表４㊀ＧＩＳＴ靶向治疗疗效Ｃｈｏｉ评价标准

疗效ＣＲＰＲＳＤＰＤ

定义

全部病灶消失，无新发病灶

ＣＴ测量肿瘤长径缩小ȡ １０％，和／或肿瘤密度（Ｈｕ）减小ȡ１５％；无新发病灶；无不可测量病灶的明显进展

不符合ＣＲ㊁ＰＲ或ＰＤ标准；无肿瘤进展引起的症状恶化

肿瘤长径增大ȡ１０％，且Ｈｕ变化不符合ＰＲ标准；出现新发病灶；新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大

１１００ｎｇ如／ｍｌ，ＧＩＳＴ临床疗效降低患者的血，浆疾病很快进展伊马替尼浓㊂

度低于３耐药的定义３２６㊀药物疗效的判断㊂原发耐药的定义为接受伊马替尼一㊀（１）原发耐药与继发线治疗６个月之内发生肿瘤进展㊂继发耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展㊂（２）改良的Ｃｈｏｉ疗效评估标准㊂既往多采用细胞毒药物疗效评价标准（ＲＥＣＩＳＴ标准），仅考虑到瘤灶体积变化因素，存在着明显的缺陷㊂Ｃｈｏｉ等结合长径和ＣＴ的Ｈｕ值提出新的标准（表４）［１９］研究表明其评效能力可能优于ＲＥＣＩＳＴ标准㊂，一些本共识建议对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚或增大者，应补充测量ＣＴ的Ｈｕ值，参照Ｃｈｏｉ标准进行评价㊂（３）ＣＴ扫描和测量规范㊂ＣＴ扫描范围应包括整个腹㊁盆腔区域；层厚ɤ５ｍｍ；轴位图像测量肿瘤最大径线；增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体ＣＴ值（Ｈｕ）；有条件下，应报告病灶的平均ＣＴ值㊂（４）ＰＥＴ⁃ＣＴ的应用㊂ＰＥＴ⁃ＣＴ扫描是目前诊断ＧＩＳＴ和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段，但是该仪器尚未普及，价格较昂贵㊂（５）ＭＲＩ的应用㊂磁共振扩散加权成像（ＤＷ⁃ＭＲＩ）可能成为ＰＥＴ⁃ＣＴ之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段，但其确切的临３床意义有待进一步研究３２７㊀随访原则㊀（１）㊂

手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏术后随访的患者，故推荐进㊂ＧＩＳＴ行腹㊁盆腔增强ＣＴ或ＭＲＩ扫描作为常规随访项目，必要时行ＰＥＴ⁃ＣＴ扫描㊂中㊁高危患者，应该每３个月进行ＣＴ或ＭＲＩ检查，持续３年，然后每６个月１次，直至５年；５年后每年随访１次㊂低危患者，应该每６个月进行ＣＴ或ＭＲＩ检查，持续５年㊂由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年１次

胸部ＥＣＴ患者骨扫描Ｘ线检查，在出现相关症状情况下推荐进行㊂治疗前必须进行增强㊂（２）转移复发／不可切除或术前治疗ＣＴ或ＭＲＩ，作为基线和疗效评估的依据㊂开始治疗后，至少应每３个月随访，复查增强ＣＴ或ＭＲＩ；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数㊂治疗初期（前３个月）的密切监测非常重要，必要时可进行ＰＥＴ⁃ＣＴ扫描确认肿瘤对治疗的反应，并应监测血药浓度，指导临床治疗㊂

附件㊀胃肠间质瘤病理学诊断报告推荐格式肿瘤来源：Ѳ 原发㊀ Ѳ 术后复发㊀ Ѳ 转移发生部位：Ѳ 食管㊀ Ѳ 胃㊀ Ѳ 小肠㊀ Ѳ 结肠

Ѳ 直肠㊀ Ѳ 阑尾㊀ Ѳ 网膜㊀ Ѳ 肠系膜具体位置（可复选Ѳ 盆腔）：㊀ Ѳ Ѳ 腹膜后黏膜下㊀㊀ Ѳ Ѳ 其他肌壁内

㊀㊀㊀

㊀ Ѳ 组织学类型：Ѳ 梭形细胞型Ѳ 浆膜下其他㊀㊀㊀ Ѳ ㊀ Ѳ 上皮样细胞型

㊀浆膜外㊀

肿瘤大小：㊀㊀ Ѳ ㊀混合细胞型㊀㊀ｃｍ（长径㊀ Ѳ ˑ 多形性横径ˑ ㊀纵径Ѳ 黏液样

ｃｍ）核分裂象数：Ѳɤ５／５０ＨＰＦ㊀㊀ Ѳ ＞５／５０ＨＰＦ肿瘤包膜完整与否：是㊀㊀否

未知肿瘤性浸润：Ѳ 无㊀ Ѳ 浆膜㊀ Ѳ 黏膜㊀ Ѳ 脉管肿瘤性坏死：Ѳ 无㊀ Ѳ Ѳ 神经有，㊀约占肿瘤的Ѳ 脂肪㊀ Ѳ ㊀其他㊀㊀㊀㊀㊀％㊀

其他病理特征：

㊀

手术切缘：Ѳ 阴性㊀ Ѳ 阳性淋巴结：㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀

免疫组织化学：ＣＤ１１７㊀㊀㊀㊀ＤＯＧ⁃１㊀㊀㊀

ＣＤ３４㊀㊀㊀Ｋｉ⁃６７㊀㊀㊀

㊃１０３６㊃测报告㊂

［１０］㊀ＧｉｌｌＡＪ，ＣｈｏｕＡ，ＶｉｌａｉｎＲ，ｅｔａｌ．Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙｆｏｒ

ＳＤＨＢｄｉｖｉｄｅｓｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ（ＧＩＳＴｓ）ｉｎｔｏ２ｄｉｓ⁃ｔｉｎｃｔｔｙｐｅｓ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２０１０，３４（５）：６３６－６４４．

㊀㊀对于ｃ⁃ｋｉｔ和ＰＤＧＦＲＡ基因突变情况，可另附检

主要执笔人沈㊀琳周㊀烨

李㊀健张㊀波

秦叔逵吴㊀欣

王㊀坚张信华

叶颖江

［１１］㊀ＧａａｌＪ，ＳｔｒａｔａｋｉｓＣＡ，ＣａｒｎｅｙＪＡ，ｅｔａｌ．ＳＤＨＢｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏ⁃

ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ：ａｕｓｅｆｕｌｔｏｏｌｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＣａｒｎｅｙ⁃Ｓｔｒａｔａｋｉｓａｎｄ

［１２］㊀ＫａｎｇＤＹ，ＰａｒｋＣＫ，ＣｈｏｉＪＳ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

ｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ：Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｎｄｇｅｎｅｔｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１２ｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００７，３１（２）：２２４－２３２．

２０１１，２４（１）：１４７－１５１．

Ｃａｒｎｅｙｔｒｉａｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＭｏｄＰａｔｈｏｌ，

专家委员会成员（姓氏拼音为序）蔡建强丁克峰曹㊀晖何裕隆陈㊀功侯英勇陈丽荣李㊀健陈路川梁㊀寒［１３］㊀ＣｏｒｌｅｓｓＣＬ，ＦｌｅｔｃｈｅｒＪＡ，ＨｅｉｎｒｉｃｈＭＣ．Ｂｉｏｌｏｇｙｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ⁃

梁小波刘洪俊刘秀峰刘艳辉刘云鹏卢辉山秦叔逵邱文生沈㊀琳师英强万德森王雅杰王㊀坚伍晓汀吴㊀欣徐文通杨㊀韧叶㊀庆叶颖江于吉人詹文华张㊀波张洪伟张晓鹏张谢夫张信华

郑㊀杰

钟㊀捷

周㊀烨

朱雄增

参考文献

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ＡｐｐｌａｎｄＩｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｍｕｔａｔｉｏｎｓａｒｅｖｉｅｗａｎｄｏｎｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎ

ＭｏｌｔｈｅｉｒＭｏｒｐｈｏｌ，

ｃｌｉｎｉｃｏ⁃［８］㊀ＮｉｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎＳ，ＨｕａｎｇｉｎＤ，ｈｕｍａｎＣｈｅｎａｎｏｒｅｃｔａｌＸ，ｅｔａｌ．ｍｅｌａｎｏｍａｓｃ⁃ｋｉｔｇｅｎｅ［ｍｕｔａｔｉｏｎＪ］．ＨｕｍａｎｄＰａｔｈｏｌ，

ＣＤ１１７

［９］㊀２０１２，Ｓａｈ４３（６）：８０１－８０７．

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ｕｔｅｒｉｎｅ

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Ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＨｕｍＰａｔｈｏｌ，

［１６］㊀ｔｅｓｔｉｎａｌ［１７］㊀Ｂｏｓｍａｎ－１４１９．

ｓｔｒｏｍａｌＨ．Ｒｉｓｋｔｕｍｏｒｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＨｕｍｏｆｐａｔｉｅｎｔｓＰａｔｈｏｌ，２００８，３９ｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈ（１０ｇａｓｔｒｏｉｎ⁃

）：１４１１ｏｆｔｕｍｏｕｒｓＦＴ，ｏｆＣａｒｎｅｉｒｏｔｈｅｄｉｇｅｓｔｉｖｅＦ，Ｈｒｕｂａｎｓｙｓｔｅｍ［Ｍ］．ＲＨ，ｅｔ４ｔｈａｌ．ｅｄｉｔｉｏｎ，ＷＨＯｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ

７４－７６．

Ｌｙｏｎ，２０１０，

［１８］㊀ＳｕｚｕｋｉｒｅｓｐｏｎｓｅＳ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｃｏｎｆｉｒｍｅｄＳａｓａｊｉｍａＫ，ｂｙｓｕｒｇｉｃａｌＭｉｙａｍｏｔｏｒｅｓｅｃｔｉｏｎＭ，ｅｔａｌ．ｆｏｒＰａｔｈｏｌｏｇｉｃｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓｃｏｍｐｌｅｔｅ

ｌａｔｅ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄｓｔｒｏｍａｌＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，ｔｕｍｏｒａｆｔｅｒ２００８，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ１４（２３）：３７６３ｗｉｔｈｉｍａｔｉｎｉｂ－３７６７．

ｍｅｓｙ⁃

ｏｆ［１９］㊀ＬｉｅｇｌｔｏｕｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎＢ，ＨｏｒｎｉｃｋＪＬ，ｉｎｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＡｎｔｏｎｅｓｃｕＣＲ，ｓｔｒｏｍａｌｅｔａｌ．Ｒｈａｂｄｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ⁃

ｋｉｎａｓｅｔｕｍｏｒｓａｆｔｅｒｔｙｒｏｓｉｎｅ

［２０］㊀ＡｍＡｎｔｏｎｅｓｃｕＪＳｕｒｇｉｎｈｉｂｉｔｏｒＰａｔｈｏｌ，ｔｈｅｒａｐｙ：２００９，３３（２）：２１８ａｎｏｖｅｌｆｏｒｍ－ｏｆ２２６．

ｔｕｍｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＣＲ，ＲｏｍｅｏＳ，ＺｈａｎｇＬ，ｅｔａｌ．Ｄｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｉｎ

ｎｏｔｙｐｅ：ｔｅｒｉｚａｔｉｏｎａｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｔｒｏｍａｌ８ｃａｓｅｓｐｉｔｆａｌｌ：ｔｕｍｏｒｏｃｃｕｒｒｉｎｇｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃｔｏａｎａｎａｐｌａｓｔｉｃｅｉｔｈｅｒａｎｄＫＩＴ⁃ｎｅｇａｔｉｖｅｍｏｌｅｃｕｌａｒｃｈａｒａｃ⁃ｐｈｅ⁃ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２０１３，ｄｅ３７（３）：３８５ｎｏｖｏｏｒａｆｔｅｒ－３９２．

ｉｍａｔｉｎｉｂ

［２１］㊀ＳｊöｌｕｎｄｗｉｔｈＫ，ＡｎｄｅｒｓｓｏｎＡ，Ｎｉｌｓｓｏｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｙｒｏｓｉｎｅｓｔｒｏｍａｌｋｉｎａｓｅｔｕｍｏｒｓｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｍｐｒｏｖｅｄｉｎｒｅｓｅｃｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．ｐａｔｉｅｎｔｓＥ，ｅｔａｌ．ｗｉｔｈＤｏｗｎｓｉｚｉｎｇａｄｖａｎｃｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ

Ｗｏｒｌｄｇａｓｔｒｏｉｎ⁃ＪＳｕｒｇ，

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ｉｍａｔｉｎｉｂＤｅＭａｔｔｅｏＲＰ，ＢａｌｌｍａｎＫＶ，ＡｎｔｏｎｅｓｃｕＣＲ，ｅｔａｌ．ｔｉｎａｌｔｒｏｌｌｅｄｓｔｒｏｍａｌｍｅｓｙｌａｔｅｔｒｉａｌ［Ｊ］．ｔｕｍｏｕｒ：ａｆｔｅｒＬａｎｃｅｔ，ａｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｏｆｌｏｃａｌｉｓｅｄ，２００９，３７３（９６６９）：１０９７ｄｏｕｂｌｅ⁃ｂｌｉｎｄ，ｐｒｉｍａｒｙ－ｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎ⁃

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓ⁃Ａｄｊｕｖａｎｔ

［２３］㊀１１０４．

ａｎｄＺｈａｎｔｉｅｎｔｓｓａｆｅｔｙＷＨ，ｗｉｔｈｏｆＣｈｉｎａｈｉｇｈａｄｊｕｖａｎｔＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｒｉｓｋｐｏｓｔ⁃ｓｕｒｇｉｃａｌＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｆｒｅｌａｐｓｉｎｇｔｈｅｒａｐｙＧＩＳＴ．２００７ｗｉｔｈＧｒｏｕｐ．ｉｍａｔｉｎｉｂＥｆｆｉｃａｃｙ

ＡＳＣＯＡｎｎｕａｌ

ｉｎｐａ⁃［２４］㊀Ｍｅｅｔｉｎｇ［Ｊ］．ＪｏｅｎｓｕｕＨ，ＥｒｉｋｓｓｏｎＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，Ｍ，Ｈａｒｔｍａｎｎ２５（１８Ｓｕｐｐｌ）：ａ１００４５．

Ｊ，ｅｔａｌ．Ｔｗｅｌｖｅｖｓ３６ｍｏｎｔｈｓ

ｏｆａｄｊｕｖａｎｔｉｍａｔｉｎｉｂａｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｐｅｒａｂｌｅＧＩＳＴｗｉｔｈａｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ：ｆｉｎａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ（ＳＳＧＸＶＩＩＩ／ＡＩＯ）［Ｃ］．ＡＳＣＯａｎｎｕａｌｍｅｅｔｉｎｇ，２０１１，２９：ＬＢＡ１．

㊃１０３７㊃

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓａｆｔｅｒｉｎｉｔｉａｌｒｅ⁃ｓｐｏｎｓｅｔｏｉｍａｔｉｎｉｂｍｅｓｙｌａｔｅ：ａｔｈｒｅｅ⁃ｃｅｎｔｅｒ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆ３８ｐａ⁃

［２９］㊀ＲａｊａｎＤＫ，ＳｏｕｌｅｎＭＣ，ＣｌａｒｋＴＷ，ｅｔａｌ．Ｓａｒｃｏｍａｓｍｅｔａｓｔａｔｉｃｔｏ

ｔｈｅｌｉｖｅｒ：ｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｃｉｓｐｌａｔｉｎ，ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ，ｍｉｔ⁃［Ｊ］．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，２００１，１２（２）：１８７－１９３．

ｏｍｙｃｉｎ⁃Ｃ，Ｅｔｈｉｏｄｏｌ，ａｎｄｐｏｌｙｖｉｎｙｌａｌｃｏｈｏｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ

［３０］㊀ＨｅｉｎｒｉｃｈＭＣ，ＭａｋｉＲＧ，ＣｏｒｌｅｓｓＣＬ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙａｎｄｓｅｃｏｎｄ⁃

ａｒｙｋｉｎａｓｅｇｅｎｏｔｙｐｅｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｗｉｔｈｔｈｅｂｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌａｃ⁃ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００８，２６：５３５２－５３５９．

ｔｉｖｉｔｙｏｆｓｕｎｉｔｉｎｉｂｉｎｉｍａｔｉｎｉｂ⁃ｒｅｓｉｓｔａｎｔｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌ

［３１］㊀ＤｅｍｅｔｒｉＧＤ，ＲｅｉｃｈａｒｄｔＰ，ＫａｎｇＹＫ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆ

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ｏｆＩｍａｔｉｎｉｂＭｅｓｙｌａｔｅｉｎａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ

［２６］㊀ＲｉｏｓＭ，ＬｅｃｅｓｎｅＡ，ＢｕｉＢ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｒｕｐｔｉｏｎｏｆｉｍａｔｉｎｉｂ（ＩＭ）

ｉｎＧＩＳＴｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｄｉｓｅａｓｅａｆｔｅｒｏｎｅｙｅａｒｏｆｔｒｅａｔ⁃ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｈａｓｅＩＩＩｔｒｉａｌｏｎｌｏｎｇｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎ⁃ｃｏｌ，２００７，２５：１００１６．

ｍｅｎｔ：ＵｐｄａｔｅｄｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＦｒｅｎｃｈＳａｒｃｏｍａＧｒｏｕｐ

［２７］㊀ＺａｌｃｂｅｒｇＪＲ，ＶｅｒｗｅｉｊＪ，ＣａｓａｌｉＰＧ，ｅｔａｌ．ＥＯＲＴＣＳｏｆｔＴｉｓｓｕｅ

ａｎｄｓｉａｎＢｏｎｅｖａｎｃｅｄＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳａｒｃｏｍａＧｒｏｕｐ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＴｒｉａｌｓｓｔｒｏｍａｌＧｒｏｕｐ．ｔｈｅＩｔａｌｉａｎＳａｒｃｏｍａＧｒｏｕｐ；Ａｕｓｔｒａｌａ⁃ｔｕｍｏｕｒｓＯｕｔｃｏｍｅｃｒｏｓｓｉｎｇｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｏｖｅｒｔｏｗｉｔｈａｄａｉｌｙａｄ⁃

Ｃａｎｃｅｒ，ｉｍａｔｉｎｉｂ２００５，ｄｏｓｅｏｆ４１：１７５１８００ｍｇ－ａｆｔｅｒ１７５７．

ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｎ４００ｍｇ［Ｊ］．ＥｕｒＪ

Ａｌ⁃ＢａｔｒａｎＳＥ，ＨａｒｔｍａｎｎＪＴ，ＨｅｉｄｅｌＦ，ｅｔａｌ．Ｆｏｃａｌｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ

ｆａｉｌｕｒｅｒｅｇｏｒａｆｅｎｉｂｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｕｒｓａｆｔｅｒ

ｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｏｆｉｍａｔｉｎｉｂａｎｄｓｕｎｉｔｉｎｉｂ（ＧＲＩＤ）：ａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ｍｕｌ⁃ｃｅｔ，３８１（９８６３）：ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，２９５ｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，－３０２．

ｐｈａｓｅ３ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎ⁃收稿日期：２０１３－１０－１２

［２８］㊀