・８２・
・综述．
医疗保健相关性肺炎
刘学东
韩秀迪
【摘要】医疗保健相关性肺炎是新近提出的独立的肺炎类型。其不同于社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎。医疗保健相关性肺炎患者来源于院外，某些病例特征在一定程度上与社区获得性肺炎存在交叉。但其临床表现、危险因素、病因学、预后及初始经验性抗生素治疗又与社区获得性肺炎有所差异，反而与医院获得性肺炎有诸多重叠。因此当务之急，医务工作者应全面且正确识别医疗保健相关性肺炎，这对我们指导治疗、改善预后意义极其重大。
【关键词】
医疗保健相关性肺炎
Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ－ａ＆ｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ
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医疗保健相关性肺炎（ＨＣＡＰ）是新近提出的独立的肺炎类型，因为它不同于社区获得性肺炎（ＣＡＰ）和医院获得性肺炎（ＨＡＰ），所以应该引起临床医师的重视，本文就ＨＣＡＰ的最新进展作一综述。
１
龄、严重基础疾病（如慢性肺部疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、昏迷等）、长期卧床、大小便失禁、营养不良或低蛋白血症、吞咽困难或留置胃管等‘２１；而后者则包括：①近期或长期应用广谱抗生素，使多药耐药（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ
ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，
ＨＣＡＰ的诊断标准
２００５年美国胸科学会（ＡＴＳ）与感染病学会
ＭＤＲ）菌的发生率增高；②长期在护理院或护理机构中生活者，通过护理人员双手及空调或供水系统污染使口咽部和呼吸道细菌的定植增加，尤其是肠道革兰阴性耐多药致病菌；③接受血液透析治疗者、免疫缺陷者或伤口处理者¨］。
ＨＣＡＰ的发病机制尚不完全明确，上述危险因素的存在显著增加了ＨＣＡＰ的发病率。ＨＣＡＰ易感人群一旦较长时间暴露于医疗相关环境中，则会增加某些社区非常见病原菌定植于上呼吸道和胃肠道的机会，定植是ＨＣＡＰ发病的重要危险因素；继之患者发生“微量误吸”。即上气道分泌物或胃反流物的误吸，使细菌播散至远端呼吸道。而最终患者是否发生肺部感染取决于宿主相关性因素（如黏液纤毛摆动、咳嗽反射、细胞免疫和体液免疫）与病原菌的数量、毒力和繁殖速度之间微妙的平衡¨］。
（ＩＤＳＡ）在联合发布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》［１０中提到；ＨＣＡＰ包括以下肺炎患者：①最近９０ｄ内曾因急性病入住医院２ｄ以上者；②在护理院或长期护理机构中生活者；③最近３０ｄ内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；④在医院或门诊接受血液透析治疗者。
２
ＨＣＡＰ的发病机制
ＨＣＡＰ的危险因素划分为宿主相关性危险因素和医疗保健相关性危险因素。前者主要是指老
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４３６Ｘ．２０１０．０２．００５
作者单位：２６６０１ｌ青岛市市立医院呼吸内科
万方数据
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・８３・
３ＨＣＡＰ的流行病学
３．１
ＨＣＡＰ患者的临床特征
多项临床研究提
示。ＨＣＡＰ患者与ＣＡＰ患者相比，年龄更大，合并症更多，入院前功能状态更差。鉴于此，ＨＣＡＰ患者的临床表现通常较重（如低氧血症、意识混乱、多肺叶浸润等），但典型的呼吸道症状（如发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛等）则相对较轻，而肺外表现，包括意识障碍、胃肠道功能紊乱较为常见，患者病死率较高［５。９］。Ｋｏｌｌｅｆ等Ｌｌ叫进行了一项大型回顾性队列研究。研究对象是美国５９所医院呼吸道分泌物
培养阳性的４５４３例肺炎患者。研究结果表明，
ＨＣＡＰ患者的年龄（中位年龄７７岁）显著高于ＣＡＰ（７３岁）或呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）（６５岁），但与ＨＡＰ患者相当（６６岁）。近半数ＨＣＡＰ患者来自专业护理机构。发生率明显高于ＣＡＰ（０％）、ＶＡＰ（９．４％）、ＨＡＰ（１０．３％）。同时，相对于ＣＡＰ患者，ＨＣＡＰ患者合并症（如慢性肾脏疾病、中风、心脑血管疾病、充血性心力衰竭病史、糖尿病等）显著增多，患者人院时病情严重程度评分明显增高。Ｃａｒｒａｔａｌｄ等ｎ１｜、Ｓｈｉｎｄｏ等［１２３在对ＨＣＡＰ的研究中亦得到与Ｋｏｌｌｅｆ相近的结论；Ｍｉｃｅｋ等［１３３在对教学医院ＨＣＡＰ和ＣＡＰ患者的研究中发现，ＨＣＡＰ患者的发病率（６７．４％）远高于ＣＡＰ（３２．６％），且更有可能需机械通气和（或）收住重症监护病房治疗（Ｐ＜０．０１）。
３．２
ＨＣＡＰ患者的病原菌分布ＨＣＡＰ通常由细菌感染引起，且多为院内ＭＤＲ菌或多种细菌的混合感染，由真菌、病毒及非典型病原菌引起的感染相对少见。Ｋｏｌｌｅｆ等＿ｕ在对ＨＣＡＰ流行病学的调查中发现，分离出最常见的病原菌主要是金黄色葡萄球菌（４６．７％）、铜绿假单胞菌（２５．３％）、克雷伯杆菌属（７．６％）、嗜血杆菌属（５．８％）和埃希杆菌属（５．２％）；而在金黄色葡萄球菌感染的ＨＣＡＰ患者中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—
ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ
ａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）感染的比
率占到５６．８％，远远高于其他类型的肺炎。Ｍｉｅｅｋ等【１３：对２００３年１月１日至２００５年１２月３１日期间Ｂａｒｎｅｓ－Ｊｅｗｉｓｈ医院６３９例培养阳性的肺炎患者进行分析研究得出：ＨＣＡＰ患者的发病率远高于ＣＡＰ，与ＣＡＰ相比，ＨＣＡＰ最常见致病菌是ＭＲＳＡ（２４．６％）、肺炎链球菌（２０．３％）、铜绿假单胞菌（１８．８％）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（１３．８％）和流感嗜血杆菌（１３．８％）。Ｃａｒｒａｔａｌｄ等¨¨、Ｓｈｉｎｄｏ等ｕ２一的研究结果亦与前两位学者大致相同。Ｓｈｏｒｒ等¨４０通过ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析推断出：近期曾住院治疗的ＨＣＡＰ患者发生ＭＤＲ菌感染的风险增加了４
万方数据
倍，而来自于护理院或需要长期血液透析者风险增加了２倍；此外，来自于护理院或近期曾住院治疗的ＨＣＡＰ患者ＭＲＳＡ感染的发生率远高于免疫抑制者或需要长期血液透析者；危重患者即重症ＨＣＡＰ患者，ＭＲＳＡ的感染也普遍较高。综合多位学者的调查研究，我们不难发现，ＨＣＡＰ虽源于院外，但致病菌却与ＣＡＰ完全不同，反之，与ＨＡＰ的致病菌有相似之处，以ＭＤＲ菌为主，而这也成为后期指导抗生素治疗策略的重中之重。
４
ＨＣＡＰ的危险因素
ＡＴＳ／ＩＤＳＡ在２００５年提出ＨＣＡＰ这一新型肺
炎分类时就指出，这些患者发生ＭＤＲ菌（主要是ＭＲＳＡ和铜绿假单胞菌）感染的风险较高，而不能覆盖上述耐药菌的不恰当的初始抗生素治疗会导致患者病死率明显增加。因此，如何正确识别相关危险因素对指导治疗和改善预后意义非凡。以下从三方面对ＨＣＡＰ的危险因素进行阐述。４．１护理院相关性肺炎（ｎｕｒｓｉｎｇｈｏｍｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＮＨＡＰ）的危险因素
护理院或长期护
理机构中生活的患者占ＨＣＡＰ患者的大部分。研究表明，相对于ＣＡＰ，ＮＨＡＰ患者ＭＤＲ菌感染的患病率显著增加，导致ＭＤＲ菌感染或定植的危险因素包括居住时间、先前应用抗生素、日常生活活动状况（ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ
ｏｆｄａｉｌｙｌｉｖｉｎｇ
ｓｔａｔｕｓ，ＡＤＩ，）、老龄、
并存病、误吸、存在伤口和褥疮等。Ｓｕｎｄ—Ｌｅｖａｎｄｅｒ等Ｌｌ５１对２３４例瑞士护理院患者进行为期１年的调查研究，结果显示：慢性阻塞性肺病（Ｐｄ０．０１）、吸烟（Ｐ＜０．０５）、自身免疫性疾病（Ｐｄ０．０５）、ＡＤＬ（Ｐ＜０．０１）均与肺炎的发生密切相关。Ｅｌ—Ｓｏｌｈ等［１６－１８．：在对重度肺炎的系列研究中发现金黄色葡萄球菌（包括ＭＲＳＡ）、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌是引起护理院老年人肺炎的主要致病菌，而先前应用抗生素和ＡＤＬ评分高是引起ＭＤＲ菌感染最主要的危险因素。Ｍａｒｕｙａｍａ等Ｊ副在研究中也突出强调了患者功能状态受损是此类人群发病的最重要的危险因素，并与病死率紧密相关。Ｉ．ｏｅｂ等口叩对来自加拿大和美国５０所护理院共９１５６名居住者进行了一项大型前瞻性的研究，结果表明，护理院工作人员及洗手与抗生素耐药密切相关。每１００名居住者增加１名注册护士会降低ＭＲＳＡ感染的风险（０Ｒ为０．７９，９５％ＣＩ为０．７２～０．８７），使用抗菌肥皂可降低ＭＲＳＡ的流行（ＯＲ为０．４，９５％ＣＩ为０．１８～ｏ．９０），每１００名居住者增加１个洗手盆会降低耐甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲基异嗯唑肠杆菌科感染的风险（ＯＲ为０．９４，９５％ＣＩ为０．９０～ｏ．９８）。在这
・８４・
垦隧堕咝垄查！！！！至！旦笙！！鲞筮！塑！！！！曼塑２ｉ！：』！！！！！∑！！！！：ｙ！！：！！：型！：！
里我们将功能状态、误吸、先前应用抗生素、合并症及耐药菌的定植等称之为患者特异性危险因素；而护理院的环境、护理人员的比例、护理院的抗菌谱及区域性流行病学等称之为环境危险因素。此外。在ＮＨＡＰ危险因素的研究中亦有不同观点。Ｉ．ｉｍ等在研究中并未发现ＮＨＡＰ和ＣＡＰ患者ＭＲＳＡ和革兰阴性菌感染的发病率存在显著差异．他ｆｒ】强调了其中环境危险因素（区域性流行病学、专业护理机构的类型）的重要性』一。
４．２血透相关性肺炎的危险因素
因肺炎住院治
疗是血液透析者相对常见的事件，究其原因主要与终末期肾病患者免疫功能抑制有关。目前针对血液透析患者肺炎的研究资料尚少，Ｓｌｉｎｉｎ等一２１认为年龄≥６５岁、慢性肺病、肾替代治疗≥１０年、体质量指数＞３０ｋｇ／ｍ２、血清白蛋白、近期进行器官移植是肺炎发生的危险因素。尽管血液透析患者发生血行耐药菌感染的高风险已明确．但在研究中未发现相同致病菌。晚近。通过对美国肾脏数据系统透析患者肺炎发病率的研究，明确指出慢性阻塞性肺病、不能行走或卧床、血液透析作为初始治疗、年龄≥７５岁、体质量指数≥３０ｋｇ／ｍ２是接受慢性透析患者肺炎发生的危险因素－２２一。
４．３化疗相关性肺炎的危险因素
当前接受化疗
的无中性粒细胞减少的患者属于ＨＣＡＰ患者的范畴，但目前尚无资料表明接受化疗、与医护者密切接触或肿瘤并发症是否会增加耐药菌感染的风险。目前的推测主要来源于接受化疗的中性粒细胞减少的癌症患者的研究，这些患者最常见的病原菌是真菌、革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌）和肺炎链球菌ｏ３。，而发生ＭＲＳＡ感染的风险主要归因于频繁的医疗保健接触以及永久性或半永久性的静脉导
管植入驯。
５
ＨＣＡＰ的初始抗生素治疗
ＡＴＳ／ＩＤＳＡ在２００５年《医院获得性肺炎、呼吸
机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》Ｌ１］中指出ＨＡＰ、ＶＡＰ、ＨＣＡＰ患者的初始经验性抗生素治疗应覆盖ＭＤＲ病原菌。推荐抗菌药物联合治疗方案包括：有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素（如头孢吡肟１～２ｇ，每８～１２小时１次；头孢他啶２ｇ，每８小时１次）或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（如亚胺培南５００ｍｇ，每６小时１次或ｌｇ，每８小时１次；美罗培南ｌｇ，每８小时１次）或ｐ内酰胺类／ｐ内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林一他唑巴坦４．５ｇ，每６小时１次）加上有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星４００ｍｇ，每８小时１次；左氧氟
万方数据
沙星７５０ｍｇ。每天１次）或氨基糖苷类（如阿米卡星
２０
ｎａｇ・ｋ９１・ｄ一，庆大霉素７ｍｇ・ｋｇ１・ｄ１，妥布霉
素７ｍｇ・ｋ９１・ｄ１）加上有抗ＭＲＳＡ活性的药物（如利奈唑胺６００ｍｇ，每１２小时１次；万古霉素
１５
ｍｇ／ｋｇ，每１２小时１次）。如怀疑有嗜肺军团菌感
染，所用的抗生素联合治疗方案应包括一种大环内酯类（如阿奇霉素）或者一种氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星），而不要用氨基糖苷类。其中需要重点强调的是，初始经验性抗生素治疗方案中药物剂量要足量．以减少抗药性的发生；同时还应反映当地细菌的分布情况，考虑患者当前（过去９０ｄ内）正在用的治疗方案。尽可能不用与当前方案中类别相同的抗菌药，以便建立自己的“最佳经验性治疗方案”。而一旦有了呼吸道培养和血培养结果，则应根据检出的具体病原菌及其对具体抗生素的敏感性和临床疗效对初始抗生素治疗进行调整和优化，即所谓实施降阶梯治疗。
而在２００８年关于ＨＣＡＰ评估的最高会议上，专家们指出ＨＣＡＰ的初始治疗不一定要与ＨＡＰ相同。若常规给予相同的治疗方案。可能造成某些患者不必要的广谱抗生素应用而引发过度医疗。因而提出，应根据患者是否具有ＭＤＲ菌感染的危险因素将ＨＣＡＰ的治疗分为广谱治疗和窄谱治疗。危险因素包括病情危重程度（需要机械通气或收住重症监护病房）、先前应用抗生素治疗（过去６个月内应用抗生素＞３ｄ）和功能状态（ＡＤＩ。评分＞１２．５）。①广谱治疗：患者至少具备２～３条危险因素．初始治疗应覆盖耐药肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和ＭＲＳＡ。特定环境中还应考虑军团菌，给予Ｂ一内酰胺类（如头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南或哌拉两林一他唑巴坦）联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星或高剂量左氧氟沙星）及利奈唑胺或万古霉素治疗。如果喹诺酮类因过敏、耐受性差或过去３个月内曾用过而无法选用时，可用氨基糖苷类替代，同时考虑加用大环内酯类。②窄谱治疗：危险因素＜２条，治疗上可单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星或左氧氟沙星）。或联合有抗耐药肺炎链球菌活性的选择性阻内酰胺类（如头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林一他唑巴坦或厄他培南），同时考虑加用大环内酯类（同一环境中存在军团杆菌属、衣原体、支原体）西ｊ。
６
ＨＣＡＰ的预后
晚近一系列研究。８。１“１５Ｊ７一结果表明，ＨＣＡＰ的病死率介于ＣＡＰ和ＶＡＰ之间（约１０％～２０％），但又显著高于ＣＡＰ。ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示老龄、不
垦匪壁堡盘查！！！！笙！旦箜ｉ！鲞笙；塑！！！』墨！！丛！：』塑塑型！！！！：！！！：！！：堕！：；
・８５・
恰当的初始抗生素治疗、菌血症、机械通气、ＭＲＳＡ及克雷伯杆菌感染是与病死率相关的独立的危险因素。Ｋｏｌｌｅｆ等Ｌｊｏｊ在研究中还指出ＨＣＡＰ患者住院时间较ＣＡＰ者明显延长，住院期间抗菌药相关的医疗费用明显增加。
７小结
ＨＣＡＰ作为一个新的肺炎类型，其诊断和治疗对临床医师来说是一个严峻的挑战，ＭＤＲ菌感染的逐渐增加使得这一问题更加复杂化。因此，详细询问病史，全面了解当地的病原学及细菌耐药情况，综合评估病情对于临床指导抗生素应用，尤其是初始经验性治疗尤为重要。
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ＨＣＡＰ
Ｓｕｍｍｉｔ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８。４６Ｓｕｐｐｌ
４：￥２９６—３３４．
（收稿日期：２００９—０８－２１）
［１１］
・８２・
・综述．
医疗保健相关性肺炎
刘学东
韩秀迪
【摘要】医疗保健相关性肺炎是新近提出的独立的肺炎类型。其不同于社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎。医疗保健相关性肺炎患者来源于院外，某些病例特征在一定程度上与社区获得性肺炎存在交叉。但其临床表现、危险因素、病因学、预后及初始经验性抗生素治疗又与社区获得性肺炎有所差异，反而与医院获得性肺炎有诸多重叠。因此当务之急，医务工作者应全面且正确识别医疗保健相关性肺炎，这对我们指导治疗、改善预后意义极其重大。
【关键词】
医疗保健相关性肺炎
Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ－ａ＆ｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ＬＪＵ
Ｘｕｅ－ｄｏｎｇ。ＨＡＮＸｉｕ—ｄｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ．
ＱｆｎｇｄａｏＭｕｎｉｃｉｐａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，＠ｎｇｄａｏ２６６０１１，Ｃｈｉｎａ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
ＨｅａｌｔｈｃａｒＦａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｓ
ａｎ
ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｃａｔｅｇｏｒｙ
ｏｆｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ｗｈｉｃｈｗａｓ
ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｒｅｃｅｎｔｌｙａｎｄｉｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ。ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ
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ｃｅｒｔａｉｎｅｘｔｅｎｔ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｓｏｍｅ
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ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔ
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［ＫｅｙＷｏｒｄｓ］Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ
医疗保健相关性肺炎（ＨＣＡＰ）是新近提出的独立的肺炎类型，因为它不同于社区获得性肺炎（ＣＡＰ）和医院获得性肺炎（ＨＡＰ），所以应该引起临床医师的重视，本文就ＨＣＡＰ的最新进展作一综述。
１
龄、严重基础疾病（如慢性肺部疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、昏迷等）、长期卧床、大小便失禁、营养不良或低蛋白血症、吞咽困难或留置胃管等‘２１；而后者则包括：①近期或长期应用广谱抗生素，使多药耐药（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ
ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，
ＨＣＡＰ的诊断标准
２００５年美国胸科学会（ＡＴＳ）与感染病学会
ＭＤＲ）菌的发生率增高；②长期在护理院或护理机构中生活者，通过护理人员双手及空调或供水系统污染使口咽部和呼吸道细菌的定植增加，尤其是肠道革兰阴性耐多药致病菌；③接受血液透析治疗者、免疫缺陷者或伤口处理者¨］。
ＨＣＡＰ的发病机制尚不完全明确，上述危险因素的存在显著增加了ＨＣＡＰ的发病率。ＨＣＡＰ易感人群一旦较长时间暴露于医疗相关环境中，则会增加某些社区非常见病原菌定植于上呼吸道和胃肠道的机会，定植是ＨＣＡＰ发病的重要危险因素；继之患者发生“微量误吸”。即上气道分泌物或胃反流物的误吸，使细菌播散至远端呼吸道。而最终患者是否发生肺部感染取决于宿主相关性因素（如黏液纤毛摆动、咳嗽反射、细胞免疫和体液免疫）与病原菌的数量、毒力和繁殖速度之间微妙的平衡¨］。
（ＩＤＳＡ）在联合发布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》［１０中提到；ＨＣＡＰ包括以下肺炎患者：①最近９０ｄ内曾因急性病入住医院２ｄ以上者；②在护理院或长期护理机构中生活者；③最近３０ｄ内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；④在医院或门诊接受血液透析治疗者。
２
ＨＣＡＰ的发病机制
ＨＣＡＰ的危险因素划分为宿主相关性危险因素和医疗保健相关性危险因素。前者主要是指老
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４３６Ｘ．２０１０．０２．００５
作者单位：２６６０１ｌ青岛市市立医院呼吸内科
万方数据
垦堕喳咝垒查！！！！堡！旦箜！！鲞筮；塑
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・８３・
３ＨＣＡＰ的流行病学
３．１
ＨＣＡＰ患者的临床特征
多项临床研究提
示。ＨＣＡＰ患者与ＣＡＰ患者相比，年龄更大，合并症更多，入院前功能状态更差。鉴于此，ＨＣＡＰ患者的临床表现通常较重（如低氧血症、意识混乱、多肺叶浸润等），但典型的呼吸道症状（如发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛等）则相对较轻，而肺外表现，包括意识障碍、胃肠道功能紊乱较为常见，患者病死率较高［５。９］。Ｋｏｌｌｅｆ等Ｌｌ叫进行了一项大型回顾性队列研究。研究对象是美国５９所医院呼吸道分泌物
培养阳性的４５４３例肺炎患者。研究结果表明，
ＨＣＡＰ患者的年龄（中位年龄７７岁）显著高于ＣＡＰ（７３岁）或呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）（６５岁），但与ＨＡＰ患者相当（６６岁）。近半数ＨＣＡＰ患者来自专业护理机构。发生率明显高于ＣＡＰ（０％）、ＶＡＰ（９．４％）、ＨＡＰ（１０．３％）。同时，相对于ＣＡＰ患者，ＨＣＡＰ患者合并症（如慢性肾脏疾病、中风、心脑血管疾病、充血性心力衰竭病史、糖尿病等）显著增多，患者人院时病情严重程度评分明显增高。Ｃａｒｒａｔａｌｄ等ｎ１｜、Ｓｈｉｎｄｏ等［１２３在对ＨＣＡＰ的研究中亦得到与Ｋｏｌｌｅｆ相近的结论；Ｍｉｃｅｋ等［１３３在对教学医院ＨＣＡＰ和ＣＡＰ患者的研究中发现，ＨＣＡＰ患者的发病率（６７．４％）远高于ＣＡＰ（３２．６％），且更有可能需机械通气和（或）收住重症监护病房治疗（Ｐ＜０．０１）。
３．２
ＨＣＡＰ患者的病原菌分布ＨＣＡＰ通常由细菌感染引起，且多为院内ＭＤＲ菌或多种细菌的混合感染，由真菌、病毒及非典型病原菌引起的感染相对少见。Ｋｏｌｌｅｆ等＿ｕ在对ＨＣＡＰ流行病学的调查中发现，分离出最常见的病原菌主要是金黄色葡萄球菌（４６．７％）、铜绿假单胞菌（２５．３％）、克雷伯杆菌属（７．６％）、嗜血杆菌属（５．８％）和埃希杆菌属（５．２％）；而在金黄色葡萄球菌感染的ＨＣＡＰ患者中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—
ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ
ａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）感染的比
率占到５６．８％，远远高于其他类型的肺炎。Ｍｉｅｅｋ等【１３：对２００３年１月１日至２００５年１２月３１日期间Ｂａｒｎｅｓ－Ｊｅｗｉｓｈ医院６３９例培养阳性的肺炎患者进行分析研究得出：ＨＣＡＰ患者的发病率远高于ＣＡＰ，与ＣＡＰ相比，ＨＣＡＰ最常见致病菌是ＭＲＳＡ（２４．６％）、肺炎链球菌（２０．３％）、铜绿假单胞菌（１８．８％）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（１３．８％）和流感嗜血杆菌（１３．８％）。Ｃａｒｒａｔａｌｄ等¨¨、Ｓｈｉｎｄｏ等ｕ２一的研究结果亦与前两位学者大致相同。Ｓｈｏｒｒ等¨４０通过ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析推断出：近期曾住院治疗的ＨＣＡＰ患者发生ＭＤＲ菌感染的风险增加了４
万方数据
倍，而来自于护理院或需要长期血液透析者风险增加了２倍；此外，来自于护理院或近期曾住院治疗的ＨＣＡＰ患者ＭＲＳＡ感染的发生率远高于免疫抑制者或需要长期血液透析者；危重患者即重症ＨＣＡＰ患者，ＭＲＳＡ的感染也普遍较高。综合多位学者的调查研究，我们不难发现，ＨＣＡＰ虽源于院外，但致病菌却与ＣＡＰ完全不同，反之，与ＨＡＰ的致病菌有相似之处，以ＭＤＲ菌为主，而这也成为后期指导抗生素治疗策略的重中之重。
４
ＨＣＡＰ的危险因素
ＡＴＳ／ＩＤＳＡ在２００５年提出ＨＣＡＰ这一新型肺
炎分类时就指出，这些患者发生ＭＤＲ菌（主要是ＭＲＳＡ和铜绿假单胞菌）感染的风险较高，而不能覆盖上述耐药菌的不恰当的初始抗生素治疗会导致患者病死率明显增加。因此，如何正确识别相关危险因素对指导治疗和改善预后意义非凡。以下从三方面对ＨＣＡＰ的危险因素进行阐述。４．１护理院相关性肺炎（ｎｕｒｓｉｎｇｈｏｍｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＮＨＡＰ）的危险因素
护理院或长期护
理机构中生活的患者占ＨＣＡＰ患者的大部分。研究表明，相对于ＣＡＰ，ＮＨＡＰ患者ＭＤＲ菌感染的患病率显著增加，导致ＭＤＲ菌感染或定植的危险因素包括居住时间、先前应用抗生素、日常生活活动状况（ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ
ｏｆｄａｉｌｙｌｉｖｉｎｇ
ｓｔａｔｕｓ，ＡＤＩ，）、老龄、
并存病、误吸、存在伤口和褥疮等。Ｓｕｎｄ—Ｌｅｖａｎｄｅｒ等Ｌｌ５１对２３４例瑞士护理院患者进行为期１年的调查研究，结果显示：慢性阻塞性肺病（Ｐｄ０．０１）、吸烟（Ｐ＜０．０５）、自身免疫性疾病（Ｐｄ０．０５）、ＡＤＬ（Ｐ＜０．０１）均与肺炎的发生密切相关。Ｅｌ—Ｓｏｌｈ等［１６－１８．：在对重度肺炎的系列研究中发现金黄色葡萄球菌（包括ＭＲＳＡ）、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌是引起护理院老年人肺炎的主要致病菌，而先前应用抗生素和ＡＤＬ评分高是引起ＭＤＲ菌感染最主要的危险因素。Ｍａｒｕｙａｍａ等Ｊ副在研究中也突出强调了患者功能状态受损是此类人群发病的最重要的危险因素，并与病死率紧密相关。Ｉ．ｏｅｂ等口叩对来自加拿大和美国５０所护理院共９１５６名居住者进行了一项大型前瞻性的研究，结果表明，护理院工作人员及洗手与抗生素耐药密切相关。每１００名居住者增加１名注册护士会降低ＭＲＳＡ感染的风险（０Ｒ为０．７９，９５％ＣＩ为０．７２～０．８７），使用抗菌肥皂可降低ＭＲＳＡ的流行（ＯＲ为０．４，９５％ＣＩ为０．１８～ｏ．９０），每１００名居住者增加１个洗手盆会降低耐甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲基异嗯唑肠杆菌科感染的风险（ＯＲ为０．９４，９５％ＣＩ为０．９０～ｏ．９８）。在这
・８４・
垦隧堕咝垄查！！！！至！旦笙！！鲞筮！塑！！！！曼塑２ｉ！：』！！！！！∑！！！！：ｙ！！：！！：型！：！
里我们将功能状态、误吸、先前应用抗生素、合并症及耐药菌的定植等称之为患者特异性危险因素；而护理院的环境、护理人员的比例、护理院的抗菌谱及区域性流行病学等称之为环境危险因素。此外。在ＮＨＡＰ危险因素的研究中亦有不同观点。Ｉ．ｉｍ等在研究中并未发现ＮＨＡＰ和ＣＡＰ患者ＭＲＳＡ和革兰阴性菌感染的发病率存在显著差异．他ｆｒ】强调了其中环境危险因素（区域性流行病学、专业护理机构的类型）的重要性』一。
４．２血透相关性肺炎的危险因素
因肺炎住院治
疗是血液透析者相对常见的事件，究其原因主要与终末期肾病患者免疫功能抑制有关。目前针对血液透析患者肺炎的研究资料尚少，Ｓｌｉｎｉｎ等一２１认为年龄≥６５岁、慢性肺病、肾替代治疗≥１０年、体质量指数＞３０ｋｇ／ｍ２、血清白蛋白、近期进行器官移植是肺炎发生的危险因素。尽管血液透析患者发生血行耐药菌感染的高风险已明确．但在研究中未发现相同致病菌。晚近。通过对美国肾脏数据系统透析患者肺炎发病率的研究，明确指出慢性阻塞性肺病、不能行走或卧床、血液透析作为初始治疗、年龄≥７５岁、体质量指数≥３０ｋｇ／ｍ２是接受慢性透析患者肺炎发生的危险因素－２２一。
４．３化疗相关性肺炎的危险因素
当前接受化疗
的无中性粒细胞减少的患者属于ＨＣＡＰ患者的范畴，但目前尚无资料表明接受化疗、与医护者密切接触或肿瘤并发症是否会增加耐药菌感染的风险。目前的推测主要来源于接受化疗的中性粒细胞减少的癌症患者的研究，这些患者最常见的病原菌是真菌、革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌）和肺炎链球菌ｏ３。，而发生ＭＲＳＡ感染的风险主要归因于频繁的医疗保健接触以及永久性或半永久性的静脉导
管植入驯。
５
ＨＣＡＰ的初始抗生素治疗
ＡＴＳ／ＩＤＳＡ在２００５年《医院获得性肺炎、呼吸
机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》Ｌ１］中指出ＨＡＰ、ＶＡＰ、ＨＣＡＰ患者的初始经验性抗生素治疗应覆盖ＭＤＲ病原菌。推荐抗菌药物联合治疗方案包括：有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素（如头孢吡肟１～２ｇ，每８～１２小时１次；头孢他啶２ｇ，每８小时１次）或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（如亚胺培南５００ｍｇ，每６小时１次或ｌｇ，每８小时１次；美罗培南ｌｇ，每８小时１次）或ｐ内酰胺类／ｐ内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林一他唑巴坦４．５ｇ，每６小时１次）加上有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星４００ｍｇ，每８小时１次；左氧氟
万方数据
沙星７５０ｍｇ。每天１次）或氨基糖苷类（如阿米卡星
２０
ｎａｇ・ｋ９１・ｄ一，庆大霉素７ｍｇ・ｋｇ１・ｄ１，妥布霉
素７ｍｇ・ｋ９１・ｄ１）加上有抗ＭＲＳＡ活性的药物（如利奈唑胺６００ｍｇ，每１２小时１次；万古霉素
１５
ｍｇ／ｋｇ，每１２小时１次）。如怀疑有嗜肺军团菌感
染，所用的抗生素联合治疗方案应包括一种大环内酯类（如阿奇霉素）或者一种氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星），而不要用氨基糖苷类。其中需要重点强调的是，初始经验性抗生素治疗方案中药物剂量要足量．以减少抗药性的发生；同时还应反映当地细菌的分布情况，考虑患者当前（过去９０ｄ内）正在用的治疗方案。尽可能不用与当前方案中类别相同的抗菌药，以便建立自己的“最佳经验性治疗方案”。而一旦有了呼吸道培养和血培养结果，则应根据检出的具体病原菌及其对具体抗生素的敏感性和临床疗效对初始抗生素治疗进行调整和优化，即所谓实施降阶梯治疗。
而在２００８年关于ＨＣＡＰ评估的最高会议上，专家们指出ＨＣＡＰ的初始治疗不一定要与ＨＡＰ相同。若常规给予相同的治疗方案。可能造成某些患者不必要的广谱抗生素应用而引发过度医疗。因而提出，应根据患者是否具有ＭＤＲ菌感染的危险因素将ＨＣＡＰ的治疗分为广谱治疗和窄谱治疗。危险因素包括病情危重程度（需要机械通气或收住重症监护病房）、先前应用抗生素治疗（过去６个月内应用抗生素＞３ｄ）和功能状态（ＡＤＩ。评分＞１２．５）。①广谱治疗：患者至少具备２～３条危险因素．初始治疗应覆盖耐药肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和ＭＲＳＡ。特定环境中还应考虑军团菌，给予Ｂ一内酰胺类（如头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南或哌拉两林一他唑巴坦）联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星或高剂量左氧氟沙星）及利奈唑胺或万古霉素治疗。如果喹诺酮类因过敏、耐受性差或过去３个月内曾用过而无法选用时，可用氨基糖苷类替代，同时考虑加用大环内酯类。②窄谱治疗：危险因素＜２条，治疗上可单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星或左氧氟沙星）。或联合有抗耐药肺炎链球菌活性的选择性阻内酰胺类（如头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林一他唑巴坦或厄他培南），同时考虑加用大环内酯类（同一环境中存在军团杆菌属、衣原体、支原体）西ｊ。
６
ＨＣＡＰ的预后
晚近一系列研究。８。１“１５Ｊ７一结果表明，ＨＣＡＰ的病死率介于ＣＡＰ和ＶＡＰ之间（约１０％～２０％），但又显著高于ＣＡＰ。ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示老龄、不
垦匪壁堡盘查！！！！笙！旦箜ｉ！鲞笙；塑！！！』墨！！丛！：』塑塑型！！！！：！！！：！！：堕！：；
・８５・
恰当的初始抗生素治疗、菌血症、机械通气、ＭＲＳＡ及克雷伯杆菌感染是与病死率相关的独立的危险因素。Ｋｏｌｌｅｆ等Ｌｊｏｊ在研究中还指出ＨＣＡＰ患者住院时间较ＣＡＰ者明显延长，住院期间抗菌药相关的医疗费用明显增加。
７小结
ＨＣＡＰ作为一个新的肺炎类型，其诊断和治疗对临床医师来说是一个严峻的挑战，ＭＤＲ菌感染的逐渐增加使得这一问题更加复杂化。因此，详细询问病史，全面了解当地的病原学及细菌耐药情况，综合评估病情对于临床指导抗生素应用，尤其是初始经验性治疗尤为重要。
参
考文献
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１：
３８８—４１６．
［２３
Ｃｒａｖｅｎ
ＤＥ，ＰａｌｌａｄｉｎｏＲ。ＭｃＱｍｌｌｅｎＤＰ．Ｈｅａｈｈｃａｒｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
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ｉｎ
ａｄｕｌｔｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ
ｔｏ
ｉｍｐｒｏｖｅ
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ＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ．２００４．１８：９３９－９６２．
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ａ１．Ｈｅａｌｔｈ
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ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：
ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄ
ｉｎｉｔｉａｌ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｉｎ
ｔｈｅＥＤ．ＡｍＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，２００８，２６：卜１１．
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Ｃｒａｖｅｎ
ＤＥ．Ｗｈａｔ
ｉｓ
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ｉｎ
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ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ
ｈｏｓｐｉｔａｌ
ａｄｍｉｓｓｉｏｎ：
万方数据
ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ａｒｃｈ
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ｔｏ
ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔｂａｃｔｅｒｉａｂｙ
ｓｅｌｅｃｔ
ｒｉｓｋ
ｆｔＬｃｔｏｒｓ
ｆｏｒ
ｈｅａｌｔｈ
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Ｉｎｔｅｒｎ
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Ｅ，ｅｔａ１．
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ａｎｄ
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ｏｆ
ｎｕｒｓｉｎｇ
ｈｏｍｅ－ａｃｑｕｉｒｅｄ
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Ｉｎｆｅｃｔ
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ｓｅｖｅｒｅ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｉｎ
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Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，
２００ｌ，１６３：６４５－６５１．
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ＡＡ。Ａｑｕｉｌｉｎａ
ＡＴ．ＤｈｉｌｌｏｎＲＳ，ｅｌ
ａ１．Ｉｍｐａｃｔ
ｏｆ
ｉｎｖａｓｉｖｅｓｔｒａｔｅｇｙｏｎ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｆａｉｌｕｒｅｉｎｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌｉｚｅｄ
ｏｌｄｅｒｐｅｏｐｌｅ
ｗｉｔｈ
ｓｅｖｅｒｅ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＡｍＪ
Ｒｅｓｐｉｒ
Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ
Ｍｅｄ・２００２，１６６：１０３８—
１０４３．
［１８］ＥｌＳｏｌｈ
ＡＡ．ＢｒｅｗｅｒＴ。ＯｋａｄａＭ．ｅｔａ１．Ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｏｆ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ
ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎ
ｔｈｅ
ｅｌｄｅｒｌｙ．Ｊ
ＡｍＧｅｒｉａｔｒ
Ｓｏｃ，２００４，５２：２０１０－２０１５．
［１９］Ｍａｒｕｙａｍａ
Ｔ，ＮｉｅｄｅｒｍａｎＭＳ．Ｋｏｂａｙａｓｈｉ
Ｔ，ｅｔａ１．Ａ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ
ｏｆ
ｎｕｒｓｉｎｇ
ｈｏｍｅ－ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｗｉｔｈ
ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎ
ｎｏｎ—ｉｎｔｕｂａｔｅｄｅｌｄｅｒｌｙ．
Ｒｅｓｐｉｒ
Ｍｅｄ，２００８．１０２：１２８７—１２９５．
［２０３
ＬｏｅｂＭＢ，Ｃｒａｖｅｎ
Ｓ。ＭｃＧｅｅｒＡＪ．ｅｔ
ａ１．Ｒｉｓｋ
ｆａｃｔｏｒｓｆｏｒ
ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｔｏ
ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌａｇｅｎｔｓ
ａｍｏｎｇｎｕｒｓｉｎｇ
ｈｏｍｅ
ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ．Ａｍ
Ｊ
Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２００３。１５７：４０’４７．
［２１］ＳｌｉｎｉｎＹ．ＦｏｌｅｙＲＮ，ＣｏｌｌｉｎｓＡＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ
ｏｆ
ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ
ｉｎ
ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｈｅ
ＵＳＲＤＳ
ｗａｖｅｓ
ｌ。３，ａｎｄ４
ｓｔｕｄｙ．Ｈｅｍｏｄｉａｌ
Ｉｎｔ，２００７，１１：６２—７１．
［２２］ＧｕｏＨ，ＬｉｕＪ，ＣｏｌｌｉｎｓＡＪ．ｅｔａ１．Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｉｎ
ｉｎｃｉｄｅｎｔｄｉａｌｙｓｉｓ
ｐａｔｉｅｎｔｓ－ｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ
ＲｅｎａｌＤａｔａ
Ｓｙｓｔｅｍ．Ｎｅｐｈｒｏｌ
Ｉ）ｉａｌ
Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ．２００８．２３：６８０—６８６．
［２３３ＳｉｃｋｌｅｓＥＡ。Ｙｏｕｎｇ
ＶＭ。Ｇｒｅｅｎｅ
ＷＨ，ｅｔａ１．Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｉｎ
ａｃｕｔｅ
ｌｅｕｋｅｍｉａ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎ
Ｍｅｄ．１９７３，７９：５２８—５３４．
［２４］Ｈａｃｈｅｍ
Ｒ，ＲａａｄＩ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ
ｃａｔｈｅｔｅｒ
ｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｃａｎｃｅｒ
ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃａｎｃｅｒ
Ｉｎｖｅｓｔ．
２００２。２０（７－８）：１１０５一１１１３．
［２５］ＫｏｌｌｅｆＭＨ。ＭｏｒｒｏｗＬＥ．Ｂａｕｇｈｍａｎ
ＲＰ，ｅｔａ１．Ｈｅａｌｔｈ
ｃａｒｅ－
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（ＨＣＡＰ）：ａ
ｃｒｉｔｉｃａｌ
ａｐｐｒａｉｓａｌ
ｔｏ
ｉｍｐｒｏｖｅ
ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ。ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ。ａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓ－一ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ
ＨＣＡＰ
Ｓｕｍｍｉｔ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８。４６Ｓｕｐｐｌ
４：￥２９６—３３４．
（收稿日期：２００９—０８－２１）
［１１］