实验室诊断下呼吸道感染：争论与谜团
卡伦长卡罗尔
大学的医学和传染病诊断实验室，博威工程顾问有限公司Laboratories 公司，盐湖城，犹他爵士队学校 引言
下呼吸道感染是最常见的传染性疾病对人类世界。仅在美国，肺炎和第六大死因（18）流感军衔。在人口特征的变化，因为它的年龄与免疫状况和患者的不断膨胀的人口已经增加了危险的人数。一种新出现的病原体扩大品种同样提供了微生物学实验室的挑战。急性支气管炎的并发症，这主要是由于病毒的过度医疗，导致多药中侵入的病原体如肺炎链球菌性空前水平。一个合理的方法来评价和与急性支气管炎患者的治疗实践指南已recently 刊登过一篇effort 以减少抗生素过度使用以图防止对resistance rates further increases（8）。该实验室的职责是非常有限的。 对在社区获得性肺炎（CAP ）的诊断微生物实验室的作用仍然有争议。诊断测试的局限性导致了对治疗方法的指导方针的发展经验（2，3）。较少争议的是，必须建立在病人住院病因和下呼吸道感染的免疫功能低下宿主。这minireview 地址下呼吸道感染，最常见的致病药物的主要类别，而实验室测试（和它们的局限性），供诊断它们。
急性支气管炎 即使急性支气管炎显然是成人临床实践，提出一个确切的定义，最常见的诊断不存在。咳嗽持续1至3周，或无痰的生产，这是与上呼吸道及宪法相关症状是典型的介绍。症状导致炎症和支气管树高反应性。
表1列出了最常见的急性支气管炎的病原体有牵连。病毒，尤其是流感病毒，导致在研究了绝大多数情况下建立一个病因。呼吸道合胞病毒也可能导致下呼吸道症状的疾病，特别是在（1）老年患者。非病毒涉案人员已被包括肺炎支原体，衣原体肺炎，百日咳杆菌，和波氏杆菌parapertussis 。后者是最常见的病原体在流行季节和发生（8）。有没有数据表明，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是在（8）简单支气管炎的重要病原体。
最常见的病原菌下呼吸道综合征牵连以及它们的相对contributionsa 诊断通常是由临床。化脓性痰是不是病毒感染与细菌感染的预测。微观痰和文化考试都无助于鉴别下呼吸道感染（19）上呼吸道定植。荟萃众多前瞻性研究分析并没有显示出在与无并发症（8）急性支气管炎患者管理微生物的研究价值。流感病毒快速检测方法是敏感性相当于临床判断时，流感是在社区（70和65循环到80％，分别）（8）的限制。也许只有一个例外到以前的语句是可能出现的百日咳患者。诊断测试，必须执行的，在适当的流行病学设置慢性咳嗽病人，因为无法区分是从百日咳支气管炎临床和成人其他原因可能是在婴儿或不完全nonimmunized 免疫儿
童感染载体。表2列出了可用的诊断测试。
表2。对下呼吸道感染的诊断研究具体代理商
社区型肺炎
CAP 是一般特点是发烧，寒战，呼吸困难，咳嗽，胸痛与物理研究结果的人谁生病在医院或长期护理设施以外的巩固暗示协会。表l 列出一些常见的与第相关的生物。肺炎链球菌是仍然被认为是第一个主要原因。代理人的，如肺炎支原体，衣原体肺炎的相对贡献取决于出版系列，是否有在社区爆发的时间研究和诊断的一种方法。
无论是美国胸腔学会（ATS ）和在美国传染病协会（IDSA ）的（2，3）强调使用病史和身体检查，以帮助在为病情严重程度的评估nonmicrobiological 诊断测试选择的实践指南作为一个经验主义指导抗生素的选择。历史也可以提供一定的流行病学线索，可能是重要的考虑时，一个特定的病因。例如，汉他病毒肺症候群，应考虑在其他方面健康的病人，谁用前驱疾病，迅速发展到成人呼吸窘迫综合征在一个流行领域，增加接触到老鼠的危险活动的礼物。 双方苯丙胺类兴奋剂和IDSA （2，3）建议区分肺炎胸部X 光片，这需要抗生素，急性支气管炎，这是最常见的病因病毒（2，3）。胸部X 光片没有建立的第一个微生物引起的特异性，但它可能提供的线索，也许有可能被误认为没有料到的疾病诊断第诸如肺结核和卡氏肺囊虫感染（24）。 代理人的病原学检测，导致感染，这样治疗是允许的，是导演的微生物测试的作用。不幸的是，大多数病原体理想的测试还不存在。方法包括痰革兰氏染色和培养，血液培养，血清学，抗原检测试验，核酸扩增方法。表2列出了该方法与第相关的最常见的致病菌检测提供。
在这些方法，也许是最有争议的是痰革兰氏染色和文化。 IDSA 的指引建议的为第谁需要住院治疗，而这些患者的苯丙胺类兴奋剂的方针没有。而通常被视为一个简单的试验，痰液样本妥善收集，快速运输到实验室，对样品的化脓性组成部分，污渍准备充分采样，并解释都是必需的。值的污渍和痰培养结果，也取决于前测概率是细菌性肺炎病人，并呼吁病人有否接受抗生素。再加上最近一项调查表明，在5个中心（17），它是明确的，为何革兰氏染色的价值受到了挑战咳出痰intralaboratory 抽样变异。但是，支持者认为，当完成以上，即从一个生产脓性痰谁没有接受抗生素病人，收集足够的痰液中提到的警告，一个主要形态型示范指导可能是有用的病原体为导向的抗生素治疗（21） 。在一项由Rozon 等人最近的研究。 （21），其敏感性和一个用于进行肺炎球菌肺炎和流感嗜血杆菌肺炎诊断的优质标本革兰氏染色特异性分别为57和82％，分别与97和99％，分别为。此外，在那些人被视为一个主要形态型，95％的患者接受单药治疗，而不是联合治疗（21）病人的样本，从而导致潜在的成本节约和减少抗菌剂有关的不良事件。 如果决定派一个样品到实验室，病人应给予适当的指示。食物不应该被摄取1至2小时之前，咳痰。嘴应该用生理盐水或水冲洗，并应鼓励病人呼吸，咳嗽并咳出深入到无菌的容器立即。理想情况下，样本，然后立即运送到实验室，它是染色，镀后尽快收到。在犹他大学，试图规范作为一个对呼吸道感染的适当的管理institutionwide 重点的一部分收集失败，因为劳累过度的负担已经下降到护士或呼吸治疗师谁根本无法执行这些耗时的步骤（个人通信）。
一旦达到了微生物学实验室标本，它已经建立一个微观屏幕排除这些样本代表上呼吸道感染是有
益的和成本效益。这个标本被认为是在低功率（× 10的目标）和上皮细胞的数量和/或中性粒细胞（白血球）目前确定的污染程度。由于许多上皮细胞和中性粒细胞数的存在并没有暗示是一个不好的样本和样本收集不应该种植。多个具体的标准纳入中性粒细胞，上皮细胞，粘液搁浅，以及支气管上皮细胞的存在已经出版，但一个比别人优越的方法尚未确定（19）。如果样品是不够的，一个新的可以请求。在良好的品质筛选样本，一个主要的细菌形态型的存在也应报告。筛选不应适用于从可能出现的军团菌感染或结核分枝杆菌（19，25）的患者获得样本。
常规痰标本通常种植于血琼脂，巧克力琼脂，琼脂和MacConkey 。虽然很少的军团菌肺炎患者产生脓性痰（25），革兰氏染色，演示与呼吸植物很少（在病人对抗生素不丰富中性粒细胞）是对这种病菌引起怀疑，而一个军团中应该有选择地使用被认为在与医生（25）咨询。
虽然从血液样本例CAP 患者诊断率较低（5至16％）（23），ATS 和IDSA 的建议都获得住院患者抗生素治疗之前，他们是管理（2，3）。其优点包括最终确定的致病因子及对预后，这对病人的管理有帮助的估计。
高达40％的病人入院的第一个伴随有胸腔积液（24）。该决定执行胸腔穿刺是临床一，但革兰氏染色和与上面讨论的媒体应进行液体培养。感染流体管理积极与胸管引流，而一般小肺炎旁积液自行解决。
抗原检测试验，如呼吸道合胞病毒和流感病毒中的病毒病因成立的作用。直接荧光抗体试验比点保健（11）快速检测方法敏感。选择的样本是鼻吸或鼻咽冲洗或擦拭。咽拭子标本用处不大。尿抗原测试，必须为有特别是在地理上设置1血清型嗜肺军团菌感染，疑似病人进行为主。的敏感性范围从70至90％，特异性为“99％（10，23，25）。最近，为肺炎链球菌抗原检测尿液中，一免疫吸附试验（尿肺炎链球菌抗原现在测试新方法; Binax公司，波特兰，缅因州），已成为可用。与第一个420例成人和169控制大型研究表明，试验具有高度的特异性和灵敏度为80％时血培养阳性是用于比较（16）。
血清学研究通常是保留给包括肺炎支原体，衣原体肺炎非典型病原体，嗜肺军团菌，等等。这些病原体的情况下对第相对贡献取决于对人口变化的研究和诊断的方法。由这些病原体引起的感染的诊断尤其是问题，因为临床表现可能是混淆了其他各种传染性病原体，文化，虽然有可能，要么是不敏感或慢，需要专门的养殖技术。不幸的是，最可靠的血清学证据暗示与上述生物之一感染需要在免疫球蛋白G 与急性和恢复期相血清样本，其中确认，但不及早确立诊断是有益的抗体滴度增加了四倍病人日常管理。鉴于迅速或可靠的方法，对这些药物检测的缺乏，都苯丙胺类兴奋剂和IDSA 的做法准则纳入了日常经验是为受这些生物体（2，3）用于治疗引起的感染治疗方案。
核酸扩增试验已开发出许多实验室为了更快，更准确地检测这些病原体是很难的文化。商业多元化的呼吸道病毒感染的PCR 检测法可作为研究使用审批只（应用试验已经提交给美国食品和药物管理局）。它具有良好的灵敏度和特异性，但费用昂贵和费时的（12）。同样，百日咳杆菌的PCR 检测和波氏杆菌parapertussis 已被证明是更快速，至少相当于文化，只要是海藻酸钙拭子标本采集不（26）使用。两名美国食品和药物管理局批准的商业核酸对结核分枝杆菌直接检测
院内肺炎
肺炎是最常见的院内感染（30至33％的病例中结合医疗外科重症监护在全国医院感染监控系统
（20）参赛单位）。在重症监护病房的设置，83％的肺炎病例都与机械通气（20）。金黄色葡萄
球菌是17％（20）最常见的孤立。五十九个百分点报道好氧菌是革兰阴性种，最常见的是铜绿假单胞菌（15.6％），其次是肠杆菌属（10.9％）和肺炎克雷伯菌（7.0％）（20）。通常情况下，感染多种微生物（19）。
肺炎的病人在住院诊断，甚至超过了第诊断挑战。当出现发烧，白血球增多，气管分泌物和脓协会发展有着非同寻常的胸部X 光片，肺炎的可能性很高（20）。然而，肺炎征状，可能会在虚弱或老年患者静音，以及其他非感染性肺炎的各种条件可能会模仿（9，19，22）。临床研究结果，仅那么，是不是足够明确的诊断。
一种无创性和侵入性提出了各种考验，作为诊断和医院获得性肺炎治疗指南。在美国胸科医师学院召开的一个专家小组，建立呼吸机相关性肺炎的诊断后，对医学文献（9）基于证据的评估为基础的建议。执行摘要由该委员会起草的结论是，对临床结果和胸部X 光保证重复性较差的额外程序，例如文化的标本，从下呼吸道（9）的表现缺乏特异性。虽然文化和革兰氏染色质气管内痰标本是最不入侵测试，他们作为在社区病人住院的病人相同的缺陷，那就是，穷人的预测值。这两种病原体和nonpathogens 都可能被收回。
支气管镜一直主张很多。可以得到的样品包括支气管镜支气管刷检，支气管冲洗，支气管肺泡灌洗（BAL ）液和支气管（4，9，22）活检标本。重要的是，一个标准化的方式行事。 Baselski 和Wunderink （4）详细描述适当的收集和处理技术。两种诊断方法描述：与直接稀释法殖民地的序列，其中2 100倍稀释出现时，通过一个测量0.1毫升的材料数量镀上一琼脂培养基其次，作为对CFU 计数每毫升数报告和校准回路方法，该方法类似于对尿液样本（4）电镀使用的方法。对污染与感染成立数量> 103毫升为保护每一个标本刷（公安局）和“> 104为每毫升液体灌洗（4）单菌落形成单位单个生物体生物体菌落形成单位。
公安局推进技术包括一个双导管刷，包含纤维支气管镜通过一个远端阻断插头。支气管镜是楔后，插头被弹出，远端分泌物是通过刷取样。画笔是那么收回通过导管，从而这是管腔内到外套管回缩（4，22）。阿此法的缺点是体积小，获得的（0.001毫升），这是在1毫升稀释后的传输介质
（22）。作者主张公安局技术文学批评是，该样品的质量通常不报告（9）。梅滕斯等。 （14）表明，样品经公安局技术获得通过使用革兰氏染色cytospin 筛选。标本含有
许多专家倾向于加护液灌洗，因为大量的肺泡（106）进行采样。支气管肺泡灌洗液培养的定量报告敏感性范围从42至93％（9，19），以平均73％，并具体范围由45至100％，其中82％（9，19）的意思。特异性较高（89至100％）时，生物体细胞内检测到（13）。结果有所不同，因为在人口中的差异研究，事先对抗生素的管理，并参考比较测试（9）。
最后，双盲入侵程序已因侵入性操作费用和潜在风险的一些主张。这些方法包括一些小支气管肺泡灌洗，支气管蒙蔽取样和蒙蔽公安局技术（9）采样。报告的敏感性和特异性相似（20）技术的入侵。由于涉及部分肺可能错过，这种技术可能应该为病人太不稳定接受支气管镜（5保留）。 使用的量化方法，胸科医师的立场，无论是美国大学有足够的数据，结果表明，基于定量测试结果保证了较好的临床治疗结果（9）。相比之下，31间大型密集的法国医疗单位随机试验表明，一种管理战略，其中包括侵入性与显着降低死亡率和发病率，并减少使用抗生素（7造成的除外）。也许，目前所取得的样本数量侵入程序文化的最大效用，可在临床上显着减少抗生素的使用和生
肺炎在免疫不全
肺炎是在免疫功能低下宿主最危及生命的感染之一。广泛的病原体必须排除在外; 和传染因子被认为有所不同，取决于类型和免疫持续时间，过去暴露，地理位置，以及治疗性的管理。
低于呼吸机相关性肺炎的诊断工具有争议的，也许是光纤bronchoscpy 在此设置诊断工具。灌洗协议的进程为病毒和细菌病原体，肺，军团菌，真菌样本和分枝杆菌以及细胞学对非感染性原因分析可能是适当的。这些协议要求临床微生物学实验室之间的沟通，传染病专家，胸腔，移植团队。
总之，下呼吸道感染是最常见的造成重大传染病发病率和死亡率。作者在诊断微生物实验室的作用仍然是更好的方法，直到数据标准化和结果产生争议。治疗方法的实证研究建议支气管炎和CAP 不需要住院。在住院的病人，虽然诊断测试是不完善的，他们提出了建议。这对于免疫力低下的真正主人，为他们入侵程序的指导临床和流行病学数据可能显示没有料到条件致病菌 脚注
*现住址：微生物学科，病理科，迈耶B1至193，约翰霍普金斯医院，600注沃尔夫街，马里兰州巴尔的摩21087-7093部。电话：（410）955-5077。传真：（410）614-8087。电子邮件：。
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表1。最常见的病原菌下呼吸道综合征牵连以及它们的相对contributionsa
疾病与病原体％的病例
________________________________________
急性支气管炎 呼吸virusesb 90
百日咳杆菌，百日咳parapertussis 5 - 10C条 肺炎支原体5 - 10C条
肺炎衣原体5 - 10C条
社区获得性肺炎
肺炎链球菌66
流感嗜血杆菌1-12
军团种2-15
肺炎支原体2-14
克雷伯菌属3-14
肠道革兰氏阴性杆菌6-9
金黄色葡萄球菌3-14
衣原体种5-15
流感病毒5-12
汉他病毒
卡他莫拉菌
未知23-49
医院获得性肺炎
革兰阴性杆菌
绿脓杆菌16
11种肠杆菌
肺炎克雷伯菌7 其他肠道革兰阴性杆菌9
不动杆菌3 军团种0-2
流感嗜血杆菌0-2
其他0-10 革兰氏阳性球菌
金黄色葡萄球菌17
肺炎链球菌2-20
其他2-5
厌氧菌10-20
真菌0-10
混合13-54
在此表中的信息，编制时参考3，10，19，20，23和25。
b 流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒3型，呼吸道合胞病毒，
冠状病毒，腺病毒和鼻病毒。
c 该值代表了所有4家上市病原体集体贡献
实验室诊断下呼吸道感染：争论与谜团
卡伦长卡罗尔
大学的医学和传染病诊断实验室，博威工程顾问有限公司Laboratories 公司，盐湖城，犹他爵士队学校 引言
下呼吸道感染是最常见的传染性疾病对人类世界。仅在美国，肺炎和第六大死因（18）流感军衔。在人口特征的变化，因为它的年龄与免疫状况和患者的不断膨胀的人口已经增加了危险的人数。一种新出现的病原体扩大品种同样提供了微生物学实验室的挑战。急性支气管炎的并发症，这主要是由于病毒的过度医疗，导致多药中侵入的病原体如肺炎链球菌性空前水平。一个合理的方法来评价和与急性支气管炎患者的治疗实践指南已recently 刊登过一篇effort 以减少抗生素过度使用以图防止对resistance rates further increases（8）。该实验室的职责是非常有限的。 对在社区获得性肺炎（CAP ）的诊断微生物实验室的作用仍然有争议。诊断测试的局限性导致了对治疗方法的指导方针的发展经验（2，3）。较少争议的是，必须建立在病人住院病因和下呼吸道感染的免疫功能低下宿主。这minireview 地址下呼吸道感染，最常见的致病药物的主要类别，而实验室测试（和它们的局限性），供诊断它们。
急性支气管炎 即使急性支气管炎显然是成人临床实践，提出一个确切的定义，最常见的诊断不存在。咳嗽持续1至3周，或无痰的生产，这是与上呼吸道及宪法相关症状是典型的介绍。症状导致炎症和支气管树高反应性。
表1列出了最常见的急性支气管炎的病原体有牵连。病毒，尤其是流感病毒，导致在研究了绝大多数情况下建立一个病因。呼吸道合胞病毒也可能导致下呼吸道症状的疾病，特别是在（1）老年患者。非病毒涉案人员已被包括肺炎支原体，衣原体肺炎，百日咳杆菌，和波氏杆菌parapertussis 。后者是最常见的病原体在流行季节和发生（8）。有没有数据表明，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是在（8）简单支气管炎的重要病原体。
最常见的病原菌下呼吸道综合征牵连以及它们的相对contributionsa 诊断通常是由临床。化脓性痰是不是病毒感染与细菌感染的预测。微观痰和文化考试都无助于鉴别下呼吸道感染（19）上呼吸道定植。荟萃众多前瞻性研究分析并没有显示出在与无并发症（8）急性支气管炎患者管理微生物的研究价值。流感病毒快速检测方法是敏感性相当于临床判断时，流感是在社区（70和65循环到80％，分别）（8）的限制。也许只有一个例外到以前的语句是可能出现的百日咳患者。诊断测试，必须执行的，在适当的流行病学设置慢性咳嗽病人，因为无法区分是从百日咳支气管炎临床和成人其他原因可能是在婴儿或不完全nonimmunized 免疫儿
童感染载体。表2列出了可用的诊断测试。
表2。对下呼吸道感染的诊断研究具体代理商
社区型肺炎
CAP 是一般特点是发烧，寒战，呼吸困难，咳嗽，胸痛与物理研究结果的人谁生病在医院或长期护理设施以外的巩固暗示协会。表l 列出一些常见的与第相关的生物。肺炎链球菌是仍然被认为是第一个主要原因。代理人的，如肺炎支原体，衣原体肺炎的相对贡献取决于出版系列，是否有在社区爆发的时间研究和诊断的一种方法。
无论是美国胸腔学会（ATS ）和在美国传染病协会（IDSA ）的（2，3）强调使用病史和身体检查，以帮助在为病情严重程度的评估nonmicrobiological 诊断测试选择的实践指南作为一个经验主义指导抗生素的选择。历史也可以提供一定的流行病学线索，可能是重要的考虑时，一个特定的病因。例如，汉他病毒肺症候群，应考虑在其他方面健康的病人，谁用前驱疾病，迅速发展到成人呼吸窘迫综合征在一个流行领域，增加接触到老鼠的危险活动的礼物。 双方苯丙胺类兴奋剂和IDSA （2，3）建议区分肺炎胸部X 光片，这需要抗生素，急性支气管炎，这是最常见的病因病毒（2，3）。胸部X 光片没有建立的第一个微生物引起的特异性，但它可能提供的线索，也许有可能被误认为没有料到的疾病诊断第诸如肺结核和卡氏肺囊虫感染（24）。 代理人的病原学检测，导致感染，这样治疗是允许的，是导演的微生物测试的作用。不幸的是，大多数病原体理想的测试还不存在。方法包括痰革兰氏染色和培养，血液培养，血清学，抗原检测试验，核酸扩增方法。表2列出了该方法与第相关的最常见的致病菌检测提供。
在这些方法，也许是最有争议的是痰革兰氏染色和文化。 IDSA 的指引建议的为第谁需要住院治疗，而这些患者的苯丙胺类兴奋剂的方针没有。而通常被视为一个简单的试验，痰液样本妥善收集，快速运输到实验室，对样品的化脓性组成部分，污渍准备充分采样，并解释都是必需的。值的污渍和痰培养结果，也取决于前测概率是细菌性肺炎病人，并呼吁病人有否接受抗生素。再加上最近一项调查表明，在5个中心（17），它是明确的，为何革兰氏染色的价值受到了挑战咳出痰intralaboratory 抽样变异。但是，支持者认为，当完成以上，即从一个生产脓性痰谁没有接受抗生素病人，收集足够的痰液中提到的警告，一个主要形态型示范指导可能是有用的病原体为导向的抗生素治疗（21） 。在一项由Rozon 等人最近的研究。 （21），其敏感性和一个用于进行肺炎球菌肺炎和流感嗜血杆菌肺炎诊断的优质标本革兰氏染色特异性分别为57和82％，分别与97和99％，分别为。此外，在那些人被视为一个主要形态型，95％的患者接受单药治疗，而不是联合治疗（21）病人的样本，从而导致潜在的成本节约和减少抗菌剂有关的不良事件。 如果决定派一个样品到实验室，病人应给予适当的指示。食物不应该被摄取1至2小时之前，咳痰。嘴应该用生理盐水或水冲洗，并应鼓励病人呼吸，咳嗽并咳出深入到无菌的容器立即。理想情况下，样本，然后立即运送到实验室，它是染色，镀后尽快收到。在犹他大学，试图规范作为一个对呼吸道感染的适当的管理institutionwide 重点的一部分收集失败，因为劳累过度的负担已经下降到护士或呼吸治疗师谁根本无法执行这些耗时的步骤（个人通信）。
一旦达到了微生物学实验室标本，它已经建立一个微观屏幕排除这些样本代表上呼吸道感染是有
益的和成本效益。这个标本被认为是在低功率（× 10的目标）和上皮细胞的数量和/或中性粒细胞（白血球）目前确定的污染程度。由于许多上皮细胞和中性粒细胞数的存在并没有暗示是一个不好的样本和样本收集不应该种植。多个具体的标准纳入中性粒细胞，上皮细胞，粘液搁浅，以及支气管上皮细胞的存在已经出版，但一个比别人优越的方法尚未确定（19）。如果样品是不够的，一个新的可以请求。在良好的品质筛选样本，一个主要的细菌形态型的存在也应报告。筛选不应适用于从可能出现的军团菌感染或结核分枝杆菌（19，25）的患者获得样本。
常规痰标本通常种植于血琼脂，巧克力琼脂，琼脂和MacConkey 。虽然很少的军团菌肺炎患者产生脓性痰（25），革兰氏染色，演示与呼吸植物很少（在病人对抗生素不丰富中性粒细胞）是对这种病菌引起怀疑，而一个军团中应该有选择地使用被认为在与医生（25）咨询。
虽然从血液样本例CAP 患者诊断率较低（5至16％）（23），ATS 和IDSA 的建议都获得住院患者抗生素治疗之前，他们是管理（2，3）。其优点包括最终确定的致病因子及对预后，这对病人的管理有帮助的估计。
高达40％的病人入院的第一个伴随有胸腔积液（24）。该决定执行胸腔穿刺是临床一，但革兰氏染色和与上面讨论的媒体应进行液体培养。感染流体管理积极与胸管引流，而一般小肺炎旁积液自行解决。
抗原检测试验，如呼吸道合胞病毒和流感病毒中的病毒病因成立的作用。直接荧光抗体试验比点保健（11）快速检测方法敏感。选择的样本是鼻吸或鼻咽冲洗或擦拭。咽拭子标本用处不大。尿抗原测试，必须为有特别是在地理上设置1血清型嗜肺军团菌感染，疑似病人进行为主。的敏感性范围从70至90％，特异性为“99％（10，23，25）。最近，为肺炎链球菌抗原检测尿液中，一免疫吸附试验（尿肺炎链球菌抗原现在测试新方法; Binax公司，波特兰，缅因州），已成为可用。与第一个420例成人和169控制大型研究表明，试验具有高度的特异性和灵敏度为80％时血培养阳性是用于比较（16）。
血清学研究通常是保留给包括肺炎支原体，衣原体肺炎非典型病原体，嗜肺军团菌，等等。这些病原体的情况下对第相对贡献取决于对人口变化的研究和诊断的方法。由这些病原体引起的感染的诊断尤其是问题，因为临床表现可能是混淆了其他各种传染性病原体，文化，虽然有可能，要么是不敏感或慢，需要专门的养殖技术。不幸的是，最可靠的血清学证据暗示与上述生物之一感染需要在免疫球蛋白G 与急性和恢复期相血清样本，其中确认，但不及早确立诊断是有益的抗体滴度增加了四倍病人日常管理。鉴于迅速或可靠的方法，对这些药物检测的缺乏，都苯丙胺类兴奋剂和IDSA 的做法准则纳入了日常经验是为受这些生物体（2，3）用于治疗引起的感染治疗方案。
核酸扩增试验已开发出许多实验室为了更快，更准确地检测这些病原体是很难的文化。商业多元化的呼吸道病毒感染的PCR 检测法可作为研究使用审批只（应用试验已经提交给美国食品和药物管理局）。它具有良好的灵敏度和特异性，但费用昂贵和费时的（12）。同样，百日咳杆菌的PCR 检测和波氏杆菌parapertussis 已被证明是更快速，至少相当于文化，只要是海藻酸钙拭子标本采集不（26）使用。两名美国食品和药物管理局批准的商业核酸对结核分枝杆菌直接检测
院内肺炎
肺炎是最常见的院内感染（30至33％的病例中结合医疗外科重症监护在全国医院感染监控系统
（20）参赛单位）。在重症监护病房的设置，83％的肺炎病例都与机械通气（20）。金黄色葡萄
球菌是17％（20）最常见的孤立。五十九个百分点报道好氧菌是革兰阴性种，最常见的是铜绿假单胞菌（15.6％），其次是肠杆菌属（10.9％）和肺炎克雷伯菌（7.0％）（20）。通常情况下，感染多种微生物（19）。
肺炎的病人在住院诊断，甚至超过了第诊断挑战。当出现发烧，白血球增多，气管分泌物和脓协会发展有着非同寻常的胸部X 光片，肺炎的可能性很高（20）。然而，肺炎征状，可能会在虚弱或老年患者静音，以及其他非感染性肺炎的各种条件可能会模仿（9，19，22）。临床研究结果，仅那么，是不是足够明确的诊断。
一种无创性和侵入性提出了各种考验，作为诊断和医院获得性肺炎治疗指南。在美国胸科医师学院召开的一个专家小组，建立呼吸机相关性肺炎的诊断后，对医学文献（9）基于证据的评估为基础的建议。执行摘要由该委员会起草的结论是，对临床结果和胸部X 光保证重复性较差的额外程序，例如文化的标本，从下呼吸道（9）的表现缺乏特异性。虽然文化和革兰氏染色质气管内痰标本是最不入侵测试，他们作为在社区病人住院的病人相同的缺陷，那就是，穷人的预测值。这两种病原体和nonpathogens 都可能被收回。
支气管镜一直主张很多。可以得到的样品包括支气管镜支气管刷检，支气管冲洗，支气管肺泡灌洗（BAL ）液和支气管（4，9，22）活检标本。重要的是，一个标准化的方式行事。 Baselski 和Wunderink （4）详细描述适当的收集和处理技术。两种诊断方法描述：与直接稀释法殖民地的序列，其中2 100倍稀释出现时，通过一个测量0.1毫升的材料数量镀上一琼脂培养基其次，作为对CFU 计数每毫升数报告和校准回路方法，该方法类似于对尿液样本（4）电镀使用的方法。对污染与感染成立数量> 103毫升为保护每一个标本刷（公安局）和“> 104为每毫升液体灌洗（4）单菌落形成单位单个生物体生物体菌落形成单位。
公安局推进技术包括一个双导管刷，包含纤维支气管镜通过一个远端阻断插头。支气管镜是楔后，插头被弹出，远端分泌物是通过刷取样。画笔是那么收回通过导管，从而这是管腔内到外套管回缩（4，22）。阿此法的缺点是体积小，获得的（0.001毫升），这是在1毫升稀释后的传输介质
（22）。作者主张公安局技术文学批评是，该样品的质量通常不报告（9）。梅滕斯等。 （14）表明，样品经公安局技术获得通过使用革兰氏染色cytospin 筛选。标本含有
许多专家倾向于加护液灌洗，因为大量的肺泡（106）进行采样。支气管肺泡灌洗液培养的定量报告敏感性范围从42至93％（9，19），以平均73％，并具体范围由45至100％，其中82％（9，19）的意思。特异性较高（89至100％）时，生物体细胞内检测到（13）。结果有所不同，因为在人口中的差异研究，事先对抗生素的管理，并参考比较测试（9）。
最后，双盲入侵程序已因侵入性操作费用和潜在风险的一些主张。这些方法包括一些小支气管肺泡灌洗，支气管蒙蔽取样和蒙蔽公安局技术（9）采样。报告的敏感性和特异性相似（20）技术的入侵。由于涉及部分肺可能错过，这种技术可能应该为病人太不稳定接受支气管镜（5保留）。 使用的量化方法，胸科医师的立场，无论是美国大学有足够的数据，结果表明，基于定量测试结果保证了较好的临床治疗结果（9）。相比之下，31间大型密集的法国医疗单位随机试验表明，一种管理战略，其中包括侵入性与显着降低死亡率和发病率，并减少使用抗生素（7造成的除外）。也许，目前所取得的样本数量侵入程序文化的最大效用，可在临床上显着减少抗生素的使用和生
肺炎在免疫不全
肺炎是在免疫功能低下宿主最危及生命的感染之一。广泛的病原体必须排除在外; 和传染因子被认为有所不同，取决于类型和免疫持续时间，过去暴露，地理位置，以及治疗性的管理。
低于呼吸机相关性肺炎的诊断工具有争议的，也许是光纤bronchoscpy 在此设置诊断工具。灌洗协议的进程为病毒和细菌病原体，肺，军团菌，真菌样本和分枝杆菌以及细胞学对非感染性原因分析可能是适当的。这些协议要求临床微生物学实验室之间的沟通，传染病专家，胸腔，移植团队。
总之，下呼吸道感染是最常见的造成重大传染病发病率和死亡率。作者在诊断微生物实验室的作用仍然是更好的方法，直到数据标准化和结果产生争议。治疗方法的实证研究建议支气管炎和CAP 不需要住院。在住院的病人，虽然诊断测试是不完善的，他们提出了建议。这对于免疫力低下的真正主人，为他们入侵程序的指导临床和流行病学数据可能显示没有料到条件致病菌 脚注
*现住址：微生物学科，病理科，迈耶B1至193，约翰霍普金斯医院，600注沃尔夫街，马里兰州巴尔的摩21087-7093部。电话：（410）955-5077。传真：（410）614-8087。电子邮件：。
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表1。最常见的病原菌下呼吸道综合征牵连以及它们的相对contributionsa
疾病与病原体％的病例
________________________________________
急性支气管炎 呼吸virusesb 90
百日咳杆菌，百日咳parapertussis 5 - 10C条 肺炎支原体5 - 10C条
肺炎衣原体5 - 10C条
社区获得性肺炎
肺炎链球菌66
流感嗜血杆菌1-12
军团种2-15
肺炎支原体2-14
克雷伯菌属3-14
肠道革兰氏阴性杆菌6-9
金黄色葡萄球菌3-14
衣原体种5-15
流感病毒5-12
汉他病毒
卡他莫拉菌
未知23-49
医院获得性肺炎
革兰阴性杆菌
绿脓杆菌16
11种肠杆菌
肺炎克雷伯菌7 其他肠道革兰阴性杆菌9
不动杆菌3 军团种0-2
流感嗜血杆菌0-2
其他0-10 革兰氏阳性球菌
金黄色葡萄球菌17
肺炎链球菌2-20
其他2-5
厌氧菌10-20
真菌0-10
混合13-54
在此表中的信息，编制时参考3，10，19，20，23和25。
b 流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒3型，呼吸道合胞病毒，
冠状病毒，腺病毒和鼻病毒。
c 该值代表了所有4家上市病原体集体贡献