病房管理制度（护理核心制度）
(1)病房由护士长负责管理，科主任和各级医护人员应尊重和支持护士长的工作，共同做好病房管理。
(2)统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐、固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
(3)保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、操作轻、关门轻、说话轻。
(4)病房内禁止吸烟，注意通风。
(5)保持病房清洁卫生，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
(6)定期召开工休座谈会，征求意见，不断改进病房的管理工作。
(7)医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。
(8)护士长全面负责保管病房财产、设备，可指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
(9)病房内不得接待非住院患者，不会客。医师查房时，患者不得离开病房。
附： ①病房工作人员守则
②住院规则
①病房工作人员守则
a.对新入院的患者介绍医院的制度和情况，了解患者思想和要求，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
b.对患者态度亲切和蔼，语言温和，避免不良刺激。对个别患者提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
c.对有病情恶化、预后不良等情况发生时，应注意执行保护性医疗制度，必要时由负责医师或上级医师向其家属或单位进行解释。
d.不要对患者谈及其它有关医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成患者的不信任感。 e.在检查、治疗和护理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室进行。
f.有条件时，对危重或痛苦呻吟的患者分别安置。当患者死亡或病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他患者。
g.对手术的患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑，术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
h.合理安排工作时间，避免忙乱噪杂，晚上九时到早晨六时及午睡时间，尤其应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。
i.按照患者病情的轻、重类型，分别指导患者的生活安排，建立动静结合的、有规律的生活节奏。
j.保持病房空气流通、清洁卫生。大、小便器需随时洗刷，痰盂、废物桶和垃圾要及时处理，随时刷洗卫生间，保持卫生间无味、无垢。
k.重视患者的心理治疗，对其生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。 ②住院规则
a.住院患者应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
b.住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境的整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
c.住院患者的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改，院外送进的食物，须经医师或护
士同意后方可食用。
d.住院患者不得自行邀请院外医师诊治，不得随意到院外购药服用。
e.住院患者未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其它有关医疗记录。
f.对诊疗、护理等有异议，可与科主任、护士长联系。
g.住院患者不随意外出或院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。
h.住院患者应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。
i.住院患者可携带生活必需品，其它物品不得带入，贵重物品自行保管，严防遗失。 j.为避免交叉感染，患者不串病房或自行调换床位，非探视时间不会客。
k.住院患者可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
l.患者如有不遵守院规者，应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
查对制度（护理核心制度）
(1)医嘱执行与查对制度
①要按时执行医嘱，根据医嘱内容正确转抄到各治疗单上，执行后必须及时签名并注明时间。
②医师下达医嘱时需要有医嘱提示，所有医嘱经核对无误后方可执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿、空瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。
③护士每班要查对医嘱，白班医嘱每日核对。早班医嘱由早班、白班核对，小夜班医嘱由小夜班、大夜班核对，大夜班医嘱由大夜班、主班核对，并签全名。每日由护士长组织并参与总查对一次，核对时应由三人共同完成，一人读医嘱单，一人对微机，一人对各种治疗单。
④手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转录于各种治疗单上。 ⑤凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班报告上、护办室记事板上注明。
⑥实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方有效。
⑦护士长每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。
(2)给药、注射、输液查对制度
①执行医嘱及各项治疗护理时要做到“三查七对”。 三查：操作前查，操作中查，操作后查；七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。
②清点和使用药品前，要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封瓶盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
③备药后必须经第二人核对，方可执行。
④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对，麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
⑤给多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑥执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时查对医嘱和向开具医嘱的医生问清后方可执行。
(3)输血查对制度
①采取血标本时，必须核对患者姓名、床号、住院号，要求准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。
②输血时要严格执行“三查八对”， 三查：查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好；
八对：对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血量、血品种、血型鉴定单、交叉配血试验单包括献血员姓名。
③输血前需经两人核对签名，准确无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。
(4)无菌物品查对制度
①使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
②使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 ③消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
④科室指定专人负责无菌物品的保管。定期清点、分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
(5)手术室查对制度
①手术室护士接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、手术名称及部位（左、右）；查患者有无佩带首饰、假牙、备皮情况；查血型、术前用药、药物过敏试验结果、X光片等。
②查无菌手术器械、敷料包名称、有效期及3M指示色带有无变化，包布有无破损，潮湿。
③查无菌包包内的指示卡有无变色，以及手术器械物品是否齐全，功能到位。
④凡体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前、关闭体腔或深部组织前、后二人核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数目，并有记录及核对者签名。
⑤手术器械清点单，应有统一规格，必须术前、术中、术后，共同清点签名后夹入病历以备后查。
⑥术中输血时二人严格按三查八对的原则核对后执行。
⑦病理标本管理制度应遵循专人负责清点、登记、签收制度，认真执行四查四对制度。 四查：查标本固定液、查标本、查申请单、查标签。
四对：对姓名、对床号、对住院号、对标本名称。
(6)供应室查对制度
①准备器械包时，要查对品名、数量、质量、清洁度及功能。
②发器械包时，要查对名称、消毒日期、无菌指示带及数量。
③收回物品时，要查对名称、数量、有无破损及清洁处理情况。
④灭菌时查温度、压力、时间、灭菌效果指示剂、干湿度，符合要求方可发放。
分级护理制度（护理核心制度）
（1）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
（2）分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，以医嘱形式确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化及时进行动态调整。
（3）护士根据医嘱做好床头分级护理标识：特级护理为红色、一级护理为橙色、二级护理为绿色、三级护理无标识。
（4）严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。
（5）由医院护理三级质控网络成员及专项护理质量督查组成员负责检查考核分级护理工作质量。
分级护理工作标准
（1）特级护理工作标准
① 护理人员要求：重症监护病房护士与床位之比：白天实行1：1床边监护，（夜间可按1：2-3监护病人）；普通病房应设特护小组，实行24小时连续监护。要求由经过岗位培训的本院注册护士实施护理，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。
② 工作内容
a.按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等。每小时至少记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。
b.用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求，患者按时接受各种治疗（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开护理、换药等），实际操作与记录相符。
c.准确记录出入量。入量包括：饮水、食物中含水量、TEN、输液量和输血量；出量包括：大小便量、呕吐量、咳血量、痰量、胃肠减压量、各种引流、渗出等。每日小计总计各一次，出入量不平衡应及时汇报分管医生。
d.基础护理：a）做到床单元干燥、无渣屑、无血迹、无尿渍。b）协助进餐并观察进餐情况。c）保证头发、胡须、指（趾）甲三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。
e.专科护理：根据我院制定的《护理常规》遵照执行。
f.保证患者安全：a）按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位。b）昏迷病人加床栏；烦躁病人约束得当并有告知同意书和每班记录；抽搐病人放牙垫；昏迷病人义齿应取下。c）注意保护病人隐私。d）发生不可避免压疮及时上报，班班评估有记录并采取有效的护理措施，e）两条以上引流管道有标识，异常引流有记录并及时上报。f）呼吸机管道保持通畅，躁动患者每班应交接记录气管插管至门齿的确切位置。
g.床旁交接班应根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、诊断、病情、心理状况、特殊检查及落实情况、目前治疗护理存在问题及下一班需注意的问题。大手术病人应包括病人床号、姓名、入室时间、麻醉及手术名称、术中出血、术后生命体征监测、伤口敷料及管道、专科病情、病人目前情况及需注意的问题。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，85分为合格。
b.病人及家属满意。
（2）一级护理工作标准
①护理人员要求：病房床位与护士之比达到1：0.4-0.5。一级护理中重症患者的护理由本院注册护士负责，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。
②工作内容
a.每小时巡视患者，观察患者病情变化。每1-2天记录一次，重症患者及大手术患者72小时内班班记录，病情变化时随时通知医师处理并记录。
b.根据患者病情及医嘱，按时准确测量生命体征，并记录。
c.根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外
渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等），实际操作与记录相符。
d.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。基础护理应做到：a）床单位整洁、舒适。b）病人卧位适当，符合病情和诊治要求。c）病人清洁舒适：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。d）实施安全的护理措施，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等（参照医院相关的标准和要求执行），无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）。
e.提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，90分为合格。
b.病人及家属满意。
（3）二级护理工作标准
①护理人员要求：病房床位与护士之比达到1：0.35-0.4。由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。
②工作内容
a.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。病情变化随时通知医师处理并记录。
b.根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。
c.根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。
d.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
e.提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，90分为合格。
b.病人及家属满意。
（4）三级护理工作标准
①护理人员要求：病房床位与护士之比达到1：0.25-0.3。由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以直接为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。
②工作内容
a.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。病情变化随时通知医师处理并记录。
b.根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。
c.根据医嘱、给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求，正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。
d.提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，90分为合格。
b.病人及家属满意。
给药制度（护理核心制度）
(1)护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
(2)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
(3)严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
(4)做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
(5)给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师和配合处理，及时书写护理记录，并填写药品不良反应/事件报告表及时网络直报。
(6)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
(7)安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
(8)治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
(9)如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
护理安全（不良）事件报告管理制度（护理核心制度）
(1)护理安全（不良）事件定义
护理安全（不良）事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
(2)处置
①发生护理安全（不良）事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
③凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
④科室设有护理安全（不良）事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及处置情况等。科室根据不良事件性质及时组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
(3)上报程序
①一般不良事件：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
②严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
③护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1~3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
(4)结果分析
护理安全（不良）事件上报后，护理部每月组织护理质量（安全）管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
(5)处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全（不良）事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
附：（1）胰岛素注射缺陷的防范措施
（2）TAT注射缺陷的防范措施
（3）跌倒/坠床的防范措施
（4）患者烫伤的防范措施
(1)胰岛素注射缺陷的防范措施
①接到注射胰岛素医嘱时应严格执行三查七对，特别是胰岛素的剂型、剂量与执行时间。 ②注射剂量必须准确，采用1ml注射器或胰岛素专用注射器抽吸药液。
③注射时间应准确。短效胰岛素须饭前15~30分钟皮下注射，预混及中效胰岛素使用前则必须混匀。
④两种胰岛素混合使用时，应先抽吸正规胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌胰岛素。
⑤注射部位应经常更换，可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等处的皮下轮流注射，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。
⑥严格无菌技术操作，胰岛素笔针头一用一更换，一用一丢弃。
⑦胰岛素保存时避免日晒，未启用的胰岛素可放置冰箱2~8℃冷藏至有效期，启用后的胰岛素室温25℃以下保存28天，切勿冷冻。使用冰箱中的胰岛素时应提前在室温中放置30分钟，以免造成注射时的疼痛及剂量的不准确。
⑧经常监测血糖，根据监测结果遵医嘱正确注射胰岛素。
⑨注意低血糖反应。密切注意患者的主诉，一旦出现多汗、四肢乏力、心率加快、视物模糊等低血糖征象时，应立即嘱患者平卧，及时通知值班医师，遵医嘱配合抢救。
⑩告知接受胰岛素治疗的糖尿病患者外出时携带识别卡，卡上应注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰岛素及其家属联系方式等，以备急用。
(2)TAT注射缺陷的防范措施
①接到TAT试验医嘱时，护士必须先询问有否TAT过敏史，若无过敏史可行试验，试验结果为阴性方可注射；若有过敏史，严禁再做试验。
②严格遵守TAT试验的操作规范。
③对主述TAT有过敏史或试验结果阳性者，护士必须将结果通知医师，若需行TAT脱敏疗法，医师必须开医嘱后护士方可执行，并严格遵守TAT脱敏治疗的操作规范。
④凡停用TAT已1周，需再次用药时，应重新做皮试。
(3)跌倒/坠床的防范措施
①定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。
②病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。
③对住院患者进行动态评估，识别跌倒/坠床的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。
④长期卧床体质虚弱者，护士应告知患者起床时应由家属或护士在场，防止起床时因虚脱或体位性低血压而摔倒。
⑤服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。
⑥对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。
⑦教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，利用呼叫系统告诉医护人员，给予必要的处理措施。
⑧对于神志不清、躁动不安、年老体弱、运动障碍、精神异常等患者及无陪伴的小儿必须用床栏或约束带保护。观察约束肢体的末梢循环及约束效果，胸部约束时应注意观察呼吸情况，并做好记录及交接班。
⑨夜班护理人员应主动协助跌倒/坠床的高危患者完成临睡前的如厕需求（特别是睡前服用镇静安眠药者），告知夜间活动的注意事项。
⑩尽可能将患者于夜间可能使用的物品如眼镜、拖鞋、拐杖或助行器、轮椅、便器、呼叫器等固定并置于随手可取得之处。
(4)患者烫伤的防范措施
①告知患者及家属应注意用水温度，在冷、热水管旁边贴上明显的警示标识，谨防热水烫伤。
②及时、准确评估患者情况，对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和老人的安全宣教。
③入院时做好宣教，禁止患者或家属自带取暖器具在病房内或私自给患者使用。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。
④对于老年及体弱患者，护士宣教时告知其沐浴时应由家属陪伴。
⑤执行热疗医嘱时应严格遵守操作规程
a.使用热水袋前检查有无老化、破损，热水袋塞子是否严密，有否漏水。一般水温调节至60℃～70℃；婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷者，如必须使用热水袋，水温应≤50℃，水量控制在1/2～2/3。热水袋应装入布套或用毛巾等包裹，不可直接接触患者的皮肤。
b.使用热疗时应严密观察局部皮肤颜色，一旦发现皮肤潮红或患者有疼痛主诉时，应立即停止使用，并采取积极的对症处理。
c.严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁戴手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须戴手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。
d.使用热疗时，要严格执行交接班制度，并在护理记录单上记录。
⑥使用各类热源性烤灯治疗时应严格执行操作规范。
a.使用前检查电源、线路及烤灯等各部件是否完好。
b.按规定接通电源，检查热源是否正常，发现有异味或异常情况应立即停止使用。
c.热源中心距患者照射部位直线距离一般为30cm～50cm，以手试温热感为宜。加强巡视，防止烫伤，严密观察照射部位局部皮肤颜色及患者全身情况，发现异常及时停用，并采取积极措施，对症处理。
护理安全管理制度（护理核心制度）
(1)病房安全管理制度
附：病房规范要求
(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施
(3)药品安全管理制度
(4)操作安全管理制度
(5)无菌、一次性用品管理制度
(1)病房安全管理制度
①病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。
②各种物品、仪器、设备定点放置，便于清点、查找及检查。
③病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、酒精炉及带入易燃易爆物品，医务人员使用酒精灯后及时熄灭，做到安全用电、用气和防火。
④病房应按要求配备必要的消防设施及设备，消防设施完好、齐全、标志醒目，有专人管理消防预警系统和消防设备，防火通道不堆、堵杂物。有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
⑤病人、探视者、陪护者不得擅自翻阅病历和在病区内大声喧哗，保持病房安静整洁。 ⑥加强宣教，告知患者贵重物品不要放在病房。
⑦护士长应经常督促检查病房，加强安全防范教育。
⑧责任护士加强巡视，如发现可疑情况，及时通知医院保卫科。
⑨每晚8点应及时请探视人员离开病房。
⑩空病房要及时上锁。
附：病房规范要求
病房规范要求
①病房统一床号及病室门号，按统一位置粘贴，更换床号时覆盖在原床号上。
②病室窗帘保持完好。
③禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
④病室床单元无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。
⑤病房走廊清洁，不要放置多余物品。
⑥垃圾筐（桶）周围应保持干净、及时清理，避免垃圾外溢。
⑦办公室干净、整齐，窗帘无破损、无污迹。
⑧护士休息室床褥叠放整齐，工作服放在规定位置，个人物品定点放置。
⑨治疗室、药疗室、处置室、换药室、配膳室及杂物室物品按要求放置，做到干净、整齐。
⑩护士站台面及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品，工作人员的水杯及饭盒应放在柜中。
11紧急通道及公共阳台不堆放杂物。 ○
(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施
①中心供氧系统：
a.可能出现的问题：泄露、助燃。
b.防范措施：
a)泄露：经常检查氧气阀有无漏气，定期保养。发现漏气及时通知维修人员进行修理。 b)助燃：禁止任何人员在病区内吸烟及使用明火，需要用明火时，应关闭氧气总开关并远离供氧系统。
②氧气瓶装置
a.可能出现的问题：空氧气瓶、氧气减压阀漏气、小开关失灵、流量表不准确。
b.防范措施：
a）氧气瓶固定位置放置，有明确标志。
b）不能随意调节减压器前的螺栓，安全阀不能贴胶布。
c)定期检测流量表。
③超声雾化器：
a.可能出现的问题：漏电、雾量过大或过小引起患者不适。
b.防范措施：
a)保持机身干净、干燥，经常进行清洁擦拭。
b)不能正常工作时要检查原因：如水杯内的水不足，药杯穿破，安装水杯位置不准确。 c)蒸馏水位应在合适的水位线之间。
④血压计
a.可能出现的问题：水银泄露
b.防范措施：
a)使用血压计禁止碰撞受损致水银泄露，放置稳妥处。
b)测血压前将水银柱打开，用后及时关闭。
c)使用时避免水银柱打的过高。
d)如有水银泄露，要及时回收并请专业人员处理。
⑤温度计
a.可能出现的问题：折断、玻璃刺伤、水银中毒
b.防范措施：
a)折断：使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲明注意事项。
b)玻璃刺伤：对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。
c)水银中毒：教会患者使用方法。使用口表测温时，防止体温计在口腔内折断，避免吞食水银，如不慎吞食水银，应立即口服蛋清、韭菜延缓吸收，促进排泄。
⑥电动负压吸引器
a.可能出现的问题：指示灯不亮、吸引力小或者没有。
b.防范措施：
a)检查电源是否有电，各装置连接是否正确、严密。
b)调节负压旋钮，检查导管、收集瓶盖或接头处有无漏气。
⑦微量输液泵
a.可能出现的问题：停电、接触参数意外改动、推注速度改变。
b.防范措施：
a)立即人工推注控制速度，通电后重新调节参数。
b)防止意外发生，如：放置位置要妥当、告诫周围人员不要触摸。
c)定期（每周）监测推注药液的准确度。
d)防止液体渗入仪器的各开关。
⑧监护仪
a.可能出现的问题：漏电、警报、机械故障
b.防范措施：
a)专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。
b)应用时严格按规程操作。
c)使用时要设定好监护项目的报警系统参数。
d)确保各导线连接正确妥当。
e)注意袖带、血氧饱和度探头的使用，避免导线扭曲及损坏。
f)每年定期进行保养，若出现问题及时维修。
g)患者测试血氧饱和度的指甲需擦干净，不能有油脂，检查红外线探头有无夹紧、脱落等。
⑨呼叫器
a.可能出现的问题：失灵
b.防范措施：
a)指导患者正确使用。
b)定期检查插口是否松动或脱出。
c)固定放于合适位置，呼叫器连线不能绕在床栏上。
d)定期检查，发现失灵及时维修。
⑩人工呼吸机
a.可能出现的问题：停电、停气（气源不足）、各种参数报警。
b.防范措施：
a)使用呼吸机应备简易呼吸囊，停电、停气、机器故障时可应急使用。
b)用模拟肺监测潮气量等参数。
c)根据患者血气分析情况随时调整合适的模式、恰当的参数。
d)如无法及时排除报警，可先使用呼吸囊过渡。
11洗胃机 ○
a.可能出现的问题：漏电、失误
b.防范措施：
a)定期检查电线和插头的性能。
b)使用前检查配件是否齐全。
c)使用前测试各项功能键。
d)检查两个过滤器是否密封。
e)检查两个过滤网连接情况。
f)检查机身有无漏水。
g)检查管道接头是否牢固。
h)将直接冲液量设定为300ml。
12心电图机 ○
a.可能出现的问题：漏电、损坏，出现误差影响诊断。
b.防范措施：
a)专人负责每周检查及试机。
b)使用前测试各功能键。
c)确保各导线连接正确。
d)心电图导联位置准确。
e)使用时出纸正常。
f)使用后要将连线放置妥当，禁扭曲、折断。
g)检查电池，定期充电及维修。
13除颤器 ○
a.可能出现的问题：漏电、灼伤。
b.防范措施：
a)专人负责定期检查与清洁，确保操作正常。
b)严格按规程进行操作。
c)除颤前调好参数，正确使用导电糊，避免灼伤。
d)除颤时确保所有人员远离病床。
e)除颤放电时避免空放，防止损坏机器。
f)使用完毕做好清洁、消毒和充电。
g)如有故障及时维修。
14降温毯 ○
a.可能出现的问题：漏电、冻伤。
b.防范措施：
a) 专人保管，定期清洁并检查是否完好，备用。
b)使用前设置好报警温度。
c)使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。
15各种电器设备 ○
a.可能出现的问题：漏电
b.防范措施：
a)专人负责，定期检查性能、电线及插头，确保正常及完全使用。
b)将插头拔出后，严禁放在有水的地方，应保持干燥。
c)在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。
d)应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。
e)所有电器应先关机，后断电源。
f)所有电源禁用消毒液清洁，以免引起损坏。
16电插板 ○
a.可能出现的问题：漏电
b.防范措施：
a)放于干燥稳妥之处保存。
b)严禁与液体接触。
c)保护电源线。
d)定期检查维修。
17病床（电动床、带轮床、普通床） ○
a.可能出现的问题：漏电、坠床、翻倒
b.防范措施：
a)漏电：电动床要经常检查电源及插座是否漏电。
b)坠床：床栏固定好，床轮锁好，将床降至低位。
c)翻倒：升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免侧重一边，床变倾斜，造成患者坠床或翻床。
18床栏 ○
a.可能出现的问题：夹伤、松动、跌倒
b.防范措施：
a)夹伤：升降床栏时，注意检查患者体位，避免夹伤。
b)松动：注意安全检查，如有松动，立即维修。
c)跌倒：安置床栏后，检查是否固定。指导患者正确坐卧姿势。
19轮椅 ○
a.可能出现的问题：撞伤、滑倒
b.防范措施：
a)推患者时注意安全，避开障碍物。
b)定期检查、维修、保养。
c)向患者讲明注意事项，背部应紧靠椅背，系好安全带。
d)下坡时避免失控，应使患者在上方，工作人员在下方。
e)停车时要将刹车固定，防止滑脱。
20平车 ○
a.可能出现的问题：功能失灵、轮胎漏气
b.防范措施：
a)定期检查、维修。
b)定期充气。
21冰袋 ○
a.可能出现的问题：冻伤
b.防范措施：
a)使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。
b)禁止将冰块直接放在患者皮肤上。
c)及时更换被冰袋浸湿的被服。
22热水袋 ○
a.可能出现的问题：烫伤
b.防范措施：
a）水温适宜，将盖拧紧，检查是否漏水。
b)使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。
c)经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。
23热水瓶 ○
a.可能出现的问题：放置不稳、烫伤
b.防范措施：
a)定点平稳放置，远离床边。
b)定期检查热水瓶有无漏水现象，及时更换。
24电水炉 ○
a.可能出现的问题：烫伤
b.防范措施：
a)设专人负责检查、清洁。
b)张贴防烫伤标志。
c)定期检查维修。
25酒精灯 ○
a.可能出现的问题：燃烧、爆炸
b.防范措施：
a)检查酒精灯是否缺损，不可使用其它物品代替。
b)使用酒精灯时，要避开易燃、易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。
c)酒精量不超过三分之二，禁止在使用中添加酒精，否则会引起火患。
d)用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。
26微波炉 ○
a.可能出现的问题：燃烧、爆炸
b.防范措施：
a)定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。
b)使用前应认真阅读说明书，有疑问向器材处查询。
c)加热或烹调食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。
d)禁止烹调生蛋类。
e)禁止使用金属器具加热。
27地面湿滑 ○
a.可能出现的问题：滑倒
b.防范措施：
a)保持地面干爽，发现水渍、污渍，及时擦净。
b)地面湿滑时，提醒患者注意，放置“小心地滑”的标志。
（3）药品安全管理制度
①病区药品管理制度
a.各病区药柜根据专科疾病需要，保存一定基数的药物，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
b.药柜保持清洁整齐，不放置与药品无关的物品，各类药物可按种类或字母顺序排列，标签清晰，定位放置。
c.建立备用药品管理登记本，每日清点、每周记录。
d.责任护士负责验收并检查药物质量及清点数量，并按药物批号顺序摆放，防止积压变质过期，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
e.贵重药按贵重药品管理制度执行或放患者处保管，使用时由责任护士和治疗护士到患者处清点取回，输药时应当面向患者或家属交待，使用后空瓶保留交给责任护士点数无误后，在药瓶标签上打“×”后丢弃，晚夜班执行治疗后，可将空瓶留下，第二天交还药疗护士处置，至少二人核对，在药瓶标签上打“× ”后丢弃。
f.需要冷藏的药品（如：冰冻血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏室内（冰箱冷藏室配置温度计），以保证药效。
g.抢救药物固定于急救车上，按规定排列，定位定量，每日班班交接，检查、清点并记录，防止药物过期，确保急救用药。
h.毒麻药品管理应做到：
a)专人负责，专柜上锁，专用处方，专用帐册，专册登记，班班清点。
b)麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。
i.患者的药物专药专用，停药后及时退药。
j.护士长每周1～2次监督检查药物治疗工作流程与质量。
k.护理部定期组织检查药物管理情况。
②病房药品的保管要求
a.药柜随时保持清洁整齐。
b.内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。
c.药瓶标签明显清晰。内服药标签为蓝色边；外用药为红色边；剧毒药为黑色边。标签上标有药名、浓度、剂量。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。
d.与药房配合，及时清理备用药品。口服药为原包装，过期或变色不得使用。
e.皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。
f.易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。
g.抢救药品放在抢救车内，班班交接，用后补齐，便于紧急时使用。
h.易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如乙醇、甲醛等。
③病房药品分类管理基本要求
a.药物分类
a)药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如贴剂、胰岛素等）
b)管理分类：备用药、贵重药、抢救药、毒麻药
b.药品分类管理要求
a)备用药：设有专用清点本，每日清点、每周记录。患者用后第二天请领及时补充。 b)贵重药：放病人处或设有专用登记本，请领药物依据医生的医嘱及处方，取回的各种药物要有数目登记、签名，上锁保管。
c)抢救药：设有专用交接本，班班交接有签名。患者抢救时及时记录用药情况，以免遗漏，抢救结束及时请领补充，并登记药物批号、有效期。
d)毒麻药：i.专人负责、专柜上锁、专用处方、专用帐册、专册登记，班班清点。
ii.麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。
④胰岛素使用规定
a.胰岛素领取后放冰箱内保存。
b.胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。
c.胰岛素开启后按说明书使用。
d.使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。
⑤药物请领的管理要求
a.护士要严格根据医嘱进行录入，录入人员必须是本院正式护士。
b.长期及临时医嘱的录入与确认由两人分别完成。取回的药物需第三人核对。
c.打印出的领药单一式两份（一份交药房，另一份留病房核对）。
d.护士录入医嘱时只允许使用自己的密码，禁止使用他人密码录入医嘱。护士录完医嘱后及时关闭自己的界面。如发现有人冒用自己的密码，及时上报，并更换密码。
e.护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员手续交接清楚，避免差错。领回的药物按规定分类保管，并登记。
f.领取口服药：
a）进中心摆药室后洗手，认真核对药物，正确使用药勺，不用手直接接触药片。
b)核对时要精力集中，准确无误，发现问题及时询问核对并签字。
c)返回病房后，将药盘妥善保管。
g.停医嘱后，多余药物应及时退回。
⑥发药及用药的管理要求
a.按医嘱规定的时间配药及给药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。
b.用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。
c.发放口服药时应携带服药单，口服药做到看服到口，执行者签名，及时收回空药杯。 d.注射及静脉药物在药瓶瓶签上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量、用法等。 e.用药后观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
f.做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。
⑦急救药品管理（见急救药品管理制度）
⑧高危药品管理（见高危药品管理制度）
(4)操作安全管理制度
①严格执行“三查七对”。
②严格实行无菌操作规程。
③遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的性、必要性，取得患者配合。 ④严格遵守各项操作规程，做到操作中指导、操作后嘱咐。
⑤各项操作后注意观察患者反应。
(5)无菌、一次性用品管理制度
①无菌物品使用安全保证措施
a.无菌物品有效期规定：无菌包为1周；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时；使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换；无菌盘为4小时。
b.无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。
c.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。
d.一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在包装外标明的有效期内使用。
e.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
f.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须做到一人一用一灭菌。
②一次性无菌物品使用及用后处理规定
a.一次性无菌物品的使用规定
a）应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开放置。
b)使用前检查包装袋的完整性。
c)在包装外标明的有效期内使用。
b.一次性无菌物品的处理规定。
一次性无菌物品的处理，按《医院感染管理办法》要求执行。
护理查房制度 （护理核心制度）
(1)一般护理查房：护理部组织，每月1次，逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量、重病人护理、护理文书质量、病区管理等。
(2)专项护理质量检查：各专项组组长组织，每季度一次，逐科检查各专项护理内容执行情况。
(3)季度护理查房：护理部组织，每季度一次，全面检查护理质量。
(4)护士长查房：每日不少于3次，对科室护理质量、护士职责履行、危重病人护理、基础护理、病区管理等实施检查。
(5)科室护理业务查房：每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长负责、护理组长主持。
(6)全院护理业务查房：选择疑难危重、重大典型病例，由科室做好准备，全院各科选派人员参加，科护士长主持，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。由护理部或科护士长主持。
(7)科室教学查房：各临床实习带教科室，每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排实习生准备，提出重点需解决的问题，由护士长负责，教学老师主持。
(8)各项护理查房均应详细记录，提出改进措施或要求并进行反馈。
护理会诊制度 （护理核心制度）
(1)凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
(2)科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
(3)科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
(4)参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承
担。
(5)集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
护理质量管理制度（护理核心制度）
(1)医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
(2)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
①病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
②科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
③护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。另外，为进一步加强护理质量控制力度，护理部还组织成立十二个“护理质量控制专项检查组”，每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各临床护理单元的护理工作质量进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
(3)护理部组织实施护士长总值班制度，并定期向全体护士长汇报查房情况，对存在问题进行分析，制定出相应整改措施，积极改进工作质量。
(4)对危重患者执行报告、抢救制度，需要时开展全院性护理会诊，提高危重患者抢救成功率。
(5)对存在压疮高危因素和带入压疮的患者，执行报告、预防制度，以降低难免压疮发生率并提高带入压疮治愈率。
(6)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
(7) 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
(8)各项考核实行奖惩制度，以增强激励和制约措施，促进护理质量全面提高。
(9)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容
(10)加强对各级护士“质量第一、安全至上”理念的教育，制定各项护理常规、技术操作规程与规章制度，组织业务学习、技术训练，推进优质护理服务。
患者身份识别制度（护理核心制度）
(1)在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法，不得仅以床号作为唯一识别依据。
(2)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
(3)建立使用“腕带”作为识别标识制度，对新生儿及意识不清、病危、手术、急诊抢救患者在诊疗活动中必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的方法。
(4)“腕带”填写的信息字迹清晰规范、准确无误。项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
(5)“腕带”原则上佩戴在患者左手，患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
(6)在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
(7)完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间交接流程）患者的识别措施、交接程序与记录。
患者身份识别制度（护理核心制度）
(1)在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法，不得仅以床号作为唯一识别依据。
(2)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
(3)建立使用“腕带”作为识别标识制度，对新生儿及意识不清、病危、手术、急诊抢救患者在诊疗活动中必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的方法。
(4)“腕带”填写的信息字迹清晰规范、准确无误。项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
(5)“腕带”原则上佩戴在患者左手，患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
(6)在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
(7)完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间交接流程）患者的识别措施、交接程序与记录。
抢救工作制度 （护理核心制度）
(1)有危及生命的急诊或患者病情突变，必须争分夺秒，全力以赴，以最快的速度实施抢救，任何人不得以任何理由延误抢救时间。
(2)无论急诊科、病区，凡遇抢救病人，均应随时启动绿色生命通道，以畅通病人的各项功能检查、化验、急救措施的实施。
(3)抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
(4)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
(5)遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并为进一步抢救做准备。
(6)严格执行交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，核对无误后方可执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(7)及时与患者家属联系沟通，告知有关患者病情及抢救治疗等工作，取得患者家属的理解、支持及配合。
(8)抢救结束后及时清理抢救现场，各种物品进行初步处理、登记。
(9)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、神志不清等患者加床档，必要时采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
(10)每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
(11)护理人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程及各种抢救仪器的性能、使用方法，科室要定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，保证抢救工作顺利进行。
输血安全管理制度（护理核心制度）
(1)输血治疗前，经管医生必须与患者或家属谈话并签订输血知情同意书。
(2)采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签，做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血，有两个以上患者需同时配血时，应分别执行，认真做到配血一次一人一单一管，正确无误地将患者血型通知患者或家属。
(3)血液取回后在室温下放置20~30分钟，不宜放置时间过久和自行贮血。
(4)护士执行输血医嘱时，先两人认真做好“三查八对”，再携病历牌、配血单和血到患者床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，并检查血液质量后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。操作者与核对者均在配血单上签全名、护理记录单上记录，输血时做到一次一人一份。
三查：查血液有效期、查输血装置是否完好、查血液质量。
八对：对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血量、血品种、血型鉴定单、交叉配血试验单包括献血者姓名。
(5)输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血过程必须严格执行无菌技术，血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
(6)对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。
(7)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
(8)输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完。
(9)输血期间护士应加强巡视，严密观察患者病情和有无输血反应，一旦患者出现发热、皮肤搔痒等一系列不适主诉，应及时通知医师，减慢血液输注速度或停止输血，保留余血以备检查分析原因，对症治疗和护理。
(10)输血完毕，护士应及时做好输血记录。 (11)输血完毕护士应及时收回输血袋保留24小时后送输血科统一处理。
13、消毒隔离制度（护理核心制度）
(1)医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时，应脱去工作服。
(2)诊疗换药处置工作后，均应洗手，必要时用消毒液泡洗；无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
(3)无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌；消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
(4)病房应定时通风换气，每日要进行空气消毒和拖洗地面；床头柜及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
(5)换下污染的衣、被服要放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点便器，每次用后清洗消毒。
(6)各种医疗用具使用后均须消毒备用；药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
(7)有严重感染及脏器移植手术的病人，有烈性传染性的病人，应安置在单独病室，病室事先应进行消毒。
(8)出院病人的床单元必须做好终末处理；床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗；床垫被褥洗晒消毒；死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
(9)传染病人按常规隔离；儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
(10)传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后，应进行终末消毒。
(11)传染病人应病种分区隔离；工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手；离开污染区时，脱去隔离衣。
(12)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
(13)护理人员进入治疗室、 换药室， 应衣帽整洁，戴口罩；私人物品不准带入室内；严格遵守无菌操作原则；隔离伤口用物立即消毒处理。
(14)治疗室、换药室应每天通风换气；诊查台、治疗车、药橱、抢救车、摆药台等每天用消毒液擦拭1~2次；用紫外线或消毒液作空气消毒， 并每月作细菌培养1~2次。
(15)每天检查无菌物品是否过期；盐水棉球和纱布缸每天更换；用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
(16)治疗室的抹布、拖把等用具应专用，使用后须用消毒液浸泡。
(17)换药车上用物定期更换和灭菌， 每周总灭菌1~2次；换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
(18)输液、输血器使用后均应严格按卫生部、国家环保总局关于《医疗废物分类目录》的通知执行。
(19)医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、观察室、注射室、供应室、洗衣房以及可以成为传染源的处所等， 均应有严格的消毒制度 。门诊和病房也应有定期消毒制度。
值班、交接班制度（护理核心制度）
(1)值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
(2)每班均应准时交接班，接班者提前10～15分钟着装整齐到岗进行交接，在交接工作完成之前，交班者不得离开工作岗位。
(3)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。
(4)白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利工作。
(5)交接班中如发现病情、治疗、器械物品交接不清应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。
(6)交班报告的书写，要求重点突出，简明扼要地交待新入院患者、危重患者的病情、诊治情况、手术、预手术、特殊治疗、护理等，如果进修护士书写交班报告，带教护士要负责修改并签名。
(7)晨会时应严肃认真地听取夜班护士交班，并要求交班本上写清、口头讲清、患者床头看清，交完班后方可离岗下班。
(8)A班、P班、N班下班前均应床头、口头及书面交班。
(9)交班内容：
①住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、转床、请假、死亡人数以及新患者、危重抢救患者、手术前后或有特殊检查、治疗处置的患者病情变化及思想情绪波动、不安的患者。
②交清医嘱执行情况、护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
③查看昏迷、瘫痪等患者有无压疮及基础护理完成情况。
④查看患者伤口，各种导管固定和引流情况，输液患者查看局部和全身情况。
⑤点清物品，对常备、急救、贵重药品、麻醉药品及物品、器械等亦应交接班，并做好登记。
⑥交、接班者共同巡视检查病房，查看患者是否都在病房内（所缺患者应交明原因），病情有无变化。环境是否达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的要求及各项制度落实情况。
(10)值班护士应坚守岗位，不准自行换班。APN排班实行三班交接。
①早晨集体交接班
②A班对P班交接班
③P班对N班交接班
(11)交、接班者十个不交不接：
①衣帽不整齐不交不接
②本班工作未完成不交不接
③各种导管不通畅不交不接
④患者病情与交班描述不符不交不接
⑤患者目前治疗与交班内容不符不交不接
⑥危重患者护理不到位不交不接
⑦为下一班准备工作未做好不交不接
⑧医疗器械物品不齐不交不接
⑨抢救物品不齐不交不接
⑩治疗室、办公室不整齐不交不接
(12)每科建立工作日志本，记录需联系、交待、转告的病区事宜。
病房管理制度（护理核心制度）
(1)病房由护士长负责管理，科主任和各级医护人员应尊重和支持护士长的工作，共同做好病房管理。
(2)统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐、固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
(3)保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、操作轻、关门轻、说话轻。
(4)病房内禁止吸烟，注意通风。
(5)保持病房清洁卫生，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
(6)定期召开工休座谈会，征求意见，不断改进病房的管理工作。
(7)医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。
(8)护士长全面负责保管病房财产、设备，可指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
(9)病房内不得接待非住院患者，不会客。医师查房时，患者不得离开病房。
附： ①病房工作人员守则
②住院规则
①病房工作人员守则
a.对新入院的患者介绍医院的制度和情况，了解患者思想和要求，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
b.对患者态度亲切和蔼，语言温和，避免不良刺激。对个别患者提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
c.对有病情恶化、预后不良等情况发生时，应注意执行保护性医疗制度，必要时由负责医师或上级医师向其家属或单位进行解释。
d.不要对患者谈及其它有关医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成患者的不信任感。 e.在检查、治疗和护理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室进行。
f.有条件时，对危重或痛苦呻吟的患者分别安置。当患者死亡或病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他患者。
g.对手术的患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑，术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
h.合理安排工作时间，避免忙乱噪杂，晚上九时到早晨六时及午睡时间，尤其应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。
i.按照患者病情的轻、重类型，分别指导患者的生活安排，建立动静结合的、有规律的生活节奏。
j.保持病房空气流通、清洁卫生。大、小便器需随时洗刷，痰盂、废物桶和垃圾要及时处理，随时刷洗卫生间，保持卫生间无味、无垢。
k.重视患者的心理治疗，对其生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。 ②住院规则
a.住院患者应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
b.住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境的整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
c.住院患者的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改，院外送进的食物，须经医师或护
士同意后方可食用。
d.住院患者不得自行邀请院外医师诊治，不得随意到院外购药服用。
e.住院患者未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其它有关医疗记录。
f.对诊疗、护理等有异议，可与科主任、护士长联系。
g.住院患者不随意外出或院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。
h.住院患者应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。
i.住院患者可携带生活必需品，其它物品不得带入，贵重物品自行保管，严防遗失。 j.为避免交叉感染，患者不串病房或自行调换床位，非探视时间不会客。
k.住院患者可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
l.患者如有不遵守院规者，应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
查对制度（护理核心制度）
(1)医嘱执行与查对制度
①要按时执行医嘱，根据医嘱内容正确转抄到各治疗单上，执行后必须及时签名并注明时间。
②医师下达医嘱时需要有医嘱提示，所有医嘱经核对无误后方可执行，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿、空瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。
③护士每班要查对医嘱，白班医嘱每日核对。早班医嘱由早班、白班核对，小夜班医嘱由小夜班、大夜班核对，大夜班医嘱由大夜班、主班核对，并签全名。每日由护士长组织并参与总查对一次，核对时应由三人共同完成，一人读医嘱单，一人对微机，一人对各种治疗单。
④手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转录于各种治疗单上。 ⑤凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班报告上、护办室记事板上注明。
⑥实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方有效。
⑦护士长每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。
(2)给药、注射、输液查对制度
①执行医嘱及各项治疗护理时要做到“三查七对”。 三查：操作前查，操作中查，操作后查；七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。
②清点和使用药品前，要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封瓶盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
③备药后必须经第二人核对，方可执行。
④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对，麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
⑤给多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑥执行任何治疗时，如患者提出疑问，应及时查对医嘱和向开具医嘱的医生问清后方可执行。
(3)输血查对制度
①采取血标本时，必须核对患者姓名、床号、住院号，要求准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。
②输血时要严格执行“三查八对”， 三查：查血液有效期、查血液质量、查输血装置是否完好；
八对：对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血量、血品种、血型鉴定单、交叉配血试验单包括献血员姓名。
③输血前需经两人核对签名，准确无误后方可输入，输血时须注意观察、保证安全。
(4)无菌物品查对制度
①使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
②使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 ③消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
④科室指定专人负责无菌物品的保管。定期清点、分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
(5)手术室查对制度
①手术室护士接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、手术名称及部位（左、右）；查患者有无佩带首饰、假牙、备皮情况；查血型、术前用药、药物过敏试验结果、X光片等。
②查无菌手术器械、敷料包名称、有效期及3M指示色带有无变化，包布有无破损，潮湿。
③查无菌包包内的指示卡有无变色，以及手术器械物品是否齐全，功能到位。
④凡体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前、关闭体腔或深部组织前、后二人核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数目，并有记录及核对者签名。
⑤手术器械清点单，应有统一规格，必须术前、术中、术后，共同清点签名后夹入病历以备后查。
⑥术中输血时二人严格按三查八对的原则核对后执行。
⑦病理标本管理制度应遵循专人负责清点、登记、签收制度，认真执行四查四对制度。 四查：查标本固定液、查标本、查申请单、查标签。
四对：对姓名、对床号、对住院号、对标本名称。
(6)供应室查对制度
①准备器械包时，要查对品名、数量、质量、清洁度及功能。
②发器械包时，要查对名称、消毒日期、无菌指示带及数量。
③收回物品时，要查对名称、数量、有无破损及清洁处理情况。
④灭菌时查温度、压力、时间、灭菌效果指示剂、干湿度，符合要求方可发放。
分级护理制度（护理核心制度）
（1）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
（2）分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，以医嘱形式确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化及时进行动态调整。
（3）护士根据医嘱做好床头分级护理标识：特级护理为红色、一级护理为橙色、二级护理为绿色、三级护理无标识。
（4）严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。
（5）由医院护理三级质控网络成员及专项护理质量督查组成员负责检查考核分级护理工作质量。
分级护理工作标准
（1）特级护理工作标准
① 护理人员要求：重症监护病房护士与床位之比：白天实行1：1床边监护，（夜间可按1：2-3监护病人）；普通病房应设特护小组，实行24小时连续监护。要求由经过岗位培训的本院注册护士实施护理，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。
② 工作内容
a.按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等。每小时至少记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。
b.用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求，患者按时接受各种治疗（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开护理、换药等），实际操作与记录相符。
c.准确记录出入量。入量包括：饮水、食物中含水量、TEN、输液量和输血量；出量包括：大小便量、呕吐量、咳血量、痰量、胃肠减压量、各种引流、渗出等。每日小计总计各一次，出入量不平衡应及时汇报分管医生。
d.基础护理：a）做到床单元干燥、无渣屑、无血迹、无尿渍。b）协助进餐并观察进餐情况。c）保证头发、胡须、指（趾）甲三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。
e.专科护理：根据我院制定的《护理常规》遵照执行。
f.保证患者安全：a）按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位。b）昏迷病人加床栏；烦躁病人约束得当并有告知同意书和每班记录；抽搐病人放牙垫；昏迷病人义齿应取下。c）注意保护病人隐私。d）发生不可避免压疮及时上报，班班评估有记录并采取有效的护理措施，e）两条以上引流管道有标识，异常引流有记录并及时上报。f）呼吸机管道保持通畅，躁动患者每班应交接记录气管插管至门齿的确切位置。
g.床旁交接班应根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、诊断、病情、心理状况、特殊检查及落实情况、目前治疗护理存在问题及下一班需注意的问题。大手术病人应包括病人床号、姓名、入室时间、麻醉及手术名称、术中出血、术后生命体征监测、伤口敷料及管道、专科病情、病人目前情况及需注意的问题。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，85分为合格。
b.病人及家属满意。
（2）一级护理工作标准
①护理人员要求：病房床位与护士之比达到1：0.4-0.5。一级护理中重症患者的护理由本院注册护士负责，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。
②工作内容
a.每小时巡视患者，观察患者病情变化。每1-2天记录一次，重症患者及大手术患者72小时内班班记录，病情变化时随时通知医师处理并记录。
b.根据患者病情及医嘱，按时准确测量生命体征，并记录。
c.根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外
渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等），实际操作与记录相符。
d.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。基础护理应做到：a）床单位整洁、舒适。b）病人卧位适当，符合病情和诊治要求。c）病人清洁舒适：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。d）实施安全的护理措施，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等（参照医院相关的标准和要求执行），无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）。
e.提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，90分为合格。
b.病人及家属满意。
（3）二级护理工作标准
①护理人员要求：病房床位与护士之比达到1：0.35-0.4。由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。
②工作内容
a.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。病情变化随时通知医师处理并记录。
b.根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。
c.根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。
d.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
e.提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，90分为合格。
b.病人及家属满意。
（4）三级护理工作标准
①护理人员要求：病房床位与护士之比达到1：0.25-0.3。由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以直接为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。
②工作内容
a.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。病情变化随时通知医师处理并记录。
b.根据患者病情和医嘱，测量生命体征，并记录。
c.根据医嘱、给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求，正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。
d.提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。
③质量标准
a.完成规定的工作内容，90分为合格。
b.病人及家属满意。
给药制度（护理核心制度）
(1)护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
(2)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
(3)严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
(4)做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
(5)给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师和配合处理，及时书写护理记录，并填写药品不良反应/事件报告表及时网络直报。
(6)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
(7)安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
(8)治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
(9)如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
护理安全（不良）事件报告管理制度（护理核心制度）
(1)护理安全（不良）事件定义
护理安全（不良）事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
(2)处置
①发生护理安全（不良）事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
②发生重度或极重度不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
③凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪护进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
④科室设有护理安全（不良）事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及处置情况等。科室根据不良事件性质及时组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
(3)上报程序
①一般不良事件：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
②严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
③护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1~3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
(4)结果分析
护理安全（不良）事件上报后，护理部每月组织护理质量（安全）管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
(5)处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理安全（不良）事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
附：（1）胰岛素注射缺陷的防范措施
（2）TAT注射缺陷的防范措施
（3）跌倒/坠床的防范措施
（4）患者烫伤的防范措施
(1)胰岛素注射缺陷的防范措施
①接到注射胰岛素医嘱时应严格执行三查七对，特别是胰岛素的剂型、剂量与执行时间。 ②注射剂量必须准确，采用1ml注射器或胰岛素专用注射器抽吸药液。
③注射时间应准确。短效胰岛素须饭前15~30分钟皮下注射，预混及中效胰岛素使用前则必须混匀。
④两种胰岛素混合使用时，应先抽吸正规胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌胰岛素。
⑤注射部位应经常更换，可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等处的皮下轮流注射，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。
⑥严格无菌技术操作，胰岛素笔针头一用一更换，一用一丢弃。
⑦胰岛素保存时避免日晒，未启用的胰岛素可放置冰箱2~8℃冷藏至有效期，启用后的胰岛素室温25℃以下保存28天，切勿冷冻。使用冰箱中的胰岛素时应提前在室温中放置30分钟，以免造成注射时的疼痛及剂量的不准确。
⑧经常监测血糖，根据监测结果遵医嘱正确注射胰岛素。
⑨注意低血糖反应。密切注意患者的主诉，一旦出现多汗、四肢乏力、心率加快、视物模糊等低血糖征象时，应立即嘱患者平卧，及时通知值班医师，遵医嘱配合抢救。
⑩告知接受胰岛素治疗的糖尿病患者外出时携带识别卡，卡上应注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰岛素及其家属联系方式等，以备急用。
(2)TAT注射缺陷的防范措施
①接到TAT试验医嘱时，护士必须先询问有否TAT过敏史，若无过敏史可行试验，试验结果为阴性方可注射；若有过敏史，严禁再做试验。
②严格遵守TAT试验的操作规范。
③对主述TAT有过敏史或试验结果阳性者，护士必须将结果通知医师，若需行TAT脱敏疗法，医师必须开医嘱后护士方可执行，并严格遵守TAT脱敏治疗的操作规范。
④凡停用TAT已1周，需再次用药时，应重新做皮试。
(3)跌倒/坠床的防范措施
①定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。
②病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。
③对住院患者进行动态评估，识别跌倒/坠床的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。
④长期卧床体质虚弱者，护士应告知患者起床时应由家属或护士在场，防止起床时因虚脱或体位性低血压而摔倒。
⑤服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。
⑥对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。
⑦教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，利用呼叫系统告诉医护人员，给予必要的处理措施。
⑧对于神志不清、躁动不安、年老体弱、运动障碍、精神异常等患者及无陪伴的小儿必须用床栏或约束带保护。观察约束肢体的末梢循环及约束效果，胸部约束时应注意观察呼吸情况，并做好记录及交接班。
⑨夜班护理人员应主动协助跌倒/坠床的高危患者完成临睡前的如厕需求（特别是睡前服用镇静安眠药者），告知夜间活动的注意事项。
⑩尽可能将患者于夜间可能使用的物品如眼镜、拖鞋、拐杖或助行器、轮椅、便器、呼叫器等固定并置于随手可取得之处。
(4)患者烫伤的防范措施
①告知患者及家属应注意用水温度，在冷、热水管旁边贴上明显的警示标识，谨防热水烫伤。
②及时、准确评估患者情况，对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和老人的安全宣教。
③入院时做好宣教，禁止患者或家属自带取暖器具在病房内或私自给患者使用。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。
④对于老年及体弱患者，护士宣教时告知其沐浴时应由家属陪伴。
⑤执行热疗医嘱时应严格遵守操作规程
a.使用热水袋前检查有无老化、破损，热水袋塞子是否严密，有否漏水。一般水温调节至60℃～70℃；婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷者，如必须使用热水袋，水温应≤50℃，水量控制在1/2～2/3。热水袋应装入布套或用毛巾等包裹，不可直接接触患者的皮肤。
b.使用热疗时应严密观察局部皮肤颜色，一旦发现皮肤潮红或患者有疼痛主诉时，应立即停止使用，并采取积极的对症处理。
c.严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁戴手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须戴手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。
d.使用热疗时，要严格执行交接班制度，并在护理记录单上记录。
⑥使用各类热源性烤灯治疗时应严格执行操作规范。
a.使用前检查电源、线路及烤灯等各部件是否完好。
b.按规定接通电源，检查热源是否正常，发现有异味或异常情况应立即停止使用。
c.热源中心距患者照射部位直线距离一般为30cm～50cm，以手试温热感为宜。加强巡视，防止烫伤，严密观察照射部位局部皮肤颜色及患者全身情况，发现异常及时停用，并采取积极措施，对症处理。
护理安全管理制度（护理核心制度）
(1)病房安全管理制度
附：病房规范要求
(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施
(3)药品安全管理制度
(4)操作安全管理制度
(5)无菌、一次性用品管理制度
(1)病房安全管理制度
①病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。
②各种物品、仪器、设备定点放置，便于清点、查找及检查。
③病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、酒精炉及带入易燃易爆物品，医务人员使用酒精灯后及时熄灭，做到安全用电、用气和防火。
④病房应按要求配备必要的消防设施及设备，消防设施完好、齐全、标志醒目，有专人管理消防预警系统和消防设备，防火通道不堆、堵杂物。有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
⑤病人、探视者、陪护者不得擅自翻阅病历和在病区内大声喧哗，保持病房安静整洁。 ⑥加强宣教，告知患者贵重物品不要放在病房。
⑦护士长应经常督促检查病房，加强安全防范教育。
⑧责任护士加强巡视，如发现可疑情况，及时通知医院保卫科。
⑨每晚8点应及时请探视人员离开病房。
⑩空病房要及时上锁。
附：病房规范要求
病房规范要求
①病房统一床号及病室门号，按统一位置粘贴，更换床号时覆盖在原床号上。
②病室窗帘保持完好。
③禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
④病室床单元无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。
⑤病房走廊清洁，不要放置多余物品。
⑥垃圾筐（桶）周围应保持干净、及时清理，避免垃圾外溢。
⑦办公室干净、整齐，窗帘无破损、无污迹。
⑧护士休息室床褥叠放整齐，工作服放在规定位置，个人物品定点放置。
⑨治疗室、药疗室、处置室、换药室、配膳室及杂物室物品按要求放置，做到干净、整齐。
⑩护士站台面及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品，工作人员的水杯及饭盒应放在柜中。
11紧急通道及公共阳台不堆放杂物。 ○
(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施
①中心供氧系统：
a.可能出现的问题：泄露、助燃。
b.防范措施：
a)泄露：经常检查氧气阀有无漏气，定期保养。发现漏气及时通知维修人员进行修理。 b)助燃：禁止任何人员在病区内吸烟及使用明火，需要用明火时，应关闭氧气总开关并远离供氧系统。
②氧气瓶装置
a.可能出现的问题：空氧气瓶、氧气减压阀漏气、小开关失灵、流量表不准确。
b.防范措施：
a）氧气瓶固定位置放置，有明确标志。
b）不能随意调节减压器前的螺栓，安全阀不能贴胶布。
c)定期检测流量表。
③超声雾化器：
a.可能出现的问题：漏电、雾量过大或过小引起患者不适。
b.防范措施：
a)保持机身干净、干燥，经常进行清洁擦拭。
b)不能正常工作时要检查原因：如水杯内的水不足，药杯穿破，安装水杯位置不准确。 c)蒸馏水位应在合适的水位线之间。
④血压计
a.可能出现的问题：水银泄露
b.防范措施：
a)使用血压计禁止碰撞受损致水银泄露，放置稳妥处。
b)测血压前将水银柱打开，用后及时关闭。
c)使用时避免水银柱打的过高。
d)如有水银泄露，要及时回收并请专业人员处理。
⑤温度计
a.可能出现的问题：折断、玻璃刺伤、水银中毒
b.防范措施：
a)折断：使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲明注意事项。
b)玻璃刺伤：对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。
c)水银中毒：教会患者使用方法。使用口表测温时，防止体温计在口腔内折断，避免吞食水银，如不慎吞食水银，应立即口服蛋清、韭菜延缓吸收，促进排泄。
⑥电动负压吸引器
a.可能出现的问题：指示灯不亮、吸引力小或者没有。
b.防范措施：
a)检查电源是否有电，各装置连接是否正确、严密。
b)调节负压旋钮，检查导管、收集瓶盖或接头处有无漏气。
⑦微量输液泵
a.可能出现的问题：停电、接触参数意外改动、推注速度改变。
b.防范措施：
a)立即人工推注控制速度，通电后重新调节参数。
b)防止意外发生，如：放置位置要妥当、告诫周围人员不要触摸。
c)定期（每周）监测推注药液的准确度。
d)防止液体渗入仪器的各开关。
⑧监护仪
a.可能出现的问题：漏电、警报、机械故障
b.防范措施：
a)专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。
b)应用时严格按规程操作。
c)使用时要设定好监护项目的报警系统参数。
d)确保各导线连接正确妥当。
e)注意袖带、血氧饱和度探头的使用，避免导线扭曲及损坏。
f)每年定期进行保养，若出现问题及时维修。
g)患者测试血氧饱和度的指甲需擦干净，不能有油脂，检查红外线探头有无夹紧、脱落等。
⑨呼叫器
a.可能出现的问题：失灵
b.防范措施：
a)指导患者正确使用。
b)定期检查插口是否松动或脱出。
c)固定放于合适位置，呼叫器连线不能绕在床栏上。
d)定期检查，发现失灵及时维修。
⑩人工呼吸机
a.可能出现的问题：停电、停气（气源不足）、各种参数报警。
b.防范措施：
a)使用呼吸机应备简易呼吸囊，停电、停气、机器故障时可应急使用。
b)用模拟肺监测潮气量等参数。
c)根据患者血气分析情况随时调整合适的模式、恰当的参数。
d)如无法及时排除报警，可先使用呼吸囊过渡。
11洗胃机 ○
a.可能出现的问题：漏电、失误
b.防范措施：
a)定期检查电线和插头的性能。
b)使用前检查配件是否齐全。
c)使用前测试各项功能键。
d)检查两个过滤器是否密封。
e)检查两个过滤网连接情况。
f)检查机身有无漏水。
g)检查管道接头是否牢固。
h)将直接冲液量设定为300ml。
12心电图机 ○
a.可能出现的问题：漏电、损坏，出现误差影响诊断。
b.防范措施：
a)专人负责每周检查及试机。
b)使用前测试各功能键。
c)确保各导线连接正确。
d)心电图导联位置准确。
e)使用时出纸正常。
f)使用后要将连线放置妥当，禁扭曲、折断。
g)检查电池，定期充电及维修。
13除颤器 ○
a.可能出现的问题：漏电、灼伤。
b.防范措施：
a)专人负责定期检查与清洁，确保操作正常。
b)严格按规程进行操作。
c)除颤前调好参数，正确使用导电糊，避免灼伤。
d)除颤时确保所有人员远离病床。
e)除颤放电时避免空放，防止损坏机器。
f)使用完毕做好清洁、消毒和充电。
g)如有故障及时维修。
14降温毯 ○
a.可能出现的问题：漏电、冻伤。
b.防范措施：
a) 专人保管，定期清洁并检查是否完好，备用。
b)使用前设置好报警温度。
c)使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。
15各种电器设备 ○
a.可能出现的问题：漏电
b.防范措施：
a)专人负责，定期检查性能、电线及插头，确保正常及完全使用。
b)将插头拔出后，严禁放在有水的地方，应保持干燥。
c)在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。
d)应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。
e)所有电器应先关机，后断电源。
f)所有电源禁用消毒液清洁，以免引起损坏。
16电插板 ○
a.可能出现的问题：漏电
b.防范措施：
a)放于干燥稳妥之处保存。
b)严禁与液体接触。
c)保护电源线。
d)定期检查维修。
17病床（电动床、带轮床、普通床） ○
a.可能出现的问题：漏电、坠床、翻倒
b.防范措施：
a)漏电：电动床要经常检查电源及插座是否漏电。
b)坠床：床栏固定好，床轮锁好，将床降至低位。
c)翻倒：升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免侧重一边，床变倾斜，造成患者坠床或翻床。
18床栏 ○
a.可能出现的问题：夹伤、松动、跌倒
b.防范措施：
a)夹伤：升降床栏时，注意检查患者体位，避免夹伤。
b)松动：注意安全检查，如有松动，立即维修。
c)跌倒：安置床栏后，检查是否固定。指导患者正确坐卧姿势。
19轮椅 ○
a.可能出现的问题：撞伤、滑倒
b.防范措施：
a)推患者时注意安全，避开障碍物。
b)定期检查、维修、保养。
c)向患者讲明注意事项，背部应紧靠椅背，系好安全带。
d)下坡时避免失控，应使患者在上方，工作人员在下方。
e)停车时要将刹车固定，防止滑脱。
20平车 ○
a.可能出现的问题：功能失灵、轮胎漏气
b.防范措施：
a)定期检查、维修。
b)定期充气。
21冰袋 ○
a.可能出现的问题：冻伤
b.防范措施：
a)使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。
b)禁止将冰块直接放在患者皮肤上。
c)及时更换被冰袋浸湿的被服。
22热水袋 ○
a.可能出现的问题：烫伤
b.防范措施：
a）水温适宜，将盖拧紧，检查是否漏水。
b)使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。
c)经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。
23热水瓶 ○
a.可能出现的问题：放置不稳、烫伤
b.防范措施：
a)定点平稳放置，远离床边。
b)定期检查热水瓶有无漏水现象，及时更换。
24电水炉 ○
a.可能出现的问题：烫伤
b.防范措施：
a)设专人负责检查、清洁。
b)张贴防烫伤标志。
c)定期检查维修。
25酒精灯 ○
a.可能出现的问题：燃烧、爆炸
b.防范措施：
a)检查酒精灯是否缺损，不可使用其它物品代替。
b)使用酒精灯时，要避开易燃、易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。
c)酒精量不超过三分之二，禁止在使用中添加酒精，否则会引起火患。
d)用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。
26微波炉 ○
a.可能出现的问题：燃烧、爆炸
b.防范措施：
a)定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。
b)使用前应认真阅读说明书，有疑问向器材处查询。
c)加热或烹调食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。
d)禁止烹调生蛋类。
e)禁止使用金属器具加热。
27地面湿滑 ○
a.可能出现的问题：滑倒
b.防范措施：
a)保持地面干爽，发现水渍、污渍，及时擦净。
b)地面湿滑时，提醒患者注意，放置“小心地滑”的标志。
（3）药品安全管理制度
①病区药品管理制度
a.各病区药柜根据专科疾病需要，保存一定基数的药物，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
b.药柜保持清洁整齐，不放置与药品无关的物品，各类药物可按种类或字母顺序排列，标签清晰，定位放置。
c.建立备用药品管理登记本，每日清点、每周记录。
d.责任护士负责验收并检查药物质量及清点数量，并按药物批号顺序摆放，防止积压变质过期，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
e.贵重药按贵重药品管理制度执行或放患者处保管，使用时由责任护士和治疗护士到患者处清点取回，输药时应当面向患者或家属交待，使用后空瓶保留交给责任护士点数无误后，在药瓶标签上打“×”后丢弃，晚夜班执行治疗后，可将空瓶留下，第二天交还药疗护士处置，至少二人核对，在药瓶标签上打“× ”后丢弃。
f.需要冷藏的药品（如：冰冻血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏室内（冰箱冷藏室配置温度计），以保证药效。
g.抢救药物固定于急救车上，按规定排列，定位定量，每日班班交接，检查、清点并记录，防止药物过期，确保急救用药。
h.毒麻药品管理应做到：
a)专人负责，专柜上锁，专用处方，专用帐册，专册登记，班班清点。
b)麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。
i.患者的药物专药专用，停药后及时退药。
j.护士长每周1～2次监督检查药物治疗工作流程与质量。
k.护理部定期组织检查药物管理情况。
②病房药品的保管要求
a.药柜随时保持清洁整齐。
b.内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。
c.药瓶标签明显清晰。内服药标签为蓝色边；外用药为红色边；剧毒药为黑色边。标签上标有药名、浓度、剂量。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。
d.与药房配合，及时清理备用药品。口服药为原包装，过期或变色不得使用。
e.皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。
f.易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。
g.抢救药品放在抢救车内，班班交接，用后补齐，便于紧急时使用。
h.易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如乙醇、甲醛等。
③病房药品分类管理基本要求
a.药物分类
a)药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如贴剂、胰岛素等）
b)管理分类：备用药、贵重药、抢救药、毒麻药
b.药品分类管理要求
a)备用药：设有专用清点本，每日清点、每周记录。患者用后第二天请领及时补充。 b)贵重药：放病人处或设有专用登记本，请领药物依据医生的医嘱及处方，取回的各种药物要有数目登记、签名，上锁保管。
c)抢救药：设有专用交接本，班班交接有签名。患者抢救时及时记录用药情况，以免遗漏，抢救结束及时请领补充，并登记药物批号、有效期。
d)毒麻药：i.专人负责、专柜上锁、专用处方、专用帐册、专册登记，班班清点。
ii.麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。
④胰岛素使用规定
a.胰岛素领取后放冰箱内保存。
b.胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。
c.胰岛素开启后按说明书使用。
d.使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。
⑤药物请领的管理要求
a.护士要严格根据医嘱进行录入，录入人员必须是本院正式护士。
b.长期及临时医嘱的录入与确认由两人分别完成。取回的药物需第三人核对。
c.打印出的领药单一式两份（一份交药房，另一份留病房核对）。
d.护士录入医嘱时只允许使用自己的密码，禁止使用他人密码录入医嘱。护士录完医嘱后及时关闭自己的界面。如发现有人冒用自己的密码，及时上报，并更换密码。
e.护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员手续交接清楚，避免差错。领回的药物按规定分类保管，并登记。
f.领取口服药：
a）进中心摆药室后洗手，认真核对药物，正确使用药勺，不用手直接接触药片。
b)核对时要精力集中，准确无误，发现问题及时询问核对并签字。
c)返回病房后，将药盘妥善保管。
g.停医嘱后，多余药物应及时退回。
⑥发药及用药的管理要求
a.按医嘱规定的时间配药及给药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。
b.用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。
c.发放口服药时应携带服药单，口服药做到看服到口，执行者签名，及时收回空药杯。 d.注射及静脉药物在药瓶瓶签上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量、用法等。 e.用药后观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
f.做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。
⑦急救药品管理（见急救药品管理制度）
⑧高危药品管理（见高危药品管理制度）
(4)操作安全管理制度
①严格执行“三查七对”。
②严格实行无菌操作规程。
③遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的性、必要性，取得患者配合。 ④严格遵守各项操作规程，做到操作中指导、操作后嘱咐。
⑤各项操作后注意观察患者反应。
(5)无菌、一次性用品管理制度
①无菌物品使用安全保证措施
a.无菌物品有效期规定：无菌包为1周；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时；使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换；无菌盘为4小时。
b.无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。
c.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。
d.一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在包装外标明的有效期内使用。
e.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
f.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须做到一人一用一灭菌。
②一次性无菌物品使用及用后处理规定
a.一次性无菌物品的使用规定
a）应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开放置。
b)使用前检查包装袋的完整性。
c)在包装外标明的有效期内使用。
b.一次性无菌物品的处理规定。
一次性无菌物品的处理，按《医院感染管理办法》要求执行。
护理查房制度 （护理核心制度）
(1)一般护理查房：护理部组织，每月1次，逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量、重病人护理、护理文书质量、病区管理等。
(2)专项护理质量检查：各专项组组长组织，每季度一次，逐科检查各专项护理内容执行情况。
(3)季度护理查房：护理部组织，每季度一次，全面检查护理质量。
(4)护士长查房：每日不少于3次，对科室护理质量、护士职责履行、危重病人护理、基础护理、病区管理等实施检查。
(5)科室护理业务查房：每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长负责、护理组长主持。
(6)全院护理业务查房：选择疑难危重、重大典型病例，由科室做好准备，全院各科选派人员参加，科护士长主持，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。由护理部或科护士长主持。
(7)科室教学查房：各临床实习带教科室，每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排实习生准备，提出重点需解决的问题，由护士长负责，教学老师主持。
(8)各项护理查房均应详细记录，提出改进措施或要求并进行反馈。
护理会诊制度 （护理核心制度）
(1)凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
(2)科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
(3)科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
(4)参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承
担。
(5)集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
护理质量管理制度（护理核心制度）
(1)医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
(2)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
①病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
②科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
③护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。另外，为进一步加强护理质量控制力度，护理部还组织成立十二个“护理质量控制专项检查组”，每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各临床护理单元的护理工作质量进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
(3)护理部组织实施护士长总值班制度，并定期向全体护士长汇报查房情况，对存在问题进行分析，制定出相应整改措施，积极改进工作质量。
(4)对危重患者执行报告、抢救制度，需要时开展全院性护理会诊，提高危重患者抢救成功率。
(5)对存在压疮高危因素和带入压疮的患者，执行报告、预防制度，以降低难免压疮发生率并提高带入压疮治愈率。
(6)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
(7) 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
(8)各项考核实行奖惩制度，以增强激励和制约措施，促进护理质量全面提高。
(9)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容
(10)加强对各级护士“质量第一、安全至上”理念的教育，制定各项护理常规、技术操作规程与规章制度，组织业务学习、技术训练，推进优质护理服务。
患者身份识别制度（护理核心制度）
(1)在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法，不得仅以床号作为唯一识别依据。
(2)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
(3)建立使用“腕带”作为识别标识制度，对新生儿及意识不清、病危、手术、急诊抢救患者在诊疗活动中必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的方法。
(4)“腕带”填写的信息字迹清晰规范、准确无误。项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
(5)“腕带”原则上佩戴在患者左手，患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
(6)在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
(7)完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间交接流程）患者的识别措施、交接程序与记录。
患者身份识别制度（护理核心制度）
(1)在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法，不得仅以床号作为唯一识别依据。
(2)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
(3)建立使用“腕带”作为识别标识制度，对新生儿及意识不清、病危、手术、急诊抢救患者在诊疗活动中必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的方法。
(4)“腕带”填写的信息字迹清晰规范、准确无误。项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
(5)“腕带”原则上佩戴在患者左手，患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
(6)在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
(7)完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间交接流程）患者的识别措施、交接程序与记录。
抢救工作制度 （护理核心制度）
(1)有危及生命的急诊或患者病情突变，必须争分夺秒，全力以赴，以最快的速度实施抢救，任何人不得以任何理由延误抢救时间。
(2)无论急诊科、病区，凡遇抢救病人，均应随时启动绿色生命通道，以畅通病人的各项功能检查、化验、急救措施的实施。
(3)抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
(4)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
(5)遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并为进一步抢救做准备。
(6)严格执行交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，核对无误后方可执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
(7)及时与患者家属联系沟通，告知有关患者病情及抢救治疗等工作，取得患者家属的理解、支持及配合。
(8)抢救结束后及时清理抢救现场，各种物品进行初步处理、登记。
(9)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、神志不清等患者加床档，必要时采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
(10)每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
(11)护理人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程及各种抢救仪器的性能、使用方法，科室要定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，保证抢救工作顺利进行。
输血安全管理制度（护理核心制度）
(1)输血治疗前，经管医生必须与患者或家属谈话并签订输血知情同意书。
(2)采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签，做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可抽血，有两个以上患者需同时配血时，应分别执行，认真做到配血一次一人一单一管，正确无误地将患者血型通知患者或家属。
(3)血液取回后在室温下放置20~30分钟，不宜放置时间过久和自行贮血。
(4)护士执行输血医嘱时，先两人认真做好“三查八对”，再携病历牌、配血单和血到患者床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，并检查血液质量后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。操作者与核对者均在配血单上签全名、护理记录单上记录，输血时做到一次一人一份。
三查：查血液有效期、查输血装置是否完好、查血液质量。
八对：对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血量、血品种、血型鉴定单、交叉配血试验单包括献血者姓名。
(5)输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血过程必须严格执行无菌技术，血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
(6)对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。
(7)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
(8)输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完。
(9)输血期间护士应加强巡视，严密观察患者病情和有无输血反应，一旦患者出现发热、皮肤搔痒等一系列不适主诉，应及时通知医师，减慢血液输注速度或停止输血，保留余血以备检查分析原因，对症治疗和护理。
(10)输血完毕，护士应及时做好输血记录。 (11)输血完毕护士应及时收回输血袋保留24小时后送输血科统一处理。
13、消毒隔离制度（护理核心制度）
(1)医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时，应脱去工作服。
(2)诊疗换药处置工作后，均应洗手，必要时用消毒液泡洗；无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
(3)无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌；消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
(4)病房应定时通风换气，每日要进行空气消毒和拖洗地面；床头柜及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
(5)换下污染的衣、被服要放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点便器，每次用后清洗消毒。
(6)各种医疗用具使用后均须消毒备用；药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
(7)有严重感染及脏器移植手术的病人，有烈性传染性的病人，应安置在单独病室，病室事先应进行消毒。
(8)出院病人的床单元必须做好终末处理；床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗；床垫被褥洗晒消毒；死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
(9)传染病人按常规隔离；儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
(10)传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后，应进行终末消毒。
(11)传染病人应病种分区隔离；工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手；离开污染区时，脱去隔离衣。
(12)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
(13)护理人员进入治疗室、 换药室， 应衣帽整洁，戴口罩；私人物品不准带入室内；严格遵守无菌操作原则；隔离伤口用物立即消毒处理。
(14)治疗室、换药室应每天通风换气；诊查台、治疗车、药橱、抢救车、摆药台等每天用消毒液擦拭1~2次；用紫外线或消毒液作空气消毒， 并每月作细菌培养1~2次。
(15)每天检查无菌物品是否过期；盐水棉球和纱布缸每天更换；用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
(16)治疗室的抹布、拖把等用具应专用，使用后须用消毒液浸泡。
(17)换药车上用物定期更换和灭菌， 每周总灭菌1~2次；换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
(18)输液、输血器使用后均应严格按卫生部、国家环保总局关于《医疗废物分类目录》的通知执行。
(19)医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、观察室、注射室、供应室、洗衣房以及可以成为传染源的处所等， 均应有严格的消毒制度 。门诊和病房也应有定期消毒制度。
值班、交接班制度（护理核心制度）
(1)值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
(2)每班均应准时交接班，接班者提前10～15分钟着装整齐到岗进行交接，在交接工作完成之前，交班者不得离开工作岗位。
(3)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。
(4)白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利工作。
(5)交接班中如发现病情、治疗、器械物品交接不清应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。
(6)交班报告的书写，要求重点突出，简明扼要地交待新入院患者、危重患者的病情、诊治情况、手术、预手术、特殊治疗、护理等，如果进修护士书写交班报告，带教护士要负责修改并签名。
(7)晨会时应严肃认真地听取夜班护士交班，并要求交班本上写清、口头讲清、患者床头看清，交完班后方可离岗下班。
(8)A班、P班、N班下班前均应床头、口头及书面交班。
(9)交班内容：
①住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、转床、请假、死亡人数以及新患者、危重抢救患者、手术前后或有特殊检查、治疗处置的患者病情变化及思想情绪波动、不安的患者。
②交清医嘱执行情况、护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
③查看昏迷、瘫痪等患者有无压疮及基础护理完成情况。
④查看患者伤口，各种导管固定和引流情况，输液患者查看局部和全身情况。
⑤点清物品，对常备、急救、贵重药品、麻醉药品及物品、器械等亦应交接班，并做好登记。
⑥交、接班者共同巡视检查病房，查看患者是否都在病房内（所缺患者应交明原因），病情有无变化。环境是否达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的要求及各项制度落实情况。
(10)值班护士应坚守岗位，不准自行换班。APN排班实行三班交接。
①早晨集体交接班
②A班对P班交接班
③P班对N班交接班
(11)交、接班者十个不交不接：
①衣帽不整齐不交不接
②本班工作未完成不交不接
③各种导管不通畅不交不接
④患者病情与交班描述不符不交不接
⑤患者目前治疗与交班内容不符不交不接
⑥危重患者护理不到位不交不接
⑦为下一班准备工作未做好不交不接
⑧医疗器械物品不齐不交不接
⑨抢救物品不齐不交不接
⑩治疗室、办公室不整齐不交不接
(12)每科建立工作日志本，记录需联系、交待、转告的病区事宜。