公路水运工程工地试验室备案
登 记 表
工地试验室： （章）
备案日期： 年 月 日
交通运输部基本建设质量监督总站制
填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
目 录
一、工地试验室综合情况 .............................. 1 二、工地试验室授权负责人简历 ........................ 2 三、工地试验室在岗人员一览表 ........................ 3 四、工地试验室试验检测业务范围表 .................... 4 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 ................ 5 六、相关资料(此页在相片前) .......................... 6 七、备案审核意见 .................................... 9
附：仪器设备检验、校准证书。
一、工地试验室综合情况
（以下空白）。
二、工地试验室授权负责人简历
三、工地试验室在岗人员一览表
第 3 页 共 9 页
四、工地试验室试验检测业务范围表
第 4 页 共 9 页
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
第 5 页 共 9 页
六、相关资料(此页在相片前)
1、工地试验室设立授权书；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
附件1：工地试验室设立授权书
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号： 因 建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权： 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 1、 2、 3、 4、 5、 6、
授权有效期： 年 月 日至 年 月 日
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日
附件2：人员证书扫描件
附件3：
公路水运工地试验室备案通知书
编号： ：
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。
你试验室应严格按照有关规定、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。
特此通知。
质检机构（章）
年 月 日
附件4：母体检测机构等级证书及计量证书复印件。
七、备案审核意见
公路水运工程工地试验室备案
登 记 表
工地试验室： （章）
备案日期： 年 月 日
交通运输部基本建设质量监督总站制
填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
目 录
一、工地试验室综合情况 .............................. 1 二、工地试验室授权负责人简历 ........................ 2 三、工地试验室在岗人员一览表 ........................ 3 四、工地试验室试验检测业务范围表 .................... 4 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 ................ 5 六、相关资料(此页在相片前) .......................... 6 七、备案审核意见 .................................... 9
附：仪器设备检验、校准证书。
一、工地试验室综合情况
（以下空白）。
二、工地试验室授权负责人简历
三、工地试验室在岗人员一览表
第 3 页 共 9 页
四、工地试验室试验检测业务范围表
第 4 页 共 9 页
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
第 5 页 共 9 页
六、相关资料(此页在相片前)
1、工地试验室设立授权书；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
附件1：工地试验室设立授权书
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号： 因 建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权： 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 1、 2、 3、 4、 5、 6、
授权有效期： 年 月 日至 年 月 日
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日
附件2：人员证书扫描件
附件3：
公路水运工地试验室备案通知书
编号： ：
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。
你试验室应严格按照有关规定、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。
特此通知。
质检机构（章）
年 月 日
附件4：母体检测机构等级证书及计量证书复印件。
七、备案审核意见