孟氏骨折中最容易漏诊的尺骨旋后肌棘骨折--诊断和手术技巧

原文标题:Recognition and Fixation of Crista Supinatoris Fractures in Monteggia Injuries

原文作者:Craig R. Louer, MD and Ryan P. Calfee, MD

原文出处:Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery:June 2015 - Volume 19 - Issue 2 - p 84–87

肘关节损伤中常导致外侧尺副韧带(LUCL) 肱骨起点处断裂。而本文作者报道了在孟氏损伤中,LUCL尺骨止点处损伤,常伴尺骨旋后肌棘部分骨折。而尺骨旋后肌棘骨折在术前评估中常常被遗漏,如果未能及时诊治尺骨旋后肌棘骨折,会导致LUCL功能不全及肘关节不稳定。本文主要介绍如何诊断和固定这类孟氏骨折,尤其是伴有尺骨旋后肌棘的骨折。

解剖

外侧副韧带复合体是由肘关节外侧一组韧带和关节囊带构成,对抗内翻和后外旋转不稳,复合体结构还有桡侧副韧带、环状韧带,其中LUCL为最重要的外侧韧带,对肘关节的稳定极为重要。

适应症和诊断

尺骨近端骨折伴桡骨头脱位常常采用手术治疗,且常规固定尺骨骨折块,本文介绍的技术主要是用于骨折块确定后。在孟氏损伤中,尺骨旋后肌棘骨折主要通过术前X线正侧位片,在正位中可发现在桡骨颈处有小骨折块撕脱(图1),这一发现提示LUCL可能附着到该骨折块,术中应注意。也可通过CT确定(图2),但并不是常规检查。

图1,孟氏损伤正侧位片,F表示尺骨旋后肌棘骨折。

图2,右肘关节CT三维重建,F表示尺骨旋后肌棘骨折块。M/L为内、外侧。

手术技巧

对于大多数孟氏损伤,常采用肘部后侧延长入路,术者也根据患者损伤类型和自身偏好做适当的改变。其中最为关键的是确认尺骨旋后肌棘骨折块是否伴LUCL附着,并保护附着的软组织。此技术可为坚强固定提供两种方式:直接固定于尺骨或者采用中和钢板固定尺骨近端,使尺骨旋后肌棘骨折固定于恰当位置,并恢复LUCL张力。

暴露和重建骨折块

患者侧卧位,患肢置于胸前,肘部后侧入路,钝性分离至肱三头肌肌腱和筋膜,皮肤及皮下组织拉至外侧,切开尺骨皮下边缘尺侧腕伸肌,暴露鹰嘴和尺骨干和主要骨折块,沿尺骨骨折处外侧缘分离,确认尺骨旋后肌棘骨折块是否伴LUCL止点。若发现应小心将LUCL附着点置于骨折块前方,适当清理剩余的骨折块和血肿。

复位桡骨头骨折

此类损伤中常伴有桡骨头骨折,在固定尺骨前需处理桡骨头骨折。肘关节屈曲90°,向桡骨施加向后的力,使桡骨头暴露于切口后外侧(图3)。接下来很容易将尺骨旋后肌棘骨折块伴LUCL拉至前方,并桡骨头置于尺骨骨折块间,随后进行简单的清创、固定或关节置换桡骨头。

图3,术中桡骨头后移,F—尺骨旋后肌棘骨折块,R—桡骨头,U—尺骨骨折块。

尺骨固定

采用纵向牵引和骨折部位适当施压可复位尺骨骨干和鹰嘴(图4、5),这样虽然可以复位肱桡关节,但是无法提供后外侧旋转稳定性。可通过复位钳或克氏针临时固定尺骨。可先通过尺骨近端解剖钢板固定鹰嘴部,再复位固定尺骨干。根据LUCL附着的尺骨旋后肌棘骨折块的大小和形态,有不同的选择。在少数病例中,该骨折块可能很大,到达后侧或超过尺骨前皮质,可通过螺钉固定于解剖钢板上。假如不能固定到尺骨钢板上,应确保鹰嘴和尺骨干的复位不会阻碍LUCL韧带附着骨折块的复位。接下来复位LUCL附着骨折块,采用微骨折块钢板(2.4mm),用皮质螺钉支撑固定于尺骨(图6)。也可采用一枚短的非皮质螺钉固定骨折块,进一步防止移位。术中透视检查螺钉长度和韧带骨折块复位情况。

图4,复位桡骨头和尺骨干,尺骨旋后肌棘骨折块仍处于移位中,表明已复位近端桡尺关节。F—尺骨旋后肌棘骨折块,R—桡骨头,U—尺骨骨折块。

图5,复位尺骨旋后肌棘骨折块和LUCL 。

图6,采用可塑型鹰嘴钢板固定尺骨干,2.4mm支撑钢板1枚皮质螺钉固定尺骨旋后肌棘骨折块,近端和远端各2枚螺钉固定。

术后功能锻炼

长石膏固定,肘关节屈曲90°,前臂中立位。术后10-14d开始伸曲活动,在肘关节屈曲90°,完成前臂旋前旋后运动,6周或影像学上提示愈合后,可开始自由活动或被动活动。

图7,35岁,男性,切开复位内固定近端尺骨(固定尺骨旋后肌棘骨折块 桡骨小头置换),术后4月。

要点总结

术前注意确定骨折块,注意其位置、形态,可提高术中复位准确性。

一定得小心LUCL附着的骨折块,尤其是小旋后肌棘骨折块,避免牵拉致LUCL撕脱。

在处理桡骨头时为充分暴露,可将LUCL附着骨折块挪至前侧,以便将桡骨头位于肱骨后侧。

在LUCL附着骨折块不能固定于鹰嘴钢板时,必须确保鹰嘴及骨干的复位不会阻碍骨折块的最终复位。

微钢板固支撑定尺骨旋后肌棘骨折块时,应注意不干扰尺骨固定,且应减少再骨折风险。

结果和并发症

作者共纳入4例患者,患者疼痛小、无并发症、无不稳和再手术。临床评分极好,肘关节活动度屈伸132°,旋前旋后161°。患者尺骨愈合、旋后肌棘骨折块愈合好。

结论

作者认为在孟氏骨折中LUCL断裂叫其他肘关节中常见,强度对于尺骨旋后肌棘骨折块,若未恢复LUCL的完整性,易导致肘关节再脱位。临床医生们应该重视尺骨旋后肌棘骨折块的固定和LUCL的修复。

本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。

原文标题:Recognition and Fixation of Crista Supinatoris Fractures in Monteggia Injuries

原文作者:Craig R. Louer, MD and Ryan P. Calfee, MD

原文出处:Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery:June 2015 - Volume 19 - Issue 2 - p 84–87

肘关节损伤中常导致外侧尺副韧带(LUCL) 肱骨起点处断裂。而本文作者报道了在孟氏损伤中,LUCL尺骨止点处损伤,常伴尺骨旋后肌棘部分骨折。而尺骨旋后肌棘骨折在术前评估中常常被遗漏,如果未能及时诊治尺骨旋后肌棘骨折,会导致LUCL功能不全及肘关节不稳定。本文主要介绍如何诊断和固定这类孟氏骨折,尤其是伴有尺骨旋后肌棘的骨折。

解剖

外侧副韧带复合体是由肘关节外侧一组韧带和关节囊带构成,对抗内翻和后外旋转不稳,复合体结构还有桡侧副韧带、环状韧带,其中LUCL为最重要的外侧韧带,对肘关节的稳定极为重要。

适应症和诊断

尺骨近端骨折伴桡骨头脱位常常采用手术治疗,且常规固定尺骨骨折块,本文介绍的技术主要是用于骨折块确定后。在孟氏损伤中,尺骨旋后肌棘骨折主要通过术前X线正侧位片,在正位中可发现在桡骨颈处有小骨折块撕脱(图1),这一发现提示LUCL可能附着到该骨折块,术中应注意。也可通过CT确定(图2),但并不是常规检查。

图1,孟氏损伤正侧位片,F表示尺骨旋后肌棘骨折。

图2,右肘关节CT三维重建,F表示尺骨旋后肌棘骨折块。M/L为内、外侧。

手术技巧

对于大多数孟氏损伤,常采用肘部后侧延长入路,术者也根据患者损伤类型和自身偏好做适当的改变。其中最为关键的是确认尺骨旋后肌棘骨折块是否伴LUCL附着,并保护附着的软组织。此技术可为坚强固定提供两种方式:直接固定于尺骨或者采用中和钢板固定尺骨近端,使尺骨旋后肌棘骨折固定于恰当位置,并恢复LUCL张力。

暴露和重建骨折块

患者侧卧位,患肢置于胸前,肘部后侧入路,钝性分离至肱三头肌肌腱和筋膜,皮肤及皮下组织拉至外侧,切开尺骨皮下边缘尺侧腕伸肌,暴露鹰嘴和尺骨干和主要骨折块,沿尺骨骨折处外侧缘分离,确认尺骨旋后肌棘骨折块是否伴LUCL止点。若发现应小心将LUCL附着点置于骨折块前方,适当清理剩余的骨折块和血肿。

复位桡骨头骨折

此类损伤中常伴有桡骨头骨折,在固定尺骨前需处理桡骨头骨折。肘关节屈曲90°,向桡骨施加向后的力,使桡骨头暴露于切口后外侧(图3)。接下来很容易将尺骨旋后肌棘骨折块伴LUCL拉至前方,并桡骨头置于尺骨骨折块间,随后进行简单的清创、固定或关节置换桡骨头。

图3,术中桡骨头后移,F—尺骨旋后肌棘骨折块,R—桡骨头,U—尺骨骨折块。

尺骨固定

采用纵向牵引和骨折部位适当施压可复位尺骨骨干和鹰嘴(图4、5),这样虽然可以复位肱桡关节,但是无法提供后外侧旋转稳定性。可通过复位钳或克氏针临时固定尺骨。可先通过尺骨近端解剖钢板固定鹰嘴部,再复位固定尺骨干。根据LUCL附着的尺骨旋后肌棘骨折块的大小和形态,有不同的选择。在少数病例中,该骨折块可能很大,到达后侧或超过尺骨前皮质,可通过螺钉固定于解剖钢板上。假如不能固定到尺骨钢板上,应确保鹰嘴和尺骨干的复位不会阻碍LUCL韧带附着骨折块的复位。接下来复位LUCL附着骨折块,采用微骨折块钢板(2.4mm),用皮质螺钉支撑固定于尺骨(图6)。也可采用一枚短的非皮质螺钉固定骨折块,进一步防止移位。术中透视检查螺钉长度和韧带骨折块复位情况。

图4,复位桡骨头和尺骨干,尺骨旋后肌棘骨折块仍处于移位中,表明已复位近端桡尺关节。F—尺骨旋后肌棘骨折块,R—桡骨头,U—尺骨骨折块。

图5,复位尺骨旋后肌棘骨折块和LUCL 。

图6,采用可塑型鹰嘴钢板固定尺骨干,2.4mm支撑钢板1枚皮质螺钉固定尺骨旋后肌棘骨折块,近端和远端各2枚螺钉固定。

术后功能锻炼

长石膏固定,肘关节屈曲90°,前臂中立位。术后10-14d开始伸曲活动,在肘关节屈曲90°,完成前臂旋前旋后运动,6周或影像学上提示愈合后,可开始自由活动或被动活动。

图7,35岁,男性,切开复位内固定近端尺骨(固定尺骨旋后肌棘骨折块 桡骨小头置换),术后4月。

要点总结

术前注意确定骨折块,注意其位置、形态,可提高术中复位准确性。

一定得小心LUCL附着的骨折块,尤其是小旋后肌棘骨折块,避免牵拉致LUCL撕脱。

在处理桡骨头时为充分暴露,可将LUCL附着骨折块挪至前侧,以便将桡骨头位于肱骨后侧。

在LUCL附着骨折块不能固定于鹰嘴钢板时,必须确保鹰嘴及骨干的复位不会阻碍骨折块的最终复位。

微钢板固支撑定尺骨旋后肌棘骨折块时,应注意不干扰尺骨固定,且应减少再骨折风险。

结果和并发症

作者共纳入4例患者,患者疼痛小、无并发症、无不稳和再手术。临床评分极好,肘关节活动度屈伸132°,旋前旋后161°。患者尺骨愈合、旋后肌棘骨折块愈合好。

结论

作者认为在孟氏骨折中LUCL断裂叫其他肘关节中常见,强度对于尺骨旋后肌棘骨折块,若未恢复LUCL的完整性,易导致肘关节再脱位。临床医生们应该重视尺骨旋后肌棘骨折块的固定和LUCL的修复。

本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。


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