第19卷第4期2011年2月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol.19,No.4
Feb.2011
linicalTreatise·临床论著C·
肘关节恐怖三联征
林 斌,杨少伟,郭志民
(解放军第175医院全军创伤骨科中心,福建漳州363000)
＊
摘 要:[目的]介绍“肘关节恐怖三联征”的概念、发生机制、损伤后肘关节稳定性变化以及诊疗中的注意事项。[方法]2008年2月～2009年7月共收治肘关节后脱位合并桡骨头和冠状突骨折患者13例。男8例,女5例,平均年龄35.7岁(17～54岁)。桡骨小头骨折按照Mason分型:I型3例,
Ⅱ型6例,Ⅲ型4例;尺骨冠状突骨折按
照Regan-Morrey分型:I型5例,Ⅱ型6例,Ⅲ型2例。均行手术治疗,平均手术时间为伤后7.5d(1～12d)。术后测量肘关节活动度,并对肘关节功能采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)进行评分。[结果]本组13例患者均得到随访,平均随访19个月(14～31个月)。末次随访肘关节平均屈伸范围117°;平均前臂旋转140°。骨折均达到骨性愈合,2例出现异位骨化。5例患者术后1年肘关节活动时仍感疼痛。随访结束时平均MEPS评分81分(78～96分),其中优4例,良6例,可2例,差1例。[结论]上肢外展、前臂外翻及向后外侧旋转时的高能量损伤是发生肘关节三联损伤的主要原因,这种损伤导致了肘关节的严重不稳。早期手术恢复肘关节稳定、术后早期功能锻炼是预防肘关节三联损伤并发症的关键。
关键词:肘关节后脱位, 冠突骨折, 桡骨小头骨折, 不稳定
中图分类号:R683.41 文献标志码:A 文章编号:1005-8478(2011)04-0284-05
h
Terribletriadoftheelbow∥LINBin,YANGShao-wei,GUOZhi-min.OrthopedicCentre,The175tHospitalofP.L.A.,
Zhangzhou363000,China
Abstract:[Objective]Tointroducethenewconceptof“terribletriadoftheelbow”.Todiscussthemechanismandstabilityofthisinjuryandsomepointthatshouldbepaidmuchattention.[Method]FromFebruary2008toJuly2009,thirteenpatientswerediagnosedasterribletriadoftheelbow,withposteriordislocationofelbowcomplicatedwithradialheadandulnarcoronoidprocessfractures.Therewereeightmalesandfivefemales,withanaverageageof35.7years(range,17-54years).Theradialheadfractureswere3intypeⅠ,6intypeⅡand4intypeⅢaccordingtoMasonclassification.Theulnarcoronoidprocessfrac-tureswere5intypeⅠ,6intypeⅡand2intypeⅢaccordingtoRegan-Morreyclassification.Allpatientsunderwentsurgicaloper-ationswithanaveragetimeof7.5daysafterinjury(range,1-12days).TheywereevaluatedwithMayoElbowPerformanceScore(MEPS)aftersurgery.[Result]Themeanfollow-upwere19months(range,14-31months)withnopatientlost.Attheendoffollow-up,theyhadanaverageof117°ofulnohumeralmotion.Theaveragemotionofforearmrotationwere140°.Attheendoffollow-up,allpatientswerefoundwithbonyunion,2withossification.Oneyearaftersurgery,5patientsfeltpain.TheaverageMEPSwere81pionts(range,78-96pionts),excellentin4,goodin6,fairin2,badin1.[Conclusion]Inafallwiththearmextended,high-energyinjuryofelbowwithanadditionalvalgusstressand/orposterolateral"roll-out"couldcausetheterribletriadoftheelbow.Itleadstoseriousinstabilityofelbow.Surgicaloperationsinearlystageisthekeytopreventcomplicationofthisin-jury.
Keywords:posteriorelbowdislocations, coronoidprocessfractures, radialheadfractures, instability
合并有尺骨冠突和桡骨小头骨折的肘关节后脱位
是临床上比较少见的一种损伤。临床报道较少,以往这种损伤经常被混合到复杂的肘关节损伤中报道,直
DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2011.04.06
作者简介:林斌(1967-),男,教授,主任医师,研究方向:脊柱及创伤,
(电子信箱)[email protected]
＊通讯作者:(电话)[1**********],(电子信箱)[email protected]
到1996年Hotchkiss首次将这种复杂的肘关节损伤命
名为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheel-bow)”。此种损伤常导致肘关节的稳定结构遭到破坏,治疗比较困难,临床上往往由于对这种损伤的认识不足造成治疗失败,引起关节僵硬、功能丧失等。1 资料与方法1.1 一般资料
第19卷第4期2011年2月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol.19,No.4
Feb.2011
自2008年2月～2009年7月,共收治肘关节后
脱位合并桡骨头和冠状突骨折患者13例。其中男8例,女5例,平均年龄35.7岁(17～54岁)。车祸和高处坠落是损伤的主要原因,其中车祸6例,高处坠落7例。13例中共有13个肘关节三联损伤,急诊性手法复位加石膏固定,待肿胀消退后接受手术治理,平均手术时间为伤后7.5d(1～12d)。按照Regan-Morrey方法对尺骨冠突骨折进行分类,13例患者中Ⅰ型骨折6例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。按照Mason-Johnston方法对桡骨小头骨折分类:桡骨头边缘无移位的小片骨折(
首先检查是否存在神经血管损伤,13例患者均无神经血管损伤,急诊在臂丛神经阻滞麻醉或局麻下行肘关节脱位复位术,复位后在伸直位检查内外翻运动,确定有无内外侧副韧带损伤,并给予石膏外固定。抬高患肢并静滴甘露醇消肿,肿胀消退后行手术内固定治疗。
1.3 手术治疗
肘关节损伤破坏了肘关节的静力稳定(骨性结构和周围的韧带)、动力稳定系统(附着于关节周围的肌肉)和肱尺关节的同心圆结构,对于此类损伤的治疗目的就在于重建肘关节同心圆性中心复位及稳定性,早期活动,获得良好的功能运动范围:屈伸和前臂旋转各100°;(4)减少并发症。2004年Pugh等对肘关节三联损伤的手术原则是:(1)重建冠状突稳定性,尽量复位内固定,如骨折太小或粉碎无法行内固定,则修补前方关节囊;(2)重建桡骨头稳定性,尽量复位内固定,无法固定者可考虑行金属假体置换或桡骨头切除;(3)修复外侧副韧带复合体、伸肌总腱止点和(或)后外侧关节囊;(4)如果仍存在后侧的不稳定,则修复内侧副韧带;(5)如果经上述操作后,肘关节仍不能达到同心圆性中心复位或稳定性,仍不能达到早期活动的要求,则用铰链式外固定架固定肘关节。同时他还提出了由深到浅(尺骨冠突-前侧关节囊-桡骨小头-外侧副韧带-伸肌总腱起点)的手术修复顺序。
[3][2]
根据损伤类型的不同可以选择的手术入路有
(1)肘关节外侧入路,本组10例患者采用外侧入路;(2)前正中入路,本组中没有使用这种入路方法;(3)内外侧联合入路,本组3例。大部分损伤可以采用外侧入路解决,但如果存在内侧副韧带损伤或Ⅲ型尺骨冠突骨折,则需使用内外侧联合入路。前侧入路目前较少使用,可能是因为切开前方的关节囊容易导致前方异位骨化而影响关节功能。
采用外侧或内外侧联合入路显露尺骨冠突,对于Ⅰ型冠突骨折,如果骨折块很小,切掉后不会影响肘关节稳定性,可给予手术切除,仅缝合修复前侧关节囊;也用不可吸收线将小的骨折块固定于骨折近端,这种方法也适合其他类型冠突骨折,但手术操作没有螺钉或克氏针固定方便快捷。Ⅱ型和Ⅲ型冠突骨折可以使用2～3枚拉力螺钉或不同螺钉固定,也有人采用锚定固定冠突骨折,取得了良好的效果;对于经济困难的患者也可使用克氏针固定,术后相对延长石膏固定的时间。本组6例,Ⅰ型骨折中2例因骨折块稍大,给予使用不可吸收线缝合固定,其余均直接缝合前侧关节囊;Ⅱ型骨折5例,1例因家庭经济困难采用克氏针固定,3例使用拉力螺钉固定,1例使用普通螺钉固定;Ⅲ型骨折2例均使用拉力螺钉固定。
外侧入路显露桡骨头骨折。本组中4例为桡骨头粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性,予以多枚克氏针固定;另5例Ⅱ型桡骨头均有部分与桡骨颈连续,将骨折块复位后,以克氏针临时固定,再以2枚直径3mm空心拉力螺钉固定并将钉尾埋人;3例Ⅰ型骨折中2例复位后直接用1枚空心拉力螺钉固定,其中1例因骨折块小,取出后不影响前臂旋转和肘关节稳定,给予去除后直接修复缝合周围软组织。
检查外侧副韧带和关节囊。Mckee认为肘关节三联损伤往往造成外侧副韧带及后外侧关节囊从肱骨远端后外侧撕裂,本组13例患者均存在这种损伤,在肱骨远端的后外侧可见到一骨裸区,在骨裸区钻孔,用不可吸收线将撕脱的韧带和关节囊原位缝合。缝合完毕后,如果发现肘关节仍有不稳,可以选内侧切口,显露内侧副韧带,修复缝合内侧副韧带。最后再检查一遍肘关节稳定性,并C型臂X线透视机透视,检查肱尺关节是否恢复同心圆结构。如果肘关节仍不稳定,肱尺关节仍未恢复同心圆结构,则使用铰链式外固定架固定肱尺关节,也可使用克氏针直接固定肱尺关节。本组患者中,1例车祸伤患者,在修复骨折和软组织后仍发现关节不稳定,给予行铰链式外固定架固定(图1),术后患者肘关节功能恢复良好。
285
[4]
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图1 患者,男,54岁,车祸致左肘关节恐怖三联征 a、b:肘关节后脱位并存在桡骨小头和尺骨冠突骨折 c～f:CT检查示桡骨小头及尺骨冠突均为Ⅱ型骨折 g、h:术中固定桡骨小头、冠突及修复周围韧带后,仍显示肘关节不稳,给予行铰链式外固定架固定。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素,预防伤口感染。口服消炎痛25mg3次/d,有预防异位骨化的作用。以塑形良
好的后侧石膏托(铰链式外固定者除外)将肘关节屈曲至90°、前臂完全旋前位固定,维持肘关节的中心复位并保护修复的外侧软组织。如果肘内、外侧软组织均修复,则将前臂置于中立位。在术后7～10d开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼,既可减少粘连防止僵硬,又可促进肌肉功能恢复获得动力性稳定。但4周内应避免伸肘超过150°。2 疗效评估及结果
术后定期随访,随访时间安排:术后2周、1、3个月,以后每3个月随访一次,直到骨折愈合。随访内容包括:疼痛、功能、活动度和肘关节的稳定性;以及复查骨折部位X线了解骨折愈合、内固定有无松动、异位骨化、肱尺关节同心圆结构等情况。在随访的最后采用Mayo肘关节进行评分(MEPS)对每个患者肘关节进行评分,MEPS主要对疼痛、关节伸曲、稳定性和日常活动功能进行评分;评分标准:优≥90;良75～89;可60～74;差
本组13例患者均得到随访,随访时间14～31个月,平均19个月。到随访结束时所有患者平均肘关节伸屈范围117°,平均屈曲受限15°;前臂旋转
[6]
140°。随访结束时所有桡骨小头及尺骨冠突骨折均达到骨性愈合,其中2例肘关节前侧和外侧出现异位骨化,这2例均合并有脑外伤,受伤后分别于9、11d
转入本科治疗,可能与脑外伤后神经生长因子分泌增加有关。5例患者术后1年肘关节活动时仍感疼痛,可能是外伤性骨性关节炎的早期表现,有待进一步观察。
随访结束时平均MEPS评分为81分(78～96分),其中优4例,良6例,可2例,差1例。3 讨 论
3.1 肘关节三联损伤机制
车祸或高处坠落伤,身体倒地时上肢多处于外展位,上肢外展撑地,地面向后的反作用力使尺骨产生向后移动,离开肱骨滑车的趋势;前侧关节囊和侧副韧带所承受的力也逐渐增大,导致肘关节后脱位。O'Driscoll等
[7]
指出:如果上肢外展撑地过程中存在前
臂外翻和向后外侧旋转的趋势,多能造成肘关节三联损伤。他们认为这种姿势受伤首先引起外侧副韧带和前侧关节囊的撕裂,然后在关节脱位的过程中,会引起桡骨小头和尺骨冠突撞击肱骨远端,造成桡骨小头和尺骨冠突骨折。相反如果轴向暴力合并内翻及向内后侧旋转,多造成外侧副韧带断裂、尺骨冠突、内侧关节面的骨折,一般不会引起桡骨小头骨折。我们认
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为只有在肘关节强迫固定时,上肢呈外展位形成的地
面对上肢的反作用(轴向的压缩力)以及前臂外翻和向后外侧旋转的趋势共同造成了肘关节三联损伤。3.2 诊断中注意项
病史的询问和体格检查在诊断这种损伤中依然占据着重要作用。病史应包括损伤体位和受伤原因。作者的治疗经验是:如果是高能量损伤,受伤时上肢外展、前臂外翻,应该引起接诊医生的注意,很有可能存在肘关节三联损伤。肘关节三联损伤往往存在严重的肘关节肿胀、疼痛,受伤上肢外展、前臂外翻。检查过程中一定要注意同侧肢体的腕部及肩部是否也存在,因为20℅的病人合并有肩部或腕部的损伤。
在关节脱位X线检查时注意观察肱尺关节和肱桡关节。无论是肘关节正位还是侧位片,通过桡骨小头中心的轴线应该通过肱骨小头。拍片要求肘关节正侧位均要清晰的看到尺骨冠突,以便确定骨折块的大小和骨折的类型。如果在X线片上不能确定骨折的类型,可以行CT检查,并行三维重建,它可以显示骨折块的来源和骨折线的走行。
肘关节三联损伤的的主要特点是:(1)肱尺关节后脱位;(2)上尺桡关节多稳定;(3)尺骨冠突和桡骨小头骨折。X线表现:(1)肘关节后脱位;(2)桡骨小头和尺骨冠突骨折。对于比较明显的三联损伤,临床比较容易诊断。如果骨折片比较小,而且不容易判断骨折块的来源,则临床上需给予重视,应仔细阅读X线片,观察肱尺关节的同心圆结构,必要时行肘关节三维CT重建。如果漏诊,就会影响治疗效果,多会出现再脱位和肘关节不稳。3.3 桡骨小头和尺骨冠突对肘关节稳定的影响
在肘关节稳定中起主要作用的是肱尺关节、内侧副韧带和外侧副韧带,其次是桡骨小头、关节囊、屈肌总腱和伸肌总腱。肱尺关节在肘关节屈伸运动中起到骨性支架作用,尺骨冠突在关节屈曲>30°时,维持肱尺关节的同心圆结构,预防肘关节后脱位
[9]
[8]
义。在阅片时,如果发现单独的尺骨冠突骨折,这往
往提示有发生肘关节脱位的可能,应认真对患者进行体格检查。
桡骨小头和内侧副韧带在肘关节外翻活动中起着同样重要的作用,它们共同作用,维持了肘关节外翻稳定;1998年Heim对AO组织治疗的120例同时存在尺骨和桡骨小头骨折的病例
[10]
,其中25例为尺骨
冠突骨折合并桡骨小头骨折,11例采用了桡骨小头切除术,8例出现肘关节外翻不稳。调查发现在行桡骨小头切除的病例中,骨关节疾病的发生率明显高于正常人群。所以当发生肘关节三联损伤时,如果没有修复内侧副韧带,则桡骨小头就在肘关节内翻稳定中扮演了最重要的作用。桡骨小头还具有防止肘关节后脱位和轴向支撑前臂的作用。另外,在外侧副韧带紧张时,桡骨小头对肱骨小头的轴向支撑作用也维持了肘关节稳定。所以在肘关节三联损伤中,一定要修复桡骨小头,维持肘关节外翻稳定和预防再次发生肘关节后脱位;也一定程度的避免采用内侧入路修复内侧副韧带,简化手术操作,缩短手术时间,可以避免因使用止血带时间过长引起的前臂骨筋膜室综合征。
3.4 治疗方法选择
[14]
2005年张世民等最早在国内介绍了这一种损伤和相关治疗方法。绝大部分肘关节三联损伤都需要手术治疗,以恢复肘关节稳定性。肘关节三联征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件:(1)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;(2)桡骨头骨折块相对较小(3周)必定导致肘关节的僵硬,而不进行结构重建仅以石膏固定,也难以维持肘关节的中心复位,所以临床上很少采用保守治疗。
大多数肘关节三联损伤均须采用手术治疗。本组的做法是尺骨冠突骨折可以使用2枚空心拉力螺钉或普通螺钉固定,不剥离附着于骨折块上的前侧关节囊,以保持关节囊的完整和维持肘关节稳定。如果骨折块较小,在骨折断端钻空,用不可吸收线缝合固定,这种方法也可以用于较大的骨折。如果是尺骨冠突基底部位的骨折,虽然这种骨折在肘关节三联损伤中较少见,也可直接使用钢板固定。
对于这类损伤不建议将桡骨小头切除,可以部分切除、复位内固定或桡骨小头置换。对于那些骨折块较小或患者存在骨质疏松,并且位于上尺桡关节以
287
[4]
[13]
。
生物力学研究表明尺骨冠突在肘关节内翻及向后侧及
[10][11]
后外侧运动时起到重要的作用。Ablove研究指出尺骨冠突尖骨折并不是撕脱骨折,而是轴向剪切暴力损伤的结果,可能伴有肘关节不稳。由于内侧副韧带的前束附丽于尺骨冠突,当发生尺骨冠突II型或III型骨折时,肘关节将出现外翻和向后不稳定。所以在尺骨冠突骨折后会出现肘关节后脱位的趋势,并可出现内翻和外翻不稳。张世民等认为在侧位X线片发现尺骨冠突骨折,即使骨片很小也有重要意
[12]
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外,选择去除骨折块,因为保留其大部,桡骨小头的
功能并不被破坏。在行桡骨小头切开复位时,一般选择1.5或2.0mm普通(拉力)螺钉和钢板。而桡骨头从桡骨颈分离的骨折,则选择3.0mm空心拉力螺钉,因为导针对骨折块有临时固定的作用而不影响螺钉钻入。虽然并没有行桡骨小头置换,但对于粉碎性桡骨小头骨折或骨质量较差,建议行桡骨小头置换,这样可以满足肘关节稳定的要求,同时也最大限度的恢复了肘关节的功能,对因各种原因引起的不能使用桡骨小头假体,可用克氏针将粉碎的骨折块固定到一起,以恢复肘关节稳定性。
外侧副韧带多从肱骨上髁撕脱,可以使用锚钉或不可吸收线直接将撕脱的内侧副韧带原位缝合。在本组病例中,全部使用不可吸收线将韧带编织缝合,通过在肱骨外上髁钻的骨孔,将韧带固定于原位。
尺骨冠突、桡骨小头和外侧副韧带修复后,在前臂旋前、旋后和中立位做肘关节屈伸运动,了解肘关节稳定性,肘关节仍不稳定者,要修复内侧副韧带。最后再次检查肘关节稳定性,并行X线检查,观察肱尺关节,如仍有后脱位倾向,则行铰链式肘关节外固定。
对于术后选择石膏固定还是铰链式外固定支架固定,作者认为主要应考虑哪种外固定有利于术后功能恢复。而肘关节损伤三联征主要的并发症:疼痛、僵硬、不稳定、异位骨化。避免僵硬发生的有效手段就是术后即可以活动(主动或被动)肘关节,石膏固定显然不能达到术后即开始活动肘关节,如果用石膏固定最短需要7～10d,如果骨折固定较稳定,没有再移位或复发脱位的倾向,7～10d时间是可以的,如果有骨折再移位或复发脱位的倾向,7～10d时间可能不够,需延长至4周或6周。此时肘关节才能开始活动,僵硬的机会已很大。铰链式外固定支架固定后,患者术后次日即可以主动活动肘关节,也可被动活动,同时外固定支架可施加牵引力有效保护冠状突及桡骨头骨折不再移位,保护修复后的内外侧副韧带复合体不被牵拉撕裂,关节复发脱位不再出现。所以作者认为,如果术后仍存在肘关节不稳,可以使用铰
链式外固定,术后需延长外固定时间的(使用克氏针固定的粉碎性骨折)也需采用铰链式外固定,这样有利于关节功能锻炼,预防并发症发生。
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科杂志,2005,10:482-485.
(收稿:2010-12-01)
第19卷第4期2011年2月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol.19,No.4
Feb.2011
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林 斌,杨少伟,郭志民
(解放军第175医院全军创伤骨科中心,福建漳州363000)
＊
摘 要:[目的]介绍“肘关节恐怖三联征”的概念、发生机制、损伤后肘关节稳定性变化以及诊疗中的注意事项。[方法]2008年2月～2009年7月共收治肘关节后脱位合并桡骨头和冠状突骨折患者13例。男8例,女5例,平均年龄35.7岁(17～54岁)。桡骨小头骨折按照Mason分型:I型3例,
Ⅱ型6例,Ⅲ型4例;尺骨冠状突骨折按
照Regan-Morrey分型:I型5例,Ⅱ型6例,Ⅲ型2例。均行手术治疗,平均手术时间为伤后7.5d(1～12d)。术后测量肘关节活动度,并对肘关节功能采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)进行评分。[结果]本组13例患者均得到随访,平均随访19个月(14～31个月)。末次随访肘关节平均屈伸范围117°;平均前臂旋转140°。骨折均达到骨性愈合,2例出现异位骨化。5例患者术后1年肘关节活动时仍感疼痛。随访结束时平均MEPS评分81分(78～96分),其中优4例,良6例,可2例,差1例。[结论]上肢外展、前臂外翻及向后外侧旋转时的高能量损伤是发生肘关节三联损伤的主要原因,这种损伤导致了肘关节的严重不稳。早期手术恢复肘关节稳定、术后早期功能锻炼是预防肘关节三联损伤并发症的关键。
关键词:肘关节后脱位, 冠突骨折, 桡骨小头骨折, 不稳定
中图分类号:R683.41 文献标志码:A 文章编号:1005-8478(2011)04-0284-05
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Terribletriadoftheelbow∥LINBin,YANGShao-wei,GUOZhi-min.OrthopedicCentre,The175tHospitalofP.L.A.,
Zhangzhou363000,China
Abstract:[Objective]Tointroducethenewconceptof“terribletriadoftheelbow”.Todiscussthemechanismandstabilityofthisinjuryandsomepointthatshouldbepaidmuchattention.[Method]FromFebruary2008toJuly2009,thirteenpatientswerediagnosedasterribletriadoftheelbow,withposteriordislocationofelbowcomplicatedwithradialheadandulnarcoronoidprocessfractures.Therewereeightmalesandfivefemales,withanaverageageof35.7years(range,17-54years).Theradialheadfractureswere3intypeⅠ,6intypeⅡand4intypeⅢaccordingtoMasonclassification.Theulnarcoronoidprocessfrac-tureswere5intypeⅠ,6intypeⅡand2intypeⅢaccordingtoRegan-Morreyclassification.Allpatientsunderwentsurgicaloper-ationswithanaveragetimeof7.5daysafterinjury(range,1-12days).TheywereevaluatedwithMayoElbowPerformanceScore(MEPS)aftersurgery.[Result]Themeanfollow-upwere19months(range,14-31months)withnopatientlost.Attheendoffollow-up,theyhadanaverageof117°ofulnohumeralmotion.Theaveragemotionofforearmrotationwere140°.Attheendoffollow-up,allpatientswerefoundwithbonyunion,2withossification.Oneyearaftersurgery,5patientsfeltpain.TheaverageMEPSwere81pionts(range,78-96pionts),excellentin4,goodin6,fairin2,badin1.[Conclusion]Inafallwiththearmextended,high-energyinjuryofelbowwithanadditionalvalgusstressand/orposterolateral"roll-out"couldcausetheterribletriadoftheelbow.Itleadstoseriousinstabilityofelbow.Surgicaloperationsinearlystageisthekeytopreventcomplicationofthisin-jury.
Keywords:posteriorelbowdislocations, coronoidprocessfractures, radialheadfractures, instability
合并有尺骨冠突和桡骨小头骨折的肘关节后脱位
是临床上比较少见的一种损伤。临床报道较少,以往这种损伤经常被混合到复杂的肘关节损伤中报道,直
DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2011.04.06
作者简介:林斌(1967-),男,教授,主任医师,研究方向:脊柱及创伤,
(电子信箱)[email protected]
＊通讯作者:(电话)[1**********],(电子信箱)[email protected]
到1996年Hotchkiss首次将这种复杂的肘关节损伤命
名为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheel-bow)”。此种损伤常导致肘关节的稳定结构遭到破坏,治疗比较困难,临床上往往由于对这种损伤的认识不足造成治疗失败,引起关节僵硬、功能丧失等。1 资料与方法1.1 一般资料
第19卷第4期2011年2月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol.19,No.4
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自2008年2月～2009年7月,共收治肘关节后
脱位合并桡骨头和冠状突骨折患者13例。其中男8例,女5例,平均年龄35.7岁(17～54岁)。车祸和高处坠落是损伤的主要原因,其中车祸6例,高处坠落7例。13例中共有13个肘关节三联损伤,急诊性手法复位加石膏固定,待肿胀消退后接受手术治理,平均手术时间为伤后7.5d(1～12d)。按照Regan-Morrey方法对尺骨冠突骨折进行分类,13例患者中Ⅰ型骨折6例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。按照Mason-Johnston方法对桡骨小头骨折分类:桡骨头边缘无移位的小片骨折(
首先检查是否存在神经血管损伤,13例患者均无神经血管损伤,急诊在臂丛神经阻滞麻醉或局麻下行肘关节脱位复位术,复位后在伸直位检查内外翻运动,确定有无内外侧副韧带损伤,并给予石膏外固定。抬高患肢并静滴甘露醇消肿,肿胀消退后行手术内固定治疗。
1.3 手术治疗
肘关节损伤破坏了肘关节的静力稳定(骨性结构和周围的韧带)、动力稳定系统(附着于关节周围的肌肉)和肱尺关节的同心圆结构,对于此类损伤的治疗目的就在于重建肘关节同心圆性中心复位及稳定性,早期活动,获得良好的功能运动范围:屈伸和前臂旋转各100°;(4)减少并发症。2004年Pugh等对肘关节三联损伤的手术原则是:(1)重建冠状突稳定性,尽量复位内固定,如骨折太小或粉碎无法行内固定,则修补前方关节囊;(2)重建桡骨头稳定性,尽量复位内固定,无法固定者可考虑行金属假体置换或桡骨头切除;(3)修复外侧副韧带复合体、伸肌总腱止点和(或)后外侧关节囊;(4)如果仍存在后侧的不稳定,则修复内侧副韧带;(5)如果经上述操作后,肘关节仍不能达到同心圆性中心复位或稳定性,仍不能达到早期活动的要求,则用铰链式外固定架固定肘关节。同时他还提出了由深到浅(尺骨冠突-前侧关节囊-桡骨小头-外侧副韧带-伸肌总腱起点)的手术修复顺序。
[3][2]
根据损伤类型的不同可以选择的手术入路有
(1)肘关节外侧入路,本组10例患者采用外侧入路;(2)前正中入路,本组中没有使用这种入路方法;(3)内外侧联合入路,本组3例。大部分损伤可以采用外侧入路解决,但如果存在内侧副韧带损伤或Ⅲ型尺骨冠突骨折,则需使用内外侧联合入路。前侧入路目前较少使用,可能是因为切开前方的关节囊容易导致前方异位骨化而影响关节功能。
采用外侧或内外侧联合入路显露尺骨冠突,对于Ⅰ型冠突骨折,如果骨折块很小,切掉后不会影响肘关节稳定性,可给予手术切除,仅缝合修复前侧关节囊;也用不可吸收线将小的骨折块固定于骨折近端,这种方法也适合其他类型冠突骨折,但手术操作没有螺钉或克氏针固定方便快捷。Ⅱ型和Ⅲ型冠突骨折可以使用2～3枚拉力螺钉或不同螺钉固定,也有人采用锚定固定冠突骨折,取得了良好的效果;对于经济困难的患者也可使用克氏针固定,术后相对延长石膏固定的时间。本组6例,Ⅰ型骨折中2例因骨折块稍大,给予使用不可吸收线缝合固定,其余均直接缝合前侧关节囊;Ⅱ型骨折5例,1例因家庭经济困难采用克氏针固定,3例使用拉力螺钉固定,1例使用普通螺钉固定;Ⅲ型骨折2例均使用拉力螺钉固定。
外侧入路显露桡骨头骨折。本组中4例为桡骨头粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性,予以多枚克氏针固定;另5例Ⅱ型桡骨头均有部分与桡骨颈连续,将骨折块复位后,以克氏针临时固定,再以2枚直径3mm空心拉力螺钉固定并将钉尾埋人;3例Ⅰ型骨折中2例复位后直接用1枚空心拉力螺钉固定,其中1例因骨折块小,取出后不影响前臂旋转和肘关节稳定,给予去除后直接修复缝合周围软组织。
检查外侧副韧带和关节囊。Mckee认为肘关节三联损伤往往造成外侧副韧带及后外侧关节囊从肱骨远端后外侧撕裂,本组13例患者均存在这种损伤,在肱骨远端的后外侧可见到一骨裸区,在骨裸区钻孔,用不可吸收线将撕脱的韧带和关节囊原位缝合。缝合完毕后,如果发现肘关节仍有不稳,可以选内侧切口,显露内侧副韧带,修复缝合内侧副韧带。最后再检查一遍肘关节稳定性,并C型臂X线透视机透视,检查肱尺关节是否恢复同心圆结构。如果肘关节仍不稳定,肱尺关节仍未恢复同心圆结构,则使用铰链式外固定架固定肱尺关节,也可使用克氏针直接固定肱尺关节。本组患者中,1例车祸伤患者,在修复骨折和软组织后仍发现关节不稳定,给予行铰链式外固定架固定(图1),术后患者肘关节功能恢复良好。
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图1 患者,男,54岁,车祸致左肘关节恐怖三联征 a、b:肘关节后脱位并存在桡骨小头和尺骨冠突骨折 c～f:CT检查示桡骨小头及尺骨冠突均为Ⅱ型骨折 g、h:术中固定桡骨小头、冠突及修复周围韧带后,仍显示肘关节不稳,给予行铰链式外固定架固定。
1.4 术后处理
术后常规使用抗生素,预防伤口感染。口服消炎痛25mg3次/d,有预防异位骨化的作用。以塑形良
好的后侧石膏托(铰链式外固定者除外)将肘关节屈曲至90°、前臂完全旋前位固定,维持肘关节的中心复位并保护修复的外侧软组织。如果肘内、外侧软组织均修复,则将前臂置于中立位。在术后7～10d开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼,既可减少粘连防止僵硬,又可促进肌肉功能恢复获得动力性稳定。但4周内应避免伸肘超过150°。2 疗效评估及结果
术后定期随访,随访时间安排:术后2周、1、3个月,以后每3个月随访一次,直到骨折愈合。随访内容包括:疼痛、功能、活动度和肘关节的稳定性;以及复查骨折部位X线了解骨折愈合、内固定有无松动、异位骨化、肱尺关节同心圆结构等情况。在随访的最后采用Mayo肘关节进行评分(MEPS)对每个患者肘关节进行评分,MEPS主要对疼痛、关节伸曲、稳定性和日常活动功能进行评分;评分标准:优≥90;良75～89;可60～74;差
本组13例患者均得到随访,随访时间14～31个月,平均19个月。到随访结束时所有患者平均肘关节伸屈范围117°,平均屈曲受限15°;前臂旋转
[6]
140°。随访结束时所有桡骨小头及尺骨冠突骨折均达到骨性愈合,其中2例肘关节前侧和外侧出现异位骨化,这2例均合并有脑外伤,受伤后分别于9、11d
转入本科治疗,可能与脑外伤后神经生长因子分泌增加有关。5例患者术后1年肘关节活动时仍感疼痛,可能是外伤性骨性关节炎的早期表现,有待进一步观察。
随访结束时平均MEPS评分为81分(78～96分),其中优4例,良6例,可2例,差1例。3 讨 论
3.1 肘关节三联损伤机制
车祸或高处坠落伤,身体倒地时上肢多处于外展位,上肢外展撑地,地面向后的反作用力使尺骨产生向后移动,离开肱骨滑车的趋势;前侧关节囊和侧副韧带所承受的力也逐渐增大,导致肘关节后脱位。O'Driscoll等
[7]
指出:如果上肢外展撑地过程中存在前
臂外翻和向后外侧旋转的趋势,多能造成肘关节三联损伤。他们认为这种姿势受伤首先引起外侧副韧带和前侧关节囊的撕裂,然后在关节脱位的过程中,会引起桡骨小头和尺骨冠突撞击肱骨远端,造成桡骨小头和尺骨冠突骨折。相反如果轴向暴力合并内翻及向内后侧旋转,多造成外侧副韧带断裂、尺骨冠突、内侧关节面的骨折,一般不会引起桡骨小头骨折。我们认
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为只有在肘关节强迫固定时,上肢呈外展位形成的地
面对上肢的反作用(轴向的压缩力)以及前臂外翻和向后外侧旋转的趋势共同造成了肘关节三联损伤。3.2 诊断中注意项
病史的询问和体格检查在诊断这种损伤中依然占据着重要作用。病史应包括损伤体位和受伤原因。作者的治疗经验是:如果是高能量损伤,受伤时上肢外展、前臂外翻,应该引起接诊医生的注意,很有可能存在肘关节三联损伤。肘关节三联损伤往往存在严重的肘关节肿胀、疼痛,受伤上肢外展、前臂外翻。检查过程中一定要注意同侧肢体的腕部及肩部是否也存在,因为20℅的病人合并有肩部或腕部的损伤。
在关节脱位X线检查时注意观察肱尺关节和肱桡关节。无论是肘关节正位还是侧位片,通过桡骨小头中心的轴线应该通过肱骨小头。拍片要求肘关节正侧位均要清晰的看到尺骨冠突,以便确定骨折块的大小和骨折的类型。如果在X线片上不能确定骨折的类型,可以行CT检查,并行三维重建,它可以显示骨折块的来源和骨折线的走行。
肘关节三联损伤的的主要特点是:(1)肱尺关节后脱位;(2)上尺桡关节多稳定;(3)尺骨冠突和桡骨小头骨折。X线表现:(1)肘关节后脱位;(2)桡骨小头和尺骨冠突骨折。对于比较明显的三联损伤,临床比较容易诊断。如果骨折片比较小,而且不容易判断骨折块的来源,则临床上需给予重视,应仔细阅读X线片,观察肱尺关节的同心圆结构,必要时行肘关节三维CT重建。如果漏诊,就会影响治疗效果,多会出现再脱位和肘关节不稳。3.3 桡骨小头和尺骨冠突对肘关节稳定的影响
在肘关节稳定中起主要作用的是肱尺关节、内侧副韧带和外侧副韧带,其次是桡骨小头、关节囊、屈肌总腱和伸肌总腱。肱尺关节在肘关节屈伸运动中起到骨性支架作用,尺骨冠突在关节屈曲>30°时,维持肱尺关节的同心圆结构,预防肘关节后脱位
[9]
[8]
义。在阅片时,如果发现单独的尺骨冠突骨折,这往
往提示有发生肘关节脱位的可能,应认真对患者进行体格检查。
桡骨小头和内侧副韧带在肘关节外翻活动中起着同样重要的作用,它们共同作用,维持了肘关节外翻稳定;1998年Heim对AO组织治疗的120例同时存在尺骨和桡骨小头骨折的病例
[10]
,其中25例为尺骨
冠突骨折合并桡骨小头骨折,11例采用了桡骨小头切除术,8例出现肘关节外翻不稳。调查发现在行桡骨小头切除的病例中,骨关节疾病的发生率明显高于正常人群。所以当发生肘关节三联损伤时,如果没有修复内侧副韧带,则桡骨小头就在肘关节内翻稳定中扮演了最重要的作用。桡骨小头还具有防止肘关节后脱位和轴向支撑前臂的作用。另外,在外侧副韧带紧张时,桡骨小头对肱骨小头的轴向支撑作用也维持了肘关节稳定。所以在肘关节三联损伤中,一定要修复桡骨小头,维持肘关节外翻稳定和预防再次发生肘关节后脱位;也一定程度的避免采用内侧入路修复内侧副韧带,简化手术操作,缩短手术时间,可以避免因使用止血带时间过长引起的前臂骨筋膜室综合征。
3.4 治疗方法选择
[14]
2005年张世民等最早在国内介绍了这一种损伤和相关治疗方法。绝大部分肘关节三联损伤都需要手术治疗,以恢复肘关节稳定性。肘关节三联征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件:(1)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;(2)桡骨头骨折块相对较小(3周)必定导致肘关节的僵硬,而不进行结构重建仅以石膏固定,也难以维持肘关节的中心复位,所以临床上很少采用保守治疗。
大多数肘关节三联损伤均须采用手术治疗。本组的做法是尺骨冠突骨折可以使用2枚空心拉力螺钉或普通螺钉固定,不剥离附着于骨折块上的前侧关节囊,以保持关节囊的完整和维持肘关节稳定。如果骨折块较小,在骨折断端钻空,用不可吸收线缝合固定,这种方法也可以用于较大的骨折。如果是尺骨冠突基底部位的骨折,虽然这种骨折在肘关节三联损伤中较少见,也可直接使用钢板固定。
对于这类损伤不建议将桡骨小头切除,可以部分切除、复位内固定或桡骨小头置换。对于那些骨折块较小或患者存在骨质疏松,并且位于上尺桡关节以
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[4]
[13]
。
生物力学研究表明尺骨冠突在肘关节内翻及向后侧及
[10][11]
后外侧运动时起到重要的作用。Ablove研究指出尺骨冠突尖骨折并不是撕脱骨折,而是轴向剪切暴力损伤的结果,可能伴有肘关节不稳。由于内侧副韧带的前束附丽于尺骨冠突,当发生尺骨冠突II型或III型骨折时,肘关节将出现外翻和向后不稳定。所以在尺骨冠突骨折后会出现肘关节后脱位的趋势,并可出现内翻和外翻不稳。张世民等认为在侧位X线片发现尺骨冠突骨折,即使骨片很小也有重要意
[12]
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外,选择去除骨折块,因为保留其大部,桡骨小头的
功能并不被破坏。在行桡骨小头切开复位时,一般选择1.5或2.0mm普通(拉力)螺钉和钢板。而桡骨头从桡骨颈分离的骨折,则选择3.0mm空心拉力螺钉,因为导针对骨折块有临时固定的作用而不影响螺钉钻入。虽然并没有行桡骨小头置换,但对于粉碎性桡骨小头骨折或骨质量较差,建议行桡骨小头置换,这样可以满足肘关节稳定的要求,同时也最大限度的恢复了肘关节的功能,对因各种原因引起的不能使用桡骨小头假体,可用克氏针将粉碎的骨折块固定到一起,以恢复肘关节稳定性。
外侧副韧带多从肱骨上髁撕脱,可以使用锚钉或不可吸收线直接将撕脱的内侧副韧带原位缝合。在本组病例中,全部使用不可吸收线将韧带编织缝合,通过在肱骨外上髁钻的骨孔,将韧带固定于原位。
尺骨冠突、桡骨小头和外侧副韧带修复后,在前臂旋前、旋后和中立位做肘关节屈伸运动,了解肘关节稳定性,肘关节仍不稳定者,要修复内侧副韧带。最后再次检查肘关节稳定性,并行X线检查,观察肱尺关节,如仍有后脱位倾向,则行铰链式肘关节外固定。
对于术后选择石膏固定还是铰链式外固定支架固定,作者认为主要应考虑哪种外固定有利于术后功能恢复。而肘关节损伤三联征主要的并发症:疼痛、僵硬、不稳定、异位骨化。避免僵硬发生的有效手段就是术后即可以活动(主动或被动)肘关节,石膏固定显然不能达到术后即开始活动肘关节,如果用石膏固定最短需要7～10d,如果骨折固定较稳定,没有再移位或复发脱位的倾向,7～10d时间是可以的,如果有骨折再移位或复发脱位的倾向,7～10d时间可能不够,需延长至4周或6周。此时肘关节才能开始活动,僵硬的机会已很大。铰链式外固定支架固定后,患者术后次日即可以主动活动肘关节,也可被动活动,同时外固定支架可施加牵引力有效保护冠状突及桡骨头骨折不再移位,保护修复后的内外侧副韧带复合体不被牵拉撕裂,关节复发脱位不再出现。所以作者认为,如果术后仍存在肘关节不稳,可以使用铰
链式外固定,术后需延长外固定时间的(使用克氏针固定的粉碎性骨折)也需采用铰链式外固定,这样有利于关节功能锻炼,预防并发症发生。
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