一级医院评审申请书
编号
（省） （市） （医院）
医院名称 隶属关系 医院地址 邮编编码 申请等次 申报日期 院长签名 电话号码 以下由评审委员会填写：
是否接受申请： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不接受评审的原因：
1、资料不全。2、未达基本标准要求。3、其它
评审者签名
初评日期
医院基本情况
一、服务人口一般情况
1、医院服务半径：
1-1 75%门诊患者来自 公里内
1-2 90%门诊患者来自 公里内
1-3 75%住院患者来自 公里内
1-4 90%住院患者来自 公里内
2、服务半径人口总数 人
3、人口疾病构成：
3-1 前十位疾病顺位 3-1-1 % 3-1-2 % 3-1-3 % 3-1-4 % 3-1-5 % 3-1-6 % 3-1-7 % 3-1-8 % 3-1-9 % 3-1-10 %
3-2 死亡疾病谱构成（前五位） 3-2-1 % 3-2-2 % 3-2-3 %
3-2-4 % 3-2-5 %
4、人群医疗需求
4-1 千人口两周患病率 （在开展调查之前可暂不填写）
4-2 千人口慢病患病率 （同上）
4-3 千人口年门诊人次
4-4 千人口年住院人次
4-5 千人口年住院天数
4-6 千人口 病 床 数
4-7 千人口 医 生 数
4-8 千人口 护 士 数
二、医院提供服务情况
1、是否与其它医院有转诊关系？ 1是 2否
上转：医院名称
2、是否与其它建立联合体？ 1是 2否
医院名称 联合内容
3、是否向外单位提供中间、院后服务（家床、康复等）？
1是 2否
医院名称
三、医院统计资料（前一统计年度）
1、床位编设
1-1 编制总床数 张
1-2 平均日加床数 张
1-2-1 占编制床数 张
2、人员编制配备
2-1 床位与医院职工比
2-2 床位与医院比
2-3 卫技人员与职工总数比 %
2-4 护士（师）与卫技人员比
2-5 各级医师比例
3、医院建筑设施
3-1 医院占地面积 平方米
3-2 医院建筑面积 平方米
3-2-1 业务用房 平方米
3-2-1-1 门诊面积 平方米
3-2-1-2 住院面积 平方米
3-2-2 辅助用房 平方米
3-2-3 生活用房 平方米
3-3 每床建筑面积 平方米
计算公式=（3-2-1项+3-2-2）/床
3-4 每床病室净使用面积 平方米
3-5 每门诊人次门诊建筑面积 平方米 计算公式=门诊建筑面积/日均门诊人次
4、工作量
4-1 日均门诊量 人次
4-2 年门 诊 量 人次
4-3 日均急诊量 人次
4-4 年急 诊 量 人次
4-5 年住院病人总数 人次
4-6 年院内重危病人抢救人次 人次
4-7 年住院病人手术人次 人次
4-8 总床日 天
4-9 平均住院日 天
4-9-1 一般病人 天
4-9-2 产 妇 天
4-10 病床使用率 天
5、死亡率：
5-1 院内病人死亡率 %
5-2 入院后48小时内死亡率 %
5-3 院内手术后死亡率 %
5-4 院内麻醉死亡率 %
5-5 院内产妇死亡率 %
5-6 院内新生儿死亡率 %
6、其它：
6-1 住院患者就餐率 %
6-2 年医疗事故发生次数 %
6-2-1 一级 次 性质
6-2-2 二级 次 性质
6-2-3 三级 次 性质
7、大型设备工作情况（B超、心电图机、大型X光机等）单机分析报告（一机一表）：
1）、设备名称：
2）、型 号：
3）、购进时间：
4）、购进费用（含配套设备）：
5）、开机时间（开始使用）：
6）、月均使用天数：
7）、月均检查人次：
8）、收支情况：
8-1 自开机至现在已收费 元
8-2 已开支 元
其中：
8-2-1 仪器折旧费 元
8-2-2 人员费用 元
8-2-3 材料费 元
8-2-4 水电费 元
8-2-5 其 它 元
8-3 纯收入累积 元
8-3-1 年纯收入 元
计算公式=（8-1项） - （8-2项）/年
8、预计多长时间能收回成本 年
计算公式=4）项/8-3-1项
四、经济情况：
1、年收入 元（￥）
1-1 业务收入 元
1-1-1 平均每床年收入 元
1-1-2 平均每住院病人收入 元
1-1-3 平均每门诊病人收入 元
1-2 国家拨款 元
1-2-1 经常性经费 元
1-2-2 一次性拨款 元
1-3 其它 元
2、年支出 元
2-1 工资、奖金等 元
2-2 业务支出 元
2-3 其 它 元
领导班子和管理
1、医院领导班子人数 人
院长 职称 任职年限
副院长 1 职称 任职年限 2 3 4 年龄 性别 从事业务时间 从事管理时间
院长 （天/周） （天/周） 副院长 1、 （天/周） （天/周）
2、 （天/周） （天/周）
3、
4、
2、医院领导体制
2-1 院长负责制 1是 2否
2-2 其 它
3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？
3-1 制订医院目标 1是 2否 3-2 全面管理（包括经济管理和质量管理） 1是 2否 3-3 提高资源利用效率 1是 2否 3-4 便民服务 1是 2否 3-5 监督行政管理活动 1是 2否 3-6 确实保证医院质量评价的实施 1是 2否
4、民主管理途径
5、医院各委员会设立情况
名称：5-1 成员 人 5-2 成员 人 5-3 成员 人 5-4 成员 人
医院医德医风建设情况
1、有无《医德规范》的实施细则？ 1有 2无
2、有无医德医风教育、考核、评价、制度？ 1有 2无
3、是否实行保护性医疗制度？ 1是 2否
4、是否重视社会对医院的评价？ 1否 2否 如为1，则采取的措施是：1、
2、
5、有无开展多种形式的便民措施？ 1有 2无 如有，是下列的一项或几项？
5-1 挂牌门诊
5-2 业余门诊
5-3 咨询服务
5-4 家庭病床
5-5 其 它
6、医务人员有否索要病人钱物情况？ 1有 2无
7、有否接受“红包”情况？ 1有 2无
医院质量控制
1、有否医院质量保证制度和方案？ 1有 2无
2、是否已成立医院质量控制组织或有专人负责？ 1有 2无
3、医院质控组织执行全院范围的哪项职能？
3-1 医院感染控制 1是 2否 3-2 资源利用审查 1是 2否 3-3 意外事故、外伤和安全保卫审查 1是 2否 3-4 医院护理质量管理 1是 2否
医院感染控制
1、 有否全院性积极控制感染的方案 1有 2否 方案中是否包括：
1-1 医院感染的鉴定和报告 1有 2无 1-2 有无医院感染评价和保存记录制度 1有 2无 1-3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及
其职责的定向教育 1有 2无
2、医院感染控制组织的名称
3、有关医院感染控制指标
3-1 院内感染率
3-2
医院安全和环境
1、医院建筑物与设备安全情况
1-1 有无危险房屋 1有 平方米 2无 1-2 设备不安全因素 1有 2无
2、急诊科室有无明显标志？ 1有 2无
3、急诊室有无为残疾者提供安全方便的服务设施？ 1有 2无
4、建设安全环境以及监测该环境的体系
4-1 有无对科室安全进行鉴定、改进、实施和检查？ 1有 2无 4-2 有无意外事故、损伤发生后向上级报告的制度？ 1有 2无 4-3 是否为所有的新工作人员进行常用安全知识教育？ 1有 2无 4-4 是否每季至少全面检查考核安全一次 1有 2无
5、医院设有消防系统和其他安全系统
5-1 有无报警系统 1有 2无 5-2 有无消防灭火器材 1有 2无 5-3 有无消防队伍（义务消防队员） 1有 2无 5-4 住院厕所、浴室等区域有无报警装置 1有 2无
6、医院有无制定保证正确而安全地使用医疗用电气或非电气设备的方案？ 1有 2无
7、负责使用这些医疗设备的人员有无接受相应的训练？ 1有 2无
8、医院是否设有安全防护装置和制定安全操作规程，以保证病人和医务人员的安全？ 1有 2无
9、卫生设施及卫生环境
9-1 是否有卫生检查标准？ 1有 2无 9-2 多长时间检查一次？ 月 9-3 医院是否有专人清洁卫生？ 1有 2 否 9-4 是否按规定清除垃圾、污物？ 1有 2否 9-5 医疗区域是否执行“禁止吸烟”？ 1有 2否 9-6 医院用水是否定期进行细菌学检查？ 1有 2否 9-7 污物污水处理是否符合卫生学标准？ 1有 2否
医院技术建设
1、医院的分科、设施达到所申请级别医院标准要求
（1）、完全达到要求
（2）、基本达到要求（≥70%）
（3）、达到要求的70%以下
2、开展技术项目达到标准中要求
（1）、完全达到要求
（2）、基本达到要求
（3）、达到要求的70%以下
预防保健
一、预防保健的组织、措施是否落实？ 1是 2否
二、从事预防保健的卫技人数 ，占全院卫技人员的 %
三、各项指标完成情况：
1、计划免疫
1-1 0-7岁儿童建卡率 % 1-2 接种率指标
1-2-1 麻疹活疫苗 %
1-2-2 脊髓灰质炎菌疫苗 % 1-2-3 白百破混合制剂 %
1-2-4 卡介苗 %
1-2-5 四苗全程覆盖率 %
2、妇幼保健
2-1 妇女病普查治率 %
2-2 产前检查率 %
2-3 新法接生率 %
2-4 婴儿死亡率 %
大型设备工作情况单机分析报告
1）、设备名称：
2）、型 号：
3）、购进时间：
4）、购进费用（含配套设备）：
5）、开机时间（开始使用）：
6）、月均使用开数：
7）、月均检查人次：
8）、收支情况：
8-1 自开机至今已收费 元。 8-2 已开支 元。 其中：
8-2-1 仪器折旧费 元 8-2-2 人员费用 元 8-2-3 材料费 元 8-2-4 水电费 元 8-2-5 其 它 元 8-3 纯收入累计 元 8-3-1 年纯收入 元 计算公式=（8-1项） - （8-2项）/年
8、预计多长时间收回成本 年。 计算公式=4）、项/8-3-1项
一级医院评审申请书
编号
（省） （市） （医院）
医院名称 隶属关系 医院地址 邮编编码 申请等次 申报日期 院长签名 电话号码 以下由评审委员会填写：
是否接受申请： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不接受评审的原因：
1、资料不全。2、未达基本标准要求。3、其它
评审者签名
初评日期
医院基本情况
一、服务人口一般情况
1、医院服务半径：
1-1 75%门诊患者来自 公里内
1-2 90%门诊患者来自 公里内
1-3 75%住院患者来自 公里内
1-4 90%住院患者来自 公里内
2、服务半径人口总数 人
3、人口疾病构成：
3-1 前十位疾病顺位 3-1-1 % 3-1-2 % 3-1-3 % 3-1-4 % 3-1-5 % 3-1-6 % 3-1-7 % 3-1-8 % 3-1-9 % 3-1-10 %
3-2 死亡疾病谱构成（前五位） 3-2-1 % 3-2-2 % 3-2-3 %
3-2-4 % 3-2-5 %
4、人群医疗需求
4-1 千人口两周患病率 （在开展调查之前可暂不填写）
4-2 千人口慢病患病率 （同上）
4-3 千人口年门诊人次
4-4 千人口年住院人次
4-5 千人口年住院天数
4-6 千人口 病 床 数
4-7 千人口 医 生 数
4-8 千人口 护 士 数
二、医院提供服务情况
1、是否与其它医院有转诊关系？ 1是 2否
上转：医院名称
2、是否与其它建立联合体？ 1是 2否
医院名称 联合内容
3、是否向外单位提供中间、院后服务（家床、康复等）？
1是 2否
医院名称
三、医院统计资料（前一统计年度）
1、床位编设
1-1 编制总床数 张
1-2 平均日加床数 张
1-2-1 占编制床数 张
2、人员编制配备
2-1 床位与医院职工比
2-2 床位与医院比
2-3 卫技人员与职工总数比 %
2-4 护士（师）与卫技人员比
2-5 各级医师比例
3、医院建筑设施
3-1 医院占地面积 平方米
3-2 医院建筑面积 平方米
3-2-1 业务用房 平方米
3-2-1-1 门诊面积 平方米
3-2-1-2 住院面积 平方米
3-2-2 辅助用房 平方米
3-2-3 生活用房 平方米
3-3 每床建筑面积 平方米
计算公式=（3-2-1项+3-2-2）/床
3-4 每床病室净使用面积 平方米
3-5 每门诊人次门诊建筑面积 平方米 计算公式=门诊建筑面积/日均门诊人次
4、工作量
4-1 日均门诊量 人次
4-2 年门 诊 量 人次
4-3 日均急诊量 人次
4-4 年急 诊 量 人次
4-5 年住院病人总数 人次
4-6 年院内重危病人抢救人次 人次
4-7 年住院病人手术人次 人次
4-8 总床日 天
4-9 平均住院日 天
4-9-1 一般病人 天
4-9-2 产 妇 天
4-10 病床使用率 天
5、死亡率：
5-1 院内病人死亡率 %
5-2 入院后48小时内死亡率 %
5-3 院内手术后死亡率 %
5-4 院内麻醉死亡率 %
5-5 院内产妇死亡率 %
5-6 院内新生儿死亡率 %
6、其它：
6-1 住院患者就餐率 %
6-2 年医疗事故发生次数 %
6-2-1 一级 次 性质
6-2-2 二级 次 性质
6-2-3 三级 次 性质
7、大型设备工作情况（B超、心电图机、大型X光机等）单机分析报告（一机一表）：
1）、设备名称：
2）、型 号：
3）、购进时间：
4）、购进费用（含配套设备）：
5）、开机时间（开始使用）：
6）、月均使用天数：
7）、月均检查人次：
8）、收支情况：
8-1 自开机至现在已收费 元
8-2 已开支 元
其中：
8-2-1 仪器折旧费 元
8-2-2 人员费用 元
8-2-3 材料费 元
8-2-4 水电费 元
8-2-5 其 它 元
8-3 纯收入累积 元
8-3-1 年纯收入 元
计算公式=（8-1项） - （8-2项）/年
8、预计多长时间能收回成本 年
计算公式=4）项/8-3-1项
四、经济情况：
1、年收入 元（￥）
1-1 业务收入 元
1-1-1 平均每床年收入 元
1-1-2 平均每住院病人收入 元
1-1-3 平均每门诊病人收入 元
1-2 国家拨款 元
1-2-1 经常性经费 元
1-2-2 一次性拨款 元
1-3 其它 元
2、年支出 元
2-1 工资、奖金等 元
2-2 业务支出 元
2-3 其 它 元
领导班子和管理
1、医院领导班子人数 人
院长 职称 任职年限
副院长 1 职称 任职年限 2 3 4 年龄 性别 从事业务时间 从事管理时间
院长 （天/周） （天/周） 副院长 1、 （天/周） （天/周）
2、 （天/周） （天/周）
3、
4、
2、医院领导体制
2-1 院长负责制 1是 2否
2-2 其 它
3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？
3-1 制订医院目标 1是 2否 3-2 全面管理（包括经济管理和质量管理） 1是 2否 3-3 提高资源利用效率 1是 2否 3-4 便民服务 1是 2否 3-5 监督行政管理活动 1是 2否 3-6 确实保证医院质量评价的实施 1是 2否
4、民主管理途径
5、医院各委员会设立情况
名称：5-1 成员 人 5-2 成员 人 5-3 成员 人 5-4 成员 人
医院医德医风建设情况
1、有无《医德规范》的实施细则？ 1有 2无
2、有无医德医风教育、考核、评价、制度？ 1有 2无
3、是否实行保护性医疗制度？ 1是 2否
4、是否重视社会对医院的评价？ 1否 2否 如为1，则采取的措施是：1、
2、
5、有无开展多种形式的便民措施？ 1有 2无 如有，是下列的一项或几项？
5-1 挂牌门诊
5-2 业余门诊
5-3 咨询服务
5-4 家庭病床
5-5 其 它
6、医务人员有否索要病人钱物情况？ 1有 2无
7、有否接受“红包”情况？ 1有 2无
医院质量控制
1、有否医院质量保证制度和方案？ 1有 2无
2、是否已成立医院质量控制组织或有专人负责？ 1有 2无
3、医院质控组织执行全院范围的哪项职能？
3-1 医院感染控制 1是 2否 3-2 资源利用审查 1是 2否 3-3 意外事故、外伤和安全保卫审查 1是 2否 3-4 医院护理质量管理 1是 2否
医院感染控制
1、 有否全院性积极控制感染的方案 1有 2否 方案中是否包括：
1-1 医院感染的鉴定和报告 1有 2无 1-2 有无医院感染评价和保存记录制度 1有 2无 1-3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及
其职责的定向教育 1有 2无
2、医院感染控制组织的名称
3、有关医院感染控制指标
3-1 院内感染率
3-2
医院安全和环境
1、医院建筑物与设备安全情况
1-1 有无危险房屋 1有 平方米 2无 1-2 设备不安全因素 1有 2无
2、急诊科室有无明显标志？ 1有 2无
3、急诊室有无为残疾者提供安全方便的服务设施？ 1有 2无
4、建设安全环境以及监测该环境的体系
4-1 有无对科室安全进行鉴定、改进、实施和检查？ 1有 2无 4-2 有无意外事故、损伤发生后向上级报告的制度？ 1有 2无 4-3 是否为所有的新工作人员进行常用安全知识教育？ 1有 2无 4-4 是否每季至少全面检查考核安全一次 1有 2无
5、医院设有消防系统和其他安全系统
5-1 有无报警系统 1有 2无 5-2 有无消防灭火器材 1有 2无 5-3 有无消防队伍（义务消防队员） 1有 2无 5-4 住院厕所、浴室等区域有无报警装置 1有 2无
6、医院有无制定保证正确而安全地使用医疗用电气或非电气设备的方案？ 1有 2无
7、负责使用这些医疗设备的人员有无接受相应的训练？ 1有 2无
8、医院是否设有安全防护装置和制定安全操作规程，以保证病人和医务人员的安全？ 1有 2无
9、卫生设施及卫生环境
9-1 是否有卫生检查标准？ 1有 2无 9-2 多长时间检查一次？ 月 9-3 医院是否有专人清洁卫生？ 1有 2 否 9-4 是否按规定清除垃圾、污物？ 1有 2否 9-5 医疗区域是否执行“禁止吸烟”？ 1有 2否 9-6 医院用水是否定期进行细菌学检查？ 1有 2否 9-7 污物污水处理是否符合卫生学标准？ 1有 2否
医院技术建设
1、医院的分科、设施达到所申请级别医院标准要求
（1）、完全达到要求
（2）、基本达到要求（≥70%）
（3）、达到要求的70%以下
2、开展技术项目达到标准中要求
（1）、完全达到要求
（2）、基本达到要求
（3）、达到要求的70%以下
预防保健
一、预防保健的组织、措施是否落实？ 1是 2否
二、从事预防保健的卫技人数 ，占全院卫技人员的 %
三、各项指标完成情况：
1、计划免疫
1-1 0-7岁儿童建卡率 % 1-2 接种率指标
1-2-1 麻疹活疫苗 %
1-2-2 脊髓灰质炎菌疫苗 % 1-2-3 白百破混合制剂 %
1-2-4 卡介苗 %
1-2-5 四苗全程覆盖率 %
2、妇幼保健
2-1 妇女病普查治率 %
2-2 产前检查率 %
2-3 新法接生率 %
2-4 婴儿死亡率 %
大型设备工作情况单机分析报告
1）、设备名称：
2）、型 号：
3）、购进时间：
4）、购进费用（含配套设备）：
5）、开机时间（开始使用）：
6）、月均使用开数：
7）、月均检查人次：
8）、收支情况：
8-1 自开机至今已收费 元。 8-2 已开支 元。 其中：
8-2-1 仪器折旧费 元 8-2-2 人员费用 元 8-2-3 材料费 元 8-2-4 水电费 元 8-2-5 其 它 元 8-3 纯收入累计 元 8-3-1 年纯收入 元 计算公式=（8-1项） - （8-2项）/年
8、预计多长时间收回成本 年。 计算公式=4）、项/8-3-1项