・9・
老中医经验
邓铁涛治疗心力衰竭经验介绍
广州中医药大学第二附属医院(510120) 尹克春 吴焕林
提 要 邓铁涛教授认为心衰病机以心为本,他脏为标;心阳亏虚为本,瘀血水停为标。并据此病机采用阴阳分治,温补阳气、病证给合,灵活变通的方法辨证论治,取得了良好的疗效。 关键词 心力衰竭 中医治疗 邓铁涛 心力衰竭(简称心衰)是临床上常见的危重症,其发病率在普通人群中约为1‰,随着年龄的增加,发病率相应增高,在65岁以上人群中约达8‰。心力衰竭属中医“心衰”范畴。邓铁涛教授在临证中,摸索出新的病机特点和治疗规律,提高了心衰的临床疗效。兹介绍如下:1 病因病理
111 五脏相关,以心为本,他脏为标 心衰病位在心,却不局限于心。因五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,互相影响。如久患肺病,失于肃降治节,通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可遏伤心阳,阻塞心气;久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血以上奉于心,火衰则气化不利而水饮内停,以致心体失养,水气凌心;“脾病不能为胃行其津液,脉道不利。”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来,心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时,血脉瘀阻,肺气怫郁而喘咳;母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而水饮停积等。112 本虚标实,以心阳亏虚为本,瘀血水停为标
虚数。甚则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮。阳虚血瘀,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,胁下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩。一般认为,水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关,所谓其标在肺,其本在肾,其制在脾。但就心衰而言,水饮停积的根本原因在于心阳不足。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实、由实致更虚的恶性循环。
2 治则治法
211 阴阳分治,温补阳气 邓老认为治疗心衰重点必须调补心脾之气血阴阳。而气属于阳,温阳即所以补气;血属于阴,滋阴即可以养血。因此,心衰主要可分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则。代表方为本院科研方——暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等),前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。二方均以人参为主药,培元益气,配附子温阳,麦冬养阴,薏苡仁、茯苓健脾以利水,法半夏、橘红通阳而化痰,三七虽功主活血,但与人参同科,也有益气强心的作用。二方皆属补虚为主、标本兼顾之剂。实验表明,暖心方具有负性变力与正性变力的双向作用,负性变力出现早,维持时间短,从而对离体心脏和在体心脏作用较强,正性变力作用出现在抑制之后,维持时间较长,对在体心脏作用较强,对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能,增加
〔1〕
心输出量与冠脉流量等作用。用养心方制成的养心液,静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能,能扩张冠脉,增加冠脉血流量,降低总外周血管阻力
〔2〕
和后负荷,使心输出量增加,改善心脏泵血功能。除上二方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或
心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,如《医学入门》所说:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝。”心之阳气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰。故心之阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因,标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积。心居胸中,为阳中之阳。心气心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚;重者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖、脉沉细,甚者浮大无根。兼见口干心烦,舌嫩红少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚。阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖,苔白,脉沉细或
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江苏中医药2002年第23卷第7期
参附汤,加五爪龙、黄芪等;阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五皮饮;兼外感咳嗽者加苦杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加薏苡仁;喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参、参附或参麦针等注射液,以补气固脱。
阴阳分治之中,又以温补阳气为主。《素问・生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”心属火,为阳中之阳,人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心之阳气虚,功能不全,血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养,功能失调。所以《素问・脏气法时论》说:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦静。”日中阳气盛,心脏活动增强,故患者一般情况尚好。而夜半,阴气盛,阳气衰,故心衰更为加重。故治疗重在温补阳气。在用药方面,补气除用参、芪、术、草之外,邓老喜用五爪龙,且用量多在30g以上。五爪龙为桑科植物粗叶榕(又名五指毛桃)的根。性甘温,有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳则可用桂枝、附片。但应注意,附桂大辛大热,一般只适用于阳虚阴盛,形寒肢冷,面白肢肿的患者。寒象不明显者,则多用甘温之剂,或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者,也宜在益气温阳的基础上,加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出,方中用人参、茯苓、法半夏三药益气祛痰通阳,而仅用麦冬一味滋心阴,退虚热。若虚热已退,
气虚突出之时,仍当以益气扶阳为主。
212 病证结合,灵活变通 邓老对于心衰的治疗强调必须病证结合,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。病因为冠心病者,多见气虚夹痰,痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、 莶草、田三七等,益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留,反复发作,治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、 莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿、活血化瘀,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,以及鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟版、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时,可先按高血压病辨证论治,常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量要大,一般用60～90g。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等,以化痰软坚散结。3 参考文献
1 李南夷,邓铁涛,王宁生,等1暖心方的变力作用及对血
流动力学的影响1中药新药与临床药理 1996;7(3):19
2 李南夷,邓铁涛,陈镜合,等1养心液对麻醉犬血流动力
学的影响1广州中医药大学学报 1994;11(4):226
(收稿日期:2002-02-20)
江苏省太仓市中医院焱 顾
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老中医经验
邓铁涛治疗心力衰竭经验介绍
广州中医药大学第二附属医院(510120) 尹克春 吴焕林
提 要 邓铁涛教授认为心衰病机以心为本,他脏为标;心阳亏虚为本,瘀血水停为标。并据此病机采用阴阳分治,温补阳气、病证给合,灵活变通的方法辨证论治,取得了良好的疗效。 关键词 心力衰竭 中医治疗 邓铁涛 心力衰竭(简称心衰)是临床上常见的危重症,其发病率在普通人群中约为1‰,随着年龄的增加,发病率相应增高,在65岁以上人群中约达8‰。心力衰竭属中医“心衰”范畴。邓铁涛教授在临证中,摸索出新的病机特点和治疗规律,提高了心衰的临床疗效。兹介绍如下:1 病因病理
111 五脏相关,以心为本,他脏为标 心衰病位在心,却不局限于心。因五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,互相影响。如久患肺病,失于肃降治节,通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可遏伤心阳,阻塞心气;久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血以上奉于心,火衰则气化不利而水饮内停,以致心体失养,水气凌心;“脾病不能为胃行其津液,脉道不利。”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来,心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时,血脉瘀阻,肺气怫郁而喘咳;母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而水饮停积等。112 本虚标实,以心阳亏虚为本,瘀血水停为标
虚数。甚则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮。阳虚血瘀,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,胁下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩。一般认为,水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关,所谓其标在肺,其本在肾,其制在脾。但就心衰而言,水饮停积的根本原因在于心阳不足。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实、由实致更虚的恶性循环。
2 治则治法
211 阴阳分治,温补阳气 邓老认为治疗心衰重点必须调补心脾之气血阴阳。而气属于阳,温阳即所以补气;血属于阴,滋阴即可以养血。因此,心衰主要可分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则。代表方为本院科研方——暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等),前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。二方均以人参为主药,培元益气,配附子温阳,麦冬养阴,薏苡仁、茯苓健脾以利水,法半夏、橘红通阳而化痰,三七虽功主活血,但与人参同科,也有益气强心的作用。二方皆属补虚为主、标本兼顾之剂。实验表明,暖心方具有负性变力与正性变力的双向作用,负性变力出现早,维持时间短,从而对离体心脏和在体心脏作用较强,正性变力作用出现在抑制之后,维持时间较长,对在体心脏作用较强,对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能,增加
〔1〕
心输出量与冠脉流量等作用。用养心方制成的养心液,静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能,能扩张冠脉,增加冠脉血流量,降低总外周血管阻力
〔2〕
和后负荷,使心输出量增加,改善心脏泵血功能。除上二方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或
心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,如《医学入门》所说:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝。”心之阳气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰。故心之阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因,标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积。心居胸中,为阳中之阳。心气心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚;重者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖、脉沉细,甚者浮大无根。兼见口干心烦,舌嫩红少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚。阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖,苔白,脉沉细或
1・0・
江苏中医药2002年第23卷第7期
参附汤,加五爪龙、黄芪等;阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五皮饮;兼外感咳嗽者加苦杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加薏苡仁;喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参、参附或参麦针等注射液,以补气固脱。
阴阳分治之中,又以温补阳气为主。《素问・生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”心属火,为阳中之阳,人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心之阳气虚,功能不全,血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养,功能失调。所以《素问・脏气法时论》说:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦静。”日中阳气盛,心脏活动增强,故患者一般情况尚好。而夜半,阴气盛,阳气衰,故心衰更为加重。故治疗重在温补阳气。在用药方面,补气除用参、芪、术、草之外,邓老喜用五爪龙,且用量多在30g以上。五爪龙为桑科植物粗叶榕(又名五指毛桃)的根。性甘温,有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳则可用桂枝、附片。但应注意,附桂大辛大热,一般只适用于阳虚阴盛,形寒肢冷,面白肢肿的患者。寒象不明显者,则多用甘温之剂,或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者,也宜在益气温阳的基础上,加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出,方中用人参、茯苓、法半夏三药益气祛痰通阳,而仅用麦冬一味滋心阴,退虚热。若虚热已退,
气虚突出之时,仍当以益气扶阳为主。
212 病证结合,灵活变通 邓老对于心衰的治疗强调必须病证结合,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。病因为冠心病者,多见气虚夹痰,痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、 莶草、田三七等,益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留,反复发作,治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、 莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿、活血化瘀,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,以及鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟版、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时,可先按高血压病辨证论治,常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量要大,一般用60～90g。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等,以化痰软坚散结。3 参考文献
1 李南夷,邓铁涛,王宁生,等1暖心方的变力作用及对血
流动力学的影响1中药新药与临床药理 1996;7(3):19
2 李南夷,邓铁涛,陈镜合,等1养心液对麻醉犬血流动力
学的影响1广州中医药大学学报 1994;11(4):226
(收稿日期:2002-02-20)
江苏省太仓市中医院焱 顾