甘肃政法学院
本科毕业论文（设计）
题 目 统筹城乡医疗保障制度研究
公共管理院（系）劳动与社会保障专业2009级劳动与社会保障班
学 号 [1**********]5
姓 名 王艳莉
指导教师 张举国
成 绩
完成时间 年 月
目录
一、我国医疗保障现状及面临的问题 ------------------------第一-三页
二、城乡医疗保障统筹的必要性与现实阻力 ------------------------第三-五页
三、城乡医疗保障统筹的方向 ------------------------第五-六页
四、统筹城乡医疗保障发展的意义 ------------------------第六-七页
参考文献 ---------------------------第七页
统筹城乡医疗保障制度研究
王艳莉
[论文摘要]长期以来，在我国城乡二元社会经济结构的影响之下，城乡医疗保障一直处于制度分设、部门分割的状态，医保制度不统一、不协调、不衔接，而且经办管理服务体系造成相当一部分进城务工人员重复参保以及财政重复补贴，加重了政府的负担和管理成本。尽管党中央早就明确提出要统筹城乡发展，建立覆盖城乡居民的社会保障体系，作为主管医疗保障的人设部门和一些地方政府也都充分认识到其必要性并积极开展推动统筹城乡医保的探索与发展，理论界和社会舆论也在不断呼吁统筹城乡医保，但多年来在统筹城乡医保方面举步维艰，进展缓慢。
[关键词]城乡统筹 社会保障制度 城乡医疗保险 二元经济
Study on the urban and rural social security system
WANG Yanli
Abstract ：Long-term since, under the influence of China's urban and rural two yuan of social economic structure, urban and rural health care system, has been split into the State Department, medical insurance system is not unified, lack of coordination, not cohesion, but also the management service system caused a considerable part of the migrant workers insured repeat repeat and fiscal subsidies, increased the burden of the government and the cost of management. Although the Party Central Committee has clearly put forward to co-ordinate urban and rural development, the establishment of urban and rural residents of the social security system, as the competent health care from the departments and some local governments also are fully aware of the
necessity and actively promote the exploration and development of urban and rural medical insurance, theory and social public opinion has been called for the urban and rural medical insurance over the years, but in the urban and rural health insurance difficult, slow progress.
Keywords ：urban and rural; social security system; urban and rural medical insurance;
two yuan in economic
一、我国医疗保障现状及面临的问题
今后一个时期，我国社会保障事业处于主要发展期，同时也面临着经济发展方式转变、城镇化、老龄化对社会保障带来的巨大挑战，社会保障制度改革和事业发展的任务十分艰巨。党的十八大报告提出，要统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针。
（一）我国医疗保障现状
近十年来，我国社会保障制度取得了快速发展，主要体现在以城镇职工基本养老、医疗保险和失业、工伤、生育保险为主要内容的社会保障体系基本建立，城镇居民低保等社会救助制度不断完善，新型农村合作医疗加快推进。保障的范围不断扩大，保障水平逐步提高，老年、失业、患病、工伤以及低收入群体的生活得到了基本保障，但仍然存在着覆盖范围比较窄，制度不够健全，管理基础比较薄弱，资金支付压力大，部分社会群体保障待遇不合理，特别是城乡社会保障不平衡，不衔接等方面的突出问题。
2009-2012的三年，中共中央共出台医改文件14个，主要部门共出台重要配套文件50多个，逐步形成了较为完整的医改政策体系。三年来，全民基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务和基本公共卫生服务四大制度体系建设全面推进，全民医保基本实现，基层服务能力明显加强，提高了基本医疗卫生服务的可及性、公平性。三年间，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，医保覆盖率提升到95%以上。三年间，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构几十年“以药补医”的现象开始改变，基本药物价格比制度实施前平均降幅达30%左右。
（二）面临的问题
1、医疗保障覆盖面小
城乡二元格局的形成和城乡社会医疗保障出现的巨大差别，使全国社会医疗保障覆盖面比率变小。城镇实行的是高就业、高补贴的社会保障制度，即有了城市户口和稳定的工作，就可以享受社会医疗保障。农村目前推行的新型合作医疗制度，提高了农村居民的保障水平，但是在具体的报销审核过程中，落实不到位且支付水平相对较低。
2、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和社会医疗救助制度还未能实现无缝对接。具体表现为“四难现象”：一是三项制度在待遇设计上没有进行全局统筹规划，缺乏必要的衔接性。二是城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险参保未并网，重复参保难避免。三是在三项医疗保障政策执行和经办过程中存在交叉现象，因经办机构分属不同主管部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，增加了协调难度和成本。四是经办机构分开设，资源配置难优化。
3、社会医疗保险中的道德风险正在成为经济社会改革必须面对的问题。大致有三种表现：第一类风险表现为参保人的过度消费。第二类风险表现为医疗服
务提供者的诱导需求和过度供给。第三类风险表现为医患合谋。在信息不对称的市场上，因为机会主义倾向而导致的道德风险，其后果不仅是日益增长的医疗保险费用支出，同样不可忽视的是它对诚信建设和信任系统的破坏。这在事实上导致了医患之间严重的信任缺失和关系恶化。
4、到目前，我国还缺乏一套系统的、行之有效的医疗保险预警机制。所谓危机预警机制，是指医疗保险管理方对市场的风险进行监视、分析、评价、推断、预测，根据风险程度事先发出警报信息，提示决策者警惕市场风险，并采取措施对市场风险进行防范。
5、缺乏合理的医疗经费筹集机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之人民生活水平的提高，居民对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
二、城乡医疗保障统筹的必要性与现实阻力
（一）城乡医疗保障统筹的必要性
1、城乡统筹医疗保障制度是促进城乡一体化, 实现社会公平的需要
从保障覆盖的广度和深度来看，农村与城镇居民保障相差甚远。城市和农村对卫生总医疗费用所占比重，1992年为41.5％和58.5％。到2004年则为65.1％和34.9％。
2008年参加农村新型合作医疗人数为8.14亿，占农村人口的91.5％。但是“新农合”基金筹资仅为710.02亿元，其中中央和地方政府占82．7％．筹资渠道多元化程度不够；基金支出为429．1亿元保障力度较低，加之医药费用上涨导致农民很难享受“新农合”带来的保障。城乡之间医疗保障的差距严重违背了医疗保险的公平原则。
2、城乡统筹医疗保障制度是实现社会稳定和社会和谐的需要
城乡二元医疗保障制度不利于社会稳定和谐，新农合补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，城乡收入差距悬殊过大，不利于社会稳定。医保缺陷和待遇低下加剧了本来就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。
3、城乡统筹医疗保障制度是国民经济又好又快发展的需要
随着工业化和城镇化的进一步发展，农民工的队伍越来越庞大。农民工是推动改革和制度创新的重要力量，为经济发展和城市建设做出巨大贡献的同时，也为农村的经济发展注入了新的资金。但是由于城乡分割，城镇职工参加的是城镇职工医疗保险；而绝大部分农民工只能参加新型农村合作医疗，即使可以加入城镇医疗保险，实行的也是与城镇职工有差别的医疗保险。因此农民处于一个进退两难的境地，在一定程度上限制了农民进城，延缓了工业化和城镇化的进程。统筹城乡医疗保障制度，解决了农民工的后顾之忧，可以加快劳动力的合理流动，进而加快工业化、城镇化以及农村经济发展的步伐。
（二）现实阻力
1、对统筹城乡医保尚未形成共识
统筹城乡医保首先涉及到新农合是否属于医疗保险，以及应当由哪个部门负责的问题。多年来，尽管新农合的制度模式在筹资方式、运行机制、待遇支付等方面都具有医疗保险的基本特征，与以往计划经济体制下依托集体经济建立起来的“老农合”之间存在本质的区别，不再具有“合作医疗”的性质，但有些相关部门不愿承认新农合的医疗保险属性，并对近年来在农村为广大农民建立的社会医疗保险戴上“新农合”的帽子，以显示这是“合作医疗”而不是“医疗保险”，并以此与医疗保险划清界限。
2、卫生部门不愿放弃对新农合的管理权
新农合是2003年由卫生部门开始试点并推广建立的（比2007年才启动的城镇居民基本医疗保险试点工作提前了4年）。在卫生部门的积极努力和财政部门的大力支持下，2008年末全国农村参合人数就已经达到8.15亿人，基本实现全覆盖。2011年末全国参合人数达到8.32亿人。因此，卫生部门不可能轻易放弃对新农合的管理权和工作成果。在城乡医保制度分设、部门分割的状态下，在国务院没有对统筹城乡医保的归属部门做出明确规定的情况下，如何统筹城乡医保在一定程度上已经演变为相关部门之间的职能划分以及权利之争。通过管理新农合所获得的大量财政补贴，使卫生部门管理的基层医疗机构特别是乡镇卫生院受益匪浅。如果将新农合与城镇居民医保整合并移交给人社部门，卫生部门及其下属医疗机构的利益将会受到制约和影响，因而卫生部门及其下属医疗机构也不愿主动放弃既得利益。
3、一些地方人社部门不愿接管新农合
近年来，为早日实现全民医保的发展目标，各级人社部门不断加大医疗保险扩面征缴的力度，使参保人数逐年猛增。特别是在城镇居民医保制度建立并迅速推广之后，城镇医保参保人数不断增加。据统计，截至2011年底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到2.52亿人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.21亿人，两者合计4.73亿人；城镇基本医疗保险基金总收入共计5468.3亿元，基金总支出4380.9亿元；城镇医保经办机构服务总人次达到17亿人次。另一方面，由于受到机构、人员编制以及财政预算拨款经费的限制，地方人社部门特别是医保经办机构人手少、任务重、经费不足、信息管理系统承载能力有限的矛盾日益突出，在处理城镇职工和城镇居民医疗保障方面的压力不断增大。同时，新农合的经办管理能力建设比较落后，特别是在乡镇、村等基层单位从事新农合管理服务的人员编制更少、整体素质较差、工作经费不足、信息系统落后等方面的问题相当严重。在这种情况下，如果将新农合与城镇居民医保合并交由人社部门负责统一管理，将使一些地方人社部门不堪重负。因此，不少地方人社部门对于城乡医疗保险制度整合并由人社部门归口管理之事并不积极，表示力不从心或时机不成熟，不愿接收管理新农合的业务工作。
三、城乡医疗保障统筹的方向
（一）如何摆脱困境，克服阻力
1、要统一有关各方对统筹城乡医保的认识
要以科学发展观为指导，坚持实事求是的思想路线，通过舆论宣传和引导，使各级政府领导和有关部门充分认识新农保的医疗保险性质，遵循医疗保险发展的客观规律，从加强医疗保障体系建设、促进城乡医疗保障一体化发展、推动医药卫生体制改革的战略高度，正确认识统筹城乡医保的基本内涵和必要性以及紧迫性，为统筹城乡医保奠定思想基础。
2、由国务院对统筹城乡医保尽早作出决策和统一部署
统筹城乡医保是一个关系到我国社会保障体系建设的全局和发展战略的重大问题，应当由国务院对统筹城乡医保问题尽快作出统一的决策，并进行相关的顶层设计，首先在城乡居民医疗保险方面加紧实现统一目标、统一规划、统一制度，并由人社部门对城乡医保实行统一管理。只有国务院出面协调并从国家和人民的根本利益出发做出正确的决策，才能克服有关部门的本位主义，解决相关部门之间的职能和权利之争，从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况，消除相关部门之间的摩擦和内耗，在全国范围内广泛实行统筹城乡医保，促进城乡医疗保障一体化。
3、要充分肯定卫生部门在创办新农合以及解决广大农民医疗保障问题方面所作出的积极努力和历史贡献，妥善处理新农合的行政管理和经办机构以及相关人员的调整、安置和权益保障以及与人社部门及其所属医疗保险经办机构的整合等方面的问题。
4、要进一步推动医药卫生体制改革，切实加大各级财政特别是中央财政对基层医疗服务机构的经费投入，确保县（区）、乡镇卫生院及基层医疗服务机构在统筹城乡医保之后继续保持逐步加强和改善的发展态势。
5、要大力加强城乡医疗保险管理服务体系建设，特别是要加大基层经办服务平台的支持和投入，加快推进县（区）及以下医疗保险管理服务信息系统建设，不断提升经办管理服务水平，以适应统筹城乡医保发展的客观需要。
（二）改革方向
统筹城乡医疗保障已经成为大势所趋。目前全国已有6个省级地区和另外30多个地市、150多个县实行了居民基本医疗保险城乡统筹，整合制度，统一管理，在解决城乡居民基本医疗保险公平性方面迈出了重要一步。越来越多的地方正在积极推进统筹城乡医保，其中的主流趋势是将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，并统一由人社部门负责管理，促进城乡居民医保在制度模式、经办管理以及信息系统等方面实现统一。现阶段我国城乡医疗保险人均基金支出水平、卫生支出水平等方面存在不均衡现象。农村的人口老龄化问题日益严重，农村居民的基本医疗服务需求得不到满足，因而对整合城乡医疗保险制度提出了迫切的需求。
1、大部分地区应在“十二五”期间整合城乡居民基本医疗保险制度
2010-2015年整合城乡居民基本医疗保险制度所需的财政投入占全部财政收入不到1.24%，并且在财政承受能力的范围之内。但是随着时间的发展，受人口老龄化、社会保障支出水平不断提高等因素的影响，财政投入需要不断地提高。因此，在“十二五”期间，财政支付风险最小。但考虑到我国部分地区经济较不发达、地方财政收入较少，中央应针对不同地区的经济实力，分东中西部提供不同的补贴，统筹区域发展，帮助相对落后地区建立城乡居民基本医疗保险制度。在2015前将城乡居民医疗保险定位为省级统筹，在努力实现城乡公平的同时，考虑区域发展的平衡，实现区域公平。
2、选择帕累托改进逐步缩小城乡差距，最终达到大致相同的筹资水平和补偿水平
在财政可承受能力的范围内，财政投入向农村倾斜，选择帕累托改进，快速提高农村居民的医疗保险水平，但同时不降低城市居民的医疗保险水平，农村保障水平的提高速度快于城市，这样逐步缩小城乡差距，同时随着城乡在经济、社会等方面的差距逐渐缩小，最终达到大致相同的保障水平。
3、明确政府在整合城乡居民基本医疗保险制度的主体地位
我国在整合城乡居民基本医疗保险制度时应明确政府的主体地位，政府应设计公平合理的制度覆盖所有城乡居民，并提供财政支持，使人们享受较高水平且相对均等的医疗保障。
4、整合城乡居民医疗保险制度
首先要统一经办机构，整合两种制度基金共同运行以抵抗风险，其次，要不断扩大覆盖范围，以达到制度的全覆盖，第三是提升统筹层次，促进各地区之间的公平性，第四是设计合理的缴费标准和补偿水平。
四、统筹城乡医疗保障发展的意义
（一）有利于贯彻落实科学发展观，构建社会主义和谐社会。
医疗保障作为能够让全体国民共享发展成果的基本制度安排，成为世界上大多数国家社会发展的主体内容和社会文明进步的重要标志，它与社会和谐更是一种正相关关系，客观上构成了和谐社会的重要内容和核心指标。
（二）有利于推动生产力进步，促进国民经济和社会的可持续发展。
我国目前正处于综合国力显著增强，经济社会快速发展，人们生活水平稳步提高的黄金时期，各方面的变化都比较大。通过改革作为上层建筑的城乡二元医疗保障体制，逐步建立统筹城乡的医疗保障制度，就会对经济和社会的发展起到积极的促进作用；反之，就会阻碍经济社会的发展和稳定。同时，医疗保障通过对劳动者的保障，促进了社会劳动力再生产，提高了劳动者素质，解除了劳动者的后顾之忧，有利于国民经济增长，进而从根本上促进中国经济社会的健康可持续发展。
（三）有利于推动城镇化的快速发展。
城镇化的核心问题是农村人口转移，我国现在处于城镇化发展的关键时期。迫切需要对我国现行的医疗保障体系进行必要的改革创新，特别是要针对城镇
化、工业化进程中失地农民、农民工等群体制定城乡衔接的医疗保障制度，切实保障他们的合理有序流动。
（四）有利于应对老龄化社会带来的挑战。
面对经济不够发达而人口老龄化却迅速提升的未富先老问题的挑战，如何保障老龄人口的健康权益已经成为迫切的公共卫生问题和社会保障问题。必须从统筹城乡发展的大局出发，建立统筹城乡协调发展的医疗保障制度，以缓解、转移、分散社会人口老龄化带来的高额医疗负担。
（五）有利于体现医疗保障公平的本质，维护社会稳定。
长期以来，我国城乡分割的医疗保障制度并没有有效公正的发挥其再分配职能，反而进一步拉大了城乡居民的差距，造成了新的不公平，容易引起社会的紧张和冲突。统筹城乡医疗保障把关心农村人、尊重农村人、发展农村人作为主要目的，使其享有与城市居民同样的保障权利，最大限度地体现社会公平，维护社会的稳定与发展。
（六）有利于促进我国医疗保障实践的发展和制度的完善。
通过对统筹城乡医疗保障制度的研究可以认清现行医疗保障制度存在的问题、差距和发展方向，不断加以改革完善，确保沿着正确的方向推进。
参 考 文 献：
[1]郑功成. 社会保障研究2011年第一卷（总第十三卷）[R]. 北京. 中国劳动社会保障出版社.2011. 王保真“十二五”规划推进统筹城乡医疗保障制度的思考.p198-199.
[2]袁建恒. 中国社会保障网. 论坛专家访谈:专访金维刚.[N].2012.12.10.
[3]蒋徳理. 中国社会保障网. 论坛专家访谈:专访仇雨临.[N].2011.02.15.
[4]国务院医改办负责人答记者问.[R].金黔在线.2013.03.15.
[5]尹蔚民:统筹推进城乡社会保障体系建设.[J].求是.2013.02.05.
[6]卫生部长：医改已下定决心，再深的水也要趟.[N].人民日报.2012.04.12.
[7]盖锐、杨光. 社会保障学.[M].北京. 清华大学出版社.2009.02.p197-216.
[8]郑功成. 社会保障概论.[M].上海. 复旦大学出版社.2005.05.p161-183.
[9]陈虹、李晶、陈立影. 我国城乡居民医疗保障制度发展战略与实证研究：基于统筹城乡发展新格局的视角.[C].中国社会保险学会.2011.04.
[10]徐玮. 关于医疗保障制度城乡统筹发展的思考.[J].中国卫生资源.2009.01. 第12卷第1期.
[11]常红. 医改三年 城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿.[N].北京. 人民网.2013.02.21.
甘肃政法学院
本科毕业论文（设计）
题 目 统筹城乡医疗保障制度研究
公共管理院（系）劳动与社会保障专业2009级劳动与社会保障班
学 号 [1**********]5
姓 名 王艳莉
指导教师 张举国
成 绩
完成时间 年 月
目录
一、我国医疗保障现状及面临的问题 ------------------------第一-三页
二、城乡医疗保障统筹的必要性与现实阻力 ------------------------第三-五页
三、城乡医疗保障统筹的方向 ------------------------第五-六页
四、统筹城乡医疗保障发展的意义 ------------------------第六-七页
参考文献 ---------------------------第七页
统筹城乡医疗保障制度研究
王艳莉
[论文摘要]长期以来，在我国城乡二元社会经济结构的影响之下，城乡医疗保障一直处于制度分设、部门分割的状态，医保制度不统一、不协调、不衔接，而且经办管理服务体系造成相当一部分进城务工人员重复参保以及财政重复补贴，加重了政府的负担和管理成本。尽管党中央早就明确提出要统筹城乡发展，建立覆盖城乡居民的社会保障体系，作为主管医疗保障的人设部门和一些地方政府也都充分认识到其必要性并积极开展推动统筹城乡医保的探索与发展，理论界和社会舆论也在不断呼吁统筹城乡医保，但多年来在统筹城乡医保方面举步维艰，进展缓慢。
[关键词]城乡统筹 社会保障制度 城乡医疗保险 二元经济
Study on the urban and rural social security system
WANG Yanli
Abstract ：Long-term since, under the influence of China's urban and rural two yuan of social economic structure, urban and rural health care system, has been split into the State Department, medical insurance system is not unified, lack of coordination, not cohesion, but also the management service system caused a considerable part of the migrant workers insured repeat repeat and fiscal subsidies, increased the burden of the government and the cost of management. Although the Party Central Committee has clearly put forward to co-ordinate urban and rural development, the establishment of urban and rural residents of the social security system, as the competent health care from the departments and some local governments also are fully aware of the
necessity and actively promote the exploration and development of urban and rural medical insurance, theory and social public opinion has been called for the urban and rural medical insurance over the years, but in the urban and rural health insurance difficult, slow progress.
Keywords ：urban and rural; social security system; urban and rural medical insurance;
two yuan in economic
一、我国医疗保障现状及面临的问题
今后一个时期，我国社会保障事业处于主要发展期，同时也面临着经济发展方式转变、城镇化、老龄化对社会保障带来的巨大挑战，社会保障制度改革和事业发展的任务十分艰巨。党的十八大报告提出，要统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针。
（一）我国医疗保障现状
近十年来，我国社会保障制度取得了快速发展，主要体现在以城镇职工基本养老、医疗保险和失业、工伤、生育保险为主要内容的社会保障体系基本建立，城镇居民低保等社会救助制度不断完善，新型农村合作医疗加快推进。保障的范围不断扩大，保障水平逐步提高，老年、失业、患病、工伤以及低收入群体的生活得到了基本保障，但仍然存在着覆盖范围比较窄，制度不够健全，管理基础比较薄弱，资金支付压力大，部分社会群体保障待遇不合理，特别是城乡社会保障不平衡，不衔接等方面的突出问题。
2009-2012的三年，中共中央共出台医改文件14个，主要部门共出台重要配套文件50多个，逐步形成了较为完整的医改政策体系。三年来，全民基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务和基本公共卫生服务四大制度体系建设全面推进，全民医保基本实现，基层服务能力明显加强，提高了基本医疗卫生服务的可及性、公平性。三年间，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，医保覆盖率提升到95%以上。三年间，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构几十年“以药补医”的现象开始改变，基本药物价格比制度实施前平均降幅达30%左右。
（二）面临的问题
1、医疗保障覆盖面小
城乡二元格局的形成和城乡社会医疗保障出现的巨大差别，使全国社会医疗保障覆盖面比率变小。城镇实行的是高就业、高补贴的社会保障制度，即有了城市户口和稳定的工作，就可以享受社会医疗保障。农村目前推行的新型合作医疗制度，提高了农村居民的保障水平，但是在具体的报销审核过程中，落实不到位且支付水平相对较低。
2、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和社会医疗救助制度还未能实现无缝对接。具体表现为“四难现象”：一是三项制度在待遇设计上没有进行全局统筹规划，缺乏必要的衔接性。二是城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险参保未并网，重复参保难避免。三是在三项医疗保障政策执行和经办过程中存在交叉现象，因经办机构分属不同主管部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，增加了协调难度和成本。四是经办机构分开设，资源配置难优化。
3、社会医疗保险中的道德风险正在成为经济社会改革必须面对的问题。大致有三种表现：第一类风险表现为参保人的过度消费。第二类风险表现为医疗服
务提供者的诱导需求和过度供给。第三类风险表现为医患合谋。在信息不对称的市场上，因为机会主义倾向而导致的道德风险，其后果不仅是日益增长的医疗保险费用支出，同样不可忽视的是它对诚信建设和信任系统的破坏。这在事实上导致了医患之间严重的信任缺失和关系恶化。
4、到目前，我国还缺乏一套系统的、行之有效的医疗保险预警机制。所谓危机预警机制，是指医疗保险管理方对市场的风险进行监视、分析、评价、推断、预测，根据风险程度事先发出警报信息，提示决策者警惕市场风险，并采取措施对市场风险进行防范。
5、缺乏合理的医疗经费筹集机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之人民生活水平的提高，居民对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
二、城乡医疗保障统筹的必要性与现实阻力
（一）城乡医疗保障统筹的必要性
1、城乡统筹医疗保障制度是促进城乡一体化, 实现社会公平的需要
从保障覆盖的广度和深度来看，农村与城镇居民保障相差甚远。城市和农村对卫生总医疗费用所占比重，1992年为41.5％和58.5％。到2004年则为65.1％和34.9％。
2008年参加农村新型合作医疗人数为8.14亿，占农村人口的91.5％。但是“新农合”基金筹资仅为710.02亿元，其中中央和地方政府占82．7％．筹资渠道多元化程度不够；基金支出为429．1亿元保障力度较低，加之医药费用上涨导致农民很难享受“新农合”带来的保障。城乡之间医疗保障的差距严重违背了医疗保险的公平原则。
2、城乡统筹医疗保障制度是实现社会稳定和社会和谐的需要
城乡二元医疗保障制度不利于社会稳定和谐，新农合补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，城乡收入差距悬殊过大，不利于社会稳定。医保缺陷和待遇低下加剧了本来就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。
3、城乡统筹医疗保障制度是国民经济又好又快发展的需要
随着工业化和城镇化的进一步发展，农民工的队伍越来越庞大。农民工是推动改革和制度创新的重要力量，为经济发展和城市建设做出巨大贡献的同时，也为农村的经济发展注入了新的资金。但是由于城乡分割，城镇职工参加的是城镇职工医疗保险；而绝大部分农民工只能参加新型农村合作医疗，即使可以加入城镇医疗保险，实行的也是与城镇职工有差别的医疗保险。因此农民处于一个进退两难的境地，在一定程度上限制了农民进城，延缓了工业化和城镇化的进程。统筹城乡医疗保障制度，解决了农民工的后顾之忧，可以加快劳动力的合理流动，进而加快工业化、城镇化以及农村经济发展的步伐。
（二）现实阻力
1、对统筹城乡医保尚未形成共识
统筹城乡医保首先涉及到新农合是否属于医疗保险，以及应当由哪个部门负责的问题。多年来，尽管新农合的制度模式在筹资方式、运行机制、待遇支付等方面都具有医疗保险的基本特征，与以往计划经济体制下依托集体经济建立起来的“老农合”之间存在本质的区别，不再具有“合作医疗”的性质，但有些相关部门不愿承认新农合的医疗保险属性，并对近年来在农村为广大农民建立的社会医疗保险戴上“新农合”的帽子，以显示这是“合作医疗”而不是“医疗保险”，并以此与医疗保险划清界限。
2、卫生部门不愿放弃对新农合的管理权
新农合是2003年由卫生部门开始试点并推广建立的（比2007年才启动的城镇居民基本医疗保险试点工作提前了4年）。在卫生部门的积极努力和财政部门的大力支持下，2008年末全国农村参合人数就已经达到8.15亿人，基本实现全覆盖。2011年末全国参合人数达到8.32亿人。因此，卫生部门不可能轻易放弃对新农合的管理权和工作成果。在城乡医保制度分设、部门分割的状态下，在国务院没有对统筹城乡医保的归属部门做出明确规定的情况下，如何统筹城乡医保在一定程度上已经演变为相关部门之间的职能划分以及权利之争。通过管理新农合所获得的大量财政补贴，使卫生部门管理的基层医疗机构特别是乡镇卫生院受益匪浅。如果将新农合与城镇居民医保整合并移交给人社部门，卫生部门及其下属医疗机构的利益将会受到制约和影响，因而卫生部门及其下属医疗机构也不愿主动放弃既得利益。
3、一些地方人社部门不愿接管新农合
近年来，为早日实现全民医保的发展目标，各级人社部门不断加大医疗保险扩面征缴的力度，使参保人数逐年猛增。特别是在城镇居民医保制度建立并迅速推广之后，城镇医保参保人数不断增加。据统计，截至2011年底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到2.52亿人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.21亿人，两者合计4.73亿人；城镇基本医疗保险基金总收入共计5468.3亿元，基金总支出4380.9亿元；城镇医保经办机构服务总人次达到17亿人次。另一方面，由于受到机构、人员编制以及财政预算拨款经费的限制，地方人社部门特别是医保经办机构人手少、任务重、经费不足、信息管理系统承载能力有限的矛盾日益突出，在处理城镇职工和城镇居民医疗保障方面的压力不断增大。同时，新农合的经办管理能力建设比较落后，特别是在乡镇、村等基层单位从事新农合管理服务的人员编制更少、整体素质较差、工作经费不足、信息系统落后等方面的问题相当严重。在这种情况下，如果将新农合与城镇居民医保合并交由人社部门负责统一管理，将使一些地方人社部门不堪重负。因此，不少地方人社部门对于城乡医疗保险制度整合并由人社部门归口管理之事并不积极，表示力不从心或时机不成熟，不愿接收管理新农合的业务工作。
三、城乡医疗保障统筹的方向
（一）如何摆脱困境，克服阻力
1、要统一有关各方对统筹城乡医保的认识
要以科学发展观为指导，坚持实事求是的思想路线，通过舆论宣传和引导，使各级政府领导和有关部门充分认识新农保的医疗保险性质，遵循医疗保险发展的客观规律，从加强医疗保障体系建设、促进城乡医疗保障一体化发展、推动医药卫生体制改革的战略高度，正确认识统筹城乡医保的基本内涵和必要性以及紧迫性，为统筹城乡医保奠定思想基础。
2、由国务院对统筹城乡医保尽早作出决策和统一部署
统筹城乡医保是一个关系到我国社会保障体系建设的全局和发展战略的重大问题，应当由国务院对统筹城乡医保问题尽快作出统一的决策，并进行相关的顶层设计，首先在城乡居民医疗保险方面加紧实现统一目标、统一规划、统一制度，并由人社部门对城乡医保实行统一管理。只有国务院出面协调并从国家和人民的根本利益出发做出正确的决策，才能克服有关部门的本位主义，解决相关部门之间的职能和权利之争，从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况，消除相关部门之间的摩擦和内耗，在全国范围内广泛实行统筹城乡医保，促进城乡医疗保障一体化。
3、要充分肯定卫生部门在创办新农合以及解决广大农民医疗保障问题方面所作出的积极努力和历史贡献，妥善处理新农合的行政管理和经办机构以及相关人员的调整、安置和权益保障以及与人社部门及其所属医疗保险经办机构的整合等方面的问题。
4、要进一步推动医药卫生体制改革，切实加大各级财政特别是中央财政对基层医疗服务机构的经费投入，确保县（区）、乡镇卫生院及基层医疗服务机构在统筹城乡医保之后继续保持逐步加强和改善的发展态势。
5、要大力加强城乡医疗保险管理服务体系建设，特别是要加大基层经办服务平台的支持和投入，加快推进县（区）及以下医疗保险管理服务信息系统建设，不断提升经办管理服务水平，以适应统筹城乡医保发展的客观需要。
（二）改革方向
统筹城乡医疗保障已经成为大势所趋。目前全国已有6个省级地区和另外30多个地市、150多个县实行了居民基本医疗保险城乡统筹，整合制度，统一管理，在解决城乡居民基本医疗保险公平性方面迈出了重要一步。越来越多的地方正在积极推进统筹城乡医保，其中的主流趋势是将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，并统一由人社部门负责管理，促进城乡居民医保在制度模式、经办管理以及信息系统等方面实现统一。现阶段我国城乡医疗保险人均基金支出水平、卫生支出水平等方面存在不均衡现象。农村的人口老龄化问题日益严重，农村居民的基本医疗服务需求得不到满足，因而对整合城乡医疗保险制度提出了迫切的需求。
1、大部分地区应在“十二五”期间整合城乡居民基本医疗保险制度
2010-2015年整合城乡居民基本医疗保险制度所需的财政投入占全部财政收入不到1.24%，并且在财政承受能力的范围之内。但是随着时间的发展，受人口老龄化、社会保障支出水平不断提高等因素的影响，财政投入需要不断地提高。因此，在“十二五”期间，财政支付风险最小。但考虑到我国部分地区经济较不发达、地方财政收入较少，中央应针对不同地区的经济实力，分东中西部提供不同的补贴，统筹区域发展，帮助相对落后地区建立城乡居民基本医疗保险制度。在2015前将城乡居民医疗保险定位为省级统筹，在努力实现城乡公平的同时，考虑区域发展的平衡，实现区域公平。
2、选择帕累托改进逐步缩小城乡差距，最终达到大致相同的筹资水平和补偿水平
在财政可承受能力的范围内，财政投入向农村倾斜，选择帕累托改进，快速提高农村居民的医疗保险水平，但同时不降低城市居民的医疗保险水平，农村保障水平的提高速度快于城市，这样逐步缩小城乡差距，同时随着城乡在经济、社会等方面的差距逐渐缩小，最终达到大致相同的保障水平。
3、明确政府在整合城乡居民基本医疗保险制度的主体地位
我国在整合城乡居民基本医疗保险制度时应明确政府的主体地位，政府应设计公平合理的制度覆盖所有城乡居民，并提供财政支持，使人们享受较高水平且相对均等的医疗保障。
4、整合城乡居民医疗保险制度
首先要统一经办机构，整合两种制度基金共同运行以抵抗风险，其次，要不断扩大覆盖范围，以达到制度的全覆盖，第三是提升统筹层次，促进各地区之间的公平性，第四是设计合理的缴费标准和补偿水平。
四、统筹城乡医疗保障发展的意义
（一）有利于贯彻落实科学发展观，构建社会主义和谐社会。
医疗保障作为能够让全体国民共享发展成果的基本制度安排，成为世界上大多数国家社会发展的主体内容和社会文明进步的重要标志，它与社会和谐更是一种正相关关系，客观上构成了和谐社会的重要内容和核心指标。
（二）有利于推动生产力进步，促进国民经济和社会的可持续发展。
我国目前正处于综合国力显著增强，经济社会快速发展，人们生活水平稳步提高的黄金时期，各方面的变化都比较大。通过改革作为上层建筑的城乡二元医疗保障体制，逐步建立统筹城乡的医疗保障制度，就会对经济和社会的发展起到积极的促进作用；反之，就会阻碍经济社会的发展和稳定。同时，医疗保障通过对劳动者的保障，促进了社会劳动力再生产，提高了劳动者素质，解除了劳动者的后顾之忧，有利于国民经济增长，进而从根本上促进中国经济社会的健康可持续发展。
（三）有利于推动城镇化的快速发展。
城镇化的核心问题是农村人口转移，我国现在处于城镇化发展的关键时期。迫切需要对我国现行的医疗保障体系进行必要的改革创新，特别是要针对城镇
化、工业化进程中失地农民、农民工等群体制定城乡衔接的医疗保障制度，切实保障他们的合理有序流动。
（四）有利于应对老龄化社会带来的挑战。
面对经济不够发达而人口老龄化却迅速提升的未富先老问题的挑战，如何保障老龄人口的健康权益已经成为迫切的公共卫生问题和社会保障问题。必须从统筹城乡发展的大局出发，建立统筹城乡协调发展的医疗保障制度，以缓解、转移、分散社会人口老龄化带来的高额医疗负担。
（五）有利于体现医疗保障公平的本质，维护社会稳定。
长期以来，我国城乡分割的医疗保障制度并没有有效公正的发挥其再分配职能，反而进一步拉大了城乡居民的差距，造成了新的不公平，容易引起社会的紧张和冲突。统筹城乡医疗保障把关心农村人、尊重农村人、发展农村人作为主要目的，使其享有与城市居民同样的保障权利，最大限度地体现社会公平，维护社会的稳定与发展。
（六）有利于促进我国医疗保障实践的发展和制度的完善。
通过对统筹城乡医疗保障制度的研究可以认清现行医疗保障制度存在的问题、差距和发展方向，不断加以改革完善，确保沿着正确的方向推进。
参 考 文 献：
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