整体护理查房标准
患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体(TPR、意识、疼痛等)、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险,家庭和社会支持情况。
通过以上评估提出以下护理问题:
1、
2、 首选问题——措施具体恰当——有效果评价; 次要问题——措施具体恰当——有效果评价;
健康教育:药物、康复保健指导、特殊饮食及营养,休息与活动、康复锻炼。
整体护理查房
2016-5-24
患者31床杨德荣,男,69岁,因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体:神志清楚,口齿清晰,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”,入院时血压166/84mmHg,诊断为“原发性高血压2级,极高危”。护理评估:压疮评分23分,跌倒评分75分,生活自理能力评分55分,疼痛评分0分。 入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食,予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压,单唾液酸神经节苷脂营养脑神经,奥美拉唑抑酸护胃等治疗。
根据以上问题提出以下护理诊断:
1、 潜在并发症:脑疝,与丘脑持续出血有关;
2、 有跌倒的危险:与左侧肢体肌力下降有关;
护理目标:
1、患者住院期间未发生相关并发症
护理措施:密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况
护理评价:住院期间未发生相关并发症
2、患者住院期间未发生跌倒
护理措施:①入院时行各种风险评估,告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施,嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲
护理评价:住院期间未发生相关并发症
健康宣教:
1、 指导病人清淡易消化饮食,低盐低脂饮食。
2、 教会病人床上活动及起床三部曲。
3、 教会病人及家属正确使用血压计,积极控制血压。
4、 指导病人正确使用降压药,出院后定期复查。当出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐字不
清或者进食呛咳,及时就诊。
整体护理查房标准
患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体(TPR、意识、疼痛等)、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险,家庭和社会支持情况。
通过以上评估提出以下护理问题:
1、
2、 首选问题——措施具体恰当——有效果评价; 次要问题——措施具体恰当——有效果评价;
健康教育:药物、康复保健指导、特殊饮食及营养,休息与活动、康复锻炼。
整体护理查房
2016-5-24
患者31床杨德荣,男,69岁,因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体:神志清楚,口齿清晰,左侧中枢性面瘫,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”,入院时血压166/84mmHg,诊断为“原发性高血压2级,极高危”。护理评估:压疮评分23分,跌倒评分75分,生活自理能力评分55分,疼痛评分0分。 入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食,予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压,单唾液酸神经节苷脂营养脑神经,奥美拉唑抑酸护胃等治疗。
根据以上问题提出以下护理诊断:
1、 潜在并发症:脑疝,与丘脑持续出血有关;
2、 有跌倒的危险:与左侧肢体肌力下降有关;
护理目标:
1、患者住院期间未发生相关并发症
护理措施:密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况
护理评价:住院期间未发生相关并发症
2、患者住院期间未发生跌倒
护理措施:①入院时行各种风险评估,告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施,嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲
护理评价:住院期间未发生相关并发症
健康宣教:
1、 指导病人清淡易消化饮食,低盐低脂饮食。
2、 教会病人床上活动及起床三部曲。
3、 教会病人及家属正确使用血压计,积极控制血压。
4、 指导病人正确使用降压药,出院后定期复查。当出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐字不
清或者进食呛咳,及时就诊。