咯血诊治结果分析咯血是指喉以下呼吸器官的出血，血液随咳嗽经口咳出，是呼吸系统常见的症状之一。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。小量咯血指每次咯血小于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml；大咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300ml以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。大咯血是肺科最常见的急危重症之一，发病率约占肺科急症的74.6％，致死率高达50％～100％。故一旦发现，即应争分夺秒，积极抢救。1临床资料1.1一般资料咯血病人54例，男性37例，女性17例，年龄最小16岁，最大79岁，病程最短2天，最长反复咯血达6年，大咯血前持续有血痰或小到中等量咯血者44例，每日咯血量在600ml次上者10例；剧烈咳嗽者49例，中度咳嗽者5例，发热16例，伴胸闷、气急促19例。1.2临床表现咯血前可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。1.3检查血液检查，白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症；痰液检查查找结核菌、细菌、真菌、寄生虫卵及瘤细胞等；胸部X线检查，对咯血的诊断意义重大，要求多体位投照，必要时还应加照前弓位，点片及断层片。当肺上叶出现浸润性阴影，团块或类圆形阴影，边缘有毛刺，可能是肺癌。肺部CT检查可提高气管、支气管和肺部疾病诊断阳性率，有助于明确咯血的原因。但X线胸片及CT检查无异常发现，并不能完全排除支气管内膜的结核，早期肺癌引起的咯血。2治疗方法大咯血的抢救应强调早期发现（预见）、早期卧床、早期治疗和少活动的原则，保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，并着重把好防止再出血、窒息、休克和维持重要脏器生命活动关，采取有效的综合性措施，使大咯血迅速得到有效的处理。2.1一般治疗对于小到中量咯血，要求患者安静休息，消除紧张情绪。对大咯血病人要求绝对卧床休息。出血部位明确者应取患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息，或仰卧位病变部放置砂袋（冰袋），出血部位不明者可取平卧位，并在大咯血期间要少搬动患者。出血部位不明时宜平卧位。做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。对大咯血患者应做到关心、慰问，使其消除顾虑，对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，给予安定、地西泮、利眠宁等镇静剂，但应慎用强安眠药，防止血液堵塞呼吸道，诱发窒息。鼓励患者咳出呼吸道内的积血，在咳嗽力量微弱者，可随患者咳嗽动作同步地轻度挤压胸壁做人工辅助咳嗽；在咳嗽剧烈或不间断咳嗽者，原则上一般不用镇咳药。为防止剧烈咳嗽诱发再出血，应给予咳必清、可待因等镇咳剂，并有降低胸内肺循环压的作用。但忌用吗啡等抑制呼吸中枢和咳嗽反射的强镇咳剂，以免血液、血块滞留呼吸道内诱发窒息。应密切观察病人，随时作大咯血和窒息的各项抢救准备。注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。2.2止血治疗2.2.1药物治疗促凝治疗，主要是各种止血药物和凝血因子的应用。通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。一般止血药物如：六氨基己酸（EACA）及止血芳酸（PAMBA）、止血敏、立止血（Reptilase）、凝血酶以及安络血、维生素K、中药云南白药、各种止血粉等；垂体后叶素：内含血管紧张素胺，可直接兴奋血管平滑肌，使肺循环血压降低，通过肺小动脉收缩，减少肺循环血量，促进血小板在破裂的肺血管处凝集，形成血块而止血。使用本药治疗时应密切观察患者有无头痛、苍白、心悸、恶心、呕吐、出汗、胸闷、腹痛、强烈便意感、血压升高等不良反应，必要时减慢注射速度。血管扩张剂可扩张血管降低肺动脉压及肺楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有酚妥拉明、普鲁卡因、阿托品、654-2等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。2.2.2支气管镜对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：明确出血部位、清除气道内的陈血、配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜再应用纤支镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：冷盐水灌洗，4℃冷盐水500ml或加入肾上腺素4mg分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出，并行面罩给氧或高频通气，多数出血可停止。常用于不能手术的在咯血或纤支镜检查后的大出血。局部给药，通过纤支镜对出血灶喷洒0.1％肾上腺素或去甲肾上腺素0.3～0.5ml或麻黄素30mg，或凝血酶、止血酶等。目前多不主张在活动性大咯血时进行纤维支气管镜检查。由于纤维支气管镜检查过程中，若麻醉不充分，可引起患者咳嗽。在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部位。2.2.3选择性支气管动脉栓塞术肺内各种病变所导致的支气管动脉，肋间动脉和胸廓内动脉与肺动脉循环间所建立的丰富侧枝循环是大咯血的主要根源，要止血只有断其源，才能绝其流。为支气管扩张大咯血的重要抢救方法之一，已被广泛应用于大咯血病人的治疗。术前应进行选择性支气管动脉造影以确定出血部位。经股动脉插管，将漂浮导管插入到病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或氧化纤维素或无水乙醇等栓塞物。应将病变的支气管动脉主干2～3cm以下支气管动脉及分支完全栓塞。应防止脊髓动脉栓塞和远端小动脉栓塞并发症。对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期疗效肯定，但只是一种姑息疗法，不能代替病因治疗，也不能消除肺部的病变。3讨论大咯血是危险的，其死亡率较高。因为重大咯血既影响呼吸又影响循环，但死亡原因多为窒息。预防积极治疗原发病，已有咯血者应减少活动，避免情绪激动，禁食刺激性食物，避免剧咳或用力排便，以免诱发再次咯血。对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，亦应按照大咯血的救治原则进行救治。咯血病人经住院治疗，要积极治疗原发病，避免各种诱发因素，以免再次咯血。患者及家属应掌握一般急救方法，尤其是在发生大咯血时，关键要设法保持呼吸道通畅，防止窒息，为进一步抢救赢得时间。
咯血诊治结果分析咯血是指喉以下呼吸器官的出血，血液随咳嗽经口咳出，是呼吸系统常见的症状之一。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。小量咯血指每次咯血小于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml；大咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300ml以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。大咯血是肺科最常见的急危重症之一，发病率约占肺科急症的74.6％，致死率高达50％～100％。故一旦发现，即应争分夺秒，积极抢救。1临床资料1.1一般资料咯血病人54例，男性37例，女性17例，年龄最小16岁，最大79岁，病程最短2天，最长反复咯血达6年，大咯血前持续有血痰或小到中等量咯血者44例，每日咯血量在600ml次上者10例；剧烈咳嗽者49例，中度咳嗽者5例，发热16例，伴胸闷、气急促19例。1.2临床表现咯血前可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。1.3检查血液检查，白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症；痰液检查查找结核菌、细菌、真菌、寄生虫卵及瘤细胞等；胸部X线检查，对咯血的诊断意义重大，要求多体位投照，必要时还应加照前弓位，点片及断层片。当肺上叶出现浸润性阴影，团块或类圆形阴影，边缘有毛刺，可能是肺癌。肺部CT检查可提高气管、支气管和肺部疾病诊断阳性率，有助于明确咯血的原因。但X线胸片及CT检查无异常发现，并不能完全排除支气管内膜的结核，早期肺癌引起的咯血。2治疗方法大咯血的抢救应强调早期发现（预见）、早期卧床、早期治疗和少活动的原则，保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，并着重把好防止再出血、窒息、休克和维持重要脏器生命活动关，采取有效的综合性措施，使大咯血迅速得到有效的处理。2.1一般治疗对于小到中量咯血，要求患者安静休息，消除紧张情绪。对大咯血病人要求绝对卧床休息。出血部位明确者应取患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息，或仰卧位病变部放置砂袋（冰袋），出血部位不明者可取平卧位，并在大咯血期间要少搬动患者。出血部位不明时宜平卧位。做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。对大咯血患者应做到关心、慰问，使其消除顾虑，对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，给予安定、地西泮、利眠宁等镇静剂，但应慎用强安眠药，防止血液堵塞呼吸道，诱发窒息。鼓励患者咳出呼吸道内的积血，在咳嗽力量微弱者，可随患者咳嗽动作同步地轻度挤压胸壁做人工辅助咳嗽；在咳嗽剧烈或不间断咳嗽者，原则上一般不用镇咳药。为防止剧烈咳嗽诱发再出血，应给予咳必清、可待因等镇咳剂，并有降低胸内肺循环压的作用。但忌用吗啡等抑制呼吸中枢和咳嗽反射的强镇咳剂，以免血液、血块滞留呼吸道内诱发窒息。应密切观察病人，随时作大咯血和窒息的各项抢救准备。注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。2.2止血治疗2.2.1药物治疗促凝治疗，主要是各种止血药物和凝血因子的应用。通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。一般止血药物如：六氨基己酸（EACA）及止血芳酸（PAMBA）、止血敏、立止血（Reptilase）、凝血酶以及安络血、维生素K、中药云南白药、各种止血粉等；垂体后叶素：内含血管紧张素胺，可直接兴奋血管平滑肌，使肺循环血压降低，通过肺小动脉收缩，减少肺循环血量，促进血小板在破裂的肺血管处凝集，形成血块而止血。使用本药治疗时应密切观察患者有无头痛、苍白、心悸、恶心、呕吐、出汗、胸闷、腹痛、强烈便意感、血压升高等不良反应，必要时减慢注射速度。血管扩张剂可扩张血管降低肺动脉压及肺楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有酚妥拉明、普鲁卡因、阿托品、654-2等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。2.2.2支气管镜对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：明确出血部位、清除气道内的陈血、配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜再应用纤支镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：冷盐水灌洗，4℃冷盐水500ml或加入肾上腺素4mg分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出，并行面罩给氧或高频通气，多数出血可停止。常用于不能手术的在咯血或纤支镜检查后的大出血。局部给药，通过纤支镜对出血灶喷洒0.1％肾上腺素或去甲肾上腺素0.3～0.5ml或麻黄素30mg，或凝血酶、止血酶等。目前多不主张在活动性大咯血时进行纤维支气管镜检查。由于纤维支气管镜检查过程中，若麻醉不充分，可引起患者咳嗽。在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部位。2.2.3选择性支气管动脉栓塞术肺内各种病变所导致的支气管动脉，肋间动脉和胸廓内动脉与肺动脉循环间所建立的丰富侧枝循环是大咯血的主要根源，要止血只有断其源，才能绝其流。为支气管扩张大咯血的重要抢救方法之一，已被广泛应用于大咯血病人的治疗。术前应进行选择性支气管动脉造影以确定出血部位。经股动脉插管，将漂浮导管插入到病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或氧化纤维素或无水乙醇等栓塞物。应将病变的支气管动脉主干2～3cm以下支气管动脉及分支完全栓塞。应防止脊髓动脉栓塞和远端小动脉栓塞并发症。对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期疗效肯定，但只是一种姑息疗法，不能代替病因治疗，也不能消除肺部的病变。3讨论大咯血是危险的，其死亡率较高。因为重大咯血既影响呼吸又影响循环，但死亡原因多为窒息。预防积极治疗原发病，已有咯血者应减少活动，避免情绪激动，禁食刺激性食物，避免剧咳或用力排便，以免诱发再次咯血。对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，亦应按照大咯血的救治原则进行救治。咯血病人经住院治疗，要积极治疗原发病，避免各种诱发因素，以免再次咯血。患者及家属应掌握一般急救方法，尤其是在发生大咯血时，关键要设法保持呼吸道通畅，防止窒息，为进一步抢救赢得时间。