关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择
作者：董卫伟 来源：中国妇产科在线
2012-8-13 阅读 882 当前评论：0条 我要评论 收藏
剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡。近十年来随着对该病认识的深入，临床诊断与处理的经验与能力也不断积累与提高。然而，由于CSP 的临床特征与表现多样，到目前为止还缺乏统一的治疗规范，在临床诊治过程中也存在很多困惑。在2012年中国生殖医学论坛上来自北京协和医院的向阳教授针对这一问题与大家进行了探讨。
近10年来随着剖宫产率的增加CSP 发病呈上升趋势。CSP 出现症状的时间早晚不一，
可早至孕5~6周，晚至孕16周，平均诊断孕周为7.5±2.5周，距离前次剖宫产时间为4个月至15年。不规则阴道出血通常为首发症状占有38.6%，可为点滴状或大出血，有或无明确停经史。剖宫产瘢痕未破裂时症状常不明显，可有瘢痕局部疼痛和压痛。随着妊娠的进展，CSP 发生子宫破裂、大出血的危险逐渐增加，若突发剧烈腹痛，晕厥或休克，腹腔内出血提示子宫破裂。
CSP 的临床分型 2000年Vial 等依据瘢痕处受精卵种植的深浅，提出两种类型的CSP ：第一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该类型有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；第二型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂。然而在临床实际工作中将CSP 分为三型更合适：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阴的血流频谱。该类型可以是前两种CSP 清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。
CSP的临床诊断 CSP的诊断主要根据患者的病史、血β-促绒毛膜促性腺激素测定以及影像学检查来诊断。β-HCG 高低对诊断CSP 无明显帮助，是判断疗效，随访监测的重要指标。
超声检查是诊断CSP 最常用方法，尤其是经阴道三维能量多普勒超声检查已被用于提高CSP 诊断的准确率。三维超声的多层扫描及表面成像技术有助于辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构，及妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度，有助于流产、宫颈妊娠鉴别。
核磁共振可作为CSP 超声检查的辅助手段，它对盆腔脏器结构的评估优于超声，而且可以更精确测量病灶的体积，因此有助于决定CSP 治疗方法的选择。但MRI 检查费用高且耗时长，因此不建议常规推荐MRI ，对于超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI 检查。 治疗方法的选择
由于CSP 较少见，而且临床表现与类型多样，目前尚无规范化统一治疗方案出台，推荐早期明确诊断后及时终止妊娠，可以选择药物保守治疗、保留生育功能的保守性手术治疗甚至全子宫切除术等。
药物保守治疗：适用于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP 患者，主要包括全身用药、局部囊内注射、局部与全身联合用药三种方案。MTX 全身用药多采用两种方案：①单剂量（50mg/m）②多剂量（1mg/kg）+四氢叶酸解救，肌肉注射。治疗前应常规行血常规及肝肾功能检查。由于MTX 全身用药HCG 下降缓慢，妊娠包块吸收平均需要数月时间。一些临床医生倾向于采用MTX 囊内注射，以提2
高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展。但MTX 药物代谢动力学研究表明局部较全身用药在提高血药浓度及减轻全身药物毒副作用方面并无优势。局部与全身联合用药的具体方案多种多样，如MTX 囊内注射+MTS（口服、肌肉注射或静脉注射）、高渗葡萄粮囊内注射+MTX口服、宫颈注射天花粉晶体+米非司酮口服+MTX肌注等。总之，当血β-HCG ＜5000mIU/ml时，MTX 药物治疗成功率较高；若血β-HCG ＞5000mIU/ml而且CSP 胎心持续存在、妊娠包块增大时则药物治疗失败率高，多建议手术治疗。
清宫术：单纯盲目清宫治疗CSP ，成功率低。尤其对Ⅱ型和Ⅲ型CSP 妊娠囊与宫腔不相连，向膀胱及腹腔方向生长，盲目清宫不仅不能清除病灶，反而可导致严重大出血，甚至子宫破裂。对于CSP 孕周≤7周，超声提示病灶向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌导厚度≥3.5cm的患者，可行选择性的超声/腹腔镜下清宫。另外，为减少清宫术中出血及预防术后出血的发生，可于术前24小时内行选择性双侧子宫动脉栓塞，临床证实安全有效。
腹腔镜及宫腔镜治疗：宫腔镜及腹腔镜替代形手术清除CSP 病灶有明显优势，治疗性宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的病灶，而腹腔镜适用于病灶凸向膀胱和腹腔内的病例，尤其是对于Ⅲ型的CSP 患者腹腔镜手术是首选的治疗方法。如果术中出现大出血，止血困难，必须立即转为开腹手术。
开腹病灶切除术、全子宫切除术：CSP 患者保守性药物/手术治疗失败，可疑子宫破裂/先兆子宫破裂，不具备宫、腹腔镜技术条件及设备的情况下，需考虑行开腹病灶切除术。对于无生育要求或在大出血等紧急情况下，为促使生命可行全子宫切除，但一般情况下应尽量保留子宫。
总体来说CSP 保守治疗后再次妊娠结局良好，但仍应警惕胎盘植入，再次CSP 甚至子宫破裂的发生。
浅议剖宫产术后瘢痕处妊娠11例临床分析
作者：臧学利 来源：本站整理 发布时间：2010-8-23 15:36:42
摘要:
目的 探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点, 诊断及治疗方法。方法 对11例CSP 患者的临床资料进行 回顾性分析。结果 11例患者均有剖宫产术后人工流产史, 平均(2. 43±1. 16),除一般早期妊娠的临床表现外, 9例 (81. 8% )有妊娠早期阴道少量不规则出血, 2例(18. 2% )有 下腹隐痛, 术前分别误诊为宫内早孕及(或) 先兆流产7例, 稽留流产2例, 宫颈妊娠1例, 只有1例术前超声检查明确诊 断, 另10例是在人工流产或刮宫术时大出血后, 超声检查明 确诊断。11例中8例行甲氨蝶呤全身或局部应用, 配合米非 司酮、
中药保守治疗, 2例行子宫动脉栓塞(UAE)配合药物治 疗, 1例行子宫次全切除术。结论 CSP 一般超声检查可见 复诊, 应提高临床医生对CSP 的认识; 甲氨蝶呤全身或局部 应用, 配合米非司酮、中药口服是有效、简便的治疗方法.http://www.yixueda.com
关键词:剖宫产术后; 子宫瘢痕处妊娠; 甲氨蝶呤; 米非司酮
部宫产术后子宫瘢痕处妊娠( cesarean scars pregnancy, CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处, 是一种罕见而特殊的 异位妊娠类型。随着剖宫产率的不断升高, CSP的发生率呈 上升趋势。临床上常因误诊或漏诊延误诊断, 处理不当导致 大出血, 子宫破裂, 子宫切除甚至危及生命, 由于CSP 确切病 因不明, 缺乏简便、有效的诊治手段, 临床处理困难。因此提 高诊病的诊断水平, 进行有效的治疗对改善预后极其重要, 有 必要摸索研究CSP 安全、简便、有效的诊治方法, 应用于临 床.
1 临床资料 1. 1 一般资料 回顾性分析1999年1月~2008年12月, 我 院收治的11例CSP 患者的临床资料, 患者的年龄25~42岁, 平均(33. 13±4. 21)岁, 从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠 时间间隔为3~11年, 平均(5. 78±2. 39)年, 均有剖宫产术后 人工流产1~4次, 平均(2. 14±1. 26)次.
1. 2 临床表现 11例患者孕周为6~10周, 除一般早期妊 娠的临床表现外, 2例出现停经后少量阴道流血, 1例腹痛, 7 例误诊为宫内早孕或先兆流产, 2例误诊为稽留流产, 只有1 例术前超声明确诊断.
1. 3 诊断 1. 3. 1 超声诊断 11例中仅1例治疗前明确诊断, 其余10 例均误诊, 人工流产或清宫术中大出血之后, 超声检查提示子 宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块, 周边血流丰富, 下段 肌层连续性中断等.
1. 3. 2 β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 血β-HCG 与对应 的妊娠周数相似, 一般低于正常, 类似其他异位妊娠.
1. 4 治疗 本组11例中7例药物治疗, 3例UAE 配合药物 治疗, 1例行子宫次全切除术.
1. 4. 1 药物保守治疗 药物保守治疗7例均获成功, 诊断 CSP后, 予甲氨蝶呤20 mg,每天1次, 肌内注射5 d,米非司酮 150 mg[1]一天一次, 连服3 d,中药1天2次, 连服一周, 治疗2 d后开始监测血β-HCG, 观察效果, 一周后根据B 超检查(包 块回缩50%以上) 结果及血β-HCG(下降80%以上) 结果, 决 定是否追加治疗, 4例追加治疗, 获得良好效果, 治疗成功率 100%.
1. 4. 2 UAE 治疗 本组3例行UAE 治疗成功, 2例外院误 诊行人工流产时大出血, 急诊转入我院, 超声检查CSP, 立即 行UAE 和甲氨蝶呤20 mg介入治疗, 术后血止, 继续甲氨蝶 呤20 mg肌内注射1天1次, 连用4 d,并配合米非司酮口服, 1例术前明确诊断, 阴道流血少, 患者要求UAE 治疗, 术中予 甲氨蝶呤20 mg, 术后配合米非司酮、中药.
1. 4. 3 手术治疗 1例外院人流术中阴道流血多转入我院, B超示。不全流产, 再次清宫术, 阴道流血多, 立即剖腹探查 术, 术中见瘢痕处包块5 cm×4 cm×4 cm大小, 呈紫蓝色, 要 求子宫次全切除术, 术后病理检查绒毛组织浸润子宫肌层.
2 讨论 2. 1 发病机制 以往本病在临床上十分罕见, 但随着剖宫产 率的不断攀升和对该病的认识, 诊断水平的不断提高, CSP报 道越来越多, 发生CSP 的原因虽然尚未完全清楚, 但显然与 剖宫产切口愈合不良有关[2]。剖宫产术后愈合不良的切口 瘢痕, 可能存在一些微小裂隙, 受精卵有可能通过这些微小通 道而侵犯子宫肌层, 受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长 大, 也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷, 局部内膜发育不良 或缺如, 受精卵于此处着床后, 在胚胎发育过程中, 绒毛直接 侵入肌层甚至穿透肌层.
2. 2 诊断与鉴别诊断 1997年,Godin[3]等认为利用阴道超 声和磁共振成像(MRI)诊断并药物治疗成功, 提出如下诊断 标准: (1)宫腔内无妊娠囊; (2)宫颈管内无妊娠囊; (3)妊娠 囊生长在子宫峡部前壁;
(4)妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层 有缺陷。国内仍沿用该诊断标准, 本组9例后均经阴道超声 检查诊断, 发现子宫下段肌层变薄, 子宫下段前壁瘢痕部位回 声杂乱或混合性包块, 血流丰富, 故认为超声检查特别是阴道 超声检查在CSP 的诊断上是有特异性, 较MRI 经济、实用、故 首选.
CSP一般有停经史、阴道流血、下腹疼痛, 应与妊娠期有 关疾病鉴别, 其中最需要鉴别的是宫颈妊娠, 宫颈妊娠时, B 超检查:宫腔内虽无孕囊, 但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的 完整子宫肌壁, 宫颈妊娠的孕囊位于宫颈, 阴道流血比CSP 多, 随着阴道超声和MRI 检查的广泛应用, 术前应该能得到 早期诊断。主要是
大多数临床医生及B 超医生对本病缺乏 认识, 重要的是强调对CSP 的重视和识别.
2. 3 治疗 2. 3. 1 药物治疗 目前常用的药物主要是甲氨蝶呤、米非司 酮、天花粉, 主要起到杀伤滋养细胞的作用[4~6],而临床上最 常用的是甲氨蝶呤, 用药途径为全身应用或局部注射[7]。目 前, 甲氨蝶呤在异位妊娠的治疗上已趋于规范和成熟, 应根据 血β-HCG 高低和包块大小决定是否采用药物治疗, 一般剂量 20 mg,肌内注射, 一天一次, 连用5 d。同时配合米非司酮、中 药, 动态监测血β-HCG 、包块大小决定是否追加治疗, Seow 等[8]报道了12例CSP, 其中7例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获 得成功.
2. 3. 2 子宫动脉栓塞 子宫动脉栓塞术(uterine artery embo- lization,UAE)是一种介入治疗, 由股动脉插管, 用新鲜的明胶 海绵颗粒导入子宫动脉迅速引起血小板聚集, 形成血栓。从 末梢处开始栓塞至主干, 闭塞整个动脉管腔, 不破坏毛细血管 网, 栓塞后14~21 d血栓开始吸引, 3个月后吸收完全, 栓塞 术中血管内灌注MTX, 一方面闭塞子宫血管, 减少出血, 同时 可以杀伤滋养细胞, 增强疗效, 本组资料3例均成功,UAE 可 快速止血, 替代子宫切除术, 保留生育功能, 如医院有条件, CSP治疗上应首选子宫动脉栓塞联合灌注治疗.
2. 3. 3 手术 刮宫术、宫腔镜下孕囊去除术、腹腔镜手术、经 腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术(包括次全切或全子 宫切除), 一般根据患者全身情况、包块大小、血β-HCG 水平、 生育要求、医院条件需综合考虑决定.
总之, 由于CSP 发生机制不完全清楚, 只能通过对CSP 早期诊断、早期治疗以改善预后, 由于CSP 生长部位特殊, 凡 有剖宫产病史的患者再次妊娠早期一定要超声检查, 检查时 应注意孕卵着床部位与子宫峡部瘢痕关系。治疗上首选子宫 动脉栓塞联合灌注治疗[9],如无条件, 可选用药物保守治疗, 但在无条件行UAE 的情况下, 经腹子宫切开妊娠物取出修补 以及子宫切除, 则不失为紧急处理的有效方法, CSP的预防在 于掌握好剖宫产的适应证, 降低剖宫产率, 重视剖宫产手术切 口的缝合技术.
参考文献:
[1] 贺建红. 甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠疗效观察[J].
中国临床实用医学, 2008, 5(2): 48-9.
[2] 万亚军, 覃 娴, 肖松舒. 剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床 分析[J].实用预防医学, 2004, 11(4): 284.
[3] Godin PA, BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J]. FetrilSteri,l 1997, 67(2): 398-400.
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[5] 王书霞. 中西医结合治疗异位妊娠24例[ J].中国实用医刊, 2008, 24(35): 48-9.
[6] 蔡平生, 赵小迎, 姚 锐. 天花粉蛋白配合清宫术终止剖宫产术 后子宫瘢痕妊娠[J].温州医学院学报, 2009, 39(3): 276-7.
[7] 张缝红. 剖宫产瘢痕妊娠病灶处注射甲氨碟呤临床分析[J].中 国医师进修杂志, 2007, 3(30): 35-6.
[8] Seow KW,HuangLW,LinYI, eta.l Cesarean Scarpregnancy issues inmanagement[ J]
剖宫产术后瘢痕部位妊娠9例临床分析
作者：高颖 来源：本站整理 发布时间：2009-2-12 17:43:11
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕部位妊娠（CSP ）的早期诊断及合理有效的治疗方法。方法 我院于2001年6月～2007年10月共收治9例CSP 患者，3例甲氨蝶呤治疗，5例甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫，1例子宫动脉栓塞治疗后甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫。结果 9例均保守治疗成功。结论 甲氨蝶呤杀胚治疗后可免于清宫或有效减少清宫术中出血量。采用甲氨蝶呤、介入及宫腔镜治疗安全有效，可极大限度地保留妇女的生育功能。
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【关键词】 剖宫产；子宫切口部位妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜
剖宫产术后瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP ）是一种极罕见而危险的异位妊娠。CSP 是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产的增加，CSP 的发生率也有所增加，近年来受到临床医师的重视。CSP 是一种特殊的异位妊娠，由于其解剖、病理的特殊性，常常在盲目清宫中引起大出血，甚至切除子宫，使某些妇女丧失生育能力，严重影响生活质量。本文回顾总结了我院妇产科收治的9例CSP 患者的诊断和治疗经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院妇产科CSP 病例9例，年龄24～39岁，平均32.1岁。9例均有剖宫产史。CSP 距剖宫产时间最短9个月，最长9年，平均5．34年。停经天数35～90天，平均57.6天，1例曾于外院口服药流未见胚胎排出阴道大流血急诊入院。血HCG 236～12647 u／L 。9例B 超检查均发现宫内无妊娠证据，子宫下段剖宫产切口处可见混合性团块侵入子宫肌层，甚至可见孕囊及胚胎。
1.2 临床症状及诊断 9例均有停经、阴道流血病史。Vial 等［1］认为，CSP 的B 超诊断标准为:孕囊主要位于膀胱与子宫前壁之间; 宫腔内无胚胎声像; 矢状面上子宫前壁不连续。对高度怀疑CSP 的病例，B 超检查可疑CSP 经宫腔镜检而确诊。
1.3 治疗方法 8例入院后给予甲氨蝶呤（MTX ）20 mg肌注杀胚治疗5天，之后复查彩超和血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG ），根据治疗后情况其中5例宫腔镜下清宫。1例先行子宫动脉栓塞治疗后甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫。
2 结果
其中3例经甲氨蝶呤治疗后治愈，未清宫;5例因患者妊娠时间久，妊娠组织体积大、血β-HCG 高，予以先期甲氨蝶呤治疗，其中3例患者治疗2个疗程血β-HCG 降至200 u／L 以下，2例患者治疗3个疗程血β-HCG 降至500 u／L 以下后宫腔镜下清宫。1例因阴道大流血急诊入院，血β-HCG 12647 u／L 。超声检查宫颈口上方异常回声体积大，周边血流丰富，病人状态差，先行双侧子宫动脉栓塞术，术后甲氨蝶呤杀胚治疗4天后宫腔镜清宫。宫腔镜下可见妊娠组织附着于子宫下段前壁瘢痕内，宫颈内口以上。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈淡黄色或暗红色，如伴阴道流血可见血凝块附着，组织较大的甚至突向宫腔。清宫术中B 超检测出血量最多300 ml ，最少10 ml 。9例均治愈出院，随访月经复潮与一般妊娠无异。9例患者
既往无特殊疾病史，化疗前肝肾功检查无异常。化疗期间无严重副反应，仅1例有轻微恶心、纳差，停药后消失。
3 讨论
目前，多数学者认为CSP 的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层。这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术、手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损［2］。子宫内膜缺损，不仅是由于机械性损伤，还可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关［3］。本组9例均有剖宫产史。
由于CSP 发病率低，目前无统一诊断标准及成熟的治疗方案，我们认为CSP 的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查，如超声及宫腔镜检查等。B 超，尤其是阴道B 超和彩超对疾病的早期诊断尤为有益。临床上对于有剖宫产史的育龄妇女，主诉症状为停经或停经后阴道流血，无急性腹痛，应考虑到CSP 的可能。对有剖宫产史要求终止妊娠的妇女术前超声检查是很重要的。但有时B 超也难于诊断，宫腔镜检可达到临床确诊的目的，但有报道称，对β-HCG 较高者说明绒毛活性较强，宫腔镜检查需慎重［4］。子宫下段瘢痕妊娠的治疗原则是避免与控制大量出血，保留患者的生育功能，但目前还没有规范的治疗方案，传统的治疗方法是行子宫切除术。近几年来本病屡见报道，认识有所提高，使某些病例能早期诊断，采取药物治疗、介入治疗、手术切除病灶治疗等，均取得良好效果。本文3例阴道流血控制后给予药物治疗，可先行MTX 治疗以抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡，血清β-HCG 下降至正常或接近正常水平无需清宫。此3例患者妊娠周数短，血β-HCG 值不高可能是甲氨蝶呤治疗成功的原因。其余6例采用先期药物治疗及子宫动脉栓塞治疗后再联合宫腔镜治疗。药物治疗及子宫动脉栓塞治疗可抑制滋养细胞层增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，从而便于妊娠物清除，减少术中出血。宫腔镜下清宫可在直视下进行操作，彻底清除残留妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，为成功保留生育能力提供了保证。为保证手术安全，术中应在超声引导下进行，避免发生子宫穿孔。经紧急抢救出血不止时，应立即行子宫动脉栓塞治疗或子宫切除术以抢救患者生命。
因此，对具有好发因素的患者同时出现典型症状，宫腔操作前应考虑到子宫切口部位妊娠的可能性，强化临床医师对该病的认识，发挥超声检查无创、实时、可多次重复的优点，提高该病的诊断率，降低误诊率。采用甲氨蝶呤介入及宫腔镜治疗安全有效，有望成为保守治疗的常规方法［5］。
【参考文献】
1 Vial Y ，Petignat P ，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol ，2000，16（6）:592-593.
2 Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at 6weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（5）:501-503.
3 God in PA，Bassil S，Donnez J.Ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil Steril ，1997，67（2）:398-400.
4 万亚军，谭娴，尚松舒，剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析. 实用预防医学，2004，11（4）：796.
5 Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al.Hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessful
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[9] 尤丽霞, 栾 桦, 柳肃芬. 剖宫产术后瘢痕处妊娠15例临床分 析[J].实用妇产科杂志, 2009, 25(4): 243-5.。
关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择
作者：董卫伟 来源：中国妇产科在线
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剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡。近十年来随着对该病认识的深入，临床诊断与处理的经验与能力也不断积累与提高。然而，由于CSP 的临床特征与表现多样，到目前为止还缺乏统一的治疗规范，在临床诊治过程中也存在很多困惑。在2012年中国生殖医学论坛上来自北京协和医院的向阳教授针对这一问题与大家进行了探讨。
近10年来随着剖宫产率的增加CSP 发病呈上升趋势。CSP 出现症状的时间早晚不一，
可早至孕5~6周，晚至孕16周，平均诊断孕周为7.5±2.5周，距离前次剖宫产时间为4个月至15年。不规则阴道出血通常为首发症状占有38.6%，可为点滴状或大出血，有或无明确停经史。剖宫产瘢痕未破裂时症状常不明显，可有瘢痕局部疼痛和压痛。随着妊娠的进展，CSP 发生子宫破裂、大出血的危险逐渐增加，若突发剧烈腹痛，晕厥或休克，腹腔内出血提示子宫破裂。
CSP 的临床分型 2000年Vial 等依据瘢痕处受精卵种植的深浅，提出两种类型的CSP ：第一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该类型有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；第二型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂。然而在临床实际工作中将CSP 分为三型更合适：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阴的血流频谱。该类型可以是前两种CSP 清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。
CSP的临床诊断 CSP的诊断主要根据患者的病史、血β-促绒毛膜促性腺激素测定以及影像学检查来诊断。β-HCG 高低对诊断CSP 无明显帮助，是判断疗效，随访监测的重要指标。
超声检查是诊断CSP 最常用方法，尤其是经阴道三维能量多普勒超声检查已被用于提高CSP 诊断的准确率。三维超声的多层扫描及表面成像技术有助于辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构，及妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度，有助于流产、宫颈妊娠鉴别。
核磁共振可作为CSP 超声检查的辅助手段，它对盆腔脏器结构的评估优于超声，而且可以更精确测量病灶的体积，因此有助于决定CSP 治疗方法的选择。但MRI 检查费用高且耗时长，因此不建议常规推荐MRI ，对于超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI 检查。 治疗方法的选择
由于CSP 较少见，而且临床表现与类型多样，目前尚无规范化统一治疗方案出台，推荐早期明确诊断后及时终止妊娠，可以选择药物保守治疗、保留生育功能的保守性手术治疗甚至全子宫切除术等。
药物保守治疗：适用于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP 患者，主要包括全身用药、局部囊内注射、局部与全身联合用药三种方案。MTX 全身用药多采用两种方案：①单剂量（50mg/m）②多剂量（1mg/kg）+四氢叶酸解救，肌肉注射。治疗前应常规行血常规及肝肾功能检查。由于MTX 全身用药HCG 下降缓慢，妊娠包块吸收平均需要数月时间。一些临床医生倾向于采用MTX 囊内注射，以提2
高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展。但MTX 药物代谢动力学研究表明局部较全身用药在提高血药浓度及减轻全身药物毒副作用方面并无优势。局部与全身联合用药的具体方案多种多样，如MTX 囊内注射+MTS（口服、肌肉注射或静脉注射）、高渗葡萄粮囊内注射+MTX口服、宫颈注射天花粉晶体+米非司酮口服+MTX肌注等。总之，当血β-HCG ＜5000mIU/ml时，MTX 药物治疗成功率较高；若血β-HCG ＞5000mIU/ml而且CSP 胎心持续存在、妊娠包块增大时则药物治疗失败率高，多建议手术治疗。
清宫术：单纯盲目清宫治疗CSP ，成功率低。尤其对Ⅱ型和Ⅲ型CSP 妊娠囊与宫腔不相连，向膀胱及腹腔方向生长，盲目清宫不仅不能清除病灶，反而可导致严重大出血，甚至子宫破裂。对于CSP 孕周≤7周，超声提示病灶向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌导厚度≥3.5cm的患者，可行选择性的超声/腹腔镜下清宫。另外，为减少清宫术中出血及预防术后出血的发生，可于术前24小时内行选择性双侧子宫动脉栓塞，临床证实安全有效。
腹腔镜及宫腔镜治疗：宫腔镜及腹腔镜替代形手术清除CSP 病灶有明显优势，治疗性宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的病灶，而腹腔镜适用于病灶凸向膀胱和腹腔内的病例，尤其是对于Ⅲ型的CSP 患者腹腔镜手术是首选的治疗方法。如果术中出现大出血，止血困难，必须立即转为开腹手术。
开腹病灶切除术、全子宫切除术：CSP 患者保守性药物/手术治疗失败，可疑子宫破裂/先兆子宫破裂，不具备宫、腹腔镜技术条件及设备的情况下，需考虑行开腹病灶切除术。对于无生育要求或在大出血等紧急情况下，为促使生命可行全子宫切除，但一般情况下应尽量保留子宫。
总体来说CSP 保守治疗后再次妊娠结局良好，但仍应警惕胎盘植入，再次CSP 甚至子宫破裂的发生。
浅议剖宫产术后瘢痕处妊娠11例临床分析
作者：臧学利 来源：本站整理 发布时间：2010-8-23 15:36:42
摘要:
目的 探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点, 诊断及治疗方法。方法 对11例CSP 患者的临床资料进行 回顾性分析。结果 11例患者均有剖宫产术后人工流产史, 平均(2. 43±1. 16),除一般早期妊娠的临床表现外, 9例 (81. 8% )有妊娠早期阴道少量不规则出血, 2例(18. 2% )有 下腹隐痛, 术前分别误诊为宫内早孕及(或) 先兆流产7例, 稽留流产2例, 宫颈妊娠1例, 只有1例术前超声检查明确诊 断, 另10例是在人工流产或刮宫术时大出血后, 超声检查明 确诊断。11例中8例行甲氨蝶呤全身或局部应用, 配合米非 司酮、
中药保守治疗, 2例行子宫动脉栓塞(UAE)配合药物治 疗, 1例行子宫次全切除术。结论 CSP 一般超声检查可见 复诊, 应提高临床医生对CSP 的认识; 甲氨蝶呤全身或局部 应用, 配合米非司酮、中药口服是有效、简便的治疗方法.http://www.yixueda.com
关键词:剖宫产术后; 子宫瘢痕处妊娠; 甲氨蝶呤; 米非司酮
部宫产术后子宫瘢痕处妊娠( cesarean scars pregnancy, CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处, 是一种罕见而特殊的 异位妊娠类型。随着剖宫产率的不断升高, CSP的发生率呈 上升趋势。临床上常因误诊或漏诊延误诊断, 处理不当导致 大出血, 子宫破裂, 子宫切除甚至危及生命, 由于CSP 确切病 因不明, 缺乏简便、有效的诊治手段, 临床处理困难。因此提 高诊病的诊断水平, 进行有效的治疗对改善预后极其重要, 有 必要摸索研究CSP 安全、简便、有效的诊治方法, 应用于临 床.
1 临床资料 1. 1 一般资料 回顾性分析1999年1月~2008年12月, 我 院收治的11例CSP 患者的临床资料, 患者的年龄25~42岁, 平均(33. 13±4. 21)岁, 从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠 时间间隔为3~11年, 平均(5. 78±2. 39)年, 均有剖宫产术后 人工流产1~4次, 平均(2. 14±1. 26)次.
1. 2 临床表现 11例患者孕周为6~10周, 除一般早期妊 娠的临床表现外, 2例出现停经后少量阴道流血, 1例腹痛, 7 例误诊为宫内早孕或先兆流产, 2例误诊为稽留流产, 只有1 例术前超声明确诊断.
1. 3 诊断 1. 3. 1 超声诊断 11例中仅1例治疗前明确诊断, 其余10 例均误诊, 人工流产或清宫术中大出血之后, 超声检查提示子 宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块, 周边血流丰富, 下段 肌层连续性中断等.
1. 3. 2 β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 血β-HCG 与对应 的妊娠周数相似, 一般低于正常, 类似其他异位妊娠.
1. 4 治疗 本组11例中7例药物治疗, 3例UAE 配合药物 治疗, 1例行子宫次全切除术.
1. 4. 1 药物保守治疗 药物保守治疗7例均获成功, 诊断 CSP后, 予甲氨蝶呤20 mg,每天1次, 肌内注射5 d,米非司酮 150 mg[1]一天一次, 连服3 d,中药1天2次, 连服一周, 治疗2 d后开始监测血β-HCG, 观察效果, 一周后根据B 超检查(包 块回缩50%以上) 结果及血β-HCG(下降80%以上) 结果, 决 定是否追加治疗, 4例追加治疗, 获得良好效果, 治疗成功率 100%.
1. 4. 2 UAE 治疗 本组3例行UAE 治疗成功, 2例外院误 诊行人工流产时大出血, 急诊转入我院, 超声检查CSP, 立即 行UAE 和甲氨蝶呤20 mg介入治疗, 术后血止, 继续甲氨蝶 呤20 mg肌内注射1天1次, 连用4 d,并配合米非司酮口服, 1例术前明确诊断, 阴道流血少, 患者要求UAE 治疗, 术中予 甲氨蝶呤20 mg, 术后配合米非司酮、中药.
1. 4. 3 手术治疗 1例外院人流术中阴道流血多转入我院, B超示。不全流产, 再次清宫术, 阴道流血多, 立即剖腹探查 术, 术中见瘢痕处包块5 cm×4 cm×4 cm大小, 呈紫蓝色, 要 求子宫次全切除术, 术后病理检查绒毛组织浸润子宫肌层.
2 讨论 2. 1 发病机制 以往本病在临床上十分罕见, 但随着剖宫产 率的不断攀升和对该病的认识, 诊断水平的不断提高, CSP报 道越来越多, 发生CSP 的原因虽然尚未完全清楚, 但显然与 剖宫产切口愈合不良有关[2]。剖宫产术后愈合不良的切口 瘢痕, 可能存在一些微小裂隙, 受精卵有可能通过这些微小通 道而侵犯子宫肌层, 受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长 大, 也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷, 局部内膜发育不良 或缺如, 受精卵于此处着床后, 在胚胎发育过程中, 绒毛直接 侵入肌层甚至穿透肌层.
2. 2 诊断与鉴别诊断 1997年,Godin[3]等认为利用阴道超 声和磁共振成像(MRI)诊断并药物治疗成功, 提出如下诊断 标准: (1)宫腔内无妊娠囊; (2)宫颈管内无妊娠囊; (3)妊娠 囊生长在子宫峡部前壁;
(4)妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层 有缺陷。国内仍沿用该诊断标准, 本组9例后均经阴道超声 检查诊断, 发现子宫下段肌层变薄, 子宫下段前壁瘢痕部位回 声杂乱或混合性包块, 血流丰富, 故认为超声检查特别是阴道 超声检查在CSP 的诊断上是有特异性, 较MRI 经济、实用、故 首选.
CSP一般有停经史、阴道流血、下腹疼痛, 应与妊娠期有 关疾病鉴别, 其中最需要鉴别的是宫颈妊娠, 宫颈妊娠时, B 超检查:宫腔内虽无孕囊, 但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的 完整子宫肌壁, 宫颈妊娠的孕囊位于宫颈, 阴道流血比CSP 多, 随着阴道超声和MRI 检查的广泛应用, 术前应该能得到 早期诊断。主要是
大多数临床医生及B 超医生对本病缺乏 认识, 重要的是强调对CSP 的重视和识别.
2. 3 治疗 2. 3. 1 药物治疗 目前常用的药物主要是甲氨蝶呤、米非司 酮、天花粉, 主要起到杀伤滋养细胞的作用[4~6],而临床上最 常用的是甲氨蝶呤, 用药途径为全身应用或局部注射[7]。目 前, 甲氨蝶呤在异位妊娠的治疗上已趋于规范和成熟, 应根据 血β-HCG 高低和包块大小决定是否采用药物治疗, 一般剂量 20 mg,肌内注射, 一天一次, 连用5 d。同时配合米非司酮、中 药, 动态监测血β-HCG 、包块大小决定是否追加治疗, Seow 等[8]报道了12例CSP, 其中7例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获 得成功.
2. 3. 2 子宫动脉栓塞 子宫动脉栓塞术(uterine artery embo- lization,UAE)是一种介入治疗, 由股动脉插管, 用新鲜的明胶 海绵颗粒导入子宫动脉迅速引起血小板聚集, 形成血栓。从 末梢处开始栓塞至主干, 闭塞整个动脉管腔, 不破坏毛细血管 网, 栓塞后14~21 d血栓开始吸引, 3个月后吸收完全, 栓塞 术中血管内灌注MTX, 一方面闭塞子宫血管, 减少出血, 同时 可以杀伤滋养细胞, 增强疗效, 本组资料3例均成功,UAE 可 快速止血, 替代子宫切除术, 保留生育功能, 如医院有条件, CSP治疗上应首选子宫动脉栓塞联合灌注治疗.
2. 3. 3 手术 刮宫术、宫腔镜下孕囊去除术、腹腔镜手术、经 腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术(包括次全切或全子 宫切除), 一般根据患者全身情况、包块大小、血β-HCG 水平、 生育要求、医院条件需综合考虑决定.
总之, 由于CSP 发生机制不完全清楚, 只能通过对CSP 早期诊断、早期治疗以改善预后, 由于CSP 生长部位特殊, 凡 有剖宫产病史的患者再次妊娠早期一定要超声检查, 检查时 应注意孕卵着床部位与子宫峡部瘢痕关系。治疗上首选子宫 动脉栓塞联合灌注治疗[9],如无条件, 可选用药物保守治疗, 但在无条件行UAE 的情况下, 经腹子宫切开妊娠物取出修补 以及子宫切除, 则不失为紧急处理的有效方法, CSP的预防在 于掌握好剖宫产的适应证, 降低剖宫产率, 重视剖宫产手术切 口的缝合技术.
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[8] Seow KW,HuangLW,LinYI, eta.l Cesarean Scarpregnancy issues inmanagement[ J]
剖宫产术后瘢痕部位妊娠9例临床分析
作者：高颖 来源：本站整理 发布时间：2009-2-12 17:43:11
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕部位妊娠（CSP ）的早期诊断及合理有效的治疗方法。方法 我院于2001年6月～2007年10月共收治9例CSP 患者，3例甲氨蝶呤治疗，5例甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫，1例子宫动脉栓塞治疗后甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫。结果 9例均保守治疗成功。结论 甲氨蝶呤杀胚治疗后可免于清宫或有效减少清宫术中出血量。采用甲氨蝶呤、介入及宫腔镜治疗安全有效，可极大限度地保留妇女的生育功能。
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【关键词】 剖宫产；子宫切口部位妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜
剖宫产术后瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP ）是一种极罕见而危险的异位妊娠。CSP 是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产的增加，CSP 的发生率也有所增加，近年来受到临床医师的重视。CSP 是一种特殊的异位妊娠，由于其解剖、病理的特殊性，常常在盲目清宫中引起大出血，甚至切除子宫，使某些妇女丧失生育能力，严重影响生活质量。本文回顾总结了我院妇产科收治的9例CSP 患者的诊断和治疗经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院妇产科CSP 病例9例，年龄24～39岁，平均32.1岁。9例均有剖宫产史。CSP 距剖宫产时间最短9个月，最长9年，平均5．34年。停经天数35～90天，平均57.6天，1例曾于外院口服药流未见胚胎排出阴道大流血急诊入院。血HCG 236～12647 u／L 。9例B 超检查均发现宫内无妊娠证据，子宫下段剖宫产切口处可见混合性团块侵入子宫肌层，甚至可见孕囊及胚胎。
1.2 临床症状及诊断 9例均有停经、阴道流血病史。Vial 等［1］认为，CSP 的B 超诊断标准为:孕囊主要位于膀胱与子宫前壁之间; 宫腔内无胚胎声像; 矢状面上子宫前壁不连续。对高度怀疑CSP 的病例，B 超检查可疑CSP 经宫腔镜检而确诊。
1.3 治疗方法 8例入院后给予甲氨蝶呤（MTX ）20 mg肌注杀胚治疗5天，之后复查彩超和血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG ），根据治疗后情况其中5例宫腔镜下清宫。1例先行子宫动脉栓塞治疗后甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫。
2 结果
其中3例经甲氨蝶呤治疗后治愈，未清宫;5例因患者妊娠时间久，妊娠组织体积大、血β-HCG 高，予以先期甲氨蝶呤治疗，其中3例患者治疗2个疗程血β-HCG 降至200 u／L 以下，2例患者治疗3个疗程血β-HCG 降至500 u／L 以下后宫腔镜下清宫。1例因阴道大流血急诊入院，血β-HCG 12647 u／L 。超声检查宫颈口上方异常回声体积大，周边血流丰富，病人状态差，先行双侧子宫动脉栓塞术，术后甲氨蝶呤杀胚治疗4天后宫腔镜清宫。宫腔镜下可见妊娠组织附着于子宫下段前壁瘢痕内，宫颈内口以上。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈淡黄色或暗红色，如伴阴道流血可见血凝块附着，组织较大的甚至突向宫腔。清宫术中B 超检测出血量最多300 ml ，最少10 ml 。9例均治愈出院，随访月经复潮与一般妊娠无异。9例患者
既往无特殊疾病史，化疗前肝肾功检查无异常。化疗期间无严重副反应，仅1例有轻微恶心、纳差，停药后消失。
3 讨论
目前，多数学者认为CSP 的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层。这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术、手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损［2］。子宫内膜缺损，不仅是由于机械性损伤，还可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关［3］。本组9例均有剖宫产史。
由于CSP 发病率低，目前无统一诊断标准及成熟的治疗方案，我们认为CSP 的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查，如超声及宫腔镜检查等。B 超，尤其是阴道B 超和彩超对疾病的早期诊断尤为有益。临床上对于有剖宫产史的育龄妇女，主诉症状为停经或停经后阴道流血，无急性腹痛，应考虑到CSP 的可能。对有剖宫产史要求终止妊娠的妇女术前超声检查是很重要的。但有时B 超也难于诊断，宫腔镜检可达到临床确诊的目的，但有报道称，对β-HCG 较高者说明绒毛活性较强，宫腔镜检查需慎重［4］。子宫下段瘢痕妊娠的治疗原则是避免与控制大量出血，保留患者的生育功能，但目前还没有规范的治疗方案，传统的治疗方法是行子宫切除术。近几年来本病屡见报道，认识有所提高，使某些病例能早期诊断，采取药物治疗、介入治疗、手术切除病灶治疗等，均取得良好效果。本文3例阴道流血控制后给予药物治疗，可先行MTX 治疗以抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡，血清β-HCG 下降至正常或接近正常水平无需清宫。此3例患者妊娠周数短，血β-HCG 值不高可能是甲氨蝶呤治疗成功的原因。其余6例采用先期药物治疗及子宫动脉栓塞治疗后再联合宫腔镜治疗。药物治疗及子宫动脉栓塞治疗可抑制滋养细胞层增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，从而便于妊娠物清除，减少术中出血。宫腔镜下清宫可在直视下进行操作，彻底清除残留妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，为成功保留生育能力提供了保证。为保证手术安全，术中应在超声引导下进行，避免发生子宫穿孔。经紧急抢救出血不止时，应立即行子宫动脉栓塞治疗或子宫切除术以抢救患者生命。
因此，对具有好发因素的患者同时出现典型症状，宫腔操作前应考虑到子宫切口部位妊娠的可能性，强化临床医师对该病的认识，发挥超声检查无创、实时、可多次重复的优点，提高该病的诊断率，降低误诊率。采用甲氨蝶呤介入及宫腔镜治疗安全有效，有望成为保守治疗的常规方法［5］。
【参考文献】
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