循证医学证据资源及检索
中南大学，刘双阳 2014 年10 月 2014年 10月
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阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
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问题
• 这些证据的质量如何？证据的结论是否科学可信？ 面对如此多的文献（证据）该如何选择？又该相信 谁？ • 有无专门收集高质量证据的数据库、系统或网站？ • 如何才能寻找到高质量的证据（最佳证据） ？
循证医学
6
循证医学典范
年， Cochrane 根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验 1987 1987年， 年，Cochrane Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验 结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根 据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早 Cochrane Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早 30 ％～ 50 ％。 产并发症的危险，使早产儿死亡率下降 产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30 30％～ ％～50 50％。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未 认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未 接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结 论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
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循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
二、 循证医学证据资源及检索 二、 循证医学证据资源及检索
三 、最佳证据的检索与选择 三 、最佳证据的检索与选择
8
循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
循证医学概述 1. 1.循证医学概述 循证医学概述 1. 1.循证医学概述
2. 循证医学证据类型 2.循证医学证据类型 循证医学证据类型 2. 2.循证医学证据类型
证据可靠性分级 3. 3.证据可靠性分级 证据可靠性分级 3. 3.证据可靠性分级
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（一）
循证医学概述
一、循证医学证据精要
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据可靠性分级
10
（一）循证医学概述
• 循证医学的含义
– Evidence Based Medicine EBM – 遵循科学依据的医学 – 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证 医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床 经验和病人的意见。
——David L. Sackett
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（一）循证医学概述
• 循证医学的四大原则
– ①基于问题的研究；②参考当前最好的证据； ③关注实践的效果及后效评价；④止于至善
。
• 循证医学的三大要素
– ①研究证据；②可用资源；③价值取向。
两大核心 • 循证医学的 循证医学的两大核心
– 证据要分级，推荐有级别。
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我国的循证医学
年3月31 日，经国际 Cochrane 协作网指导委员 • 1999 1999年 31日，经国际 日，经国际Cochrane Cochrane协作网指导委员 会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际 协作网的第十四个中心。总部设在四川 Cochrane Cochrane协作网的第十四个中心。总部设在四川 大学华西医学中心。 ） • （http://www.ebm.org.cn/ http://www.ebm.org.cn/） 年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中 • 2004 2004年 心。
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（一）循证医学概述
• 循证医学实践的基本步骤
PICO 原则 – 提出明确的临床问题： 提出明确的临床问题：PICO PICO原则 – 系统检索相关文献，全面收集证据 – 严格评价，找出最佳证据 – 应用最佳证据，指导临床实践 – 后效评价循证实践和结果
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提出明确的临床问题：PICO原则（1）
• 临床提问
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？ 病患或人群）：大肠癌患者 – P( P(病患或人群）：大肠癌患者 干预措施）：阿司匹林 – I( I(干预措施）：阿司匹林 – C（比较）： 结局）：预防 – O( O(结局）：预防
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提出明确的临床问题：PICO原则（2）
25 周出生的早产儿，出生后 30 天在其胸骨左缘第 • 案例：一孕 一孕25 25周出生的早产儿，出生后 周出生的早产儿，出生后30 30天在其胸骨左缘第 2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导 管未闭（ PDA ）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗 PDA 一个疗 管未闭（PDA PDA） 并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA PDA一个疗 程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声 PDA 。 心电图检查以确诊患儿是否有 心电图检查以确诊患儿是否有PDA PDA。
• 提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重
性如何？
• PICO
– – – – P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿 I：临床体征 C：超声心动图（金标准） O：诊断动脉导管未闭
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（一）
循证医学概述
一、循证医学证据精要
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据可靠性分级
18
循证医学证据类型（2S证据分类）
– 原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence • 试验性研究 获取：期刊文献数据库、 – 临床试验 ClinicalTrials 、 ClinicalTrials、 对照临床试验 – TRIP 等 – 随机对照实验
• 观察性研究：队列研究、病例对照
研究等
(二级来源证据 ): Secondary – 二次研究证据 二次研究证据( 二级来源证据): evidence 获取：专门数据库、
• • • • 系统评价 分析 Meta Meta分析 实践指南 卫生技术评估
期刊文献数据库、 TRIP等
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循证医学证据类型
随机对照实验 (Randomized Controlled Trials, RCT ） RCT）
• 必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实 验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究， 病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程，例如随 机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社 会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及准随 机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床 对照试验
20
循证医学证据类型
Q: 高血压最佳降压水平是多少？ 在降压的同时联合使用阿司匹林 会不会增加脑出血的危险性？
21
循证医学证据类型
高血压最佳治疗方案随机对照实验 (Hypertension optimal treatment, HOT试验)
• 样本量：入选病人18,790例，来自包括中国在 内的26个国家，平均随访时间3.8年 • 结论：治疗后平均舒张压82.6㎜Hg 和平均收 缩压138.5mmHg时主要心血管事件危险性最低 ，在满意降压的同时使用小剂量阿斯匹林可显 著降低心肌梗塞的发生率，而不增加脑出血的 危险
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循证医学证据类型
(Systematic Review) 与Meta分析 系统评价 系统评价(Systematic Review)与 Meta-分析
是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文 献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和 方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新 循证医学证据资源 文献。 [例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细 胞肺癌病人。
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• 系统评价专门数据库 – Cochrane Library ---CDSR – CRD database---HTA – EBMR
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循证医学证据类型
卫生技术评估(Health Technology Assessment)
是对卫生技术的技术特性、安全性、 有效性（效能、效果和生存质量）、经济 学特性（成本效果）和社会的适应性（法 律、伦理）进行评价，为决策者提供合理 选择卫生技术的证据。
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• 卫生技术评估专门数据库 – CRD database---HTA – 资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评 估的组织，许多都有自己的网站，从中可以 下载评估报告的全文或摘要。 ：国际卫生技术评估机构网络 • INAHTA INAHTA： • NIHR Health Technology Assessment Programme ( http:// www.hta.ac.uk ) (http:// http://www.hta.ac.uk www.hta.ac.uk)
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循证医学证据资源
• 临床实践指南（clinical practice guidelines）
– 针对特定的临床问
题，经系统研究后制定发 布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策 的指导性文件。 – 曾使用过的同义词：方案（protocol）、实 践政策（practice policy）、临床政策 （clinical policy）、实践参数（practice parameter）、规则标准（algorithm standard）、临床路径（clinical pathway）
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二级来源证据
• 指南专门数据库
National • 美国国立指南数据库（ 美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC ） Clearinghouse,NGC） NICE • 英国 英国NICE CMA) • 加拿大临床实践指南数据库（ 加拿大临床实践指南数据库（CMA) NZGG • 新西兰临床实践指南研究组 新西兰临床实践指南研究组NZGG SIGN) • 苏格兰大学校际间指南网络（ 苏格兰大学校际间指南网络（SIGN)
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（一）
循证医学概述
一、循证医学证据精要
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据可靠性分级
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海恩斯5S证据分级
随着新的研究证据的出现及 时更新，通过电子病历自动 Ⅰ 将病人状况与系统中的相关 Systems 信息进行关联，目前这种资 系统 源很少。 如：Clinical Evidence、 Ⅱ Dynamed、Uptodate、 Summaries 总结 MDConsult。 单篇一次研究或二次研究 一般不免费。 Ⅲ 证据的简要描述。如： Synopses 精要 bandolier、ACP J Club、 某个临床问题多个独立 研究证据的综合评价。 如Cochrane系统评价、 NGC、INAHTA等
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Ⅳ Syntheses 综述 Ⅴ Studies 原始研究
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五级证据的的可靠性分级
推荐强 表6-1-1 2001牛津证据分级与推荐意见强度（治疗、预防和病因） 证据级别 度 RCT 的系统评价 (高质量二次证 1a 同质 同质RCT RCT的系统评价 的系统评价( A 据） RCT （可信区间窄） 1b 单个 单个RCT RCT（可信区间窄） 1c 全或无病案系列 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 2014-10-28 同质队列研究的系统评价 RCT, 如 单个队列研究（包括低质量 单个队列研究（包括低质量RCT, RCT,如
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定义
定义 或1b 或1c 级证据 1a 1a或 1b或 1c级证据
B
或2b 或2c 或3a 或3b 级证 2a 2a或 2b或 2c或 3a或 3b级证 据
循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
二、 循证医学证据检索 二、 循证医学证据检索
三 、最佳证据的检索与选择 三 、最佳证据的检索与选择
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
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• 临床提问 阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
– P(病患或疾病）
：大肠癌（colorectal cancer) – I(干预措施）：阿司匹林(aspirin) – C（比较）： – O(结局）：预防（prevent) 检索策略的构建从这四方面考虑， P、I一般要考虑进来，C、O可取舍。
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
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Cochrane图书馆
• Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要 产品。 • http://www.thecochranelibrary.com • http://onlinelibrary.wiley.com
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Cochrane图书馆
• 主要包括《 Cochrane系统评价全文库》、 《 Cochrane有 效评价文摘库》、《 Cochrane临 床试验登记中心库》、《 Cochrane评价方法学文 献库》、《卫生技术数据库》（Health Technology Assessment Database，HTA）、 《NHS经济学评价文献库》（NHS Economic Evaluation Database，NHS EED）等数据库。 • 证据类型 – 原始研究：随机对照试验、临床对照试验 – 二次研究：系统评价、技术评估、经济学评价 • 特色： Cochrane系统评价质量最高
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The cochrane library 的检索方式
– Search – Advanced search – Medical Terms – Search Manager – browse
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浏览
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Advanced search
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Medical terms
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Search Manager
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
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美国国立指南数据库
• National guideline clearinghouse（ NGC） • NGC是一个提供临床实践指南和相关证据 的数据库，由美国卫生健康研究与质量机 构、美国医学会、美国卫生健康规划协会 联合制作。 1998 年，指南数据资源丰富 ,2000 多 • 建立于 建立于1998 1998年，指南数据资源丰富 年，指南数据资源丰富,2000 ,2000多 个指南 。 个指南。 • http://www.guideline.gov • 特色：指南的比较、指南的合成、在指南 数据库中指南数量最多。
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点击可以按多 种方式浏览
检索方式：基本 检索、高级检索
点击可获系统提 供的指南合成
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NGC—高级检索
提供年龄、临床专业、指南类别、所采用 的工具、评价证据所用的方法、分析证据 所用的方法、用户群、制作单位、性别等 方面的选择
51
利用NGC的search方式查找 阿司匹林预防大肠癌的实践指南
aspirin or acetylsalicylic acid
� �
colorectal cancer or colorectal neoplasms or colorectal carcinoma or colon cancer
�
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
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TRIP Database
• TRIP Database( http://www.tripdatabase.com ) Database(http://www.tripdatabase.com http://www.tripdatabase.com) 证据搜索引擎 • 循证医学 循证医学证据搜索引擎 • 同步检索数十种证据资
源，包括循证摘要、 系统评价 、技术评估、经济学 循证指南、 循证指南、系统评价 系统评价、技术评估、经济学 评价等 二次研究数据库和杂志、医学图片、 评价等二次研究数据库和杂志、医学图片、 MEDLINE 等。 患者手册及 患者手册及MEDLINE MEDLINE等 • 证据类型：种类多、全面。
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Trip database的检索方式
• • • • Search Advanced search PICO search Rapid review
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(colorectal cancer or Cecal cancer) and aspirin
56
点击可获取pubmed资源 点击可获取原文
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每个单词逻辑与
每个单词逻辑或
排除（逻辑非） 词组检索
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colorectal cancer
aspirin
Prevent * or incidence or survival or mortalitay
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论文数据库
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如何利用期刊论文数据库检索循证资源？ • 使用特殊检索服务检索 • 没有特殊检索服务的检索系统，将 “证据 类型”作为检索课题中的主要概念，将其与 其它概念结合起来检索。
阿司匹林预防大肠癌方面的系统评价 – 如：检索 如：检索阿司匹林预防大肠癌方面的系统评价 概念组配 阿司匹林 and 大肠癌 and 系统评 价
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通过PubMed检索循证医学资源
• 循证特别检索服务
PubMed 的检索结果界面 – 特殊检索服务 特殊检索服务PubMed PubMed的检索结果界面 的 “article types”过滤器设计了 “Clinical Trials”、”MetaAnalysis”、”Practice Guideline”、 ”Randomized Controlled Trial”、 guideline 等证据类型有关的类型 guideline等证据类型有关的类型 临床提问） – Clinical Queries( Queries(临床提问）
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检索结果界面的 “article types”过滤器
aspirin Colorectal cancer
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Clinical Queries(临床提问）
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CBM 检索循证医学资源 通过 通过CBM CBM检索循证医学资源
• 循证特别检索服务
– 检索结果界面的 “循证文献” – 限定检索---文献类型
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循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
二、 循证医学证据资源及检索 二、 循证医学证据资源及检索
三 、最佳证据的检索与选择 三 、最佳证据的检索与选择
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最佳证据的检索与选择
• 最佳证据的检索
– 总体思路：应用证据重在证据的质量，检索用 时能短则短，检索到符合要求的或能供实际工 作参考的证据即可。 – 检索步骤
• 明确临床问题及问题类型 • 选择合适的数据库：
– 先从二级来源证据开始，再一级来源证据。
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最佳证据的检索与选择
• 最佳证据的选择
– 按“证据的的可靠性分级”来选择证据。 Cochrane 系统评价优先一般的系 – 同为系统评价， 同为系
统评价，Cochrane Cochrane系统评价优先一般的系 统评价。 – 找到可靠证据即可。
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Cochrane library结果
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CRD database检索结果
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Trip database的检索结果（1）
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Trip database的检索结果（2）
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NGC结果
USPSTF ）在综合考虑已有的临床证 • 美国预防医学工作组（ 美国预防医学工作组（USPSTF USPSTF）在综合考虑已有的临床证 据基础上认为，长期服用大剂量阿司匹林可以降低大肠癌 的发病率，但小剂量服用阿司匹林并不能降低大肠癌发病 率。同时常规服用阿司匹林会增加胃肠道出血、出血性中 风及肾损害的风险。结论是大肠癌平均风险人群常规使用 阿司匹林和非类固醇类药物预防大肠癌弊大于利，不推荐 使用。 U.S. Preventive Services Task Force. • 证据来源： 证据来源：U.S. Routine aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer: Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2007;146(5):361-64.c
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回答问题 • 阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
– 对遗传性大肠息肉症、结直肠息肉 瘤等 – 大肠癌患者 – 一级预防（大肠癌平均风险人群）
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• Osce考试安排：每组小于45人，每组的考 试时间为15分钟。 • 时间安排：2014年11月4日晚上7:00开始
– 第一组：7:00-7:15 – 第二组：7:25-7:40 – 第三组：7:50-8:15 – 第四组：8:25-8:40
谢 谢！
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循证医学证据资源及检索
中南大学，刘双阳 2014 年10 月 2014年 10月
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阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
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问题
• 这些证据的质量如何？证据的结论是否科学可信？ 面对如此多的文献（证据）该如何选择？又该相信 谁？ • 有无专门收集高质量证据的数据库、系统或网站？ • 如何才能寻找到高质量的证据（最佳证据） ？
循证医学
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循证医学典范
年， Cochrane 根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验 1987 1987年， 年，Cochrane Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验 结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根 据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早 Cochrane Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早 30 ％～ 50 ％。 产并发症的危险，使早产儿死亡率下降 产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30 30％～ ％～50 50％。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未 认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未 接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结 论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
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循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
二、 循证医学证据资源及检索 二、 循证医学证据资源及检索
三 、最佳证据的检索与选择 三 、最佳证据的检索与选择
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循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
循证医学概述 1. 1.循证医学概述 循证医学概述 1. 1.循证医学概述
2. 循证医学证据类型 2.循证医学证据类型 循证医学证据类型 2. 2.循证医学证据类型
证据可靠性分级 3. 3.证据可靠性分级 证据可靠性分级 3. 3.证据可靠性分级
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（一）
循证医学概述
一、循证医学证据精要
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据可靠性分级
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（一）循证医学概述
• 循证医学的含义
– Evidence Based Medicine EBM – 遵循科学依据的医学 – 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现 有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证 医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床 经验和病人的意见。
——David L. Sackett
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（一）循证医学概述
• 循证医学的四大原则
– ①基于问题的研究；②参考当前最好的证据； ③关注实践的效果及后效评价；④止于至善
。
• 循证医学的三大要素
– ①研究证据；②可用资源；③价值取向。
两大核心 • 循证医学的 循证医学的两大核心
– 证据要分级，推荐有级别。
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我国的循证医学
年3月31 日，经国际 Cochrane 协作网指导委员 • 1999 1999年 31日，经国际 日，经国际Cochrane Cochrane协作网指导委员 会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际 协作网的第十四个中心。总部设在四川 Cochrane Cochrane协作网的第十四个中心。总部设在四川 大学华西医学中心。 ） • （http://www.ebm.org.cn/ http://www.ebm.org.cn/） 年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中 • 2004 2004年 心。
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（一）循证医学概述
• 循证医学实践的基本步骤
PICO 原则 – 提出明确的临床问题： 提出明确的临床问题：PICO PICO原则 – 系统检索相关文献，全面收集证据 – 严格评价，找出最佳证据 – 应用最佳证据，指导临床实践 – 后效评价循证实践和结果
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提出明确的临床问题：PICO原则（1）
• 临床提问
阿司匹林真的能预防大肠癌吗？ 病患或人群）：大肠癌患者 – P( P(病患或人群）：大肠癌患者 干预措施）：阿司匹林 – I( I(干预措施）：阿司匹林 – C（比较）： 结局）：预防 – O( O(结局）：预防
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提出明确的临床问题：PICO原则（2）
25 周出生的早产儿，出生后 30 天在其胸骨左缘第 • 案例：一孕 一孕25 25周出生的早产儿，出生后 周出生的早产儿，出生后30 30天在其胸骨左缘第 2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导 管未闭（ PDA ）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗 PDA 一个疗 管未闭（PDA PDA） 并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA PDA一个疗 程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声 PDA 。 心电图检查以确诊患儿是否有 心电图检查以确诊患儿是否有PDA PDA。
• 提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重
性如何？
• PICO
– – – – P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿 I：临床体征 C：超声心动图（金标准） O：诊断动脉导管未闭
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（一）
循证医学概述
一、循证医学证据精要
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据可靠性分级
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循证医学证据类型（2S证据分类）
– 原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence • 试验性研究 获取：期刊文献数据库、 – 临床试验 ClinicalTrials 、 ClinicalTrials、 对照临床试验 – TRIP 等 – 随机对照实验
• 观察性研究：队列研究、病例对照
研究等
(二级来源证据 ): Secondary – 二次研究证据 二次研究证据( 二级来源证据): evidence 获取：专门数据库、
• • • • 系统评价 分析 Meta Meta分析 实践指南 卫生技术评估
期刊文献数据库、 TRIP等
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循证医学证据类型
随机对照实验 (Randomized Controlled Trials, RCT ） RCT）
• 必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实 验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究， 病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程，例如随 机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社 会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及准随 机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床 对照试验
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循证医学证据类型
Q: 高血压最佳降压水平是多少？ 在降压的同时联合使用阿司匹林 会不会增加脑出血的危险性？
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循证医学证据类型
高血压最佳治疗方案随机对照实验 (Hypertension optimal treatment, HOT试验)
• 样本量：入选病人18,790例，来自包括中国在 内的26个国家，平均随访时间3.8年 • 结论：治疗后平均舒张压82.6㎜Hg 和平均收 缩压138.5mmHg时主要心血管事件危险性最低 ，在满意降压的同时使用小剂量阿斯匹林可显 著降低心肌梗塞的发生率，而不增加脑出血的 危险
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循证医学证据类型
(Systematic Review) 与Meta分析 系统评价 系统评价(Systematic Review)与 Meta-分析
是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文 献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和 方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新 循证医学证据资源 文献。 [例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细 胞肺癌病人。
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• 系统评价专门数据库 – Cochrane Library ---CDSR – CRD database---HTA – EBMR
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循证医学证据类型
卫生技术评估(Health Technology Assessment)
是对卫生技术的技术特性、安全性、 有效性（效能、效果和生存质量）、经济 学特性（成本效果）和社会的适应性（法 律、伦理）进行评价，为决策者提供合理 选择卫生技术的证据。
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• 卫生技术评估专门数据库 – CRD database---HTA – 资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评 估的组织，许多都有自己的网站，从中可以 下载评估报告的全文或摘要。 ：国际卫生技术评估机构网络 • INAHTA INAHTA： • NIHR Health Technology Assessment Programme ( http:// www.hta.ac.uk ) (http:// http://www.hta.ac.uk www.hta.ac.uk)
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循证医学证据资源
• 临床实践指南（clinical practice guidelines）
– 针对特定的临床问
题，经系统研究后制定发 布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策 的指导性文件。 – 曾使用过的同义词：方案（protocol）、实 践政策（practice policy）、临床政策 （clinical policy）、实践参数（practice parameter）、规则标准（algorithm standard）、临床路径（clinical pathway）
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二级来源证据
• 指南专门数据库
National • 美国国立指南数据库（ 美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC ） Clearinghouse,NGC） NICE • 英国 英国NICE CMA) • 加拿大临床实践指南数据库（ 加拿大临床实践指南数据库（CMA) NZGG • 新西兰临床实践指南研究组 新西兰临床实践指南研究组NZGG SIGN) • 苏格兰大学校际间指南网络（ 苏格兰大学校际间指南网络（SIGN)
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（一）
循证医学概述
一、循证医学证据精要
（二） 循证医学证据类型
（三）
证据可靠性分级
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海恩斯5S证据分级
随着新的研究证据的出现及 时更新，通过电子病历自动 Ⅰ 将病人状况与系统中的相关 Systems 信息进行关联，目前这种资 系统 源很少。 如：Clinical Evidence、 Ⅱ Dynamed、Uptodate、 Summaries 总结 MDConsult。 单篇一次研究或二次研究 一般不免费。 Ⅲ 证据的简要描述。如： Synopses 精要 bandolier、ACP J Club、 某个临床问题多个独立 研究证据的综合评价。 如Cochrane系统评价、 NGC、INAHTA等
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Ⅳ Syntheses 综述 Ⅴ Studies 原始研究
2014-10-28
五级证据的的可靠性分级
推荐强 表6-1-1 2001牛津证据分级与推荐意见强度（治疗、预防和病因） 证据级别 度 RCT 的系统评价 (高质量二次证 1a 同质 同质RCT RCT的系统评价 的系统评价( A 据） RCT （可信区间窄） 1b 单个 单个RCT RCT（可信区间窄） 1c 全或无病案系列 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 2014-10-28 同质队列研究的系统评价 RCT, 如 单个队列研究（包括低质量 单个队列研究（包括低质量RCT, RCT,如
34 34
定义
定义 或1b 或1c 级证据 1a 1a或 1b或 1c级证据
B
或2b 或2c 或3a 或3b 级证 2a 2a或 2b或 2c或 3a或 3b级证 据
循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
二、 循证医学证据检索 二、 循证医学证据检索
三 、最佳证据的检索与选择 三 、最佳证据的检索与选择
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
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• 临床提问 阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
– P(病患或疾病）
：大肠癌（colorectal cancer) – I(干预措施）：阿司匹林(aspirin) – C（比较）： – O(结局）：预防（prevent) 检索策略的构建从这四方面考虑， P、I一般要考虑进来，C、O可取舍。
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
38
Cochrane图书馆
• Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要 产品。 • http://www.thecochranelibrary.com • http://onlinelibrary.wiley.com
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Cochrane图书馆
• 主要包括《 Cochrane系统评价全文库》、 《 Cochrane有 效评价文摘库》、《 Cochrane临 床试验登记中心库》、《 Cochrane评价方法学文 献库》、《卫生技术数据库》（Health Technology Assessment Database，HTA）、 《NHS经济学评价文献库》（NHS Economic Evaluation Database，NHS EED）等数据库。 • 证据类型 – 原始研究：随机对照试验、临床对照试验 – 二次研究：系统评价、技术评估、经济学评价 • 特色： Cochrane系统评价质量最高
40
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The cochrane library 的检索方式
– Search – Advanced search – Medical Terms – Search Manager – browse
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浏览
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Advanced search
44
45
Medical terms
46
Search Manager
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
48
美国国立指南数据库
• National guideline clearinghouse（ NGC） • NGC是一个提供临床实践指南和相关证据 的数据库，由美国卫生健康研究与质量机 构、美国医学会、美国卫生健康规划协会 联合制作。 1998 年，指南数据资源丰富 ,2000 多 • 建立于 建立于1998 1998年，指南数据资源丰富 年，指南数据资源丰富,2000 ,2000多 个指南 。 个指南。 • http://www.guideline.gov • 特色：指南的比较、指南的合成、在指南 数据库中指南数量最多。
49
点击可以按多 种方式浏览
检索方式：基本 检索、高级检索
点击可获系统提 供的指南合成
50
NGC—高级检索
提供年龄、临床专业、指南类别、所采用 的工具、评价证据所用的方法、分析证据 所用的方法、用户群、制作单位、性别等 方面的选择
51
利用NGC的search方式查找 阿司匹林预防大肠癌的实践指南
aspirin or acetylsalicylic acid
� �
colorectal cancer or colorectal neoplasms or colorectal carcinoma or colon cancer
�
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（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论数据库
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TRIP Database
• TRIP Database( http://www.tripdatabase.com ) Database(http://www.tripdatabase.com http://www.tripdatabase.com) 证据搜索引擎 • 循证医学 循证医学证据搜索引擎 • 同步检索数十种证据资
源，包括循证摘要、 系统评价 、技术评估、经济学 循证指南、 循证指南、系统评价 系统评价、技术评估、经济学 评价等 二次研究数据库和杂志、医学图片、 评价等二次研究数据库和杂志、医学图片、 MEDLINE 等。 患者手册及 患者手册及MEDLINE MEDLINE等 • 证据类型：种类多、全面。
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Trip database的检索方式
• • • • Search Advanced search PICO search Rapid review
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(colorectal cancer or Cecal cancer) and aspirin
56
点击可获取pubmed资源 点击可获取原文
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58
每个单词逻辑与
每个单词逻辑或
排除（逻辑非） 词组检索
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colorectal cancer
aspirin
Prevent * or incidence or survival or mortalitay
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61
62
（一）
临床问题
二、循证医学证据检索
（三） （四） （五）
（二） Cochrane Library Cochrane
NGC TRIP 期刊论文数据库
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如何利用期刊论文数据库检索循证资源？ • 使用特殊检索服务检索 • 没有特殊检索服务的检索系统，将 “证据 类型”作为检索课题中的主要概念，将其与 其它概念结合起来检索。
阿司匹林预防大肠癌方面的系统评价 – 如：检索 如：检索阿司匹林预防大肠癌方面的系统评价 概念组配 阿司匹林 and 大肠癌 and 系统评 价
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通过PubMed检索循证医学资源
• 循证特别检索服务
PubMed 的检索结果界面 – 特殊检索服务 特殊检索服务PubMed PubMed的检索结果界面 的 “article types”过滤器设计了 “Clinical Trials”、”MetaAnalysis”、”Practice Guideline”、 ”Randomized Controlled Trial”、 guideline 等证据类型有关的类型 guideline等证据类型有关的类型 临床提问） – Clinical Queries( Queries(临床提问）
65
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检索结果界面的 “article types”过滤器
aspirin Colorectal cancer
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Clinical Queries(临床提问）
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CBM 检索循证医学资源 通过 通过CBM CBM检索循证医学资源
• 循证特别检索服务
– 检索结果界面的 “循证文献” – 限定检索---文献类型
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循证医学证据资源及检索
一、 循证医学证据精要 一、 循证医学证据精要
二、 循证医学证据资源及检索 二、 循证医学证据资源及检索
三 、最佳证据的检索与选择 三 、最佳证据的检索与选择
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最佳证据的检索与选择
• 最佳证据的检索
– 总体思路：应用证据重在证据的质量，检索用 时能短则短，检索到符合要求的或能供实际工 作参考的证据即可。 – 检索步骤
• 明确临床问题及问题类型 • 选择合适的数据库：
– 先从二级来源证据开始，再一级来源证据。
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最佳证据的检索与选择
• 最佳证据的选择
– 按“证据的的可靠性分级”来选择证据。 Cochrane 系统评价优先一般的系 – 同为系统评价， 同为系
统评价，Cochrane Cochrane系统评价优先一般的系 统评价。 – 找到可靠证据即可。
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Cochrane library结果
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CRD database检索结果
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Trip database的检索结果（1）
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Trip database的检索结果（2）
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NGC结果
USPSTF ）在综合考虑已有的临床证 • 美国预防医学工作组（ 美国预防医学工作组（USPSTF USPSTF）在综合考虑已有的临床证 据基础上认为，长期服用大剂量阿司匹林可以降低大肠癌 的发病率，但小剂量服用阿司匹林并不能降低大肠癌发病 率。同时常规服用阿司匹林会增加胃肠道出血、出血性中 风及肾损害的风险。结论是大肠癌平均风险人群常规使用 阿司匹林和非类固醇类药物预防大肠癌弊大于利，不推荐 使用。 U.S. Preventive Services Task Force. • 证据来源： 证据来源：U.S. Routine aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer: Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2007;146(5):361-64.c
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回答问题 • 阿司匹林真的能预防大肠癌吗？
– 对遗传性大肠息肉症、结直肠息肉 瘤等 – 大肠癌患者 – 一级预防（大肠癌平均风险人群）
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• Osce考试安排：每组小于45人，每组的考 试时间为15分钟。 • 时间安排：2014年11月4日晚上7:00开始
– 第一组：7:00-7:15 – 第二组：7:25-7:40 – 第三组：7:50-8:15 – 第四组：8:25-8:40
谢 谢！
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