1、申请单位（盖章）栏：申请原产地证的出口企业并加盖申请单位公章。
2、注册号：填写申请单位在检验检疫局产地证签证部门注册的注册号。如：14g001。
3、证书号：根据签证机构的编号规则，对应于每批申证货物的编号。不得重号或跳号。
如g/14g001/001。
4、生产单位：申请原产地证的出口企业。
5、生产单位联系人电话：填写申请单位的联系电话。
6、商品名称（中英文）：填写商品品名的中英文，并且与发票证书的商品名称一致。
7、h.s税目号（以六位数码计）：商品的hs六位数编码，海关统计编码前六位。
8、商品（fob）总值（以美元计）：根据申报的出口货物出口发票上所列的金额以fob
价格填写（以美元计），如出口货物不是以fob价格成交的，应换算成fob价格。
9、 发票号：填写正式出口发票的号码，并与随附发票相一致 。
10、最终销售国：即货物即将运抵的最终销售国。
11、证书种类：在此证书种类栏划“√”
12、货物拟出运日期：如实准确填写货物离开起运口岸的当天日期（年、月、日）。
13、贸易方式和企业性质：根据实际情况选择划“√”。
14、包装数量或毛重或其他数量：填写该批出口货物的箱数、毛重或个数等。
15、原产地标准：根据提示及货物实际情况选择1-4项如实填写。
16、本批商品系：根据货物运输路线的起运港、中转港及目的港填写本批商品运输路线，
无转运港的填写“***”。
17、申请人说明：填写具体说明，如果没有则填“***”
18、领证人：填写领证人姓名、电话及日期。 篇二：普惠制产地证明书申请书 普惠制产地证明书申请书
申请单位( 证书号： 注册号：88559966 a所列货物，擅改证书，自愿接受签发机构的处罚并承担法律责任。现将有关情况申报
如下：
现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式a ( form a )一正二副，以
及其他附件一 份，请予审核签证。 注：凡有进口成份的商品，必须要求提交“含进口成份受惠商品成本明细单”。篇三：普
惠制原产地证明书 普惠制产地证明书申请书
申请人单位（盖章）： 证书号： 申请人郑重声明： 注册号：
本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请书的。 本申请书及普惠制产地证格式a所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式a所列
货物，擅改证书，自愿接收签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下： 现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式a（form a）一正二副，以
及其他附件 份，请予审核签证。 注：凡含有进口成份的商品，必须按要求提交《含进口成分受惠商品成本明细单》。 普惠制原产地证书
original
又称g.s.p证书、form a证书。普惠制产地证明书是发展中国家向发达国家出口货物，
按照联合国贸发会议规定的统一格式而填制的一种证明货物原产地的文件，又是给惠国（进
口国）给予优惠关税待遇或免税的凭证。凡享受普惠制规定的关税减免者，必须提供普惠制
产地证明书。
form a要向各地检验机构购买，需用时由出口公司缮打，连同一份申请书和商业发票送
商检局，经商检局核对签章后即成为有效单据。一套form a中有一份正本、两份副本，副本
仅供寄单参考和留存之用，正本是可以议付的单据。 填写签证当局编号的证书号码。 在simtrade中，该号码由系统自动产生。 按实际情况详细填写。若属信用证项下，应与规定的受益人名址、国别一致。需注意的
是，本栏目的最后一个单词必须是国家名。如为第三方发货，须与提单发货人一致。 如：
china national light industrial products import & export corp. no. 82 donganment street. beijing, china 此栏必须填明在中国境内的出口商详址，包括街道、门牌号码和城市名称，及国家名。 填写实际给惠国的最终目的地收货人名址、国别，不得填中间商的名址。 填写时必须注意：
(1)信用证无其他规定时，收货人一般即是开证申请人。
(2)若信用证申请人不是实际收货人，而又无法明确实际收货人时，可以提单的被通知人
作为收货人。
(3)如果进口国为欧共体成员国，本栏可以留空或填“to be ordered”。另外，日本、挪
威、瑞典的进口商要求签发“临时”证书时，签证当局在此栏加盖“临时 (provisional)”红色印章。 运输方式和路线(means of transport and route) 此栏尽发货人所知，填写运输方式（海运、空运等）、起运港和目的地（目的港），应注
意与其他单据保持一致。如需中途转运，也应注明。 如：from shanghai to london on july 1, 2004, thence transshipped to rotterdam
by vessel.（所有货物于2004年7月1日通过海运，从上海港运往伦敦港，中途在鹿特丹港
口转船。） 由进出口检验机构填注。正常情况下，出口公司应将此栏留空。检验机构主要在两种情
况下填注：一是后补证书，则加盖“issued retrospectively”（后发）的红色印章；二是原
证丢失，该证系补签，则此栏要加盖“duplicate”并声明原证作废。但需注 意的是，日本一般不接受后发证书。如为“复本”，应在本栏注明原发证书的编号和签订
日期，然后声明原证书作废，例“this certificate is in replacement of certificate of
origin no „ dated „ which is cancelled.”并加盖“duplicate”红色印章。 填列商品项目，有几项则填几项。如果只有单项商品，仍要列明项目“1”；如果商品品
名有多项，则必须按“1、2、3„„”分行列出。 唛头及包装号码(marks and numbers of packages) 应注意与买卖合同、发票、提单、保险单等单据保持一致(对应合同中的shipping “n/m”，
不得留空。
如唛头内容过多，可填在第7、8、9栏的空白处，或另加附页，只需打上原证号，并由
签证机关授权人员手签和加盖签证章。 填写商品的数量、包装种类及商品名称与描述，应与信用证和其它单据保持一致。 注
意：请勿忘记填上包装种类及数量，并在包装数量的阿拉伯数字后用括号加上大写的英文数
字，例如上例商品名称应具体填明，其详细程度应能在hs的四位数字中准确归类。不能笼统
填machine，meter，garment等。但商品的商标、牌名（brand）、货号（art.no）也可不填，
因这些与国外海关税则无关。商品名称等项列完后，应在末行加上表示结束的符号，以防止
加填伪造内容。国外信用证有时要求填具合同、信用证号码等，可加在此栏结束符号下方的
空白处。
如：800 cartons (eight hundred cartons only) of canned sweet corn 3060gx6tins/ctn 填写货物原料的成分比例。此栏用字最少，但却是国外海关审证的核心项目。对含有进
口成份的商品，因情况复杂，国外要求严格，极易弄错而造成退证，故应认真审核。一般规
定说明如下：
(1)“p”：完全自产，无进口成份，使用“p”。
(2)“w”：含有进口成份，但符合原产地标准，填“w”。
(3)“f”：对加拿大出口时，含进口成份占产品出厂价40%以内者，都使用“f”。
(4)空白：出口到澳大利亚、新西兰的货物，此栏可留空不填。 注意：含有进口原料成份的商品，发往瑞士、挪威、芬兰、瑞典、奥地利等欧盟成员国
及日本时，都使用“w”，并在字母下方标上产品的cccn税则号（布鲁塞尔税则）；发往加拿
大出口的商品，产品含有进口成分占产品出厂价40%以内者，使用“f”；发往澳大利亚、新
西兰的商品，此栏可以空白；发往俄罗斯、白俄罗斯、乌克兰、哈萨克斯坦、捷克、斯洛伐
克时，都填写“y”，并在字母下面标上百分比（占产品离岸价格的50%以下）。 在simtrade
中，货物都属完全自产的，无进口成份，此栏填“p”（注意填写时须加引号）。 与运输单据的总毛重或数量相同，应分别列明毛重数值与计量单位。例如：1500 kgs。 注意：此栏应以商品的正常计量单位填，如“只、件、匹、双、台、打”等。以重量计
算的则填毛重，只有净重的，填净重亦可。但必须注明“n.w.”(net weight)。 发票号和发票日期(number and date of invoice) 与商业发票的同类内容完全一致。 注意：此栏不得留空，为避免月份、日期的误解，月份一律用英文表示，发票内容必须
与证书所列内容和货物完全相符。 如：2004sdt001
july 25, 2004 检验检疫机构的签证证明(certification) 此栏由签发此证的检验检疫机构盖章、授权人手签，并填列出证日期和地点。 注意：本证书只在正本上签章，不签署副本。签发日期不得早于第10栏发票日期和第
12栏的申报日期，也不得晚于提单的装运日期。手签人的字迹必须清楚，手签与签证章在证
面上的位置不得重叠。 出口商申报(declaration by the exporter) 出口方声明、签字、盖章栏。出口商的申明进口国横线上填写的国名一定要填正确。进
口国一般与最终收货人或目的港的国别一致。如果难于确定，以第3栏目的港国别为准。凡
货物运往欧盟15国范围内，进口国不明确时，进口国可填e. u.；申请单位的手签人员应在
此栏签字，加盖中、英文对照的印章，填写申报地点、时间。例如：“beijing china sept.22，
2000”。
注意：此栏日期不得早于发票日期（第10栏），不得迟于签证机构签发日期（第11栏）；
在证书正本和所有副本上盖章时避免覆盖进口国名称和手签人姓名；国名应是正式的和全称
的。篇五：普惠制产地证明书申请书 样稿 普惠制产地证明书申请书
申请单位（盖章）： 证书号：
g015059/11/00121 组织机构代码：132227717 申请人郑重声明： 注册号：
015059 本人被正式授权代表本出口单位办理和签署本申请书。 本申请书及普惠制产地证格式a所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式a所列
货物，擅 他附件 份，请于审核签证。
1、申请单位（盖章）栏：申请原产地证的出口企业并加盖申请单位公章。
2、注册号：填写申请单位在检验检疫局产地证签证部门注册的注册号。如：14g001。
3、证书号：根据签证机构的编号规则，对应于每批申证货物的编号。不得重号或跳号。
如g/14g001/001。
4、生产单位：申请原产地证的出口企业。
5、生产单位联系人电话：填写申请单位的联系电话。
6、商品名称（中英文）：填写商品品名的中英文，并且与发票证书的商品名称一致。
7、h.s税目号（以六位数码计）：商品的hs六位数编码，海关统计编码前六位。
8、商品（fob）总值（以美元计）：根据申报的出口货物出口发票上所列的金额以fob
价格填写（以美元计），如出口货物不是以fob价格成交的，应换算成fob价格。
9、 发票号：填写正式出口发票的号码，并与随附发票相一致 。
10、最终销售国：即货物即将运抵的最终销售国。
11、证书种类：在此证书种类栏划“√”
12、货物拟出运日期：如实准确填写货物离开起运口岸的当天日期（年、月、日）。
13、贸易方式和企业性质：根据实际情况选择划“√”。
14、包装数量或毛重或其他数量：填写该批出口货物的箱数、毛重或个数等。
15、原产地标准：根据提示及货物实际情况选择1-4项如实填写。
16、本批商品系：根据货物运输路线的起运港、中转港及目的港填写本批商品运输路线，
无转运港的填写“***”。
17、申请人说明：填写具体说明，如果没有则填“***”
18、领证人：填写领证人姓名、电话及日期。 篇二：普惠制产地证明书申请书 普惠制产地证明书申请书
申请单位( 证书号： 注册号：88559966 a所列货物，擅改证书，自愿接受签发机构的处罚并承担法律责任。现将有关情况申报
如下：
现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式a ( form a )一正二副，以
及其他附件一 份，请予审核签证。 注：凡有进口成份的商品，必须要求提交“含进口成份受惠商品成本明细单”。篇三：普
惠制原产地证明书 普惠制产地证明书申请书
申请人单位（盖章）： 证书号： 申请人郑重声明： 注册号：
本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请书的。 本申请书及普惠制产地证格式a所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式a所列
货物，擅改证书，自愿接收签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下： 现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式a（form a）一正二副，以
及其他附件 份，请予审核签证。 注：凡含有进口成份的商品，必须按要求提交《含进口成分受惠商品成本明细单》。 普惠制原产地证书
original
又称g.s.p证书、form a证书。普惠制产地证明书是发展中国家向发达国家出口货物，
按照联合国贸发会议规定的统一格式而填制的一种证明货物原产地的文件，又是给惠国（进
口国）给予优惠关税待遇或免税的凭证。凡享受普惠制规定的关税减免者，必须提供普惠制
产地证明书。
form a要向各地检验机构购买，需用时由出口公司缮打，连同一份申请书和商业发票送
商检局，经商检局核对签章后即成为有效单据。一套form a中有一份正本、两份副本，副本
仅供寄单参考和留存之用，正本是可以议付的单据。 填写签证当局编号的证书号码。 在simtrade中，该号码由系统自动产生。 按实际情况详细填写。若属信用证项下，应与规定的受益人名址、国别一致。需注意的
是，本栏目的最后一个单词必须是国家名。如为第三方发货，须与提单发货人一致。 如：
china national light industrial products import & export corp. no. 82 donganment street. beijing, china 此栏必须填明在中国境内的出口商详址，包括街道、门牌号码和城市名称，及国家名。 填写实际给惠国的最终目的地收货人名址、国别，不得填中间商的名址。 填写时必须注意：
(1)信用证无其他规定时，收货人一般即是开证申请人。
(2)若信用证申请人不是实际收货人，而又无法明确实际收货人时，可以提单的被通知人
作为收货人。
(3)如果进口国为欧共体成员国，本栏可以留空或填“to be ordered”。另外，日本、挪
威、瑞典的进口商要求签发“临时”证书时，签证当局在此栏加盖“临时 (provisional)”红色印章。 运输方式和路线(means of transport and route) 此栏尽发货人所知，填写运输方式（海运、空运等）、起运港和目的地（目的港），应注
意与其他单据保持一致。如需中途转运，也应注明。 如：from shanghai to london on july 1, 2004, thence transshipped to rotterdam
by vessel.（所有货物于2004年7月1日通过海运，从上海港运往伦敦港，中途在鹿特丹港
口转船。） 由进出口检验机构填注。正常情况下，出口公司应将此栏留空。检验机构主要在两种情
况下填注：一是后补证书，则加盖“issued retrospectively”（后发）的红色印章；二是原
证丢失，该证系补签，则此栏要加盖“duplicate”并声明原证作废。但需注 意的是，日本一般不接受后发证书。如为“复本”，应在本栏注明原发证书的编号和签订
日期，然后声明原证书作废，例“this certificate is in replacement of certificate of
origin no „ dated „ which is cancelled.”并加盖“duplicate”红色印章。 填列商品项目，有几项则填几项。如果只有单项商品，仍要列明项目“1”；如果商品品
名有多项，则必须按“1、2、3„„”分行列出。 唛头及包装号码(marks and numbers of packages) 应注意与买卖合同、发票、提单、保险单等单据保持一致(对应合同中的shipping “n/m”，
不得留空。
如唛头内容过多，可填在第7、8、9栏的空白处，或另加附页，只需打上原证号，并由
签证机关授权人员手签和加盖签证章。 填写商品的数量、包装种类及商品名称与描述，应与信用证和其它单据保持一致。 注
意：请勿忘记填上包装种类及数量，并在包装数量的阿拉伯数字后用括号加上大写的英文数
字，例如上例商品名称应具体填明，其详细程度应能在hs的四位数字中准确归类。不能笼统
填machine，meter，garment等。但商品的商标、牌名（brand）、货号（art.no）也可不填，
因这些与国外海关税则无关。商品名称等项列完后，应在末行加上表示结束的符号，以防止
加填伪造内容。国外信用证有时要求填具合同、信用证号码等，可加在此栏结束符号下方的
空白处。
如：800 cartons (eight hundred cartons only) of canned sweet corn 3060gx6tins/ctn 填写货物原料的成分比例。此栏用字最少，但却是国外海关审证的核心项目。对含有进
口成份的商品，因情况复杂，国外要求严格，极易弄错而造成退证，故应认真审核。一般规
定说明如下：
(1)“p”：完全自产，无进口成份，使用“p”。
(2)“w”：含有进口成份，但符合原产地标准，填“w”。
(3)“f”：对加拿大出口时，含进口成份占产品出厂价40%以内者，都使用“f”。
(4)空白：出口到澳大利亚、新西兰的货物，此栏可留空不填。 注意：含有进口原料成份的商品，发往瑞士、挪威、芬兰、瑞典、奥地利等欧盟成员国
及日本时，都使用“w”，并在字母下方标上产品的cccn税则号（布鲁塞尔税则）；发往加拿
大出口的商品，产品含有进口成分占产品出厂价40%以内者，使用“f”；发往澳大利亚、新
西兰的商品，此栏可以空白；发往俄罗斯、白俄罗斯、乌克兰、哈萨克斯坦、捷克、斯洛伐
克时，都填写“y”，并在字母下面标上百分比（占产品离岸价格的50%以下）。 在simtrade
中，货物都属完全自产的，无进口成份，此栏填“p”（注意填写时须加引号）。 与运输单据的总毛重或数量相同，应分别列明毛重数值与计量单位。例如：1500 kgs。 注意：此栏应以商品的正常计量单位填，如“只、件、匹、双、台、打”等。以重量计
算的则填毛重，只有净重的，填净重亦可。但必须注明“n.w.”(net weight)。 发票号和发票日期(number and date of invoice) 与商业发票的同类内容完全一致。 注意：此栏不得留空，为避免月份、日期的误解，月份一律用英文表示，发票内容必须
与证书所列内容和货物完全相符。 如：2004sdt001
july 25, 2004 检验检疫机构的签证证明(certification) 此栏由签发此证的检验检疫机构盖章、授权人手签，并填列出证日期和地点。 注意：本证书只在正本上签章，不签署副本。签发日期不得早于第10栏发票日期和第
12栏的申报日期，也不得晚于提单的装运日期。手签人的字迹必须清楚，手签与签证章在证
面上的位置不得重叠。 出口商申报(declaration by the exporter) 出口方声明、签字、盖章栏。出口商的申明进口国横线上填写的国名一定要填正确。进
口国一般与最终收货人或目的港的国别一致。如果难于确定，以第3栏目的港国别为准。凡
货物运往欧盟15国范围内，进口国不明确时，进口国可填e. u.；申请单位的手签人员应在
此栏签字，加盖中、英文对照的印章，填写申报地点、时间。例如：“beijing china sept.22，
2000”。
注意：此栏日期不得早于发票日期（第10栏），不得迟于签证机构签发日期（第11栏）；
在证书正本和所有副本上盖章时避免覆盖进口国名称和手签人姓名；国名应是正式的和全称
的。篇五：普惠制产地证明书申请书 样稿 普惠制产地证明书申请书
申请单位（盖章）： 证书号：
g015059/11/00121 组织机构代码：132227717 申请人郑重声明： 注册号：
015059 本人被正式授权代表本出口单位办理和签署本申请书。 本申请书及普惠制产地证格式a所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充格式a所列
货物，擅 他附件 份，请于审核签证。