2012年便血中医诊疗方案
一、诊断：
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）、《实用中医内科学》（上海科学技术出版社，2009年1月第2版，王永炎，严世芸主编）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。
（1）主要症状：血便夹杂而下，或在大便前后下血，或单纯下血，或大便显柏油样。
（2）、次要症状：胃脘作痛，腹痛，有时烦躁，头晕目眩，神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷等。
2、西医诊断：参照《诊断学》（陈文彬，潘祥林主编，人民卫生出版社，第7版，2008年1月）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，第1版，2005年8月）。
诊断要点：
（1）发病特点：一般起病较缓，病程或短或长；
（2）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
（3）大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。
（4）实验室检查如大便潜血试验阳性。
（5）凡是大便下血，无论在大便前、大便后下血，或血便夹杂，或单纯下血，均可诊断为便血。
（二）证候诊断
1、胃中积热证：便血色紫黯或紫黑，口苦，口渴喜冷饮，胃脘胀闷作痛，并有灼热感，有时烦躁，头晕目眩，大便不畅，舌燥，苔黄，脉弦数或滑数。
2、肝胃郁热证：便血，血色紫黯或黑色，有时血色鲜红，脘胁胀痛，口苦而干，胃纳减退。心烦易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
3、热毒内结：便血鲜红，腹痛，肛门灼热，口干，舌燥，大便秘结或不爽。舌红，苔黄，脉滑数。
4、中气不足证：便血，血色紫黯或紫黑，脘腹不舒，面色少华，头晕目眩，神疲乏力，纳谷不香。舌质淡红，脉细缓。
5、脾胃虚寒证：大便下血，其色紫黯或黑，脘腹隐隐作痛，痛时喜按喜暖，怯寒肢冷，饮食减退，大便溏薄。舌质淡，苔薄，脉细缓无力。
6、气滞血瘀证：便血紫黯，脘腹胀痛，面色暗滞，或胁下癥块。舌质紫暗，脉弦细或涩。
二、治疗方案
本方案适用于西医学中的因胃肠道的炎症、溃疡、息肉、肿瘤、憩室炎、缺血性肠病或肝硬化、某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病、中毒及维生素缺乏等疾病所致的便血。
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1、胃中积热证
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心汤合十灰散。
大黄15g 、黄连10g 、黄芩10g 、大蓟10g 、小蓟10g 、侧柏叶10g 、荷叶10g 、茜草根10g 、栀子10g 、白茅根10g 、丹皮10g 、棕榈皮10g 。
加减：胃热伤津，口干喜饮者，加石斛、天花粉等以养阴生津；大便秘 结加玄参、麦门冬、生地以增液润燥。出血过多，气阴两亏者加用生脉散以益气养阴。而对于阴虚火盛，迫血妄行所致的便血，治用黄连阿胶汤以滋阴清火。方中黄连、黄芩苦寒清火，白芍凉血敛阴阿胶滋阴止血；可加旱莲草、白茅根、藕节以滋阴凉血止血 中成药 ：云南白药，三七粉。
2、肝胃郁热证
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：丹栀逍遥散。
当归15g 、白芍10g 、白术10g 、柴胡10g 、茯苓10g 、甘草10g 、生姜10g 、薄荷10g 、丹皮10g 、栀子10g 。
加减：肝火急迫，灼伤胃络，兼见吐血色鲜量多、血出如涌者，宜清热凉血，可用犀角地黄汤，并以参三七末调服。火邪伤阴者，亦可加石斛、天花粉、麦门冬等以养阴生津。
中成药 ：云南白药1g ，tid 。
3、热毒内结证：
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：约营煎加减。
生地15g 、芍药10g 、甘草10g 、断续10g 、地榆10g 、黄芩12g 、槐米2g 、荆芥穗10g 、乌梅10g 。
加减：大便不畅加白薇、大黄清热通腑；气滞腹胀加枳壳、木香行气消胀；热毒内盛、便血夹脓者，加红藤、金银花清热解毒散结。
中成药 ：云南白药、注射用双黄连（冻干）。
4、中气不足证：
治法：益气健脾，养血止血。
方药：补中益气汤。
人参20g 、黄芪20g 、白术10g 、甘草10g 、当归10g 、陈皮10g 、升麻10g 、柴胡10g 。
加减：出血较多者，可吞服三七粉或云南白药以化瘀止血。如见面色苍白、汗出肢冷、脉细弱者，乃气随血脱之象，急用独参汤益气固脱。
中成药 ：云南白药。
5、脾胃虚寒证：
治法：温阳健脾，坚阴止血。
方药：黄土汤加味。
灶心土15g 、甘草10g 、干地黄10g 、白术10g 、炮附子10g 、阿胶10g 、黄芩10g 。
加减：出血日久不愈，脾虚及肾，出现大便滑泄不禁、面色苍白、腰膝酸软、舌质
淡胖、脉虚细无力者宜加温补固涩之品，如仙茅、淫羊藿、补骨脂等，并可加重附子的用量。
中成药 ：温胃胶囊。
6、气滞血瘀证：
治法：行气解郁，活血化瘀。
方药：膈下逐淤汤。
五灵脂10g 、当归10g 、川芎10g 、桃仁10g 、丹皮10g 、赤芍10g 、乌药5g 、延胡索10g 、香附10g 、红花10g 、枳壳10g 、甘草5g 。
加减：胁下有癥块者，可加郁金、丹参、鳖甲以活血祛瘀、消癥化积。瘀血内停，郁而化热，热扰心营，而症见便血、发热，入夜热势加重，可用犀角地黄汤凉血止血。如出血过多而至气阴两伤者，用生脉散益气养阴。
中成药 ：云南白药、三七粉。
（二）静脉滴注中成药制剂
1、益气健脾扶正类：
生脉注射液、参麦注射液、黄芪注射液、参附注射液用于虚证便血者。 可用于中气不足及脾胃虚寒之便血，以增益气、健脾、温阳止血之功。
2、活血化瘀类：
香丹注射液、血栓通注射液用于有血瘀者。可用于气滞血瘀证之便血。
3、清热解毒类：注射用双黄连（冻干），可用于胃中积热、肝胃郁热、热毒内结之便血。
（三）中医特色疗法
1、针灸治疗
脾胃虚寒证：
治法：脾胃虚寒者温经散寒止痛，针灸并用，虚补实泻。
处方：中脘、内关、公孙、足三里，可加神阙、气海、脾俞、胃俞，温中散寒。
2、中药或中成药保留灌肠：对热毒內结之便血者可使用中成药双黄连3g 配以锡类散1g 加入0.9%氯化钠注射液100毫升中保留灌肠，每日1-2次，以清热解毒；对有血瘀者可使用中成药云南白药4g 或单独，或配以锡类散1g 加入0.9%氯化钠注射液100毫升中保留灌肠，每日1-2次，以化瘀止血。
（四）西医治疗
可有针对性选择联合使用西药抑酸、止血、抑制胃肠分泌、降低门脉压、抗感染、补液、抗休克、改善微循环、内镜下介入治疗（食管曲张静脉套扎治疗、内镜下息肉切除术、内镜下喷洒或注射止血药、金属钛夹止血）等。
三. 疗效评价
评价标准
采用《中药新药临床临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者主要证候是否明显缓解。
证候疗效判定标准:
显效 中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；
有效 中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；
无效 中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重, 证侯积分减少不足30%； 计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100％
四、中医治疗难点分析
（一）中医治疗难点分析：
1、便血的治疗，难在准确辩证论治，部分医师临证时，辩证不准，导致治疗效果欠佳；
2、中药作用不及西药迅速和有效，对便血较严重者需中西医结合方能转危为安；中药止血效果尚需进行深入研究；
3、便血的治法不同医师既往掌握的治疗方法技巧也各不相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者，不同医师采取不同的治疗方法，在疗效不统一的同时引起患者对治疗医师的信任度下降。
（一）中医治疗思路与对策：
1、加强对中医基础理论的学习与研究，便血初起多为实证，日久由于血去正伤，而易转化成为虚证或虚实夹杂的证候。便血之证多因肠道热毒內结或脾胃虚寒所致。肠道热毒內结属实证，日久可能为虚证；亦可因便血日久，营阴亏损，热毒未清而成虚中夹实之证。而脾胃虚寒属虚证，日久可致脾肾阳虚，亦可因虚证复感外邪，或脉络瘀阻而成虚中夹实之证。故临证时当详察证情，分清虚实，然后确立治法，进行治疗。便血的治疗，首当止血，应当根据不同的病因病机辩证施治而止其血，如胃中积热，当清胃泻火，化瘀止血；肝胃郁热，当泻肝清胃，凉血止血；气滞血瘀，当行气解郁，活血化瘀；热毒内结，当清热解毒，凉血止血；中气不足，当益气健脾，养血止血；脾胃虚寒，当益气健脾，养血止血。
2、开展针对便血主要病机特点的中药治疗的研究，结合清胃泻火，化瘀止血；泻肝清胃，凉血止血；行气解郁，活血化瘀；清热解毒，凉血止血；益气健脾，养血止血；益气健脾，养血止血等治法指导，筛选一批具有良好的止血，改善症状的药物。中药有止血方面的优势，西药止血效果快而明显，应进一步明确不同止血药在止血方面的特点，为临床“辨症”用药、进一步提高疗效提供依据，在此基础上进一步优化中西医结合方案，探索中西医结合的增效减毒作用。
3、综合治疗的统一性尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的治疗方法，尽可能减少治疗方法差异。保证治疗方法的提升，同时提倡医师个人的特色方法附加治疗，进一步扩大临床疗效。
2012年便血中医诊疗方案
一、诊断：
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）、《实用中医内科学》（上海科学技术出版社，2009年1月第2版，王永炎，严世芸主编）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。
（1）主要症状：血便夹杂而下，或在大便前后下血，或单纯下血，或大便显柏油样。
（2）、次要症状：胃脘作痛，腹痛，有时烦躁，头晕目眩，神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷等。
2、西医诊断：参照《诊断学》（陈文彬，潘祥林主编，人民卫生出版社，第7版，2008年1月）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，第1版，2005年8月）。
诊断要点：
（1）发病特点：一般起病较缓，病程或短或长；
（2）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
（3）大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。
（4）实验室检查如大便潜血试验阳性。
（5）凡是大便下血，无论在大便前、大便后下血，或血便夹杂，或单纯下血，均可诊断为便血。
（二）证候诊断
1、胃中积热证：便血色紫黯或紫黑，口苦，口渴喜冷饮，胃脘胀闷作痛，并有灼热感，有时烦躁，头晕目眩，大便不畅，舌燥，苔黄，脉弦数或滑数。
2、肝胃郁热证：便血，血色紫黯或黑色，有时血色鲜红，脘胁胀痛，口苦而干，胃纳减退。心烦易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
3、热毒内结：便血鲜红，腹痛，肛门灼热，口干，舌燥，大便秘结或不爽。舌红，苔黄，脉滑数。
4、中气不足证：便血，血色紫黯或紫黑，脘腹不舒，面色少华，头晕目眩，神疲乏力，纳谷不香。舌质淡红，脉细缓。
5、脾胃虚寒证：大便下血，其色紫黯或黑，脘腹隐隐作痛，痛时喜按喜暖，怯寒肢冷，饮食减退，大便溏薄。舌质淡，苔薄，脉细缓无力。
6、气滞血瘀证：便血紫黯，脘腹胀痛，面色暗滞，或胁下癥块。舌质紫暗，脉弦细或涩。
二、治疗方案
本方案适用于西医学中的因胃肠道的炎症、溃疡、息肉、肿瘤、憩室炎、缺血性肠病或肝硬化、某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病、中毒及维生素缺乏等疾病所致的便血。
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1、胃中积热证
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心汤合十灰散。
大黄15g 、黄连10g 、黄芩10g 、大蓟10g 、小蓟10g 、侧柏叶10g 、荷叶10g 、茜草根10g 、栀子10g 、白茅根10g 、丹皮10g 、棕榈皮10g 。
加减：胃热伤津，口干喜饮者，加石斛、天花粉等以养阴生津；大便秘 结加玄参、麦门冬、生地以增液润燥。出血过多，气阴两亏者加用生脉散以益气养阴。而对于阴虚火盛，迫血妄行所致的便血，治用黄连阿胶汤以滋阴清火。方中黄连、黄芩苦寒清火，白芍凉血敛阴阿胶滋阴止血；可加旱莲草、白茅根、藕节以滋阴凉血止血 中成药 ：云南白药，三七粉。
2、肝胃郁热证
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：丹栀逍遥散。
当归15g 、白芍10g 、白术10g 、柴胡10g 、茯苓10g 、甘草10g 、生姜10g 、薄荷10g 、丹皮10g 、栀子10g 。
加减：肝火急迫，灼伤胃络，兼见吐血色鲜量多、血出如涌者，宜清热凉血，可用犀角地黄汤，并以参三七末调服。火邪伤阴者，亦可加石斛、天花粉、麦门冬等以养阴生津。
中成药 ：云南白药1g ，tid 。
3、热毒内结证：
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：约营煎加减。
生地15g 、芍药10g 、甘草10g 、断续10g 、地榆10g 、黄芩12g 、槐米2g 、荆芥穗10g 、乌梅10g 。
加减：大便不畅加白薇、大黄清热通腑；气滞腹胀加枳壳、木香行气消胀；热毒内盛、便血夹脓者，加红藤、金银花清热解毒散结。
中成药 ：云南白药、注射用双黄连（冻干）。
4、中气不足证：
治法：益气健脾，养血止血。
方药：补中益气汤。
人参20g 、黄芪20g 、白术10g 、甘草10g 、当归10g 、陈皮10g 、升麻10g 、柴胡10g 。
加减：出血较多者，可吞服三七粉或云南白药以化瘀止血。如见面色苍白、汗出肢冷、脉细弱者，乃气随血脱之象，急用独参汤益气固脱。
中成药 ：云南白药。
5、脾胃虚寒证：
治法：温阳健脾，坚阴止血。
方药：黄土汤加味。
灶心土15g 、甘草10g 、干地黄10g 、白术10g 、炮附子10g 、阿胶10g 、黄芩10g 。
加减：出血日久不愈，脾虚及肾，出现大便滑泄不禁、面色苍白、腰膝酸软、舌质
淡胖、脉虚细无力者宜加温补固涩之品，如仙茅、淫羊藿、补骨脂等，并可加重附子的用量。
中成药 ：温胃胶囊。
6、气滞血瘀证：
治法：行气解郁，活血化瘀。
方药：膈下逐淤汤。
五灵脂10g 、当归10g 、川芎10g 、桃仁10g 、丹皮10g 、赤芍10g 、乌药5g 、延胡索10g 、香附10g 、红花10g 、枳壳10g 、甘草5g 。
加减：胁下有癥块者，可加郁金、丹参、鳖甲以活血祛瘀、消癥化积。瘀血内停，郁而化热，热扰心营，而症见便血、发热，入夜热势加重，可用犀角地黄汤凉血止血。如出血过多而至气阴两伤者，用生脉散益气养阴。
中成药 ：云南白药、三七粉。
（二）静脉滴注中成药制剂
1、益气健脾扶正类：
生脉注射液、参麦注射液、黄芪注射液、参附注射液用于虚证便血者。 可用于中气不足及脾胃虚寒之便血，以增益气、健脾、温阳止血之功。
2、活血化瘀类：
香丹注射液、血栓通注射液用于有血瘀者。可用于气滞血瘀证之便血。
3、清热解毒类：注射用双黄连（冻干），可用于胃中积热、肝胃郁热、热毒内结之便血。
（三）中医特色疗法
1、针灸治疗
脾胃虚寒证：
治法：脾胃虚寒者温经散寒止痛，针灸并用，虚补实泻。
处方：中脘、内关、公孙、足三里，可加神阙、气海、脾俞、胃俞，温中散寒。
2、中药或中成药保留灌肠：对热毒內结之便血者可使用中成药双黄连3g 配以锡类散1g 加入0.9%氯化钠注射液100毫升中保留灌肠，每日1-2次，以清热解毒；对有血瘀者可使用中成药云南白药4g 或单独，或配以锡类散1g 加入0.9%氯化钠注射液100毫升中保留灌肠，每日1-2次，以化瘀止血。
（四）西医治疗
可有针对性选择联合使用西药抑酸、止血、抑制胃肠分泌、降低门脉压、抗感染、补液、抗休克、改善微循环、内镜下介入治疗（食管曲张静脉套扎治疗、内镜下息肉切除术、内镜下喷洒或注射止血药、金属钛夹止血）等。
三. 疗效评价
评价标准
采用《中药新药临床临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者主要证候是否明显缓解。
证候疗效判定标准:
显效 中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；
有效 中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；
无效 中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重, 证侯积分减少不足30%； 计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100％
四、中医治疗难点分析
（一）中医治疗难点分析：
1、便血的治疗，难在准确辩证论治，部分医师临证时，辩证不准，导致治疗效果欠佳；
2、中药作用不及西药迅速和有效，对便血较严重者需中西医结合方能转危为安；中药止血效果尚需进行深入研究；
3、便血的治法不同医师既往掌握的治疗方法技巧也各不相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者，不同医师采取不同的治疗方法，在疗效不统一的同时引起患者对治疗医师的信任度下降。
（一）中医治疗思路与对策：
1、加强对中医基础理论的学习与研究，便血初起多为实证，日久由于血去正伤，而易转化成为虚证或虚实夹杂的证候。便血之证多因肠道热毒內结或脾胃虚寒所致。肠道热毒內结属实证，日久可能为虚证；亦可因便血日久，营阴亏损，热毒未清而成虚中夹实之证。而脾胃虚寒属虚证，日久可致脾肾阳虚，亦可因虚证复感外邪，或脉络瘀阻而成虚中夹实之证。故临证时当详察证情，分清虚实，然后确立治法，进行治疗。便血的治疗，首当止血，应当根据不同的病因病机辩证施治而止其血，如胃中积热，当清胃泻火，化瘀止血；肝胃郁热，当泻肝清胃，凉血止血；气滞血瘀，当行气解郁，活血化瘀；热毒内结，当清热解毒，凉血止血；中气不足，当益气健脾，养血止血；脾胃虚寒，当益气健脾，养血止血。
2、开展针对便血主要病机特点的中药治疗的研究，结合清胃泻火，化瘀止血；泻肝清胃，凉血止血；行气解郁，活血化瘀；清热解毒，凉血止血；益气健脾，养血止血；益气健脾，养血止血等治法指导，筛选一批具有良好的止血，改善症状的药物。中药有止血方面的优势，西药止血效果快而明显，应进一步明确不同止血药在止血方面的特点，为临床“辨症”用药、进一步提高疗效提供依据，在此基础上进一步优化中西医结合方案，探索中西医结合的增效减毒作用。
3、综合治疗的统一性尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的治疗方法，尽可能减少治疗方法差异。保证治疗方法的提升，同时提倡医师个人的特色方法附加治疗，进一步扩大临床疗效。