第三章 手部肌腱损伤
第一节 指屈肌腱损伤
一、新鲜指屈肌腱损伤
新鲜指屈肌腱损伤是手外科急诊最常见的病症之一。常见病因有锐器伤（玻璃切割伤和刀伤）和机器伤（电锯伤和电刨伤）。前者多为单纯肌腱损伤，后者多为皮肤、骨关节、神经、血管等组织的复合伤。
【临床表现】
1. 指间关节的主动屈曲活动丧失。
（1）指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近恻指间关节能主动屈曲。
（2）指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时，伤指的近侧指间关节不能主动屈曲。
（3）拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲。
2. 伤指呈自然仲直位。
【诊断要点】
1. 根据受伤部位组织受损的情况，结合指深、浅屈肌腱及拇长屈肌腱的解剖走行特点进行判断。
2. 根据指屈肌腱损伤的临床表现进行判断。
3. 儿童肌腱损伤的诊断，可根据伤口的部位、手指的活动情况、安静或睡眠时伤指的姿势等做出判断。
【治疗原则】
1. 指屈肌腱损伤的处理原则
（1）修复时机：新鲜指屈肌腱损伤，应在全身情况及技术条件允许下，进行一期修复。如不宜进行一期修复，或因种种原因未做一期修复者，可在伤后 1个月内做延迟一期修复。
（2）肌腱的缝合：为了减少术后肌腱粘连，适应术后早期功能练习，肌腱的缝合要力求方法简便、可靠，有一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位的肌腱血管绞窄。目前常用的肌腱缝合法有：改良
Kessler 法、Klcinert 法和津下套圈法等缝合法。
（3）鞘管的处理：鞘管的完整可以促进肌腱愈合，还可以减少肌腱粘连。较为完整的鞘管不应切除，应予修复；破损严重的鞘管应该切除，但要保留重要的环形滑车，如A2、A4等。
（4）早期功能练习：条件允许时，可进行早期练习。条件不具备时，应采用制动方法。不论是早期功能练习，还是术后制动，这两种情况下均可能发生肌腱粘连和肌腱断裂。早期功能练习应在严格的监督指导下进行，避免发生肌腱断裂等并发症。
2. 不同分区肌腱损伤的修复方法
（1）I 区指屈肌腱损伤的修复：
1）I 区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤，断裂处距止点在1cm 或以内，或指深屈肌腱和拇长屈肌腱从止点处撕脱，末节指骨未骨折者采用肌腱前移术。
2）I 区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤，断裂处距止点在1cm 以上者采用肌腱端端缝合术。
（2）II 区指屈肌腱损伤的修复：
1）II 区远端为指浅屈肌腱骨附着点（止点），多为指深屈肌腱单独损伤，采用肌腱端端缝合术。
2）II 区中部（Camper 交叉），指浅、深屈肌腱同时损伤，只修复指深屈肌腱，而不修复指浅屈肌腱或只修复一股指浅屈肌腱。
3）II 区近端，指浅、深屈肌腱同时损伤，采用肌腱端端缝合术。
（3）Ⅲ区指屈肌腱损伤的修复：此区指浅、深屈肌腱同时损伤或单独损伤都可一期修复，拇长屈肌腱损伤可一期修复。采用肌腱端端缝合术。
（4）Ⅳ区指屈肌腱损伤的修复：单纯指浅屈肌腱损伤，可一期修复；指浅、深屈肌腱同时损伤，可只修复指深屈肌腱，切除指浅屈肌腱。
（5）Ⅴ区指屈肌腱损伤的修复：此区指浅、深肌腱损伤，均可一期修复。
二、陈旧性指屈肌腱损伤
指屈肌腱缺损而无法一期修复，或因某些原因未行一期修复，以及一期修复失败者均为陈旧性指屈肌腱损伤，需进行二期修复。
【临床表现】
1. 指间关节的主动屈曲活动丧失。
（1）指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近侧指间关节能主动屈曲。
（2）指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时，伤指的近侧指间关节不能主动屈曲。
（3）拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲。
2. 有可能伴随出现的情况
（1）皮肤瘢痕或皮肤挛缩。
（2）关节被动活动受限。
（3）手指血循环障碍。
（4）手指感觉障碍。
（5）指骨骨折或骨折畸形愈合。
【诊断要点】
1. 判断肌腱损伤的特点。判断肌腱是否中断，判断肌腱缺损的范围等。
2. 了解肌腱周围组织损伤的情况。皮肤有无瘢痕或挛缩；关节被动活动是否良好；手指血循环及手指感觉等是否良好；有无骨折或骨折畸形愈合等。
【治疗原则】
1. 肌腱二期修复的原则
（1）开放性损伤需伤口完全愈合后，方可行二期修复。
（2）一期修复失败后，或曾发生感染，至少要5个月以上，待软组织的瘢痕软化后，再行二期修复。
（3）如肌腱修复部位有瘢痕组织覆盖，或皮肤有挛缩，则应先改善皮肤覆盖条件（皮瓣、皮肤松解），再行肌腱手术。
（4）关节僵硬或关节活动受限，应先行理疗、支具牵引，关节条件改善后，再行肌腱手术。
2. 各分区陈旧性指屈肌腱损伤的处理原则
（1）I 区指屈肌腱损伤的修复：
1）指深屈肌腱损伤后回缩不多，且断裂处距止点在1cm 以上可直接行肌腱缝合术。
2）指深屈肌腱损伤后回缩不多，且断裂处距止点在1cm 以内不可直接缝合者，可行肌腱前移术。
3）指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良，或关节已损伤者，可行远侧指间关节融合术。
4）指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，无法直接缝合，断裂处距止点在1cm 以上，且指浅屈肌腱完整者，可行肌腱固定术。
5）指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损’无法直接缝合，断裂处距止点在1cm 以上，远、近侧指间关节被动活动正常，手指皮肤条件好者，可行肌腱移植术。
6）如杲皮肤或手指血循环条件不佳者，可考虑腱固定或远侧指间关节融合口。
（2）Ⅱ区指屈肌腱损伤的修复：
1）单一指浅屈肌腱损伤：不必修复。
2）单一指深屈肌腱损伤：同I 区指屈肌腱损伤的修复。
3）指浅、深屈肌腱同时损伤，且不能直接缝合：游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。
（3）Ⅲ区指屈肌腱损伤的修复：
1）单一指浅屈肌腱损伤：不必修复。
2）指浅、深屈肌腱同时损伤：伤后时间较短，肌腱回缩不多，直接缝合指浅、深屈肌腱；伤后时间较长，肌腱回缩较多，游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。
（4）Ⅳ区指屈肌腱损伤的修复：肌腱缺损，行肌腱移植术。
（5）Ⅴ区指屈肌腱损伤的修复：
1）断裂的肌腱无缺损时：直接缝合。
2）断裂的肌腱缺损且肌腱断裂不在一个水平时：将指浅屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位缝合。拇长屈肌腱可行肌腱延长术或其他肌腱移位术。
第二节 指伸肌腱损伤
一、新鲜指伸肌腱损伤
单纯指伸肌腱损伤，多见于锐器伤（玻璃切割伤和刀伤等）。指伸肌腱复合伤多见于机器伤（电锯伤和电刨伤等）。指伸肌腱损伤以Ⅱ、Ⅲ区多发。
【临床表现】
1.I 区指伸肌腱损伤 远侧指间关节不能主动伸直，呈半屈曲状，呈 “锤状指”。
2.II 区指伸肌键损伤 近侧指间关节不能主动伸直（中央束和侧腱束完全损伤）或伸直不协调（中央束和侧腱束不完全损伤）。
3. Ⅲ～Ⅴ指伸肌腱损伤 掌指关节不能主动伸直；拇指指间关节不能主动伸直。
【诊断要点】
1. I区指伸肌腱损伤
（1）开放性损伤：应注意远侧指间关节背侧关节囊有无损伤。
（2）闭合性损伤：应注意末节指骨有无撕脱性骨折。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤 由于此区内有中央束、侧腱束、近侧指间关节背侧腱帽以及相互之间的腱束，诊断时要特别注意，分清中央束单独损伤、中央束和侧腱束完全损伤、中央束和侧腱束不完全损伤、侧腱束滑脱等情况。
3. Ⅲ～Ⅴ区指伸肌腱损伤 由于Ⅲ区内有指伸肌腱的联合腱，同时Ⅲ～V 区还有示指和小指固有伸肌腱，诊断时要特别注意，特别是在联合腱近端的损伤，仍可有伸直动作，但力量减弱，或伸指不完全，早期不易确诊。
【治疔原则】
1. I区指伸肌腱损伤的修复 锤状指的修复。
（1）开放性指伸肌腱损伤应一期修复。
（2）锤状指畸形，伴有撕脱骨折超过关节面1/3，且远侧指间关节半脱位者，可行手术治疗：撕脱骨片切开复位伸肌键修复术。
（3）闭合性损伤，不伴有撕脱骨折者；闭合性捶状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3且未有移位者，可采用非手术治疗：石膏制动（包括支具制动）。
（4）闭合性损伤，不伴有撕脱骨折者；闭合性锤状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3有移位者，可采用闭合复位及经皮穿针固定术。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤的修复
（1）开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合术。
（2）闭合性损伤可采用非手术治疗：石膏制动（包括支具制动）。
3. Ⅲ区指伸肌腱损伤的修复
（1）开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合。
（2）闭合性损伤：腱帽滑脱（见指伸肌腱腱帽滑脱一节）
4. Ⅳ区指伸肌腱损伤的修复 开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合。
5. Ⅴ区指伸肌腱损伤的修复
（1）腱性部损伤：一期肌腱缝合术。
（2）腱腹交界部损伤：肌腱与肌腹不宜直接缝合者，应采用肌腱移位
二、陈旧性指伸肌腱损伤
指伸肌腱缺损而无法一期修复，或因某些原因未行一期修复，以及一期修复失败者均为陈旧性指伸肌腱损伤。由于指伸肌腱解剖结构的复杂性，二期修复较为困难。如掌指关节和指间关节的背侧腱帽、中央束与侧键束之间的连接束等。二期修复包括肌腱移植术和肌腱移位术。
【临床表现】
1. I区指伸肌腱损伤 远侧指间关节不能主动伸直，呈半屈曲状，即“锤状指”畸形。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤 由于中央束和近侧指间关节背侧腱帽的损伤，两侧侧腱束逐渐从关节背侧滑向两旁，直至滑到指关节轴的掌侧，从而失去伸指功能，造成近侧指间关节屈曲畸形、远侧指间关节
过伸畸形，形成“钮孔畸形”。如畸形持续存在，则造成近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩。
3. Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤 表现为掌指关节不能主动伸直；拇指表现为指间关节不能主动伸直。
【诊断要点】
1. Ⅰ区指伸肌腱损伤 诊断陈旧性锤状指的同时，应注意有无末节指骨撕脱骨折；远侧指间关节的关节面有无损伤或创伤性关节炎；关节囊有无挛缩；关节活动度情况。
2. II区指伸肌腱损伤 诊断“钮孔畸形”时，应注意损伤持续时间；中央束和近侧指间关节背侧腱帽损伤的程度；两侧侧腱束滑脱是否存在可复性；近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩程度；关节主动与被动活动度情况。
3. Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤 Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤时，应注意受损的部位以决定修复方法。注意检查有无其他肌腱的存在，如示指、小指固有伸肌腱等。
【治疗原则】
1. Ⅰ区指伸肌腱损伤的修复
（1）远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动被动活动正常者，可采用肌腱重叠缝合术。
（2）远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动被动活动正常，但断裂肌腱部位无法行肌腱重叠缝合者，可采用侧腱束移位术。
（3）远侧指间关节有损伤或合并创伤性关节炎，关节活动不正常；或年龄偏大者，可采用远侧指间关节融合术。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤的修复
（1）损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损不多，被动伸指时两侧腱束仍可滑回手指背侧者，可采用中央腱束修复术。
（2）损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损超过0.5cm ，被动伸指时两侧腱束仍可滑回到手指背侧者，可采用中央腱束翻转肌腱瓣修复中央腱束术或肌腱修补术。
（3）两侧腱束轻度短缩，但近、远侧指间关节被动活动正常者，可采用侧腱束交叉缝合术。
（4）侧腱束已有滑脱并挛缩，限制了近侧指间关节主、被动伸直者，可采用Matey 修复法。
（5）侧腱束已有挛缩，指间关节活动受限者，可采用Litter-Eaton 修复法。
（6）侧腱束损伤已不能利用者，可采用游离肌腱移植修复法（Fowler 法）。
（7）侧腱束完整，但有严重挛缩者。如指背烧伤畸形者，可采用伸指肌腱止点切断术（Snow 法）。
3. Ⅲ区指伸肌腱损伤的修复
（1）损伤时间短，肌腱回缩缺损较少者，可采用肌腱缝合术。
（2）肌腱缺损较多者，可采用肌腱移植术或肌腱移位术（一般选用示指、小指固有伸肌腱作动力）。多条肌腱缺损，肌腱移植选用趾长伸肌腱或异体肌腱移植。
4. Ⅳ区指伸肌腱损伤的修复 常采用肌腱移植术。
5. Ⅴ区指伸肌腱损伤的修复
（1）Ⅴ区指伸肌腱损伤缺损较多或肌腹纤维化者，可采用肌腱移位术。
（2）单一肌腱缺损者，可采用受损肌腱与其他动力腱编织法。
（3）指伸肌腱损伤缺损较少，肌腹的收缩和滑动功能正常者，可采用肌腱移植修复术。
6. 拇长伸肌腱损伤的修复
（1）Ⅰ区肌腱断端回缩不多，一般可直接缝合。如瘢痕连续，可将瘢痕重叠缝合。
（2）Ⅱ〜Ⅲ区肌腱近断端回缩较多，肌腹常发生短缩。无法直接缝合，可将拇长伸肌腱近端从腕背鞘管中抽出臵于皮下走直线，以克服肌腱长度不足。
（3）Ⅳ〜Ⅴ区可行肌腱移位或肌腱移植术。
第三节 肌腱粘连
任何原因所致的肌腱损伤及修复，都可造成肌腱粘连。一旦肌腱
粘连，轻则影响肌腱滑动，重则使肌腱修复手术失败。
【临床表现】
1. 肌腱损伤及修复史，肌腱周围创伤或感染史。
2. 手指关节活动受限。
【诊断要点】
1. 肌腱损伤及修复史，肌腱周围创伤或感染史。
2. 手指关节主动活动范围与被动活动范围不一致，主动活动范围小于被动活动范围。
【治疗原则】
1. 非手术治疗
（1）肌腱修复术后，早期应用支具有控制地活动，有可能减少肌腱粘连。
（2）早期利用冷敷、理疗如超低频等手段，有效控制手部术后肿胀，减轻创伤性组织反应。
（3）肌腱愈合后，配合理疗或支具积极地进行功能练习。
2. 手术治疗
（1）适应证选择：
1）肌腱修复5个月后，仍有明显粘连及功能障碍。
2）关节被动活动良好。
3）局部皮肤软组织条件良好。
（2）手术要点：
1）彻底松解。
2）保留腱鞘结构。
3）注意止血。
（3）术后处理：
1）术后24小时后开始主动练习。
2）48小时后加大屈伸力度。
3）3天后开始配合理疗。
4）必要时配戴支具练习。
第四节 指屈肌腱滑车缺损
指屈肌腱的滑车系统包括五个环形滑车（annular pulley，缩写A 〕和三个交叉滑车（crecial pulley，缩写C ），这些滑车影响着肌腱的滑动范围及方向, 其中A2和A4最为重要。指屈肌腱滑车缺损，尤其是几个重要部位滑车同时缺损，会造成屈指时屈肌腱的弓弦效应，减少屈指作用，致使指间关节屈曲不充分。严重时需要行滑车重建。
【临床表现】
1. 屈指时指屈肌腱绷起于皮下，肌腱与指骨间的距离加大。
2. 指间关节屈曲不充分，主动屈曲活动度小于被动活动度。
3. 约束屈肌腱的A2〜A4部位时，手指屈曲及伸直可明显改善。
【诊断要点】
1. 肌腱损伤及腱鞘损伤、感染病史。
2. 肌腱修复手术史。
3. 具有滑车缺损的临床特征。
【治疗原则】
1. 滑车重建的手术要求
（1）严格掌握适应证。
（2）手指局部皮肤条件、关节被动活动要好。
（3）应首选重建A2和A4滑车。
（4）重建滑车的松紧度要适宜。
（5）重建滑车后，需要术后一段时间的康复治疗。
（6）肌腱与滑车同时缺损，可同时进行肌腱移植和滑车重建。
2. 滑车重建的方法
（1）指浅屈肌腱移位重建滑车法。
（2）利用残存鞘管壁，游离肌腱移植重建滑车法。
（3）游离肌腱移植环绕指骨重建滑车法。 当无鞘管残壁可利用时或无指浅屈肌腱可利用时采用此法。
第五节 常见肌腱损伤所致手指畸形
一、锤状指畸形
（一）伸指肌腱止点切割伤
【临床表现】
1. 远侧指间关节背侧皮肤破损。
2. 远侧指间关节不能伸直。
3. 局部疼痛。
【诊断要点】
1. 有外伤史。
2. 典型的临床表现。
【治疗原则】
手术治疗：清创缝合，肌腱修复，石膏或支具将患指固定在近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位。远侧指间关节可用细克氏针固定。
（二）伸指肌腱止点处撕脱
【临床表现】
远侧指间关节呈屈曲状，不能主动伸直。
【诊断要点】
1. 患指外伤史，或类风湿性关节炎，骨性关节炎，累及远侧指间关节。
2. 远侧指间关节呈屈曲状，不能主动伸直。
3.X 线片检查除外末节基底背侧撕脱骨折。
【治疗原则】
1. 非手术治疗 用于早期新鲜伤，用石膏或支具将患指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸位固定6周。
2. 手术治疗 常用于保守治疗失败的晚期修复。远侧指间关节被动背伸良好。在远侧指间关节处将伸肌腱松解，将肌腱瘢痕少量切除或重叠缝合。过伸位固定。
3. 对于关节病变引起的自发肌腱断裂，或远侧指间关节被动背伸不能，可以直接行远侧指问关节融合。
（三）伸指肌腱止点撕脱骨折
【临床表现】
1. 明确外伤史。
2. 患指末节肿胀，皮下淤血。呈下垂状。
3. 局部疼痛，远节指间关节不能主动伸直。
【诊断要点】
1. 患指外伤史。
2. 局部肿胀，皮下淤血，关节呈屈曲状。
3. 局部触痛，不能主动伸直。
4.X 线片检查可见末节基底背侧撕脱骨折。
【治疗原则】
1. 非手术治疗 骨折片较小，占末节指背基底关节面1/3以下，整复后用石膏或支具将患指同定在近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸位。
2. 手术治疗 如果骨折片超过关节面的1/3，且有明显移位，可行切开复位，内固定，并固定于上述位臵。
二、钮孔畸形
伸指肌腱中央腱束损伤，早期依靠侧腱束的作用，仍可伸直近侧指间关节。如果未予及时修复，随着伤指不断地屈伸活动，中央腱束近端逐渐回缩，同时两侧腱束失去与中央腱束间的联系，从近侧指间关节背侧逐渐滑向侧方，一旦滑到指关节运动轴的掌侧，侧腱束不再起伸指作用，相反，每当用力伸指时，滑脱的侧腱束会使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸。近节指骨头从断裂的中央腱束中突出，如同从钮孔中突出一样，称钮孔畸形。
【临床表现】
1. 近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸畸形。
2. 伸指时，近侧指间关节不但不能伸直，反而屈曲，远侧指间关节过伸。
【诊断要点】
1. 近侧指间关节背侧损伤史。
2. 伸指时，近侧指间关节不但不能伸直，反而屈曲，远侧指间关节过伸。
【治疗原则】
1. 中央腱束修补术 对于损伤时间短、伸指吋向两侧滑脱的侧腱束仍可复位者，可行中央腱束修补。
2. 侧腱束交叉缝合法 适用于两侧腱束已有轻度短缩，但近、远侧指间关节被动活动尚正常者。
3.Matey 修复法 用于侧腱束滑脱并短缩，限制近侧指间关节主、被动活动者。
4.Littler-Eaton 修复法 用于侧腱束已有孪缩，指间关节活动受限者。
5. 游离肌腱移植术 脱位的侧腱束孪缩较重，或侧腱束已不完整，需做游离肌腱移植修补。
6. 伸指肌腱近止点处切断术 适用于两侧腱束完整，但挛缩严重的病例。
三、鹅颈畸形
手指鹅颈畸形的原因很多，多由外伤、手部疾病如类风湿、骨关节炎、脑瘫等造成手内在肌的平衡失调所致。
【临床表现】
表现为远侧指间关节屈曲，近侧指间关节过伸。
【诊断要点】
1. 手部外伤或疾病史。
2. 当屈曲掌指关节时，远侧指间关节屈曲，近侧指间关节过伸。严重时近侧指间关节主、被动屈曲不能。
【治疗原则】
根据鹅颈畸形的严重程度，采取不同的治疗措施：
1. 鹅颈畸形较轻，可被动矫正者 可采用伸肌腱止点处缝合，近侧指间关节松解，屈肌腱固定，远侧指间关节融合，以及韧带重建等方法矫正。
2. 由于蚓状肌张力过大引起者 采用蚓状肌腱延长合用上述一到两种方法治疗。
3. 关节僵直，但X 线片上未见明显的关节破坏者 松解后配戴支具练习，根据功能情况与需求，行肌腱与韧带重建手术。
4. 近侧指间关节面破坏，关节僵直者 采用关节融合术，或人工关节臵换术。
第六节 与肌腱有关的疾病
一、自发性肌腱断裂
自发性肌腱断裂比较少见，其发生都有潜在的原因，如骨折畸形愈合后骨突起对肌腱的磨损、类风湿性关节炎等。
（一）屈指肌腱自发性断裂
以环小指多见，其次见于拇长屈肌腱，原因以类风湿性关节炎、滑膜炎、 腱鞘结核等多见，也可见于多次局部封闭注射的患者。
【临床表现】
1. 原发病病史，如骨折创伤史、类风湿性关节炎、滑膜炎、腱鞘结核等。
2. 受累手指突发性、无痛性屈曲障碍。
【诊断要点】
典型的病史及临床表现。
【治疗原则】
1. 解除病因 治疗原发病，如滑膜病灶清除等。
2. 自发性断裂的肌腱一般不能直接缝接，需行游离肌腱移植或肌腱移位术。如果指深屈肌腱断裂部位在Ⅰ区，无条件作肌腱修复者，可行远侧指间关节融合术。
（二）拇长伸肌腱自发性断裂
【临床表现】
1. 原发病史 桡骨远端骨折，类风湿性关节炎等。
2. 拇指指间关节突发性不能主动伸直，沿拇长伸肌腱不能触到肌腱张力。
【诊断要点】
典型的病史及临床表现。
【治疗原则】
1. 游离肌腱移植术。
2. 肌腱移位术 示指固有伸肌腱移位到拇长伸肌腱是较常用的方法。
（三）伸指肌腱自发性断裂
中环小指伸指肌腱断裂常同时发生，常因类风湿性关节炎或滑膜炎而受累。桡骨远端骨折复位不良，使肌腱磨损是肌腱断裂的直接原因。
【临床表现】
1. 原发病表现类风湿性关节炎病史及腕部骨折史。
2. 中环指或中环小指突发性不能伸直。
【诊断要点】
典型的病史及临床表现。
【治疗原则】
1. 滑膜切除。
2. 肌腱重建，行肌腱移植或肌腱移位术。
3. 单独一到两根肌腱在Ⅲ区或Ⅳ区断裂，可将肌腱远侧断端编到正常的伸指肌腱上。
二、指伸肌腱腱帽滑脱
掌指关节屈曲时，在掌指关节背侧，中、环、小指伸指肌腱略向尺侧偏斜。掌指关节处的伸肌腱腱帽，桡侧较尺侧松弛。伸肌腱腱帽容易在此处滑脱，以中、环、小指特别是环指向尺侧滑脱最为多见。常见病因有外伤和类风湿性关节炎。有时无明证的外伤或疾病史，由于解剖与生物力学的特存，该区肌腱也可发生腱帽滑脱。
【临床表现】
1. 多数病例无明显的功能障碍，屈掌指关节时伸肌腱向尺侧滑脱，伸指时又可复位。局部可有轻度疼痛。
2. 少数病例，由于肌腱滑脱反复发作，产生局部肿痛，严重者会影响伸指功能，屈伸动作不协调。
【诊断要点】
1. 外伤和类风湿性关节炎等病史，或无明显的外伤或疾病史。
2. 症状较轻者，屈掌指关节时伸肌腱向尺侧滑脱，伸指时又可复
位。
3. 症状较重者，局部肿痛，伸直活动受限。
【治疗原则】
1. 症状较轻者，可行非手术治疗。采用伸指位石膏或支具制动3〜4周。
2. 症状较重者，需行腱帽修复术。
（1）损伤腱帽缝合术：新鲜腱帽锐器伤。
（2）腱帽重叠缝合术：指伸肌腱腱帽尺侧挛缩而桡侧松弛者。
（3）指伸肌腱腱帽滑脱修复术：腱帽桡侧组织已撕破或菲薄，局部组织不能利用者。
三、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是桡骨茎突处，拇长展肌腱和拇短伸肌腱的鞘管部位发生疼痛、肿胀引起的炎症。伸拇及腕尺偏时症状加重。此病亦称为de Quervain病
【临床表现】
1. 多见于中老年、手工操作者，女性多见。
2. 起病缓慢，也可突发症状。
3. 桡骨茎突处疼痛，伸拇及腕尺偏时症状加重。
4. 桡骨茎突处可触及结节，似骨性隆起，有明显的压痛。
5. 严重者拇指伸展活动受限。
【诊断要点】
1. 病史 多见于中年、手工操作者，女性多见；起病缓慢，也可突发症状。
2. 体征 桡骨茎突处疼痛，伸拇及腕尺偏时症状加重；桡骨茎突处可触及结节，似骨性隆起，有明显的压痛。
3.Finkelstein 试验阳性 拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏，桡骨茎突处疼痛加剧。
【治疗原则】
1. 非手术疗法 适用于早期症状较轻的病例。
（1）减少局部活动；
（2）热敷；
（3）外用药物涂抹；
（4）类同醇药物鞘管内注射。
2. 手术疗法 适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。
四、指屈肌腱狭窄性腱鞘炎
指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”，由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复摩擦造成。
【临床表现】
1. 女性发病率高于男性，尤以中老年多见。也可见于婴儿，多为先天性。
2. 多发生在拇、中、环指，双手同时发病并不少见。
3. 手指屈伸活动时伴弹响发生；婴幼儿拇指末节虽半屈曲位，不能伸直。
4. 掌指关节掌侧可触及硬韧结节，局部压痛。
5. 病情严重者，手指屈伸活动受限。
【诊断要点】
1. 发病特点 中老年多见，女性发病率高于男性；多发生在拇、中、环指
2. 症状和体征 手指屈伸活动时伴弹响发生；掌指关节掌侧可触及硬韧结节，局部压痛；手指屈伸活动障碍。
【治疗原则】
1. 非手术疗法 适用于早期症状较轻的病例。
2. 手术疗法 适应于反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他保守治疗无效者。
五、肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎俗称网球肘，多为肱骨外上髁部伸指总肌起始部的慢性损伤性肌筋膜炎。
【临床表现】
1. 起病缓慢，无急性损伤史，但与肘关节长期负重或劳损有关。
2. 肘关节外侧疼痛，可向前臂外侧放射。握物无力，容易掉落。
【诊断要点】
1. 典型的临床表现。
2. 肱骨外上髁局限而敏感的压痛点，伸肌牵拉试验（Mills 试验）阳性，方法：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，即发生肘外侧部剧痛。
【治疗原则】
治愈。
2. 手术治疗 非手术治疗无效时，可考虑手术。手术方法有以下几种：
（1）指总伸肌起始处松解术。
（2）局部筋膜切除术。
（3）相关的桡神经皮支切断术。
六、屈肌腱滑膜炎
由于局部创伤或肌腱过度活动与周围组织摩擦，造成的腱外膜、腱周组织、腱鞘以及肌腱周闱筋膜组织发生的炎性反应。以男性重体力劳动者多见。
【临床表现】
局部皮肤红肿、压痛明显。因局部滑膜肿胀增厚形成皱褶，肌键活动时疼痛加剧并可触及捻沙砾样感觉。关节活动受限，偶伴有发热。
【诊断要点】
1. 有创伤或肌腱过度活动的病史。
2. 局部皮肤红肿，局部皮肤红肿、肿胀、压痛明显。
3. 肌腱活动时疼痛并可触及捻沙砾样感觉。
4. 除外其他病变，如肌腱自发性断裂、特异性滑膜炎（结核、细菌感染）等。要注意鉴别诊断，特别是与感染性肌腱炎等鉴别。
【治疗原则】
1. 症状较轻者制动，减少手和腕的活动，进行物理治疗。 1. 非手术治疗 早期可行理疗、类固醇药物封闭治疗。一般多可
2. 发病急、症状较重者，除上述措施外，可局部注射类固醇药物，外用药物涂抹等。但类固醇药物应慎用，以免造成其他问题。
第三章 手部肌腱损伤
第一节 指屈肌腱损伤
一、新鲜指屈肌腱损伤
新鲜指屈肌腱损伤是手外科急诊最常见的病症之一。常见病因有锐器伤（玻璃切割伤和刀伤）和机器伤（电锯伤和电刨伤）。前者多为单纯肌腱损伤，后者多为皮肤、骨关节、神经、血管等组织的复合伤。
【临床表现】
1. 指间关节的主动屈曲活动丧失。
（1）指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近恻指间关节能主动屈曲。
（2）指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时，伤指的近侧指间关节不能主动屈曲。
（3）拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲。
2. 伤指呈自然仲直位。
【诊断要点】
1. 根据受伤部位组织受损的情况，结合指深、浅屈肌腱及拇长屈肌腱的解剖走行特点进行判断。
2. 根据指屈肌腱损伤的临床表现进行判断。
3. 儿童肌腱损伤的诊断，可根据伤口的部位、手指的活动情况、安静或睡眠时伤指的姿势等做出判断。
【治疗原则】
1. 指屈肌腱损伤的处理原则
（1）修复时机：新鲜指屈肌腱损伤，应在全身情况及技术条件允许下，进行一期修复。如不宜进行一期修复，或因种种原因未做一期修复者，可在伤后 1个月内做延迟一期修复。
（2）肌腱的缝合：为了减少术后肌腱粘连，适应术后早期功能练习，肌腱的缝合要力求方法简便、可靠，有一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位的肌腱血管绞窄。目前常用的肌腱缝合法有：改良
Kessler 法、Klcinert 法和津下套圈法等缝合法。
（3）鞘管的处理：鞘管的完整可以促进肌腱愈合，还可以减少肌腱粘连。较为完整的鞘管不应切除，应予修复；破损严重的鞘管应该切除，但要保留重要的环形滑车，如A2、A4等。
（4）早期功能练习：条件允许时，可进行早期练习。条件不具备时，应采用制动方法。不论是早期功能练习，还是术后制动，这两种情况下均可能发生肌腱粘连和肌腱断裂。早期功能练习应在严格的监督指导下进行，避免发生肌腱断裂等并发症。
2. 不同分区肌腱损伤的修复方法
（1）I 区指屈肌腱损伤的修复：
1）I 区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤，断裂处距止点在1cm 或以内，或指深屈肌腱和拇长屈肌腱从止点处撕脱，末节指骨未骨折者采用肌腱前移术。
2）I 区指深屈肌腱和拇长屈肌腱损伤，断裂处距止点在1cm 以上者采用肌腱端端缝合术。
（2）II 区指屈肌腱损伤的修复：
1）II 区远端为指浅屈肌腱骨附着点（止点），多为指深屈肌腱单独损伤，采用肌腱端端缝合术。
2）II 区中部（Camper 交叉），指浅、深屈肌腱同时损伤，只修复指深屈肌腱，而不修复指浅屈肌腱或只修复一股指浅屈肌腱。
3）II 区近端，指浅、深屈肌腱同时损伤，采用肌腱端端缝合术。
（3）Ⅲ区指屈肌腱损伤的修复：此区指浅、深屈肌腱同时损伤或单独损伤都可一期修复，拇长屈肌腱损伤可一期修复。采用肌腱端端缝合术。
（4）Ⅳ区指屈肌腱损伤的修复：单纯指浅屈肌腱损伤，可一期修复；指浅、深屈肌腱同时损伤，可只修复指深屈肌腱，切除指浅屈肌腱。
（5）Ⅴ区指屈肌腱损伤的修复：此区指浅、深肌腱损伤，均可一期修复。
二、陈旧性指屈肌腱损伤
指屈肌腱缺损而无法一期修复，或因某些原因未行一期修复，以及一期修复失败者均为陈旧性指屈肌腱损伤，需进行二期修复。
【临床表现】
1. 指间关节的主动屈曲活动丧失。
（1）指深屈肌腱损伤：伤指的远侧指间关节不能主动屈曲；近侧指间关节能主动屈曲。
（2）指浅屈肌腱损伤：被动控制其他手指在伸直位时，伤指的近侧指间关节不能主动屈曲。
（3）拇长屈肌腱损伤：拇指指间关节不能主动屈曲。
2. 有可能伴随出现的情况
（1）皮肤瘢痕或皮肤挛缩。
（2）关节被动活动受限。
（3）手指血循环障碍。
（4）手指感觉障碍。
（5）指骨骨折或骨折畸形愈合。
【诊断要点】
1. 判断肌腱损伤的特点。判断肌腱是否中断，判断肌腱缺损的范围等。
2. 了解肌腱周围组织损伤的情况。皮肤有无瘢痕或挛缩；关节被动活动是否良好；手指血循环及手指感觉等是否良好；有无骨折或骨折畸形愈合等。
【治疗原则】
1. 肌腱二期修复的原则
（1）开放性损伤需伤口完全愈合后，方可行二期修复。
（2）一期修复失败后，或曾发生感染，至少要5个月以上，待软组织的瘢痕软化后，再行二期修复。
（3）如肌腱修复部位有瘢痕组织覆盖，或皮肤有挛缩，则应先改善皮肤覆盖条件（皮瓣、皮肤松解），再行肌腱手术。
（4）关节僵硬或关节活动受限，应先行理疗、支具牵引，关节条件改善后，再行肌腱手术。
2. 各分区陈旧性指屈肌腱损伤的处理原则
（1）I 区指屈肌腱损伤的修复：
1）指深屈肌腱损伤后回缩不多，且断裂处距止点在1cm 以上可直接行肌腱缝合术。
2）指深屈肌腱损伤后回缩不多，且断裂处距止点在1cm 以内不可直接缝合者，可行肌腱前移术。
3）指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良，或关节已损伤者，可行远侧指间关节融合术。
4）指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，无法直接缝合，断裂处距止点在1cm 以上，且指浅屈肌腱完整者，可行肌腱固定术。
5）指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损’无法直接缝合，断裂处距止点在1cm 以上，远、近侧指间关节被动活动正常，手指皮肤条件好者，可行肌腱移植术。
6）如杲皮肤或手指血循环条件不佳者，可考虑腱固定或远侧指间关节融合口。
（2）Ⅱ区指屈肌腱损伤的修复：
1）单一指浅屈肌腱损伤：不必修复。
2）单一指深屈肌腱损伤：同I 区指屈肌腱损伤的修复。
3）指浅、深屈肌腱同时损伤，且不能直接缝合：游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。
（3）Ⅲ区指屈肌腱损伤的修复：
1）单一指浅屈肌腱损伤：不必修复。
2）指浅、深屈肌腱同时损伤：伤后时间较短，肌腱回缩不多，直接缝合指浅、深屈肌腱；伤后时间较长，肌腱回缩较多，游离肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。
（4）Ⅳ区指屈肌腱损伤的修复：肌腱缺损，行肌腱移植术。
（5）Ⅴ区指屈肌腱损伤的修复：
1）断裂的肌腱无缺损时：直接缝合。
2）断裂的肌腱缺损且肌腱断裂不在一个水平时：将指浅屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位缝合。拇长屈肌腱可行肌腱延长术或其他肌腱移位术。
第二节 指伸肌腱损伤
一、新鲜指伸肌腱损伤
单纯指伸肌腱损伤，多见于锐器伤（玻璃切割伤和刀伤等）。指伸肌腱复合伤多见于机器伤（电锯伤和电刨伤等）。指伸肌腱损伤以Ⅱ、Ⅲ区多发。
【临床表现】
1.I 区指伸肌腱损伤 远侧指间关节不能主动伸直，呈半屈曲状，呈 “锤状指”。
2.II 区指伸肌键损伤 近侧指间关节不能主动伸直（中央束和侧腱束完全损伤）或伸直不协调（中央束和侧腱束不完全损伤）。
3. Ⅲ～Ⅴ指伸肌腱损伤 掌指关节不能主动伸直；拇指指间关节不能主动伸直。
【诊断要点】
1. I区指伸肌腱损伤
（1）开放性损伤：应注意远侧指间关节背侧关节囊有无损伤。
（2）闭合性损伤：应注意末节指骨有无撕脱性骨折。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤 由于此区内有中央束、侧腱束、近侧指间关节背侧腱帽以及相互之间的腱束，诊断时要特别注意，分清中央束单独损伤、中央束和侧腱束完全损伤、中央束和侧腱束不完全损伤、侧腱束滑脱等情况。
3. Ⅲ～Ⅴ区指伸肌腱损伤 由于Ⅲ区内有指伸肌腱的联合腱，同时Ⅲ～V 区还有示指和小指固有伸肌腱，诊断时要特别注意，特别是在联合腱近端的损伤，仍可有伸直动作，但力量减弱，或伸指不完全，早期不易确诊。
【治疔原则】
1. I区指伸肌腱损伤的修复 锤状指的修复。
（1）开放性指伸肌腱损伤应一期修复。
（2）锤状指畸形，伴有撕脱骨折超过关节面1/3，且远侧指间关节半脱位者，可行手术治疗：撕脱骨片切开复位伸肌键修复术。
（3）闭合性损伤，不伴有撕脱骨折者；闭合性捶状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3且未有移位者，可采用非手术治疗：石膏制动（包括支具制动）。
（4）闭合性损伤，不伴有撕脱骨折者；闭合性锤状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1/3有移位者，可采用闭合复位及经皮穿针固定术。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤的修复
（1）开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合术。
（2）闭合性损伤可采用非手术治疗：石膏制动（包括支具制动）。
3. Ⅲ区指伸肌腱损伤的修复
（1）开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合。
（2）闭合性损伤：腱帽滑脱（见指伸肌腱腱帽滑脱一节）
4. Ⅳ区指伸肌腱损伤的修复 开放性损伤均采用手术治疗：肌腱缝合。
5. Ⅴ区指伸肌腱损伤的修复
（1）腱性部损伤：一期肌腱缝合术。
（2）腱腹交界部损伤：肌腱与肌腹不宜直接缝合者，应采用肌腱移位
二、陈旧性指伸肌腱损伤
指伸肌腱缺损而无法一期修复，或因某些原因未行一期修复，以及一期修复失败者均为陈旧性指伸肌腱损伤。由于指伸肌腱解剖结构的复杂性，二期修复较为困难。如掌指关节和指间关节的背侧腱帽、中央束与侧键束之间的连接束等。二期修复包括肌腱移植术和肌腱移位术。
【临床表现】
1. I区指伸肌腱损伤 远侧指间关节不能主动伸直，呈半屈曲状，即“锤状指”畸形。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤 由于中央束和近侧指间关节背侧腱帽的损伤，两侧侧腱束逐渐从关节背侧滑向两旁，直至滑到指关节轴的掌侧，从而失去伸指功能，造成近侧指间关节屈曲畸形、远侧指间关节
过伸畸形，形成“钮孔畸形”。如畸形持续存在，则造成近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩。
3. Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤 表现为掌指关节不能主动伸直；拇指表现为指间关节不能主动伸直。
【诊断要点】
1. Ⅰ区指伸肌腱损伤 诊断陈旧性锤状指的同时，应注意有无末节指骨撕脱骨折；远侧指间关节的关节面有无损伤或创伤性关节炎；关节囊有无挛缩；关节活动度情况。
2. II区指伸肌腱损伤 诊断“钮孔畸形”时，应注意损伤持续时间；中央束和近侧指间关节背侧腱帽损伤的程度；两侧侧腱束滑脱是否存在可复性；近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩程度；关节主动与被动活动度情况。
3. Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤 Ⅲ〜Ⅴ区指伸肌腱损伤时，应注意受损的部位以决定修复方法。注意检查有无其他肌腱的存在，如示指、小指固有伸肌腱等。
【治疗原则】
1. Ⅰ区指伸肌腱损伤的修复
（1）远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动被动活动正常者，可采用肌腱重叠缝合术。
（2）远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动被动活动正常，但断裂肌腱部位无法行肌腱重叠缝合者，可采用侧腱束移位术。
（3）远侧指间关节有损伤或合并创伤性关节炎，关节活动不正常；或年龄偏大者，可采用远侧指间关节融合术。
2. Ⅱ区指伸肌腱损伤的修复
（1）损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损不多，被动伸指时两侧腱束仍可滑回手指背侧者，可采用中央腱束修复术。
（2）损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损超过0.5cm ，被动伸指时两侧腱束仍可滑回到手指背侧者，可采用中央腱束翻转肌腱瓣修复中央腱束术或肌腱修补术。
（3）两侧腱束轻度短缩，但近、远侧指间关节被动活动正常者，可采用侧腱束交叉缝合术。
（4）侧腱束已有滑脱并挛缩，限制了近侧指间关节主、被动伸直者，可采用Matey 修复法。
（5）侧腱束已有挛缩，指间关节活动受限者，可采用Litter-Eaton 修复法。
（6）侧腱束损伤已不能利用者，可采用游离肌腱移植修复法（Fowler 法）。
（7）侧腱束完整，但有严重挛缩者。如指背烧伤畸形者，可采用伸指肌腱止点切断术（Snow 法）。
3. Ⅲ区指伸肌腱损伤的修复
（1）损伤时间短，肌腱回缩缺损较少者，可采用肌腱缝合术。
（2）肌腱缺损较多者，可采用肌腱移植术或肌腱移位术（一般选用示指、小指固有伸肌腱作动力）。多条肌腱缺损，肌腱移植选用趾长伸肌腱或异体肌腱移植。
4. Ⅳ区指伸肌腱损伤的修复 常采用肌腱移植术。
5. Ⅴ区指伸肌腱损伤的修复
（1）Ⅴ区指伸肌腱损伤缺损较多或肌腹纤维化者，可采用肌腱移位术。
（2）单一肌腱缺损者，可采用受损肌腱与其他动力腱编织法。
（3）指伸肌腱损伤缺损较少，肌腹的收缩和滑动功能正常者，可采用肌腱移植修复术。
6. 拇长伸肌腱损伤的修复
（1）Ⅰ区肌腱断端回缩不多，一般可直接缝合。如瘢痕连续，可将瘢痕重叠缝合。
（2）Ⅱ〜Ⅲ区肌腱近断端回缩较多，肌腹常发生短缩。无法直接缝合，可将拇长伸肌腱近端从腕背鞘管中抽出臵于皮下走直线，以克服肌腱长度不足。
（3）Ⅳ〜Ⅴ区可行肌腱移位或肌腱移植术。
第三节 肌腱粘连
任何原因所致的肌腱损伤及修复，都可造成肌腱粘连。一旦肌腱
粘连，轻则影响肌腱滑动，重则使肌腱修复手术失败。
【临床表现】
1. 肌腱损伤及修复史，肌腱周围创伤或感染史。
2. 手指关节活动受限。
【诊断要点】
1. 肌腱损伤及修复史，肌腱周围创伤或感染史。
2. 手指关节主动活动范围与被动活动范围不一致，主动活动范围小于被动活动范围。
【治疗原则】
1. 非手术治疗
（1）肌腱修复术后，早期应用支具有控制地活动，有可能减少肌腱粘连。
（2）早期利用冷敷、理疗如超低频等手段，有效控制手部术后肿胀，减轻创伤性组织反应。
（3）肌腱愈合后，配合理疗或支具积极地进行功能练习。
2. 手术治疗
（1）适应证选择：
1）肌腱修复5个月后，仍有明显粘连及功能障碍。
2）关节被动活动良好。
3）局部皮肤软组织条件良好。
（2）手术要点：
1）彻底松解。
2）保留腱鞘结构。
3）注意止血。
（3）术后处理：
1）术后24小时后开始主动练习。
2）48小时后加大屈伸力度。
3）3天后开始配合理疗。
4）必要时配戴支具练习。
第四节 指屈肌腱滑车缺损
指屈肌腱的滑车系统包括五个环形滑车（annular pulley，缩写A 〕和三个交叉滑车（crecial pulley，缩写C ），这些滑车影响着肌腱的滑动范围及方向, 其中A2和A4最为重要。指屈肌腱滑车缺损，尤其是几个重要部位滑车同时缺损，会造成屈指时屈肌腱的弓弦效应，减少屈指作用，致使指间关节屈曲不充分。严重时需要行滑车重建。
【临床表现】
1. 屈指时指屈肌腱绷起于皮下，肌腱与指骨间的距离加大。
2. 指间关节屈曲不充分，主动屈曲活动度小于被动活动度。
3. 约束屈肌腱的A2〜A4部位时，手指屈曲及伸直可明显改善。
【诊断要点】
1. 肌腱损伤及腱鞘损伤、感染病史。
2. 肌腱修复手术史。
3. 具有滑车缺损的临床特征。
【治疗原则】
1. 滑车重建的手术要求
（1）严格掌握适应证。
（2）手指局部皮肤条件、关节被动活动要好。
（3）应首选重建A2和A4滑车。
（4）重建滑车的松紧度要适宜。
（5）重建滑车后，需要术后一段时间的康复治疗。
（6）肌腱与滑车同时缺损，可同时进行肌腱移植和滑车重建。
2. 滑车重建的方法
（1）指浅屈肌腱移位重建滑车法。
（2）利用残存鞘管壁，游离肌腱移植重建滑车法。
（3）游离肌腱移植环绕指骨重建滑车法。 当无鞘管残壁可利用时或无指浅屈肌腱可利用时采用此法。
第五节 常见肌腱损伤所致手指畸形
一、锤状指畸形
（一）伸指肌腱止点切割伤
【临床表现】
1. 远侧指间关节背侧皮肤破损。
2. 远侧指间关节不能伸直。
3. 局部疼痛。
【诊断要点】
1. 有外伤史。
2. 典型的临床表现。
【治疗原则】
手术治疗：清创缝合，肌腱修复，石膏或支具将患指固定在近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位。远侧指间关节可用细克氏针固定。
（二）伸指肌腱止点处撕脱
【临床表现】
远侧指间关节呈屈曲状，不能主动伸直。
【诊断要点】
1. 患指外伤史，或类风湿性关节炎，骨性关节炎，累及远侧指间关节。
2. 远侧指间关节呈屈曲状，不能主动伸直。
3.X 线片检查除外末节基底背侧撕脱骨折。
【治疗原则】
1. 非手术治疗 用于早期新鲜伤，用石膏或支具将患指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸位固定6周。
2. 手术治疗 常用于保守治疗失败的晚期修复。远侧指间关节被动背伸良好。在远侧指间关节处将伸肌腱松解，将肌腱瘢痕少量切除或重叠缝合。过伸位固定。
3. 对于关节病变引起的自发肌腱断裂，或远侧指间关节被动背伸不能，可以直接行远侧指问关节融合。
（三）伸指肌腱止点撕脱骨折
【临床表现】
1. 明确外伤史。
2. 患指末节肿胀，皮下淤血。呈下垂状。
3. 局部疼痛，远节指间关节不能主动伸直。
【诊断要点】
1. 患指外伤史。
2. 局部肿胀，皮下淤血，关节呈屈曲状。
3. 局部触痛，不能主动伸直。
4.X 线片检查可见末节基底背侧撕脱骨折。
【治疗原则】
1. 非手术治疗 骨折片较小，占末节指背基底关节面1/3以下，整复后用石膏或支具将患指同定在近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸位。
2. 手术治疗 如果骨折片超过关节面的1/3，且有明显移位，可行切开复位，内固定，并固定于上述位臵。
二、钮孔畸形
伸指肌腱中央腱束损伤，早期依靠侧腱束的作用，仍可伸直近侧指间关节。如果未予及时修复，随着伤指不断地屈伸活动，中央腱束近端逐渐回缩，同时两侧腱束失去与中央腱束间的联系，从近侧指间关节背侧逐渐滑向侧方，一旦滑到指关节运动轴的掌侧，侧腱束不再起伸指作用，相反，每当用力伸指时，滑脱的侧腱束会使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸。近节指骨头从断裂的中央腱束中突出，如同从钮孔中突出一样，称钮孔畸形。
【临床表现】
1. 近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸畸形。
2. 伸指时，近侧指间关节不但不能伸直，反而屈曲，远侧指间关节过伸。
【诊断要点】
1. 近侧指间关节背侧损伤史。
2. 伸指时，近侧指间关节不但不能伸直，反而屈曲，远侧指间关节过伸。
【治疗原则】
1. 中央腱束修补术 对于损伤时间短、伸指吋向两侧滑脱的侧腱束仍可复位者，可行中央腱束修补。
2. 侧腱束交叉缝合法 适用于两侧腱束已有轻度短缩，但近、远侧指间关节被动活动尚正常者。
3.Matey 修复法 用于侧腱束滑脱并短缩，限制近侧指间关节主、被动活动者。
4.Littler-Eaton 修复法 用于侧腱束已有孪缩，指间关节活动受限者。
5. 游离肌腱移植术 脱位的侧腱束孪缩较重，或侧腱束已不完整，需做游离肌腱移植修补。
6. 伸指肌腱近止点处切断术 适用于两侧腱束完整，但挛缩严重的病例。
三、鹅颈畸形
手指鹅颈畸形的原因很多，多由外伤、手部疾病如类风湿、骨关节炎、脑瘫等造成手内在肌的平衡失调所致。
【临床表现】
表现为远侧指间关节屈曲，近侧指间关节过伸。
【诊断要点】
1. 手部外伤或疾病史。
2. 当屈曲掌指关节时，远侧指间关节屈曲，近侧指间关节过伸。严重时近侧指间关节主、被动屈曲不能。
【治疗原则】
根据鹅颈畸形的严重程度，采取不同的治疗措施：
1. 鹅颈畸形较轻，可被动矫正者 可采用伸肌腱止点处缝合，近侧指间关节松解，屈肌腱固定，远侧指间关节融合，以及韧带重建等方法矫正。
2. 由于蚓状肌张力过大引起者 采用蚓状肌腱延长合用上述一到两种方法治疗。
3. 关节僵直，但X 线片上未见明显的关节破坏者 松解后配戴支具练习，根据功能情况与需求，行肌腱与韧带重建手术。
4. 近侧指间关节面破坏，关节僵直者 采用关节融合术，或人工关节臵换术。
第六节 与肌腱有关的疾病
一、自发性肌腱断裂
自发性肌腱断裂比较少见，其发生都有潜在的原因，如骨折畸形愈合后骨突起对肌腱的磨损、类风湿性关节炎等。
（一）屈指肌腱自发性断裂
以环小指多见，其次见于拇长屈肌腱，原因以类风湿性关节炎、滑膜炎、 腱鞘结核等多见，也可见于多次局部封闭注射的患者。
【临床表现】
1. 原发病病史，如骨折创伤史、类风湿性关节炎、滑膜炎、腱鞘结核等。
2. 受累手指突发性、无痛性屈曲障碍。
【诊断要点】
典型的病史及临床表现。
【治疗原则】
1. 解除病因 治疗原发病，如滑膜病灶清除等。
2. 自发性断裂的肌腱一般不能直接缝接，需行游离肌腱移植或肌腱移位术。如果指深屈肌腱断裂部位在Ⅰ区，无条件作肌腱修复者，可行远侧指间关节融合术。
（二）拇长伸肌腱自发性断裂
【临床表现】
1. 原发病史 桡骨远端骨折，类风湿性关节炎等。
2. 拇指指间关节突发性不能主动伸直，沿拇长伸肌腱不能触到肌腱张力。
【诊断要点】
典型的病史及临床表现。
【治疗原则】
1. 游离肌腱移植术。
2. 肌腱移位术 示指固有伸肌腱移位到拇长伸肌腱是较常用的方法。
（三）伸指肌腱自发性断裂
中环小指伸指肌腱断裂常同时发生，常因类风湿性关节炎或滑膜炎而受累。桡骨远端骨折复位不良，使肌腱磨损是肌腱断裂的直接原因。
【临床表现】
1. 原发病表现类风湿性关节炎病史及腕部骨折史。
2. 中环指或中环小指突发性不能伸直。
【诊断要点】
典型的病史及临床表现。
【治疗原则】
1. 滑膜切除。
2. 肌腱重建，行肌腱移植或肌腱移位术。
3. 单独一到两根肌腱在Ⅲ区或Ⅳ区断裂，可将肌腱远侧断端编到正常的伸指肌腱上。
二、指伸肌腱腱帽滑脱
掌指关节屈曲时，在掌指关节背侧，中、环、小指伸指肌腱略向尺侧偏斜。掌指关节处的伸肌腱腱帽，桡侧较尺侧松弛。伸肌腱腱帽容易在此处滑脱，以中、环、小指特别是环指向尺侧滑脱最为多见。常见病因有外伤和类风湿性关节炎。有时无明证的外伤或疾病史，由于解剖与生物力学的特存，该区肌腱也可发生腱帽滑脱。
【临床表现】
1. 多数病例无明显的功能障碍，屈掌指关节时伸肌腱向尺侧滑脱，伸指时又可复位。局部可有轻度疼痛。
2. 少数病例，由于肌腱滑脱反复发作，产生局部肿痛，严重者会影响伸指功能，屈伸动作不协调。
【诊断要点】
1. 外伤和类风湿性关节炎等病史，或无明显的外伤或疾病史。
2. 症状较轻者，屈掌指关节时伸肌腱向尺侧滑脱，伸指时又可复
位。
3. 症状较重者，局部肿痛，伸直活动受限。
【治疗原则】
1. 症状较轻者，可行非手术治疗。采用伸指位石膏或支具制动3〜4周。
2. 症状较重者，需行腱帽修复术。
（1）损伤腱帽缝合术：新鲜腱帽锐器伤。
（2）腱帽重叠缝合术：指伸肌腱腱帽尺侧挛缩而桡侧松弛者。
（3）指伸肌腱腱帽滑脱修复术：腱帽桡侧组织已撕破或菲薄，局部组织不能利用者。
三、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是桡骨茎突处，拇长展肌腱和拇短伸肌腱的鞘管部位发生疼痛、肿胀引起的炎症。伸拇及腕尺偏时症状加重。此病亦称为de Quervain病
【临床表现】
1. 多见于中老年、手工操作者，女性多见。
2. 起病缓慢，也可突发症状。
3. 桡骨茎突处疼痛，伸拇及腕尺偏时症状加重。
4. 桡骨茎突处可触及结节，似骨性隆起，有明显的压痛。
5. 严重者拇指伸展活动受限。
【诊断要点】
1. 病史 多见于中年、手工操作者，女性多见；起病缓慢，也可突发症状。
2. 体征 桡骨茎突处疼痛，伸拇及腕尺偏时症状加重；桡骨茎突处可触及结节，似骨性隆起，有明显的压痛。
3.Finkelstein 试验阳性 拇指屈曲握于手掌内，腕尺偏，桡骨茎突处疼痛加剧。
【治疗原则】
1. 非手术疗法 适用于早期症状较轻的病例。
（1）减少局部活动；
（2）热敷；
（3）外用药物涂抹；
（4）类同醇药物鞘管内注射。
2. 手术疗法 适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。
四、指屈肌腱狭窄性腱鞘炎
指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”，由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复摩擦造成。
【临床表现】
1. 女性发病率高于男性，尤以中老年多见。也可见于婴儿，多为先天性。
2. 多发生在拇、中、环指，双手同时发病并不少见。
3. 手指屈伸活动时伴弹响发生；婴幼儿拇指末节虽半屈曲位，不能伸直。
4. 掌指关节掌侧可触及硬韧结节，局部压痛。
5. 病情严重者，手指屈伸活动受限。
【诊断要点】
1. 发病特点 中老年多见，女性发病率高于男性；多发生在拇、中、环指
2. 症状和体征 手指屈伸活动时伴弹响发生；掌指关节掌侧可触及硬韧结节，局部压痛；手指屈伸活动障碍。
【治疗原则】
1. 非手术疗法 适用于早期症状较轻的病例。
2. 手术疗法 适应于反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他保守治疗无效者。
五、肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎俗称网球肘，多为肱骨外上髁部伸指总肌起始部的慢性损伤性肌筋膜炎。
【临床表现】
1. 起病缓慢，无急性损伤史，但与肘关节长期负重或劳损有关。
2. 肘关节外侧疼痛，可向前臂外侧放射。握物无力，容易掉落。
【诊断要点】
1. 典型的临床表现。
2. 肱骨外上髁局限而敏感的压痛点，伸肌牵拉试验（Mills 试验）阳性，方法：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，即发生肘外侧部剧痛。
【治疗原则】
治愈。
2. 手术治疗 非手术治疗无效时，可考虑手术。手术方法有以下几种：
（1）指总伸肌起始处松解术。
（2）局部筋膜切除术。
（3）相关的桡神经皮支切断术。
六、屈肌腱滑膜炎
由于局部创伤或肌腱过度活动与周围组织摩擦，造成的腱外膜、腱周组织、腱鞘以及肌腱周闱筋膜组织发生的炎性反应。以男性重体力劳动者多见。
【临床表现】
局部皮肤红肿、压痛明显。因局部滑膜肿胀增厚形成皱褶，肌键活动时疼痛加剧并可触及捻沙砾样感觉。关节活动受限，偶伴有发热。
【诊断要点】
1. 有创伤或肌腱过度活动的病史。
2. 局部皮肤红肿，局部皮肤红肿、肿胀、压痛明显。
3. 肌腱活动时疼痛并可触及捻沙砾样感觉。
4. 除外其他病变，如肌腱自发性断裂、特异性滑膜炎（结核、细菌感染）等。要注意鉴别诊断，特别是与感染性肌腱炎等鉴别。
【治疗原则】
1. 症状较轻者制动，减少手和腕的活动，进行物理治疗。 1. 非手术治疗 早期可行理疗、类固醇药物封闭治疗。一般多可
2. 发病急、症状较重者，除上述措施外，可局部注射类固醇药物，外用药物涂抹等。但类固醇药物应慎用，以免造成其他问题。