嗜麦芽窄食单胞菌：定植抑或致病
嗜麦芽窄食以往单胞菌以往称作嗜麦芽假单胞菌，是该属中唯一的生物种，属革兰阴性非发酵菌；它广泛存在于水源、冰冻食品、牛奶、土壤和植物根系中，医院环境中更有很高的分离率，如呼吸机各种管道、接头、湿化瓶极有可能定植，已成为医院内感染的重要病原菌。居第三位，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌可以在呼吸道、泌尿道和胃肠道寄生。 嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染
约53%~71%呼吸道分泌物培养获得的嗜麦芽窄食单胞菌是定植，呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染非常罕见，咽拭获得的嗜麦芽窄食单胞菌一般无诊断意义，嗜麦芽窄食单胞菌多与气管切开、机械通气、应用气道雾化设备以及应用广谱抗生素有关，尤其是应用抗假单胞菌抗生素中性粒细胞减少症也是并发嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的易患因素。
嗜麦芽窄食单胞菌血流感染
与铜绿假单胞菌所致的菌血症相比，嗜麦芽窄食单胞菌血行感染发生在持续较长时间的中性粒细胞减少患者中，在ICU中，导管相关性嗜麦芽窄食单胞菌血流感染比较常见。
嗜麦芽窄食单胞菌中枢神经系统感染
嗜麦芽窄食单胞菌中枢系统感染不常见
嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染
嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染可表现为结膜炎、角膜炎、泪囊炎和
眶隔前蜂窝织炎等，细菌学阳性就应该诊断为嗜麦芽窄食单胞菌感染
嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染
尿液标本分离到嗜麦芽窄食单胞菌，将其当作泌尿道病原菌的证据一定是不充分的，嗜麦芽窄食单胞菌通常继发于泌尿道手术和内镜检查或有泌尿道解剖异常者
其他部位的嗜麦芽窄食单胞菌感染
多见于消化道肿瘤和慢性炎性肠病患者，是持续不卧床腹膜透析患者的重要致病菌。
ICU非发酵菌（MDR和PDR）院内获得性肺炎的治疗
非发酵菌是指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌，所致的感染绝大所数属于院内感染，绿假单胞菌和不动杆菌是非发酵菌中临床分离率最高的病原菌，铜绿假单胞菌在院内获得性肺炎（HAP）致病菌中居第二位，是呼吸机相关性肺炎（VAP）的首要病原菌。 抗生素选择
抗铜绿假单胞菌的抗生素包括：头孢菌素类（如头孢吡肟、头孢他啶）,碳青霉烯类（如亚胺培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）联合喹诺酮类或氨基糖苷类，抗不动杆菌的抗生素为碳青霉烯类、舒巴坦及多黏菌素，2008年英国HAP诊治指南推荐抗铜绿假单胞菌的抗生素为头孢他啶、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦。2008年亚洲HAP诊治指南推荐
抗铜绿假单胞菌的抗生素为哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类单药治疗或联合喹诺酮/氨基糖苷类，无效时考虑应用多黏菌素，针对不动杆菌推荐头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、多黏菌素单药治疗或者其中两者联合
舒巴坦对鲍曼不动杆菌有较强的抗菌活性
多粘菌素保持着对非发酵菌较好的抗菌活性。由于多粘菌素可能存在的肾毒性和神经毒性，将其严格限定在治疗MDR/PDR感染，治疗时间不宜超过2周 。
替加环素是治疗不动杆菌的新型甘氨酰四环素类抗生素，碳青霉烯类耐药及对多粘菌素中敏感的不动杆菌也保持着对替加环素较高的敏感率，为抗MDR/PDR菌株的最后一道防线。 抗生素的联合应用
采用单一药物还是联合用药治疗HAP/VAP目前没有达成共识，联合治疗被认为可减少耐药及通过药物协同作用而提高疗效。 抗生素疗程
如明确HAP/VAP病原菌为铜绿假单胞菌及不动杆菌MDR/PDR菌株则疗程要大于14天
铜绿假单胞菌及不动杆菌PDR的治疗
多粘菌素和亚胺培南及利福平间有协同作用，归因于多粘菌素与碳青霉烯类药物的协同抗菌作用。
ICU常见革兰阴性菌的抗生素耐药问题
ICU患者与普通病房患者相比，其院内感染发生率高5~10倍，
并且发生感染的病原菌超过50%以上是耐药菌，主要是非发酵菌种的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌及产各种B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌等。
鲍曼不动杆菌
具有生存能力强、抵抗力强、定植率高和耐药性高等特点，目前ICU内MDR-鲍曼不动杆菌和PDR-鲍曼不动杆菌感染发生率呈明显增高趋势。
耐药危险因素
抗生素使用时最常见的危险因素，其中碳青霉烯类及三代头孢菌素是最常使用的抗生素，其次为喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑。第二位常见因素为机械通气，其余的包括入住ICU、ICU及医院住院天数、疾病严重程度、近期接受手术、创伤性操作等。 铜绿假单胞菌
仅对黏菌素或多粘菌素B敏感的泛耐药菌株
耐药危险因素
研究发现，MDR-铜绿假单胞菌可以迅速对喹诺酮类、头孢菌素类和氨基糖苷类等抗生素耐药，使用头孢噻肟、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦治疗后易出现耐药
耐碳青霉烯肠杆菌
耐药的肺炎克雷伯杆菌仅对替加环素和黏菌素敏感的PDR菌株，KPC的肠杆菌包括;克雷白菌、大肠埃希菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、沙门菌、阴沟杆菌、柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌等。
如何控制ICU内泛耐药鲍曼不动杆菌的传播
鲍曼不动杆菌引起的感染占第三位，仅次于MRSA和VRE 鲍曼不动杆菌价差传播和暴发流行的危险因素
甲硝唑是一个显著的危险因素
鲍曼不动杆菌暴发流行的控制策略
可以筛选出的MDR-AB和PDR-AB的抗生素包括：喹诺酮类、三代头孢菌素和碳青霉烯类等，青霉素类抗生素可能引起机体特殊的微生物群改变从而抑制鲍曼不动杆菌定植和大量繁殖，黏菌素口腔护理和雾化吸入治疗可以缓解局部定植和感染症状
可常规应用0.5%~1.5%氯已定2次/天，进行口腔粘膜和皮肤去污护理，可以避免MDR-AB和PDR-AB定植和大量繁殖 ICU内革兰阳性菌感染
ICU常见耐药革兰阳性菌
耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)已成为院内感染面临的严重问题之一，但是各地的分离率不同，我国成人MRSA感染占29.8%~53.9%，香港和台湾省更高
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）溶血葡萄球菌与表皮葡萄球菌是临床上最常见的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，以CNS比例最高，约占院内血液感染的25%，中心导管有关的血流感染主要病原菌是CNS，占31%,居第三位。而在院内血流感染中CNS居首位
目前国内尚未发现有耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的报
道，但是国外已经证实VRSA的存在
主要治疗阳性菌药物进展
体外抗菌作用研究显示，奎奴普丁/达福普汀对大多数多重耐药需氧革兰阳性菌具有良好的抗菌作用，包括MRS、青霉素中度敏感的肺炎球菌(PISP)、青霉素高度耐药的肺炎球菌(PRSP)和红霉素耐药的肺炎球菌
利奈唑胺对需氧革兰阳性菌，包括多重耐药菌具有良好的抗菌作用，与万古霉素大致相仿
由于该药的抗菌活性主要系抗菌作用，且结构和作用机制独特，不易产生耐药性。
目前万古霉素和去甲万古霉素对MRS仍具有强大的抗菌作用。对青霉素不敏感的儿肺炎球菌亦具有高度的抗菌活性。
氨基糖苷类的异伯米星、阿贝卡星、阿米卡星、奈替米星、夫西地酸及磷霉素钠盐注射剂常与万古霉素联合用于MRS感染;利福平可作为万古霉素的联合用药治疗MRS感染。
血流感染的预防和抗生素治疗
BSI的抗生素治疗
治疗时机的选择
只要在血培养抽取后24小时内，根据经验选择了至少一个针对致病菌敏感的抗生素，合适的剂量和途径即视为恰当治疗。只要临床医师怀疑真菌导致的BSI，应当在第一时间内进行经验型恰当用药，避免耽搁应用合适抗生素。
抗生素的选择
菌血症的高危来源是肺脏、腹腔或其他未定的感染源，最常见的BSI病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，而真菌发生率低，一些生物利用率高和组织穿透性高的药物可改为口服，如环丙沙星、利奈唑胺和Co-SMZ
单一头孢菌素的针对性治疗，无论MIC是否达到抗菌范围，均为不恰当治疗，针对ESBL的细菌必须选择碳青霉烯类，不建议使用环丙沙星。
碳青霉素烯类的经验性用药对提高BSI的治愈率具有重要意义。 选择针对革兰阳性菌抗生素时需要采用万古霉素
真菌感染性血栓建议给予两性霉素B，如果氟康唑敏感也可以采用
抗生素应用持续时间
如果对初始治疗反应良好，无免疫抑制、无心瓣膜病或血管内假体植入，抗生素需持续10！14天，存在持续的菌血症或真菌血症，抗生素需持续4~6周，而并发骨髓炎，则需要持续6~8周。革兰阴性杆菌的BSI用药时间也无绝对期限，应用时间至少持续三周以上，且连续3次以上血培养阴性才尝试停止抗生素应用 血管内导管相关感染的研究进展
CR-BSI最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和念珠菌。而近期的一项针对新生儿的研究得出了相似的结果，凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见的病原微生物
（39.7%）。其次是金黄色葡萄球菌（24.6）和革兰阴性杆菌（19.2）CR-BSI病原菌的确定不仅对抗生素的选择很重要，对疾病预后的判断也很重要，金黄色葡萄球菌感染的病死率高达8.2%，而凝固酶阴性葡萄球菌感染的病死率却低得多，只有0.7%此外，金黄色葡萄球菌和静脉血栓的形成有关，在金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，经B超证实近71%的患者存在颈静脉、臂静脉或锁骨下静脉血栓，即使体格检查正常，也应对CR-BSI的患者进行常规静脉B超检查。
治疗
如怀疑导管相关感染即拔除导管的话，将很有可能拔除非感染导管，其发生率为705~80%,因此应尽量挽救感染导管也是切实可行的选择，如需挽救导管应考虑“抗生素”锁，采用抗生素锁及继续应用全身性抗生素
嗜麦芽窄食单胞菌：定植抑或致病
嗜麦芽窄食以往单胞菌以往称作嗜麦芽假单胞菌，是该属中唯一的生物种，属革兰阴性非发酵菌；它广泛存在于水源、冰冻食品、牛奶、土壤和植物根系中，医院环境中更有很高的分离率，如呼吸机各种管道、接头、湿化瓶极有可能定植，已成为医院内感染的重要病原菌。居第三位，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌可以在呼吸道、泌尿道和胃肠道寄生。 嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染
约53%~71%呼吸道分泌物培养获得的嗜麦芽窄食单胞菌是定植，呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染非常罕见，咽拭获得的嗜麦芽窄食单胞菌一般无诊断意义，嗜麦芽窄食单胞菌多与气管切开、机械通气、应用气道雾化设备以及应用广谱抗生素有关，尤其是应用抗假单胞菌抗生素中性粒细胞减少症也是并发嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的易患因素。
嗜麦芽窄食单胞菌血流感染
与铜绿假单胞菌所致的菌血症相比，嗜麦芽窄食单胞菌血行感染发生在持续较长时间的中性粒细胞减少患者中，在ICU中，导管相关性嗜麦芽窄食单胞菌血流感染比较常见。
嗜麦芽窄食单胞菌中枢神经系统感染
嗜麦芽窄食单胞菌中枢系统感染不常见
嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染
嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染可表现为结膜炎、角膜炎、泪囊炎和
眶隔前蜂窝织炎等，细菌学阳性就应该诊断为嗜麦芽窄食单胞菌感染
嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染
尿液标本分离到嗜麦芽窄食单胞菌，将其当作泌尿道病原菌的证据一定是不充分的，嗜麦芽窄食单胞菌通常继发于泌尿道手术和内镜检查或有泌尿道解剖异常者
其他部位的嗜麦芽窄食单胞菌感染
多见于消化道肿瘤和慢性炎性肠病患者，是持续不卧床腹膜透析患者的重要致病菌。
ICU非发酵菌（MDR和PDR）院内获得性肺炎的治疗
非发酵菌是指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌，所致的感染绝大所数属于院内感染，绿假单胞菌和不动杆菌是非发酵菌中临床分离率最高的病原菌，铜绿假单胞菌在院内获得性肺炎（HAP）致病菌中居第二位，是呼吸机相关性肺炎（VAP）的首要病原菌。 抗生素选择
抗铜绿假单胞菌的抗生素包括：头孢菌素类（如头孢吡肟、头孢他啶）,碳青霉烯类（如亚胺培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）联合喹诺酮类或氨基糖苷类，抗不动杆菌的抗生素为碳青霉烯类、舒巴坦及多黏菌素，2008年英国HAP诊治指南推荐抗铜绿假单胞菌的抗生素为头孢他啶、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦。2008年亚洲HAP诊治指南推荐
抗铜绿假单胞菌的抗生素为哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类单药治疗或联合喹诺酮/氨基糖苷类，无效时考虑应用多黏菌素，针对不动杆菌推荐头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、多黏菌素单药治疗或者其中两者联合
舒巴坦对鲍曼不动杆菌有较强的抗菌活性
多粘菌素保持着对非发酵菌较好的抗菌活性。由于多粘菌素可能存在的肾毒性和神经毒性，将其严格限定在治疗MDR/PDR感染，治疗时间不宜超过2周 。
替加环素是治疗不动杆菌的新型甘氨酰四环素类抗生素，碳青霉烯类耐药及对多粘菌素中敏感的不动杆菌也保持着对替加环素较高的敏感率，为抗MDR/PDR菌株的最后一道防线。 抗生素的联合应用
采用单一药物还是联合用药治疗HAP/VAP目前没有达成共识，联合治疗被认为可减少耐药及通过药物协同作用而提高疗效。 抗生素疗程
如明确HAP/VAP病原菌为铜绿假单胞菌及不动杆菌MDR/PDR菌株则疗程要大于14天
铜绿假单胞菌及不动杆菌PDR的治疗
多粘菌素和亚胺培南及利福平间有协同作用，归因于多粘菌素与碳青霉烯类药物的协同抗菌作用。
ICU常见革兰阴性菌的抗生素耐药问题
ICU患者与普通病房患者相比，其院内感染发生率高5~10倍，
并且发生感染的病原菌超过50%以上是耐药菌，主要是非发酵菌种的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌及产各种B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌等。
鲍曼不动杆菌
具有生存能力强、抵抗力强、定植率高和耐药性高等特点，目前ICU内MDR-鲍曼不动杆菌和PDR-鲍曼不动杆菌感染发生率呈明显增高趋势。
耐药危险因素
抗生素使用时最常见的危险因素，其中碳青霉烯类及三代头孢菌素是最常使用的抗生素，其次为喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑。第二位常见因素为机械通气，其余的包括入住ICU、ICU及医院住院天数、疾病严重程度、近期接受手术、创伤性操作等。 铜绿假单胞菌
仅对黏菌素或多粘菌素B敏感的泛耐药菌株
耐药危险因素
研究发现，MDR-铜绿假单胞菌可以迅速对喹诺酮类、头孢菌素类和氨基糖苷类等抗生素耐药，使用头孢噻肟、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦治疗后易出现耐药
耐碳青霉烯肠杆菌
耐药的肺炎克雷伯杆菌仅对替加环素和黏菌素敏感的PDR菌株，KPC的肠杆菌包括;克雷白菌、大肠埃希菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、沙门菌、阴沟杆菌、柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌等。
如何控制ICU内泛耐药鲍曼不动杆菌的传播
鲍曼不动杆菌引起的感染占第三位，仅次于MRSA和VRE 鲍曼不动杆菌价差传播和暴发流行的危险因素
甲硝唑是一个显著的危险因素
鲍曼不动杆菌暴发流行的控制策略
可以筛选出的MDR-AB和PDR-AB的抗生素包括：喹诺酮类、三代头孢菌素和碳青霉烯类等，青霉素类抗生素可能引起机体特殊的微生物群改变从而抑制鲍曼不动杆菌定植和大量繁殖，黏菌素口腔护理和雾化吸入治疗可以缓解局部定植和感染症状
可常规应用0.5%~1.5%氯已定2次/天，进行口腔粘膜和皮肤去污护理，可以避免MDR-AB和PDR-AB定植和大量繁殖 ICU内革兰阳性菌感染
ICU常见耐药革兰阳性菌
耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)已成为院内感染面临的严重问题之一，但是各地的分离率不同，我国成人MRSA感染占29.8%~53.9%，香港和台湾省更高
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）溶血葡萄球菌与表皮葡萄球菌是临床上最常见的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，以CNS比例最高，约占院内血液感染的25%，中心导管有关的血流感染主要病原菌是CNS，占31%,居第三位。而在院内血流感染中CNS居首位
目前国内尚未发现有耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的报
道，但是国外已经证实VRSA的存在
主要治疗阳性菌药物进展
体外抗菌作用研究显示，奎奴普丁/达福普汀对大多数多重耐药需氧革兰阳性菌具有良好的抗菌作用，包括MRS、青霉素中度敏感的肺炎球菌(PISP)、青霉素高度耐药的肺炎球菌(PRSP)和红霉素耐药的肺炎球菌
利奈唑胺对需氧革兰阳性菌，包括多重耐药菌具有良好的抗菌作用，与万古霉素大致相仿
由于该药的抗菌活性主要系抗菌作用，且结构和作用机制独特，不易产生耐药性。
目前万古霉素和去甲万古霉素对MRS仍具有强大的抗菌作用。对青霉素不敏感的儿肺炎球菌亦具有高度的抗菌活性。
氨基糖苷类的异伯米星、阿贝卡星、阿米卡星、奈替米星、夫西地酸及磷霉素钠盐注射剂常与万古霉素联合用于MRS感染;利福平可作为万古霉素的联合用药治疗MRS感染。
血流感染的预防和抗生素治疗
BSI的抗生素治疗
治疗时机的选择
只要在血培养抽取后24小时内，根据经验选择了至少一个针对致病菌敏感的抗生素，合适的剂量和途径即视为恰当治疗。只要临床医师怀疑真菌导致的BSI，应当在第一时间内进行经验型恰当用药，避免耽搁应用合适抗生素。
抗生素的选择
菌血症的高危来源是肺脏、腹腔或其他未定的感染源，最常见的BSI病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，而真菌发生率低，一些生物利用率高和组织穿透性高的药物可改为口服，如环丙沙星、利奈唑胺和Co-SMZ
单一头孢菌素的针对性治疗，无论MIC是否达到抗菌范围，均为不恰当治疗，针对ESBL的细菌必须选择碳青霉烯类，不建议使用环丙沙星。
碳青霉素烯类的经验性用药对提高BSI的治愈率具有重要意义。 选择针对革兰阳性菌抗生素时需要采用万古霉素
真菌感染性血栓建议给予两性霉素B，如果氟康唑敏感也可以采用
抗生素应用持续时间
如果对初始治疗反应良好，无免疫抑制、无心瓣膜病或血管内假体植入，抗生素需持续10！14天，存在持续的菌血症或真菌血症，抗生素需持续4~6周，而并发骨髓炎，则需要持续6~8周。革兰阴性杆菌的BSI用药时间也无绝对期限，应用时间至少持续三周以上，且连续3次以上血培养阴性才尝试停止抗生素应用 血管内导管相关感染的研究进展
CR-BSI最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和念珠菌。而近期的一项针对新生儿的研究得出了相似的结果，凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见的病原微生物
（39.7%）。其次是金黄色葡萄球菌（24.6）和革兰阴性杆菌（19.2）CR-BSI病原菌的确定不仅对抗生素的选择很重要，对疾病预后的判断也很重要，金黄色葡萄球菌感染的病死率高达8.2%，而凝固酶阴性葡萄球菌感染的病死率却低得多，只有0.7%此外，金黄色葡萄球菌和静脉血栓的形成有关，在金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，经B超证实近71%的患者存在颈静脉、臂静脉或锁骨下静脉血栓，即使体格检查正常，也应对CR-BSI的患者进行常规静脉B超检查。
治疗
如怀疑导管相关感染即拔除导管的话，将很有可能拔除非感染导管，其发生率为705~80%,因此应尽量挽救感染导管也是切实可行的选择，如需挽救导管应考虑“抗生素”锁，采用抗生素锁及继续应用全身性抗生素