医疗费用申报单
姓名： 身份证号（社会保障号）:
人员类别： □职工在职 □职工退休 □城乡居民 □少年儿童 □大学生 □离休 □离休配偶 □子女统筹 □建国前老工人
□劳动模范 □六级及以上伤残军人 □其它_________________ 费用类别： □门诊 □住院 □规定病种 □体检 □其它_______________________________________
申报人（签名）： 联系电话：
单位名称（公章）： 申报时间：
注意事项：
1、 申请报销时需携带本人身份证、代办人身份证，医疗费发票原件、汇总明细清单、就诊
病历、出院记录、医保定点医疗机构等级证明等相关医疗文书资料，在职人员加盖单位公章。
2、 外伤病人需提供相关部门的外伤证明。
杭州市医疗保险管理服务局制
医疗费用申报单
姓名： 身份证号（社会保障号）:
人员类别： □职工在职 □职工退休 □城乡居民 □少年儿童 □大学生 □离休 □离休配偶 □子女统筹 □建国前老工人
□劳动模范 □六级及以上伤残军人 □其它_________________ 费用类别： □门诊 □住院 □规定病种 □体检 □其它_______________________________________
申报人（签名）： 联系电话：
单位名称（公章）： 申报时间：
注意事项：
1、 申请报销时需携带本人身份证、代办人身份证，医疗费发票原件、汇总明细清单、就诊
病历、出院记录、医保定点医疗机构等级证明等相关医疗文书资料，在职人员加盖单位公章。
2、 外伤病人需提供相关部门的外伤证明。
杭州市医疗保险管理服务局制
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