2013 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2013/10/12
十三种核心制度落实不到位
1、 危重患者比较多，而没有很好地执行危重病人讨论制度。 2、 个别医生未能很好执行交接班制度，存在医疗隐患。 3、 病情复杂病情，未请相关科室会诊，未能执行会诊制度。 4、 个别医生术前未能认真执行查对制度。
主要报告内容
医疗质量存在问 题及分析
改进措施
1、 加强我科医护人员对核心制度的学习和培训。 2、 对核心制度考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。 3、 让核心制度贯彻执行于临床医疗活动中。
效果评价
通过整改，我科核心制度执行规范性增加。
科主任签字
制表人签字
2013 年骨一科医疗质量 分析报告表
制日表期 项目
2013/11/16 病历存在问题
1、 医生病历已书写，未及时打印并签名。 2、 部分病历内容记录不够完整，特别是日常病程记录未在规定时 间内完成。 3、 病历首页填写不规范或空缺。 4、 辅助检查结果异常，未分析及处理。
主要内容 医疗质量存在问 题及分析
改进措施
组织学习强化培训《病历书写规范》 向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法 律效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反 应 加强病历质量的自查活动
效果评价
通过整改，我科病历书写规范性增加。
科主任签字
制表人签字
2013 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/12/19 病情评估制度
1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 2、病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超 30 天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。 3、对危重疑难病情缺乏预见性，对病情缺少全科讨论。
主要内容 医疗质量存在问 题
改进措施
1、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 2、 加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量 3、加强业务学习，提升专业知识，组织疑难病例讨论
效果评价
通过整改，我科患者病情评估规范性增强。
科主任签字
质控员签字
2014 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
督查日期 项目
2014/01/16 服务工作态度问题
主要内容
医疗质量存在问 题
1、 个别医生因工作忙，推诿病人。 2、 家属咨询时，个别办公护士态度冷漠。 3、 医生讲解病情不耐心。 4、 住院医生接诊门诊病人不积极，甚至推脱。 5、 个别医生擅自离岗。 1、 加强医德医风建设，强化服务意识。 2、 推广微笑服务。
改进措施
效果评价
通过整改，科室服务工作态度有了明显改善。
科主任签字
科主任签字
2014 年骨一科医疗质
量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/02/19 危急值相关问题
1、医务人员对危急值的概念知晓度不高。 2、医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有 效。 3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。
主要内容 医疗质量存在问 题
改进措施
1、 医护人员加强危急值制度学习。 2、 加强对医生危急值流程的教育及学习。 3、 强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。 4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。 5、医疗过程中，再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否符合规 范。
效果评价
1、知晓度较上次检查，明显改善。 2、危急值报告处理后，处理医师已在病程中反 应其处理过程
科主任签字
2014 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/03/12 医疗安全（不良事件）专项检查
1、 医务人员对医疗安全（不良）不良事件概念认识模糊。 2、 医务人员对不良事件报告制度报表时间限制不清。 3、 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良事件）上 报卡。 4、 对医疗安全(不良事件)无分析及总结。
主要内容
医疗质量存在问 题
改进措施
1、利用早会期间，加强对不良事件制度进行学习。 2、补填该上报表，并且加强以后工作中，填写不良事件上报的及时 行，真实性。 3、不良事件由于类数目前较少，缺乏同比分析。
效果评价
目前医疗安全（不良事件）上报工作已初步进 入轨道。以后要加强该方便工作管理
科主任签字
2014 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/04/23 手术安全核查与手术风险评估
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对 术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。 2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。 3、 麻醉实施前， 对静脉通道建立情况、 皮肤是否完整、 体内植入物、 影像学资料等核查不规范； 4、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范； 5、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向 核查不规范。
主要内容 医疗质量存在问 题
改进措施
1、加强手术查对制度的学习 2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。同时，对因 为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。 3、要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善，医院给予停止 手术。 4、对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。
效果评价
目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、 术后对患者安全核查等行为较为规范。
质控员签字
2014 年骨一科医疗质量 分析
报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/05/10
病历书写
主要内容
医疗质量存在问 题
改进措施
1、增加科室业务学习，加强疑难病例的学习及治疗。 2、加强危急值制度的管理。 3、加强科室专业技术学习。 4、加强危急值管理制度的执行力度。 5、在工作中加强危急值事件处理。 6、对危急值实行阶段性分析，总结，找出共性。 7、对危急值数据更新，已医院下发文件为主，暂不更新。
效果评价
目前科室危急值处理较为规范
质控员签字
2012 年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目
2012/09/13
检查人员
主要检查内容
合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查
医疗质量存在问 ① 输血指征放大 题 ② 缺紧急输血预案 ③输血记录不详细
改进措施
① 建立健全输血制度 ② 加强输血记录学习 ③严格控制输血指征
效果评价
整改落实后，输血管理有了显著提高。
质控员签字
科主任签字
2012 年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目
2012/10/22 手术病人管理
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问 ①缺术前讨论（1068886） 题
②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前 未用（1068886） ③对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理 不恰当。
改进措施
①组织学习《术前讨论制度》 ，学习《抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知》等。 ②加强围手术期病人管理，按照《病历书写规范》 完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。
效果评价
通过整改，目前我科手术病人管理工作已落实
质控员签字
科主任签字
2012 年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目
2012/11/20 病历质量检查
检查人员
主要检查内容 医疗质量存在问 题
改进措施
首页有空格（1089382） 现病史记录啰嗦不简洁（1089153） 体检腹部无包块后面模板未删除（1089382） 首程中诊断依据内容过多无重点（1089153） 辅助检查异常病程无记录（1089382 1089153） 调整医嘱病程中无记录（1089382） 组织学习强化培训《病历书写规范》 向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律 效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应 加强病历质量的自查活动 由于我科现状，一线医师均为近 2 年分配到岗，对病历书写 的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性 意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。
效果评价
病历质量有了明显提高
质控员签字
科主任签字
2013 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2013/10/12
十三种核心制度落实不到位
1、 危重患者比较多，而没有很好地执行危重病人讨论制度。 2、 个别医生未能很好执行交接班制度，存在医疗隐患。 3、 病情复杂病情，未请相关科室会诊，未能执行会诊制度。 4、 个别医生术前未能认真执行查对制度。
主要报告内容
医疗质量存在问 题及分析
改进措施
1、 加强我科医护人员对核心制度的学习和培训。 2、 对核心制度考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。 3、 让核心制度贯彻执行于临床医疗活动中。
效果评价
通过整改，我科核心制度执行规范性增加。
科主任签字
制表人签字
2013 年骨一科医疗质量 分析报告表
制日表期 项目
2013/11/16 病历存在问题
1、 医生病历已书写，未及时打印并签名。 2、 部分病历内容记录不够完整，特别是日常病程记录未在规定时 间内完成。 3、 病历首页填写不规范或空缺。 4、 辅助检查结果异常，未分析及处理。
主要内容 医疗质量存在问 题及分析
改进措施
组织学习强化培训《病历书写规范》 向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法 律效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反 应 加强病历质量的自查活动
效果评价
通过整改，我科病历书写规范性增加。
科主任签字
制表人签字
2013 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/12/19 病情评估制度
1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 2、病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超 30 天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。 3、对危重疑难病情缺乏预见性，对病情缺少全科讨论。
主要内容 医疗质量存在问 题
改进措施
1、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 2、 加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量 3、加强业务学习，提升专业知识，组织疑难病例讨论
效果评价
通过整改，我科患者病情评估规范性增强。
科主任签字
质控员签字
2014 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
督查日期 项目
2014/01/16 服务工作态度问题
主要内容
医疗质量存在问 题
1、 个别医生因工作忙，推诿病人。 2、 家属咨询时，个别办公护士态度冷漠。 3、 医生讲解病情不耐心。 4、 住院医生接诊门诊病人不积极，甚至推脱。 5、 个别医生擅自离岗。 1、 加强医德医风建设，强化服务意识。 2、 推广微笑服务。
改进措施
效果评价
通过整改，科室服务工作态度有了明显改善。
科主任签字
科主任签字
2014 年骨一科医疗质
量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/02/19 危急值相关问题
1、医务人员对危急值的概念知晓度不高。 2、医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有 效。 3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。
主要内容 医疗质量存在问 题
改进措施
1、 医护人员加强危急值制度学习。 2、 加强对医生危急值流程的教育及学习。 3、 强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。 4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。 5、医疗过程中，再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否符合规 范。
效果评价
1、知晓度较上次检查，明显改善。 2、危急值报告处理后，处理医师已在病程中反 应其处理过程
科主任签字
2014 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/03/12 医疗安全（不良事件）专项检查
1、 医务人员对医疗安全（不良）不良事件概念认识模糊。 2、 医务人员对不良事件报告制度报表时间限制不清。 3、 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良事件）上 报卡。 4、 对医疗安全(不良事件)无分析及总结。
主要内容
医疗质量存在问 题
改进措施
1、利用早会期间，加强对不良事件制度进行学习。 2、补填该上报表，并且加强以后工作中，填写不良事件上报的及时 行，真实性。 3、不良事件由于类数目前较少，缺乏同比分析。
效果评价
目前医疗安全（不良事件）上报工作已初步进 入轨道。以后要加强该方便工作管理
科主任签字
2014 年骨一科医疗质量 分析报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/04/23 手术安全核查与手术风险评估
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对 术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。 2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。 3、 麻醉实施前， 对静脉通道建立情况、 皮肤是否完整、 体内植入物、 影像学资料等核查不规范； 4、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范； 5、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向 核查不规范。
主要内容 医疗质量存在问 题
改进措施
1、加强手术查对制度的学习 2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。同时，对因 为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。 3、要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善，医院给予停止 手术。 4、对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。
效果评价
目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、 术后对患者安全核查等行为较为规范。
质控员签字
2014 年骨一科医疗质量 分析
报告及评价意见表
制表日期 项目
2014/05/10
病历书写
主要内容
医疗质量存在问 题
改进措施
1、增加科室业务学习，加强疑难病例的学习及治疗。 2、加强危急值制度的管理。 3、加强科室专业技术学习。 4、加强危急值管理制度的执行力度。 5、在工作中加强危急值事件处理。 6、对危急值实行阶段性分析，总结，找出共性。 7、对危急值数据更新，已医院下发文件为主，暂不更新。
效果评价
目前科室危急值处理较为规范
质控员签字
2012 年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目
2012/09/13
检查人员
主要检查内容
合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查
医疗质量存在问 ① 输血指征放大 题 ② 缺紧急输血预案 ③输血记录不详细
改进措施
① 建立健全输血制度 ② 加强输血记录学习 ③严格控制输血指征
效果评价
整改落实后，输血管理有了显著提高。
质控员签字
科主任签字
2012 年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目
2012/10/22 手术病人管理
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问 ①缺术前讨论（1068886） 题
②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前 未用（1068886） ③对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理 不恰当。
改进措施
①组织学习《术前讨论制度》 ，学习《抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知》等。 ②加强围手术期病人管理，按照《病历书写规范》 完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。
效果评价
通过整改，目前我科手术病人管理工作已落实
质控员签字
科主任签字
2012 年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目
2012/11/20 病历质量检查
检查人员
主要检查内容 医疗质量存在问 题
改进措施
首页有空格（1089382） 现病史记录啰嗦不简洁（1089153） 体检腹部无包块后面模板未删除（1089382） 首程中诊断依据内容过多无重点（1089153） 辅助检查异常病程无记录（1089382 1089153） 调整医嘱病程中无记录（1089382） 组织学习强化培训《病历书写规范》 向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律 效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应 加强病历质量的自查活动 由于我科现状，一线医师均为近 2 年分配到岗，对病历书写 的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性 意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。
效果评价
病历质量有了明显提高
质控员签字
科主任签字