城镇居民医疗保险调查问卷
朋友：
您好！我们是重庆邮电大学“城镇居民医疗保险现状调查”课题组，为了解城镇居民的医疗保险现状，我们特意设计了此问卷，以便为政府提出一些有效的对策建议。本次调查采用无记名的形式，我们承诺对您填写的资料完全保密。请您认真阅读，并根据实际情况填写。衷心感谢您的支持与合作！
重庆邮电大学“城镇居民医疗保险现状调查”课题组
1.您的性别（ ）？
A 男 B 女
2.您的年龄（ ）？
A.20岁以下 B.21-30岁 C.31-40岁
D.41-50岁 E.51-60岁 F.60岁以上
3.您的学历是( )？
A. 小学及以下 B. 初中 C.高中或中专
D. 大专 E. 本科 F.研究生及以上
4.您的家庭月收入（ ）？
A.1000元以下 B.1001元－2000元
C.2001元－4000元 D.4001元以上
5.如果您生了病，一般选择什么地方看病（ ）？
A.个体医生 B.卫生院
C.县医院 D.不严重就不看了
6.您主要通过哪些渠道了解城镇居民医疗保险政策( )？
A.宣传资料 B. 报刊 C. 网络 D. 电视 E. 医疗机构 F. 亲戚朋友同事 G. 12333咨询热线 H. 医保机构
7、您参加医疗保险了吗
A没参加 B、参加了
若没参加其原因是：（1）经济条件不允许 （2）用人单位不管
（3）作用不大 （4）其他____(请填写)
8、当您遭遇疾病时，医疗费用的支出：
A、自己承担全额 B、单位承担一部分 C、完全单位承担
D、社会医疗救助机构承担 E、其他___(请填写)
9.如果您已经加城镇居民医疗保险，您对城镇居民医疗保险住院报销情况满意吗（ ）？
A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
10、你对医保定点医疗服务机构的服务满意吗？
A、不满意 B、基本满意 C、比较满意 D、满意 E、说不清楚
如果不满意，其原因是：（1）医疗水平不高 （2）收费不合理
（3）医疗设备落后 （4）服务态度不好（5）其他___(请填写)
11.您了解我们的城镇居民医疗保险报销政策吗（ ）？
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等
B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
C. 听说过一点
D. 完全不了解
12.参加城镇居民医疗保险后您是否认为医疗保障水平有了提高？
A. 感觉明显提高
B. 提高不明显
C. 感觉没有提高
D. 感觉下降了
E. 不清楚
13.您觉得城镇居民医疗保险的报销制度怎么样（ ）。
A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受。
C.很简单，非常方便。 D.不知道
14.您对城镇居民医疗保险的报销比例清楚吗（ ）？
A.十分清楚 B.了解一点 C.不知道
15.您能否及时、足额地领取城镇居民医疗保险金（ ）？
A.及时且足额 B.及时不足额
C.不及时足额 D.不及时不足额
16城镇居民医疗保险有没有真正减轻您的经济负担（ ）？
A.保险费用加重了经济负担 B.和原先没有区别
C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D.明显减轻经济负担
17城镇居民医疗保险制度对解决看病难、看病贵的问题作用如何（ ）
A.不能解决实际问题 B.有一定作用
C.能显著改善农民看病难、看病贵的问题
18、您最希望政府加大实施哪方面的医疗保险？
D、综合医疗保险 E、特种疾病保 F、其他___(请写)
19.您觉得现有的城镇居民医疗保障制度哪里需要更改（多选题）？
A. 缴费率过高
B. 报销比率低
C. 公平性不够
D. 账户信息不明确
E. 异地报销结算不便
20.您对城镇居民医疗保险有何建议：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A、普通医疗保险 B、住院保险 C、手术保险
城镇居民医疗保险调查问卷
朋友：
您好！我们是重庆邮电大学“城镇居民医疗保险现状调查”课题组，为了解城镇居民的医疗保险现状，我们特意设计了此问卷，以便为政府提出一些有效的对策建议。本次调查采用无记名的形式，我们承诺对您填写的资料完全保密。请您认真阅读，并根据实际情况填写。衷心感谢您的支持与合作！
重庆邮电大学“城镇居民医疗保险现状调查”课题组
1.您的性别（ ）？
A 男 B 女
2.您的年龄（ ）？
A.20岁以下 B.21-30岁 C.31-40岁
D.41-50岁 E.51-60岁 F.60岁以上
3.您的学历是( )？
A. 小学及以下 B. 初中 C.高中或中专
D. 大专 E. 本科 F.研究生及以上
4.您的家庭月收入（ ）？
A.1000元以下 B.1001元－2000元
C.2001元－4000元 D.4001元以上
5.如果您生了病，一般选择什么地方看病（ ）？
A.个体医生 B.卫生院
C.县医院 D.不严重就不看了
6.您主要通过哪些渠道了解城镇居民医疗保险政策( )？
A.宣传资料 B. 报刊 C. 网络 D. 电视 E. 医疗机构 F. 亲戚朋友同事 G. 12333咨询热线 H. 医保机构
7、您参加医疗保险了吗
A没参加 B、参加了
若没参加其原因是：（1）经济条件不允许 （2）用人单位不管
（3）作用不大 （4）其他____(请填写)
8、当您遭遇疾病时，医疗费用的支出：
A、自己承担全额 B、单位承担一部分 C、完全单位承担
D、社会医疗救助机构承担 E、其他___(请填写)
9.如果您已经加城镇居民医疗保险，您对城镇居民医疗保险住院报销情况满意吗（ ）？
A非常满意 B满意 C一般 D不满意 E非常不满意
10、你对医保定点医疗服务机构的服务满意吗？
A、不满意 B、基本满意 C、比较满意 D、满意 E、说不清楚
如果不满意，其原因是：（1）医疗水平不高 （2）收费不合理
（3）医疗设备落后 （4）服务态度不好（5）其他___(请填写)
11.您了解我们的城镇居民医疗保险报销政策吗（ ）？
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等
B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
C. 听说过一点
D. 完全不了解
12.参加城镇居民医疗保险后您是否认为医疗保障水平有了提高？
A. 感觉明显提高
B. 提高不明显
C. 感觉没有提高
D. 感觉下降了
E. 不清楚
13.您觉得城镇居民医疗保险的报销制度怎么样（ ）。
A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受。
C.很简单，非常方便。 D.不知道
14.您对城镇居民医疗保险的报销比例清楚吗（ ）？
A.十分清楚 B.了解一点 C.不知道
15.您能否及时、足额地领取城镇居民医疗保险金（ ）？
A.及时且足额 B.及时不足额
C.不及时足额 D.不及时不足额
16城镇居民医疗保险有没有真正减轻您的经济负担（ ）？
A.保险费用加重了经济负担 B.和原先没有区别
C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D.明显减轻经济负担
17城镇居民医疗保险制度对解决看病难、看病贵的问题作用如何（ ）
A.不能解决实际问题 B.有一定作用
C.能显著改善农民看病难、看病贵的问题
18、您最希望政府加大实施哪方面的医疗保险？
D、综合医疗保险 E、特种疾病保 F、其他___(请写)
19.您觉得现有的城镇居民医疗保障制度哪里需要更改（多选题）？
A. 缴费率过高
B. 报销比率低
C. 公平性不够
D. 账户信息不明确
E. 异地报销结算不便
20.您对城镇居民医疗保险有何建议：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A、普通医疗保险 B、住院保险 C、手术保险