湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名 性别 民族 出生 日期 职业 省 市 县 既往病史 现住址 （以上由本人如实填写） 裸眼 视力 眼 其它 眼病 五 官 科 鼻及鼻 鼻 颜面部 口腔 其它 身高 淋巴 外 科 四肢 关节 其它 cm 体重 甲状腺 平跖足 kg 皮肤 脊柱 唇腭 嗅觉 窦疾病 咽喉 门齿 口吃 签字： 医师意见 耳 听 力 右 左 米 耳疾 米 色觉 检查 右 左 矫正 视力 右 左 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、 兰、黄 医师意见 （骑缝章） 年 月 日 二 寸 免 冠 近 照
文化程度
婚否
籍贯
签字：
血压 发育及营养 状况 神经及 精神 内 科 肺及 呼吸道 心 脏 及血管 肝 腹部器官 腹 其它
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
胸部放射 线检查
医师意见
签字： 化验检查 附化验单据 负责医师
检查结论 签字：
（盖章）
备注
体检日期
年
月
日
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名 性别 民族 出生 日期 职业 省 市 县 既往病史 现住址 （以上由本人如实填写） 裸眼 视力 眼 其它 眼病 五 官 科 鼻及鼻 鼻 颜面部 口腔 其它 身高 淋巴 外 科 四肢 关节 其它 cm 体重 甲状腺 平跖足 kg 皮肤 脊柱 唇腭 嗅觉 窦疾病 咽喉 门齿 口吃 签字： 医师意见 耳 听 力 右 左 米 耳疾 米 色觉 检查 右 左 矫正 视力 右 左 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、 兰、黄 医师意见 （骑缝章） 年 月 日 二 寸 免 冠 近 照
文化程度
婚否
籍贯
签字：
血压 发育及营养 状况 神经及 精神 内 科 肺及 呼吸道 心 脏 及血管 肝 腹部器官 腹 其它
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
胸部放射 线检查
医师意见
签字： 化验检查 附化验单据 负责医师
检查结论 签字：
（盖章）
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体检日期
年
月
日