大厂回族自治县人民医院
医疗质量与安全管理组织职责及人员组成要求
2014年5月修订
一、医院质量与安全管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 医院领导班子全体成员。
2. 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、信息化管理等相关职能科室负责人。
3. 临床、医技科室负责人。
4. 日常负责部门：质控科。
（二）职责：
1. 贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；
2. 组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息；
3. 制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施；
4. 制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。
5. 对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；
6. 按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；
7. 其他医疗质量管理有关工作。
二、医疗质量管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 业务副院长。
2. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科等相关职能科室负责人。
3. 临床、医技科室有关专家。
4. 日常负责部门：医务科。
（二）职责：
1. 负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
2. 审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
3. 制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
4. 负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
5. 负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
6. 宣传质量管理目标和工作计划，制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。开展对全院医务人员的质量培训教育。
三、药事管理与药物治疗学委员会
（一）人员组成要求：
1. 院长、业务副院长，医务科、药剂科、护理部、医院感染管理科等科室负责人，临床医学、药学、护理等有关专家。
2. 医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
3. 日常负责部门：药剂科。
（二）职责：
1. 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定全院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
2. 制定全院药品处方集和基本用药供应目录。
3. 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估全院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
4. 分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。
5. 建立药品遴选制度，审核全院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。
6. 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药
品的临床使用与规范化管理。
7. 对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
四、抗菌药物管理工作组
（一）人员组成要求：
1. 业务副院长，医务科、药剂科、感染性疾病科、检验科、护理部、医院感染管理科等部门负责人，临床专家。
2. 医务科、药剂科共同负责日常管理工作。
（二）职责：
1. 在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下进行工作，由医务科和药剂科共同负责日常管理工作。
2. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定全院抗菌药物管理制度并组织实施；
3. 审议全院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；
4. 对全院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
5. 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
五、医院感染管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗工作的副院长。
2. 医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、设备科、总务科等部门的主要负责人。
3. 日常负责部门：医院感染管理科。
（二）职责：
1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3. 研究并确定全院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4. 研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5. 研究并制定全院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7. 根据全院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。
六、临床用血管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长。
2. 医务科、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人。
3. 日常负责部门：医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。
（二）职责：
1. 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订全院临床用血管理的规章制度并监督实施。
2. 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。
3. 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。
4. 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。
5. 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。
6. 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
七、病案管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长。
2. 医务科、护理部、质控科、病案室等科室负责人、临床科室有关专家。
3. 日常负责部门：质控科、病案室。
（二）职责：
1. 在主管副院长领导下，负责研究、审核全院病案管理和病历书写质量控制的具体实施办法。深入科室，收集对病案管理工作的意见和要求。
2. 定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。
3. 贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关内容。
4. 根据上级行政主管部门要求，讨论确定疾病诊断和手术名称的统一命名，及时修订病案书写标准及具体实施方案。
5. 定期组织各种形式的病案质量检查，通过会议或展览公布检查结果，奖优罚劣，促进病案书写质量的不断提高。
6. 定期召开病案管理委员会会议，分析总结病案管理中存在的问题，及时提出改进意见。
八、临床路径管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 院长、业务副院长，医务科、质控科、护理部、药剂科等相关职能部门负责人，临床专家。
2. 日常负责部门：医务科。
（二）职责：
1. 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。
2. 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。
3. 确定实施临床路径的病种。
4. 审核临床路径文本。
5. 组织临床路径相关的培训工作。
6. 审核临床路径的评价结果与改进措施。
九、临床路径指导评价小组
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长，质控科、医务科、护理部、药剂科等相关
职能部门负责人，临床专家。
2. 日常负责部门：质控科。
（二）职责：
1. 对临床路径的开发、实施进行技术指导。
2. 制订临床路径的评价指标和评价程序。
3. 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
4. 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
十、护理质量管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管护理工作的副院长，护理部、科护士长和护理业务骨干。
2. 日常负责部门：护理部。
（二）职责：
1. 在主管副院长领导下，建立护理部——科室护长负责制的护理管理体制，配备专（兼）职人员，负责护理服务质量管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进精神专科护理学的发展。
2. 负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量检查和评比。
3. 审校医院护理管理的规章制度，制定护理质量评审标准和奖惩制度。
4. 制定年度护理工作规划、具体实施计划及实施评价过程。
5. 监控各临床科室护理质量情况，做好护理操作的质量分析，对存在的护理缺陷及薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高整体护理水平。
6. 对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。
7. 每季度召开管理会议，总结季度护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。
8. 建立护理质量管理信息网络，完善护理质量信息管理。
十一、传染病防治领导小组
（一）人员组成要求：
1. 医院领导班子全体成员，办公室、防保科、医务科、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科等职能科室负责人。
2. 日常负责部门：防保科。
（二）职责：
1. 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善传染病防治相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
2. 对医护人员进行相关制度、规范的培训。
3. 检查督导医务人员落实预检、分诊制度。
4. 执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
5. 根据疫情需要成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组和救治队伍，服从各级政府和卫生行政部门的工作安排。
6. 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理。
7. 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。
十二、继续医学教育领导小组
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长，医务科、护理部等职能部门负责人，临床专家。
2. 日常负责部门：医务科。
（二）职责：
1. 负责全院继续医学教育的组织领导工作。根据国家有关继续医学教育的规定，制定全院继续医学教育规划，保障经费投入。
2. 对继续医学教育项目进行规划、审核与申报，对继续医学教育工作进行考核、评估。
3. 负责认定登记学分。
4. 对职工继续教育完成情况进行评估，作为年度考核和职称晋升时的参考依据。
大厂回族自治县人民医院
医疗质量与安全管理组织职责及人员组成要求
2014年5月修订
一、医院质量与安全管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 医院领导班子全体成员。
2. 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、信息化管理等相关职能科室负责人。
3. 临床、医技科室负责人。
4. 日常负责部门：质控科。
（二）职责：
1. 贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；
2. 组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息；
3. 制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施；
4. 制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作。
5. 对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；
6. 按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；
7. 其他医疗质量管理有关工作。
二、医疗质量管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 业务副院长。
2. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科等相关职能科室负责人。
3. 临床、医技科室有关专家。
4. 日常负责部门：医务科。
（二）职责：
1. 负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
2. 审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
3. 制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
4. 负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
5. 负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
6. 宣传质量管理目标和工作计划，制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。开展对全院医务人员的质量培训教育。
三、药事管理与药物治疗学委员会
（一）人员组成要求：
1. 院长、业务副院长，医务科、药剂科、护理部、医院感染管理科等科室负责人，临床医学、药学、护理等有关专家。
2. 医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
3. 日常负责部门：药剂科。
（二）职责：
1. 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定全院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
2. 制定全院药品处方集和基本用药供应目录。
3. 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估全院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
4. 分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。
5. 建立药品遴选制度，审核全院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。
6. 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药
品的临床使用与规范化管理。
7. 对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
四、抗菌药物管理工作组
（一）人员组成要求：
1. 业务副院长，医务科、药剂科、感染性疾病科、检验科、护理部、医院感染管理科等部门负责人，临床专家。
2. 医务科、药剂科共同负责日常管理工作。
（二）职责：
1. 在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下进行工作，由医务科和药剂科共同负责日常管理工作。
2. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定全院抗菌药物管理制度并组织实施；
3. 审议全院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；
4. 对全院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
5. 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
五、医院感染管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗工作的副院长。
2. 医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、设备科、总务科等部门的主要负责人。
3. 日常负责部门：医院感染管理科。
（二）职责：
1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3. 研究并确定全院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4. 研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5. 研究并制定全院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7. 根据全院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。
六、临床用血管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长。
2. 医务科、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人。
3. 日常负责部门：医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。
（二）职责：
1. 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订全院临床用血管理的规章制度并监督实施。
2. 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。
3. 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。
4. 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。
5. 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。
6. 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
七、病案管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长。
2. 医务科、护理部、质控科、病案室等科室负责人、临床科室有关专家。
3. 日常负责部门：质控科、病案室。
（二）职责：
1. 在主管副院长领导下，负责研究、审核全院病案管理和病历书写质量控制的具体实施办法。深入科室，收集对病案管理工作的意见和要求。
2. 定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。
3. 贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关内容。
4. 根据上级行政主管部门要求，讨论确定疾病诊断和手术名称的统一命名，及时修订病案书写标准及具体实施方案。
5. 定期组织各种形式的病案质量检查，通过会议或展览公布检查结果，奖优罚劣，促进病案书写质量的不断提高。
6. 定期召开病案管理委员会会议，分析总结病案管理中存在的问题，及时提出改进意见。
八、临床路径管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 院长、业务副院长，医务科、质控科、护理部、药剂科等相关职能部门负责人，临床专家。
2. 日常负责部门：医务科。
（二）职责：
1. 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。
2. 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。
3. 确定实施临床路径的病种。
4. 审核临床路径文本。
5. 组织临床路径相关的培训工作。
6. 审核临床路径的评价结果与改进措施。
九、临床路径指导评价小组
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长，质控科、医务科、护理部、药剂科等相关
职能部门负责人，临床专家。
2. 日常负责部门：质控科。
（二）职责：
1. 对临床路径的开发、实施进行技术指导。
2. 制订临床路径的评价指标和评价程序。
3. 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。
4. 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
十、护理质量管理委员会
（一）人员组成要求：
1. 主管护理工作的副院长，护理部、科护士长和护理业务骨干。
2. 日常负责部门：护理部。
（二）职责：
1. 在主管副院长领导下，建立护理部——科室护长负责制的护理管理体制，配备专（兼）职人员，负责护理服务质量管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进精神专科护理学的发展。
2. 负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量检查和评比。
3. 审校医院护理管理的规章制度，制定护理质量评审标准和奖惩制度。
4. 制定年度护理工作规划、具体实施计划及实施评价过程。
5. 监控各临床科室护理质量情况，做好护理操作的质量分析，对存在的护理缺陷及薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高整体护理水平。
6. 对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。
7. 每季度召开管理会议，总结季度护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。
8. 建立护理质量管理信息网络，完善护理质量信息管理。
十一、传染病防治领导小组
（一）人员组成要求：
1. 医院领导班子全体成员，办公室、防保科、医务科、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科等职能科室负责人。
2. 日常负责部门：防保科。
（二）职责：
1. 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善传染病防治相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
2. 对医护人员进行相关制度、规范的培训。
3. 检查督导医务人员落实预检、分诊制度。
4. 执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
5. 根据疫情需要成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组和救治队伍，服从各级政府和卫生行政部门的工作安排。
6. 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理。
7. 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。
十二、继续医学教育领导小组
（一）人员组成要求：
1. 主管医疗的副院长，医务科、护理部等职能部门负责人，临床专家。
2. 日常负责部门：医务科。
（二）职责：
1. 负责全院继续医学教育的组织领导工作。根据国家有关继续医学教育的规定，制定全院继续医学教育规划，保障经费投入。
2. 对继续医学教育项目进行规划、审核与申报，对继续医学教育工作进行考核、评估。
3. 负责认定登记学分。
4. 对职工继续教育完成情况进行评估，作为年度考核和职称晋升时的参考依据。