工伤伤残鉴定申请表

台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表

台劳鉴 【 】 号

姓名 工种 工伤发 生时间 参加工 伤保险 申请鉴 定内容 及鉴定 部位 工伤认 定文号 或认定 情况

性别 家庭 地址 工作 单位 联系 电话

身份证 号码

邮编

申请人: 年

医疗 生专 检查 断情 和专 组鉴 意见

卫 家 诊 况 家 定

按照劳动能力鉴定标准分级表 B 级

,符合伤残类别 级。

条为劳动功能障碍程度

鉴定人(签名) :

专家组负责人(签名) : 年 月

市劳动 能力鉴 定委员 会鉴定 结论

根据医疗专家组意见,经市劳动能力鉴定委员会审定,确认为劳动功能障碍程度 伤残等级 级

(盖章) 年 月 日

说明:①鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。 ②表格邮申请单位或个人填写,并附职工身份证复印件,主要病历资料、工伤认定等资料。

台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表

台劳鉴 【 】 号

姓名 工种 工伤发 生时间 参加工 伤保险 申请鉴 定内容 及鉴定 部位 工伤认 定文号 或认定 情况

性别 家庭 地址 工作 单位 联系 电话

身份证 号码

邮编

申请人: 年

医疗 生专 检查 断情 和专 组鉴 意见

卫 家 诊 况 家 定

按照劳动能力鉴定标准分级表 B 级

,符合伤残类别 级。

条为劳动功能障碍程度

鉴定人(签名) :

专家组负责人(签名) : 年 月

市劳动 能力鉴 定委员 会鉴定 结论

根据医疗专家组意见,经市劳动能力鉴定委员会审定,确认为劳动功能障碍程度 伤残等级 级

(盖章) 年 月 日

说明:①鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。 ②表格邮申请单位或个人填写,并附职工身份证复印件,主要病历资料、工伤认定等资料。


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