常见流行病学科学研究方法中的伦理学问题

=社会医学>

中国卫生事业管理 2002年第10期(总第172期)

常见流行病学科学研究方法中的

伦理学问题

张继海,杨土保

(中南大学公共卫生学院,湖南长沙410078)

[摘要] 随着医学伦理学的不断发展,人的生命价值与健康权利愈来愈受到全社会的关注。同时,医学科学研究工作将面临新的伦理学挑战。本文讨论了社区干预试验、临床试验、现场调查研究及队列研究等几种常见的流行病学科研方法中可能遇到的伦理学问题,以期引起医学科研工作者的重视,并提出某些相应的实施原则或解决办法,使医学科研更好地为广大人民群众的健康服务。

[关键词] 流行病学;科学研究;医学伦理学

[中图分类号]R18;R-052 [文献标识码]A [文章编号]1004-4663(2002)10-0621-02

流行病学是研究人群中疾病或健康状况的分布及其决定因素和预防疾病及

保健对策的科学。作为预防医学的重要组成部分,其根本任务在于通过各种流行病学科学研究方法探讨疾病的群体现象,探索病因,评价防治措施效果及协助临床医学的诊断及疗效考核等。医学伦理学作为伦理学的分支学科,是运用一般伦理学的道德理论和原则,来解决医疗实践和医学科学发展中人与人之间、医学与社会之间相互关系的科学。随着医学模式的转变,医学伦理学的内涵也不断扩展和延伸。目前,医学伦理学的基本原则主要包括生命神圣与价值原则、有利与无伤原则、尊重与自主原则、公正与公益原则[1]

等。在进行医学科学研究,尤其涉及人体实验时,必须遵循医学伦理学的基本原则和规范。具备良好的医学科学研究道德修养和品质是从事医学研究和实验必不可少的前提条件。由于流行病学科学研究方法所涉及的研究对象无一不是人群,因此在几种常见的流行病学研究方法中都有可能存在一些道德伦理学方面的问题,应当予以足够重视。

1 社区干预试验中的伦理学问题

社区干预试验是一种在社区范围基础上加入干预措施的试验,它以人群作为整体进行实验观察,常用于评价某种预防措施或方法的效果。一个社区是否接受干预,如何进行干预,需考虑伦理学问题,按照伦理学原则办事。111 知情同意原则

知情同意原则是医学伦理学的基本原则之一。干预措施实施之前必须向被

步骤以及干预可能产生的结果,使其对干预措施有清楚的了解和认识,以取得他们的支持和配合,激发他们的自愿和参与意识,获得较好的干预效果。绝不能强人所难,任何强加于研究对象而又不告知其试验的事实及可能结果,甚至采取欺骗和隐瞒的手段来达到研究目的的做法都违背了知情同意原则,是一种不道德的行为。112 有利与无伤原则

干预措施对被干预人群应该是有利的,应尽量避免干预措施给人群带来有害的影响。这就要求干预措施必须在科学依据的指导下进行,应该有足够的理论或实践依据表明干预措施对人群是有益的,并以科学的、周密的和可靠的研究设计为前提。当然,任何诊疗手段或措施都有可能对研究对象产生不同程度的损伤。因此,这里的有利与无伤原则实际上是要寻求一种最优化原则,即以最小的损伤为代价获取最大的收益。所以,对于干预措施的利弊应有足够的估计并提出有效的预防弊端的方法,如果某项干预措施的有利作用与伤害作用均衡或难以确定其利弊关系时,则应该谨慎从事。

113 公正与公益原则

社区干预试验涉及的人群广泛而又复杂,社区中的每个对象都应该有同等的接受或拒绝干预的权力,而不应该以研究

临床试验是以病人作为研究对象的试验,属于流行病学实验的范畴,其目的是检验和评价某种药物或治疗方法的治疗效果,事实上就是一种涉及人体的试验。因此,极有可能存在一般人体实验所具有的某些伦理学问题。211 知情同意原则

知情同意是人体实验中受试者的一项最基本的权利。5赫尔辛基宣言6指出:/除非受试者已被说服同意参加,对在实验工作进行过程中所遇风险或出现偶然性事故是可预报的情况有所了解。否则,参加这项研究计划的医药卫生工作者就应弃权。0这就要求试验前应将试验目的、方法、过程及试验中可能遇到的危险或后果,甚至包括试验所致损害的赔偿及其治疗方法向受试者解释清楚,并签订受试者知情同意书。如果受试者因年幼或病情严重而没有能力签订同意书可由其监护人或代理人代签。即使如此,受试者仍拥有中途退出试验的权力,而不应因此影响其原来的治疗措施的执行。

212 有利无伤原则

即维护受试者利益的原则。5赫尔辛基宣言6指出:/科学研究的正义性服从于他或她的完整,这个原则必须永远受到重视。0研究者所采取的试验措施必须是对受试者有利的,试验过程中要有充分的安

者的主观意愿决定干预措施的实施对象。全措施,保证受试者身体上与精神上受到此外,干预措施应遵循公益原则,即应该的不良影响减少到最低限度。实验过程一切从人群的健康和利益出发,从当前的卫生资源及存在的重大卫生问题出发,努力追求最好的社会效益和最大的经济效益。

中如查明或发现研究因素有可能损害受试者的根本利益,则应及时停止试验。213 科学性原则

所谓科学性原则是指试验前应该进行严密的实验设计,符合普遍认可的科学

干预的人群充分阐明研究的目的、方法、2 临床试验中的伦理学问题

原理,并以充分的科学的动物实验结果作为依据,同时对受试者要有周密的医学监护和对意外事故的应急措施。5赫尔辛基宣言6明确规定:/包括以人作为受实验者的生物医学科学研究工作,必须符合普遍认可的科学原理,应该建立在足以胜任地履行实验室任务和动物实验的基础上;并且,对于有关的科学文献,要有详尽的了解。0一种缺乏科学性、有效性和可行性的临床试验无异于随意将人体当作实验品的非人道行为;同样,未经严格动物实验就直接实施临床试验更是一种对研究对象极不负责任的不道德行为。况且,由于人体与动物之间不可避免地存在种属差异,一种新的药物虽然已经过多次动物实验,仍有可能在人体试验中产生不同的作用。倘若不经过小范围的临床试验,而贸然将其直接广泛地应用于临床,势必给人类带来极大的损失和严重的灾难。历史上有很多这样的教训,如美国在1937年将用二甘醇配制的磺胺酏直接用于临床,结果导致353人发生急性中毒而致肾功能衰竭,其中107人死亡。另外还有大家熟知的反应停药物中毒,都是未做动物

[3]

年Zelen提出的临床分组方案,即Zelen设计。首先将合格受试者随机分为两个大组,第一大组不征求患者意见而直接给予常规疗法(A组),第二大组则征求受试者意见,让他们自己在常规疗法与新疗法两者中选择。选择用常规疗法者为B组,选择新疗法者为C组。Zelen设计既可比较新疗法(C)和常规疗法(A+B)间的差异,又可比较常规疗法A与B之间的差异,进而评价心理因素对疗效的影响,较好地解决了知情同意与双盲法之间的矛盾。

可能详尽地获得调查对象的个人资料,这样才能保证研究结果的可靠性,这就必然涉及到被调查者的隐私问题。尤其是向被调查者询问诸如性知识、性行为等敏感问题以及个人婚姻、家庭状况等问题时,很可能由于被调查者的刻意掩饰而使研究的事实被歪曲,这就要求研究者遵守科学研究的保密原则。首先,应向被调查者充分说明研究的目的、内容和意义,使其解除不必要的思想顾虑。其次,在与被调查者交流的过程中,应持热情、坦诚的态

安慰剂是一种外表形态与所试药物度,以取得其信任。同时,可采用一定的

相似,但不含药物有效成分的中性制剂。技术措施如无记名问答的形式,并向被调使用安慰剂对照可以保证对照组保持其固有的特征,从而清楚地看出处理因素的作用。但是,在危重病人和病情发展变化较快的患者中使用安慰剂显然存在伦理学问题。因此,安慰剂的使用应严格掌握适应症,不宜将重症、危症病人作为安慰剂对照。所研究的疾病应是目前尚无特效治疗或有明显自愈趋势,而病情又相对稳定,短时间内不治疗对预后无明显影响的疾病。凡不符合上述条件者,则不宜采用安慰剂对照。

查者言明将对其姓名及个人身份进行保密。这样既避免了对隐私的侵犯,又保证了所获信息的可靠性。

4 队列研究中的伦理学问题

队列研究将特定人群分为暴露与非暴露于某因素两组,追踪观察一段时间,比较两组人群中某病的发病率或死亡率的差异,以检验暴露因素与疾病之间的因果联系。显而易见,队列研究所选择的起始人群并未患所研究的疾病,若研究肆意或强行将研究人群暴露于某病的可疑病因来研究疾病的病因学则是极不道德的。因为大多数暴露因素都具有一定的危害性,这就违背了有利与无伤原则。而在现实生活中,有时候人们已不自觉地暴露于许多潜在的危险因素之中,如吸烟、饮酒和职业接触等,通过队列研究即可达到探寻这些危险因素的有害作用的目的。因此,在进行队列研究时,暴露的分配与确定应遵循相应的道德准则,绝不能为了达到研究目的而人为地使研究人群暴露于危险因素之中。

[参考文献]

实验而产生灾难性后果的例子。此外,还3 现场调查研究中的伦理学问题有做了动物实验而未做人体实验的例子。流行病学以人群作为研究对象,现场1942年美国西部军营中由于接种黄热病疫苗而引起传染性肝炎流行,但之前已通过动物实验表明不会引起肝炎,原因是多种动物对肝炎病毒不敏感,所以未能发现问题。另外如国内曾盛行一时的/鸡血疗法0都使广大群众深受其害。因此,动物实验绝不能代替人体实验,只有经过严格的动物实验及临床试验验证确实无害而且有益于人类疾病的治疗时,才被认为可以正式推广应用。

214 安慰剂的使用问题

在严格的临床试验设计过程中,应遵循的两个极为重要的原则是双盲法和安慰剂的使用,其目的是为了消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响,以客观地反映药物或治疗方法的治疗效果。双盲法是临床评定疗效时常用的观察方法,即指受试者和观察者均不知道受试者接受何种药物。这种情形表面上似乎与知情同意原则相矛盾,但从保证研究质量、保护病人、维护更大范围人群的根本利益上说又是不相矛盾的。另外,为了解决上述问题,有学者[4]提出可采用1979

调查是重要的流行病学研究方法之一,是获得准确、真实的科研资料的重要途径,是保障研究质量的重要前提。现场调查中常存在如下伦理学问题。

311 知情同意原则

在某些情况下,为了保证现场调查研究的质量,避免某些社会心理因素对被试者的干扰,以便获得真实可靠的原始资料,研究者不得不将真实的研究目的隐藏起来,这就产生了/欺骗0问题。研究者应

当正确看待和恰当处理这种/欺骗0问题。[1] 施卫星,何 伦,黄 钢1生物医学伦理

学[M]1杭州:浙江教育出版社,1998;52首先,课题所研究的问题应对保护人民健

~761康有重大意义,即具有较高的研究价值。

其次,这种/欺骗0的目的必须只是为了获[2] 李珠江,胡忠明1医学伦理学[M]1北京:

得真实的资料,而不应对被调查者的身心健康产生有害的影响,并应将其他无损于

人民军医出版社,1989,343~3471[3] 杜治政1生物医学人体受试者研究未来

面临的挑战[J]1医学与哲学,2001;22

资料真实性的事实尽可能告知被调查者。

(12):25~281

同时,为了避免不必要的麻烦,应尽力取[4] 姚振强,杨 华1随机、

盲法临床试验的

得被调查者单位领导及组织的理解和积伦理学思考[J]1医学与哲学,1998;19极配合,这样才能在不违背知情同意原则(8):422~4231的情况下获得更真实可靠的研究资料。[收稿日期]2002-07-15312 保密原则(责任编辑 方晓明)

流行病学现场调查的目的就是要尽

=社会医学>

中国卫生事业管理 2002年第10期(总第172期)

常见流行病学科学研究方法中的

伦理学问题

张继海,杨土保

(中南大学公共卫生学院,湖南长沙410078)

[摘要] 随着医学伦理学的不断发展,人的生命价值与健康权利愈来愈受到全社会的关注。同时,医学科学研究工作将面临新的伦理学挑战。本文讨论了社区干预试验、临床试验、现场调查研究及队列研究等几种常见的流行病学科研方法中可能遇到的伦理学问题,以期引起医学科研工作者的重视,并提出某些相应的实施原则或解决办法,使医学科研更好地为广大人民群众的健康服务。

[关键词] 流行病学;科学研究;医学伦理学

[中图分类号]R18;R-052 [文献标识码]A [文章编号]1004-4663(2002)10-0621-02

流行病学是研究人群中疾病或健康状况的分布及其决定因素和预防疾病及

保健对策的科学。作为预防医学的重要组成部分,其根本任务在于通过各种流行病学科学研究方法探讨疾病的群体现象,探索病因,评价防治措施效果及协助临床医学的诊断及疗效考核等。医学伦理学作为伦理学的分支学科,是运用一般伦理学的道德理论和原则,来解决医疗实践和医学科学发展中人与人之间、医学与社会之间相互关系的科学。随着医学模式的转变,医学伦理学的内涵也不断扩展和延伸。目前,医学伦理学的基本原则主要包括生命神圣与价值原则、有利与无伤原则、尊重与自主原则、公正与公益原则[1]

等。在进行医学科学研究,尤其涉及人体实验时,必须遵循医学伦理学的基本原则和规范。具备良好的医学科学研究道德修养和品质是从事医学研究和实验必不可少的前提条件。由于流行病学科学研究方法所涉及的研究对象无一不是人群,因此在几种常见的流行病学研究方法中都有可能存在一些道德伦理学方面的问题,应当予以足够重视。

1 社区干预试验中的伦理学问题

社区干预试验是一种在社区范围基础上加入干预措施的试验,它以人群作为整体进行实验观察,常用于评价某种预防措施或方法的效果。一个社区是否接受干预,如何进行干预,需考虑伦理学问题,按照伦理学原则办事。111 知情同意原则

知情同意原则是医学伦理学的基本原则之一。干预措施实施之前必须向被

步骤以及干预可能产生的结果,使其对干预措施有清楚的了解和认识,以取得他们的支持和配合,激发他们的自愿和参与意识,获得较好的干预效果。绝不能强人所难,任何强加于研究对象而又不告知其试验的事实及可能结果,甚至采取欺骗和隐瞒的手段来达到研究目的的做法都违背了知情同意原则,是一种不道德的行为。112 有利与无伤原则

干预措施对被干预人群应该是有利的,应尽量避免干预措施给人群带来有害的影响。这就要求干预措施必须在科学依据的指导下进行,应该有足够的理论或实践依据表明干预措施对人群是有益的,并以科学的、周密的和可靠的研究设计为前提。当然,任何诊疗手段或措施都有可能对研究对象产生不同程度的损伤。因此,这里的有利与无伤原则实际上是要寻求一种最优化原则,即以最小的损伤为代价获取最大的收益。所以,对于干预措施的利弊应有足够的估计并提出有效的预防弊端的方法,如果某项干预措施的有利作用与伤害作用均衡或难以确定其利弊关系时,则应该谨慎从事。

113 公正与公益原则

社区干预试验涉及的人群广泛而又复杂,社区中的每个对象都应该有同等的接受或拒绝干预的权力,而不应该以研究

临床试验是以病人作为研究对象的试验,属于流行病学实验的范畴,其目的是检验和评价某种药物或治疗方法的治疗效果,事实上就是一种涉及人体的试验。因此,极有可能存在一般人体实验所具有的某些伦理学问题。211 知情同意原则

知情同意是人体实验中受试者的一项最基本的权利。5赫尔辛基宣言6指出:/除非受试者已被说服同意参加,对在实验工作进行过程中所遇风险或出现偶然性事故是可预报的情况有所了解。否则,参加这项研究计划的医药卫生工作者就应弃权。0这就要求试验前应将试验目的、方法、过程及试验中可能遇到的危险或后果,甚至包括试验所致损害的赔偿及其治疗方法向受试者解释清楚,并签订受试者知情同意书。如果受试者因年幼或病情严重而没有能力签订同意书可由其监护人或代理人代签。即使如此,受试者仍拥有中途退出试验的权力,而不应因此影响其原来的治疗措施的执行。

212 有利无伤原则

即维护受试者利益的原则。5赫尔辛基宣言6指出:/科学研究的正义性服从于他或她的完整,这个原则必须永远受到重视。0研究者所采取的试验措施必须是对受试者有利的,试验过程中要有充分的安

者的主观意愿决定干预措施的实施对象。全措施,保证受试者身体上与精神上受到此外,干预措施应遵循公益原则,即应该的不良影响减少到最低限度。实验过程一切从人群的健康和利益出发,从当前的卫生资源及存在的重大卫生问题出发,努力追求最好的社会效益和最大的经济效益。

中如查明或发现研究因素有可能损害受试者的根本利益,则应及时停止试验。213 科学性原则

所谓科学性原则是指试验前应该进行严密的实验设计,符合普遍认可的科学

干预的人群充分阐明研究的目的、方法、2 临床试验中的伦理学问题

原理,并以充分的科学的动物实验结果作为依据,同时对受试者要有周密的医学监护和对意外事故的应急措施。5赫尔辛基宣言6明确规定:/包括以人作为受实验者的生物医学科学研究工作,必须符合普遍认可的科学原理,应该建立在足以胜任地履行实验室任务和动物实验的基础上;并且,对于有关的科学文献,要有详尽的了解。0一种缺乏科学性、有效性和可行性的临床试验无异于随意将人体当作实验品的非人道行为;同样,未经严格动物实验就直接实施临床试验更是一种对研究对象极不负责任的不道德行为。况且,由于人体与动物之间不可避免地存在种属差异,一种新的药物虽然已经过多次动物实验,仍有可能在人体试验中产生不同的作用。倘若不经过小范围的临床试验,而贸然将其直接广泛地应用于临床,势必给人类带来极大的损失和严重的灾难。历史上有很多这样的教训,如美国在1937年将用二甘醇配制的磺胺酏直接用于临床,结果导致353人发生急性中毒而致肾功能衰竭,其中107人死亡。另外还有大家熟知的反应停药物中毒,都是未做动物

[3]

年Zelen提出的临床分组方案,即Zelen设计。首先将合格受试者随机分为两个大组,第一大组不征求患者意见而直接给予常规疗法(A组),第二大组则征求受试者意见,让他们自己在常规疗法与新疗法两者中选择。选择用常规疗法者为B组,选择新疗法者为C组。Zelen设计既可比较新疗法(C)和常规疗法(A+B)间的差异,又可比较常规疗法A与B之间的差异,进而评价心理因素对疗效的影响,较好地解决了知情同意与双盲法之间的矛盾。

可能详尽地获得调查对象的个人资料,这样才能保证研究结果的可靠性,这就必然涉及到被调查者的隐私问题。尤其是向被调查者询问诸如性知识、性行为等敏感问题以及个人婚姻、家庭状况等问题时,很可能由于被调查者的刻意掩饰而使研究的事实被歪曲,这就要求研究者遵守科学研究的保密原则。首先,应向被调查者充分说明研究的目的、内容和意义,使其解除不必要的思想顾虑。其次,在与被调查者交流的过程中,应持热情、坦诚的态

安慰剂是一种外表形态与所试药物度,以取得其信任。同时,可采用一定的

相似,但不含药物有效成分的中性制剂。技术措施如无记名问答的形式,并向被调使用安慰剂对照可以保证对照组保持其固有的特征,从而清楚地看出处理因素的作用。但是,在危重病人和病情发展变化较快的患者中使用安慰剂显然存在伦理学问题。因此,安慰剂的使用应严格掌握适应症,不宜将重症、危症病人作为安慰剂对照。所研究的疾病应是目前尚无特效治疗或有明显自愈趋势,而病情又相对稳定,短时间内不治疗对预后无明显影响的疾病。凡不符合上述条件者,则不宜采用安慰剂对照。

查者言明将对其姓名及个人身份进行保密。这样既避免了对隐私的侵犯,又保证了所获信息的可靠性。

4 队列研究中的伦理学问题

队列研究将特定人群分为暴露与非暴露于某因素两组,追踪观察一段时间,比较两组人群中某病的发病率或死亡率的差异,以检验暴露因素与疾病之间的因果联系。显而易见,队列研究所选择的起始人群并未患所研究的疾病,若研究肆意或强行将研究人群暴露于某病的可疑病因来研究疾病的病因学则是极不道德的。因为大多数暴露因素都具有一定的危害性,这就违背了有利与无伤原则。而在现实生活中,有时候人们已不自觉地暴露于许多潜在的危险因素之中,如吸烟、饮酒和职业接触等,通过队列研究即可达到探寻这些危险因素的有害作用的目的。因此,在进行队列研究时,暴露的分配与确定应遵循相应的道德准则,绝不能为了达到研究目的而人为地使研究人群暴露于危险因素之中。

[参考文献]

实验而产生灾难性后果的例子。此外,还3 现场调查研究中的伦理学问题有做了动物实验而未做人体实验的例子。流行病学以人群作为研究对象,现场1942年美国西部军营中由于接种黄热病疫苗而引起传染性肝炎流行,但之前已通过动物实验表明不会引起肝炎,原因是多种动物对肝炎病毒不敏感,所以未能发现问题。另外如国内曾盛行一时的/鸡血疗法0都使广大群众深受其害。因此,动物实验绝不能代替人体实验,只有经过严格的动物实验及临床试验验证确实无害而且有益于人类疾病的治疗时,才被认为可以正式推广应用。

214 安慰剂的使用问题

在严格的临床试验设计过程中,应遵循的两个极为重要的原则是双盲法和安慰剂的使用,其目的是为了消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响,以客观地反映药物或治疗方法的治疗效果。双盲法是临床评定疗效时常用的观察方法,即指受试者和观察者均不知道受试者接受何种药物。这种情形表面上似乎与知情同意原则相矛盾,但从保证研究质量、保护病人、维护更大范围人群的根本利益上说又是不相矛盾的。另外,为了解决上述问题,有学者[4]提出可采用1979

调查是重要的流行病学研究方法之一,是获得准确、真实的科研资料的重要途径,是保障研究质量的重要前提。现场调查中常存在如下伦理学问题。

311 知情同意原则

在某些情况下,为了保证现场调查研究的质量,避免某些社会心理因素对被试者的干扰,以便获得真实可靠的原始资料,研究者不得不将真实的研究目的隐藏起来,这就产生了/欺骗0问题。研究者应

当正确看待和恰当处理这种/欺骗0问题。[1] 施卫星,何 伦,黄 钢1生物医学伦理

学[M]1杭州:浙江教育出版社,1998;52首先,课题所研究的问题应对保护人民健

~761康有重大意义,即具有较高的研究价值。

其次,这种/欺骗0的目的必须只是为了获[2] 李珠江,胡忠明1医学伦理学[M]1北京:

得真实的资料,而不应对被调查者的身心健康产生有害的影响,并应将其他无损于

人民军医出版社,1989,343~3471[3] 杜治政1生物医学人体受试者研究未来

面临的挑战[J]1医学与哲学,2001;22

资料真实性的事实尽可能告知被调查者。

(12):25~281

同时,为了避免不必要的麻烦,应尽力取[4] 姚振强,杨 华1随机、

盲法临床试验的

得被调查者单位领导及组织的理解和积伦理学思考[J]1医学与哲学,1998;19极配合,这样才能在不违背知情同意原则(8):422~4231的情况下获得更真实可靠的研究资料。[收稿日期]2002-07-15312 保密原则(责任编辑 方晓明)

流行病学现场调查的目的就是要尽