医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组 建 负 责 人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)
属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注 预防保健科 全科医疗科
□05.03 □05.04
□02.
□05.05 □05.06
□03. 内科 □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11
呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业
□06. 妇女保健 □06.01 □06.02
青春期保健专业 围产期保健专业
妇女心理卫生专业
计划生育专业 优生学专业
生殖健康与不孕症专业 其他
□01.
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他
□06.03 □06.05 □06.06
更年期保健专业 妇女营养专业 其他
.05 □06.04
□07. 儿科
新生儿专业
小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业
小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业
□07.02
□07.01 □07.03
□04. 外科 □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09
□07.04
普通外科专业 神经外科专业 骨科专业
泌尿外科专业 胸外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他
□07.05 □07.06 □07.07 □07.08
□07.09 □07.10 □07.11
小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业
其他
心脏大血管外科专业
□07.12
□08. 小儿外科 □08.01
□05. 妇产科 □05.01 □05.02
妇科专业 产科专业
□08
小儿普通外科专业
小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业
02
□08.03 □08.04
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
小儿神经外科专业 其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健 □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06
□15.01
精神病专业
精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业
儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他
□15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07
□14. 医疗美容科
□08.05 □08.06
□15.08
□10. 眼科
其他
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科 □11.01 □11.02 □11.03 □11.04
耳科专业
□16.01 □16.03 □16.04 □16.06
□12. 口腔科 □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06
□13. 皮肤科 □13.01 □13.02 □13.03
皮肤病专业 性传播疾病专业 其他
□22. 运动医学科 □21. 康复医学科
□20. 急诊医学科
□16.07
口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 其他
□18. 地方病科 □19. 肿瘤科
口腔预防保健专业
□17. 结核病科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业
动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他
□16.02
鼻科专业 咽喉科专业 其他
□16.05
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□32.09
介入放射学专业
放射治疗专业 其他
职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他
□50. 中医科 □50.01 □50.02
内科专业 外科专业
□32.10 □32.11
□23. 职业病科 □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06
□50.03
□24. 临终关怀科
□50.04 □50.05
□25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □30
□50.06 □50.07 □50.08 □50.09
. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.05 其他 □31. 病理科 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.04 核医学专业
□50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18
妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业
骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他
□50.10
□30.04 临床免疫、血清学专业
□51. 民族医学科 □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05
维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他
□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.06
□52. 中西医结合科
人 员 情 况（二）
仪 器 设 备 情 况
上一年度业务工作概况
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核 准 登 记 事 项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
地址： 邮编：□□□□□□
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
《医疗机构申请执业登记注册书》填表说明
1、医疗机构名称：河北省卫生厅审批核定的医疗机构名称。
2、设置单位(人)：指本医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。
3、法定代表人(主要负责人)：医疗机构拥有法人地位者，只填写法定代表人；医疗机构无法人地位者，则填写具有法人地位的主管单位法定代表人和本医疗机构主要负责人。
4、登记号：即医疗机构代码，由市卫生局按国家编码要求统一编码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 「'
6、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。
附表8-1医疗机构简况
1、开业日期：填写拟开业日期。
2、所有制形式：在括号内填写相应项目的号码，只能填一个。
3、隶属关系：由市卫生局统一填写。
4、服务对象：在括号内填写相应项目的号码，只能填一个。
5、法定代表人(主要负责人)：姓名、出生年月和身份证保持一致，专业填写其最高学历所修专业。
6、核定床位数(牙科诊椅数)：填写《设置医疗机构批准书》中核定的床位数，口腔专业医疗机构填写《设置医疗机构批准书》中核定的牙科诊椅数。
附表8一2医疗机构诊疗科目申报表
l、医疗机构凡在某一级科目下设置二级科目的，应填报到二级科目。
2、医疗机构实际设置的临床专业科室在《医疗机构诊疗科目申报表》未列出的，请附页列出。
3、个别医疗机构根据实际情况可填报到三级科目。
4、专科医院设置的各类临床科室，根据实际情况，填入相应的一级科目以下的二级科目中。
5、分科别床位数填写于一级科目之后。
附表8一3人员情况
l、人员统计时点，按上年"河北省卫生机构、床位、人员年报表"时点或上一年度10月31日为准。
2、在每项空格中填写相应项目的人员数，各栏人员数填写完成后，认真核对，合计准确。
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组 建 负 责 人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)
属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注 预防保健科 全科医疗科
□05.03 □05.04
□02.
□05.05 □05.06
□03. 内科 □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11
呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业
□06. 妇女保健 □06.01 □06.02
青春期保健专业 围产期保健专业
妇女心理卫生专业
计划生育专业 优生学专业
生殖健康与不孕症专业 其他
□01.
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他
□06.03 □06.05 □06.06
更年期保健专业 妇女营养专业 其他
.05 □06.04
□07. 儿科
新生儿专业
小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业
小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业
□07.02
□07.01 □07.03
□04. 外科 □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09
□07.04
普通外科专业 神经外科专业 骨科专业
泌尿外科专业 胸外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他
□07.05 □07.06 □07.07 □07.08
□07.09 □07.10 □07.11
小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业
其他
心脏大血管外科专业
□07.12
□08. 小儿外科 □08.01
□05. 妇产科 □05.01 □05.02
妇科专业 产科专业
□08
小儿普通外科专业
小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业
02
□08.03 □08.04
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
小儿神经外科专业 其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健 □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06
□15.01
精神病专业
精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业
儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他
□15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07
□14. 医疗美容科
□08.05 □08.06
□15.08
□10. 眼科
其他
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科 □11.01 □11.02 □11.03 □11.04
耳科专业
□16.01 □16.03 □16.04 □16.06
□12. 口腔科 □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06
□13. 皮肤科 □13.01 □13.02 □13.03
皮肤病专业 性传播疾病专业 其他
□22. 运动医学科 □21. 康复医学科
□20. 急诊医学科
□16.07
口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 其他
□18. 地方病科 □19. 肿瘤科
口腔预防保健专业
□17. 结核病科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业
动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他
□16.02
鼻科专业 咽喉科专业 其他
□16.05
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□32.09
介入放射学专业
放射治疗专业 其他
职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他
□50. 中医科 □50.01 □50.02
内科专业 外科专业
□32.10 □32.11
□23. 职业病科 □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06
□50.03
□24. 临终关怀科
□50.04 □50.05
□25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □30
□50.06 □50.07 □50.08 □50.09
. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.05 其他 □31. 病理科 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业 □32.04 核医学专业
□50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18
妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业
骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他
□50.10
□30.04 临床免疫、血清学专业
□51. 民族医学科 □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05
维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他
□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.06
□52. 中西医结合科
人 员 情 况（二）
仪 器 设 备 情 况
上一年度业务工作概况
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核 准 登 记 事 项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
地址： 邮编：□□□□□□
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
《医疗机构申请执业登记注册书》填表说明
1、医疗机构名称：河北省卫生厅审批核定的医疗机构名称。
2、设置单位(人)：指本医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。
3、法定代表人(主要负责人)：医疗机构拥有法人地位者，只填写法定代表人；医疗机构无法人地位者，则填写具有法人地位的主管单位法定代表人和本医疗机构主要负责人。
4、登记号：即医疗机构代码，由市卫生局按国家编码要求统一编码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 「'
6、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。
附表8-1医疗机构简况
1、开业日期：填写拟开业日期。
2、所有制形式：在括号内填写相应项目的号码，只能填一个。
3、隶属关系：由市卫生局统一填写。
4、服务对象：在括号内填写相应项目的号码，只能填一个。
5、法定代表人(主要负责人)：姓名、出生年月和身份证保持一致，专业填写其最高学历所修专业。
6、核定床位数(牙科诊椅数)：填写《设置医疗机构批准书》中核定的床位数，口腔专业医疗机构填写《设置医疗机构批准书》中核定的牙科诊椅数。
附表8一2医疗机构诊疗科目申报表
l、医疗机构凡在某一级科目下设置二级科目的，应填报到二级科目。
2、医疗机构实际设置的临床专业科室在《医疗机构诊疗科目申报表》未列出的，请附页列出。
3、个别医疗机构根据实际情况可填报到三级科目。
4、专科医院设置的各类临床科室，根据实际情况，填入相应的一级科目以下的二级科目中。
5、分科别床位数填写于一级科目之后。
附表8一3人员情况
l、人员统计时点，按上年"河北省卫生机构、床位、人员年报表"时点或上一年度10月31日为准。
2、在每项空格中填写相应项目的人员数，各栏人员数填写完成后，认真核对，合计准确。